PRESENTASI KASUS

MANAJEMEN ANESTESI PADA ANAK DENGAN CHORDEE WITHOUT HYPOSPADIA

Pembimbing

dr. Widodo, Sp.An

dr. Iranima, Sp.An

DisusunOleh

Belanny Dwi D.

Syairah Banu

BagianAnestesi RSUD GunungJati

15 Juli 2013 03 Agustus 2013

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Anestesia pada bayi dan anak kecil berbeda dengan anestesia pada orang dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini1. Seperti pada anestesia untuk orang yang dewasa anestesia anak kecil dan bayi khususnya harus diketahui betul. Beberapa perbedaan dengan orang dewasa adalah hal-hal yang menyangkut masalah psikologi, anatomi, fisiologi, farmakologi dan patologi1,2.

I.1 Faktor-Faktor yang Mendasari Perbedaan Dalam Melakukan Anestesi pada Pediatrik dibandingkan dengan Orang Dewasa

I.1.1 Pernafasan.

Frekuensi pernafasan pada bayi dan anak lebih cepat dibanding orang dewasa. Pada orok dan bayi antara 30 - 40 x semenit. Tipe pemafasan; orok, dan bayi ialah abdominal, lewat hidung, sehingga gangguan pada kedua bagian ini memudahkan timbulnya kegawatan pernafasan. Paru-paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi yang berlebihan, sehingga menyebabkan pneumotoraks, atau pneumomediastinum4.Laju metabolisme yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil; sehingga kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan terjadinya bahaya hipoksia yang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Neonatus tampaknya lebih dapat bertahan terbadap gangguan hipoksia daripada anak yang besar dan orang dewasa, tetapi hal ini bukan alasan untuk mengabaikan hipoksia pada neonatus4.

Ada5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa2:1. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah jug alebih besar

2. Laring yang letaknya lebih anterior

3. Epiglottis yang lebih panjang

4. Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa

5. Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway

Tabel 1. Perbedaan fisiologi pernafasaan anak dan dewasa

I.1.2 Kardio-Sirkulasi.

Frekuensi jantung/nadi bayi dan anak berkisar antara 100-120 x permenit. Hipoksia menimbulkan bradikardia, karena parasimpatis yang lebih dominan. Kadar hemoglobin bayi tinggi (16-20 gr%), tetapi kemudian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr%), karena pergantian dari HbF (fetal) menjadi HbA (adult). Jumlah darah bayi secara absoluts sedikit, walaupun untuk perhitungan mengandung 90 miligram berat badanKarena itu perdarahan dapatmenimbulkan gangguan sistem kardiosirkulasi. Dan juga duktus arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama beberapa hari setelah lahir4

umur

Heart Rate

Tekanan Systolic

Tekanan Diastolic

Preterm 1000g

130-150

45

25

Baru lahit

110-150

60-75

27

6 bulan

80-150

95

45

2 tahun

85-125

95

50

4 tahun

75-115

98

57

8 tahun

60-110

112

60

Tabel 2. Perbedaan heart rate, dan tekanan darah pada pediatric berdasarkan umur

Bayi bersifat poikilotennik, karena luas permukaan tubuhnya relative lebih luas dibanding orang dewasa. Hal ini dapat menimbulkan bahaya hipotermia pada lingkungan yang dingin,dan hipertermia pada lingkungan yang panas. Disamping itu pusat pengaturansuhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik1,6,7

I.1.3. Cairan tubuh.

Bayi lahir cukup bulan mengandung relatif banyak air yaitu dari berat badan 75%, setelah berusia 1 tahun turun menjadi 65% clan setelah dewasa menjadi 55-60 %. Cairan ekstrasel orok ialah 40% dari berat badan, sedangkan pada dewasa ialah 20%. Pada Tabel 4. dapat dilihat perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur.

Umur

EBV

Premature

90-100cc/kg

Baru lahit

80-90 cc/kg

3 bulan-1 tahun

70-80 cc/kg

>1tahun

70 cc/kg

Dewasa

55-60 cc/kg

Tabel 3. Perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur.

I.2 Penerapan Anestesi pada Pasien Pediatri

I.2.1. Tahap Pra Bedah

Kunjungan pra-anestesia dilakukan sekurang-kurangnya dalam waktu 24 jam sebelum tindakan anestesia. Perkenalan dengan orang tua penderita .sangat penting untuk memberi penjelasan mengenai masalah pembedahan dan anestesia yang akan dilakukan. Pada kunjungan tersebut kita mengadakan penilaian tentang keadaan. umum, keadaan fisik dan mental penderita untuk mengklasifikasikan penderita sesuai klasifikasi ASA. Selain itu kunjungan pra-anestesia juga dilakukan untuk mempertimbangkan lama puasa yang dibutuhkan penderita sebelum menjalani operasi.

Puasa merupakan hal yang tidak menyenangkan bagi pasien anak. Dulu pentingnya puasa tidak begitu diapresiasi dengan baik. Namun setelah ada laporan bahwa regurgitasi dan refluks gaster yang sering terjadi pada anak yang tidak dipuasakan, akhinya puasa menjadi suatu persiapan pre operasi yang mulai banyak digunakan5

Lamanya puasa yang dibutuhkan tergantung dari banyak factor, seperti jenis operasi, waktu makan terakhir samapi terjadinya cedera (pada operasi emergensi),tipe makanan, dan pengobatan yang diberikan pada pasien sebelum operasi.

Tipe makanan

Rekomendasi lama puasa

Cairan

Pasien sehat

Pasien sakit

Operasi emergensi

Minimum 2 jam

Minimum 4 jam

Penganganan tersendiri (pasang NGT, dll)

Susu

ASI

Susu non ASI

Minimum 4 jam

Minimum 6 jam

Padat

Operasi elektif

Operasi emergensi

1 hari sebelum operasi

Penanganan tersendiri

Tabel 6. Rekomendasi waktu puasa pada tahap pra-bedah

I.2.2.Premedikasi pada anak

Anak-anak dan orang tuanya sering merasa cemas saat-saat pre operatif. Kecemasan saat pre-operasi dapat bervariasi dengan berbagai macam cara. Sesuai dengan umurnya, bentuk-bentuk kecemasan ini dapat berupa verbal atau tingkah laku. Menangis, agitasi, retensi urine, nafas dalam, tak mau bicara, pernafasan dalam, merupakan bentuk dari anak yang cemas. Kecemasan ini dapat mencapai puncaknya saat induksi anestesi.Adaberbagai cara untuk menekan kecemasan pre-operatif ini.

Pasien anak-anak yang memerlukan premedikasi dan sedasi untuk membuat mereka menjadi kooperatif, adalah yang termasuk di bawah ini:

1. Anak-anak yang memiliki riwayat operasi sebelumnya sehingga menjadi terlalu takut akan ketidaknyamanan akan perawatan di rumah sakit dan operasi berikutnya.

2. Anak-anak di bawah usia sekolah yang tidak dapat dipisahkan dari orang tuanya secara mudah, dimana ahli anestesi merasa kehadiran orang tuanya pada saat induksi tidak akan menguntungkan.

3. anak-anak yang terbatas komunikasinya yang disebabkan karena keterbelakangan mental (misalnya autisme), dan orang tua berperan sebagai perantara untuk berkomunikasidengan sang anak saat induksi

4. Keadaan-keadaan dimana induksi harus dilakukan tanpa ada usaha perlawanan dari ataupun sikap tidak kooperatif, atau menangisