PRESENTASI KASUS BEDAHULKUS DIABETIKUMdr. Joan Sherlone

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. S• Umur : 42 tahun• Alamat : Kp. Rawa Atug RT 01/06 Ds. Cibening, Kec. Setu• Pekerjaan : IRT• Agama : Islam• Tanggal Pemeriksaan : 30 Desember 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Luka terbuka di kaki kananANAMNESIS KHUSUS :

Pasien datang dengan keluhan beberapa luka terbuka di kaki kanan sejak ± 2 bulan SMRS. Luka awalnya berbentuk gelembung yang muncul di telapak kaki dan punggung kaki, dengan daerah sekitarnya bengkak, merah, dan mati rasa. ± 2 minggu SMRS, luka tersebut pecah, terlihat cairan putih kekuningan dan darah, kemudian pasien menyadari bahwa ada luka baru di betis kaki kanan. Luka terasa tidak membaik. Luka menimbulkan bau busuk. Sebelumnya, pasien sering merasa kram pada kakinya.Pasien memiliki riwayat DM sejak ± 4 tahun SMRS, tidak terkontrol. Keluhan panas badan, mual, muntah, disangkal.Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kolesterol tinggi disangkal. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Nadi : 120 x/menit• Respirasi : 28 x/menit• Suhu : 36,8 °C

PEMERIKSAAN FISIK

KepalaMata : Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-)Hidung : PCH (-), hiperemis (-) sekret (+)Mulut : To = T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Toraks : Bentuk dan gerak simetris Cor : Bunyi jantung S1-S2 murni regular

Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar lembut, BU (+) normal Hepar/Lien tidak teraba membesar NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

STATUS LOKALISRegio dorsalis pedis dextra

Luka terbuka ukuran 7 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+) pus (+), pulsasi A. dorsalis pedis (+)

STATUS LOKALISRegio cruris lateral dextra

Luka terbuka ukuran 3 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (-) pus (+), pulsasi A. poplitea (+), pulsasi A. tibialis posterior (+)

STATUS LOKALISRegio plantar pedis dextra

Luka terbuka ukuran 8 cm x 6 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+) pus (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKGKesimpulan: dalam batas normal

LABORATORIUM (31 Desember 2013)• Hb : 6,9 g/dl• Leukosit : 10300 /mm• LED : 150 mm/jam• Basofil : 0 %• Eosinofil : 1 %• Batang : 1 %• Segmen : 69 %• Limfosit : 22 %• Monosit : 7 %

• Eritrosit : 2,5 jl/mm3

• Hematokrit : 20,6 %• Trombosit : 783

ribu/mm3

• SGOT : 10 U/l• SGPT : 8 U/l• GDS : 415

mg/dl• Ureum : 10 mg/dl• Kreatinin : 0,4 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA

Ulkus Diabetikum Foot a/r dorsalis pedis dextra, cruris lateral dextra, plantar pedis dextra Wagner grade II + Hiperglikemia ec. DM Tipe II + Anemia

PENATALAKSANAAN• IVFD NaCl 0,5% 20 tpm• Wound Toilet• Konsul dr. Aladin, SpB• Kompres luka dengan

NaCl 0,5 %• Levofloxacin 500 mg / 24

jam• Ketorolac 3 x 1 amp• Ranitidin 2 x 1 amp• IVFd RL 28 tpm• Periksa Albumin• Konsul Penyakit Dalam

• Konsul dr. Donny, SpPD• Periksa ulang GDS• Sliding Scale / 6 jam

PENATALAKSANAANTanggal / Waktu Perjalanan Penyakit Instruksi

31 Desember 2014 Konfirmasi lab

Hb: 6,9

Advice dr. Aladin, SpB

- Tranfusi PRC 300cc/hari selama 2

hari

- Periksa darah rutin

01 Januari 2014 Ulkus DM Foot Visite dr. Aladin, SpB

- Rencana debridement

- Th/ lanjut

- Balut tekan

- Diet DM

02 Januari 2014 TD: 110/70

N: 82 x/m

S: 36,3

GDS 12.00: 210

Hb: 8,3

Advice dr. Donny, SpPD

- Th/ lanjut

Advice dr. Aladin, SpB:

- Konsul Anestesi

 

03 Januari 2014 TD: 110/70

N: 82 x/m

S: 36,3

GDS pk. 12.00: 210

Hb: 8,3 gr/dL

Visite dr. Fabianus Buyung, SpAn

- Acc. Operasi

- Puasa

Debridement oleh dr. Aladin, SpB

- Luka ulkus: perdarahan (-)

cairan (+) pus (-) granulasi (+)

- Th/ lanjut

- GV 2 kali / hari

- Diet DM

07 Januari 2014 TD: 120/90

N: 84 x/m

S: 36

Visite dr. Donny, SpPD

- Sliding scale lanjut

 

09 Januari 2014 Post op debridement Visite dr. Aladin, SpB

- Th/ lanjut

- GV

- Diet tinggi protein

- Pujimin 3 x 2 tab

- Metronidazole 0,5 gr / 8 jam IV

Visite dr. Donny, SpPD:

- Sliding scale lanjut, setiap sebelum

makan dan pk. 22.00

12 Januari 2014 Hb: 9,3 gr/dL Advice dr. Aladin, SpB

- Tranfusi 1 labu PRC

13 Januari 2014 Hb: 9,5 Advice dr. Aladin, SpB

- Tranfusi 1 labu PRC

14 Januari 2014 Lapor hasil lab terbaru

Hb: 10,9 g/dL

Leukosit: 7500

Eritrosit : 4,0

Trombosit: 547000

Protein total: 7,46

Albumin: 2,67

Advice dr. Aladin, SpB

- Pujimin 3 x 2 tab

- Stop tranfusi PRC

- Diet 6 putih telor / hari

16 Januari 2014   Visite dr. Aladin, SpB

- Foto Femur dx, Cruris dx, Pedis dx

- Th/ lanjut

17 Januari 2014   Visite dr. Donny, SpPD

- Sliding scale lanjut

20 Januari 2014 TD: 100/70

N: 82 x/m

S: 36

RR: 20 x/m

GDS: 120 mg/dL

Os minta pulang paksa

- Glimepiride 1 mg-0-0

- Ciprofloxacin 2 x 500 mg

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam• Quo ad functionam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKABAB II

DEFINISI

Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki.

EPIDEMIOLOGI• 16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes• Dari keseluruhan penderita diabetes, 15% menderita ulkus di

kaki, dan 12-14% dari yang menderita ulkus di kaki memerlukan amputasi.

• Separuh lebih amputasi non trauma merupakan akibat dari komplikasi ulkus diabetes

• Setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan diperkirakan sekitar 66%, dan resiko amputasi meningkat sampai 12%.

• Prevalensi diabetes sekitar 10% dan 90% diantaranya adalah penderita diabetes tipe II.

• Neuropati diabetik cenderung terjadi sekitar 10 tahun setelah menderita diabetes, sehingga kelainan kaki diabetik dan ulkus diabetes dapat terjadi setelah waktu itu.

ETIOLOGI• Neuropati,• Penyakit arterial• Tekanan • Deformitas kaki.

PATOFISIOLOGINEUROPATI• Peningkatan gula darah yang lama sehingga menyebabkan kelainan

vaskuler dan metabolik. • Peningkatan kadar sorbitol intraseluler saraf membengkak dan

terganggu fungsinya. • Meningkatkan kadar advanced glycosylated end product (AGE) yang

terlihat pada molekul kolagen yang mengeraskan ruangan-ruangan yang sempit pada ekstremitas superior dan inferior (carpal, cubital, dan tarsal tunnel).

• double crush syndrome kelainan fungsi saraf motorik, sensorik dan autonomik.

• Kulit yang terbuka akan mengakibatkan masuknya bakteri dan menimbulkan infeksi.

• Berkurangnya sensibilitas kulit pada penonjolan tulang dan sela-sela jari sering menghambat deteksi dari luka-luka kecil pada kaki.

PATOFISIOLOGIPenyakit Arterial

DIAGNOSIS

ANAMNESA• Gejala neuropati perifer meliputi hipesthesia, hiperesthesia,

paresthesia, disesthesia, radicular pain dan anhidrosis. • Atherosklerosis pada ekstremitas bawah tidak menunjukkan

gejala (asimtomatik) • Penderita yang menunjukkan gejala:• Claudicatio,• Nyeri iskemik saat istirahat,• Luka yang tidak sembuh• Kram, kelemahan dan rasa tidak nyaman pada kaki

• PEMERIKSAAN FISIK• Pemeriksaan Ekstremitas

• Tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol (pada jari pertama dan kedua).

• Malleolus karena pada daerah ini sering mendapatkan trauma. • Kelainan-kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaa fisik:

• Callus hipertropik• Kuku yang rapuh/pecah• Hammer toes• Fissure

• Neuropati Perifer• Hilangnya sensasi rasa getar dan posisi, • Hilangnya reflek tendon dalam, • Ulserasi tropik,• Foot drop, • Atrofi otot, dan • Pemembentukan calus hipertropik khususnya pada daerah

penekanan misalnya pada tumit.

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Pemeriksaan darah : lekositosis mungkin menandakan adanya

abses atau infeksi lainnya pada kaki. • Profil metabolik : pengukuran kadar glukosa darah,

glikohemoglobin dan kreatinin serum membantu untuk menentukan kecukupan regulasi glukosa dan fungsi ginjal

• Pemeriksaan laboratorium vaskuler noninvasif : Pulse Volume Recording (PVR), atau plethymosgrafi.

KLASIFIKASI

PENATALAKSANAAN• Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah

penutupan luka. • Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu • debridement, • offloading dan • kontrol infeksi.

• Perawatan umum dan diabetes• Regulasi glukosa darah perlu dilakukan• Perawatan meliputi beberapa faktor sistemik yang berkiatan yaitu

hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung koroner, obesitas, dan insufisiensi ginjal.

Debridement• Suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan

jaringan fibrotik. • Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke

jaringan sehat. • Metode debridement yang sering dilakukan yaitu • surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis.• Metode surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan

nekrosis (debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif).

Offloading• Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi

salah satu komponen penanganan ulkus diabetes.• Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi

tekanan tetapi sulit untuk dilakukan.• Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang

paling efektif.

Pembedahan• Debridement dilakukan untuk membuang jaringan mati dan

terinfeksi dari ulkus, callus hipertropik. Pada debridement juga ditentukan kedalaman dan adanya tulang atau sendi yang terinfeksi.

• Pembedahan Revisional • Pembedahan Vaskuler • Autologous skin graft • Skin allograft • Jaringan pengganti kulit • Penutupan dengan flap

PENCEGAHAN

• Pengawasan dan perawatan penyakit diabetes dapat mencegah ulkus diabetes. • Penderita diabetes harus memeriksa kakinya setiap hari,

menjaga tetap bersih dengan sabun dan air serta menjaga kelembaban kaki dengan pelembab topikal.• Sepatu dan alas kaki harus dipilih secara khusus untuk

mencegah adanya gesekan atau tekanan pada kaki.

PEMBAHASANBAB III

DIAGNOSA

Anamnesa:• Luka terbuka di kaki kanan sejak ± 2 bulan SMRS. • Luka tersebut pecah, terlihat cairan putih kekuningan dan darah • Luka terasa tidak membaik. • Luka menimbulkan bau busuk. • Sebelumnya, pasien sering merasa kram dan mati rasa pada

kakinya.• Pasien memiliki riwayat DM sejak ± 4 tahun SMRS, tidak

terkontrol.• Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kolesterol tinggi disangkal. • Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK• Regio dorsalis pedis dextra • Luka terbuka ukuran 7 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+)

pus (+)• Regio cruris lateral dextra• Luka terbuka ukuran 3 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (-)

pus (+)• Regio plantar pedis dextra• Luka terbuka ukuran 8 cm x 6 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+)

pus (+)

PENATALAKSANAAN• IVFD NaCl 0,5% 20 tpm• Wound Toilet• Konsul dr. Aladin, SpB• Kompres luka dengan NaCl 0,5 %• Levofloxacin 500 mg / 24 jam• Ketorolac 3 x 1 amp• Ranitidin 2 x 1 amp• IVFd RL 28 tpm• Periksa Albumin• Konsul Penyakit Dalam

• Konsul dr. Donny, SpPD• Periksa ulang GDS• Sliding Scale / 6 jam

PROGNOSA• Quo advitam : dubia ad malam• Karena penyakit yang diderita dapat mengancam jiwa jika gula

darah pasien masih tidak terkontrol.• Quo ad functionam : dubia ad malam• Karena terdapat ulkus pada telapak kaki kanan pasien, sehingga

fungsinya untuk berjalan dapat terganggu.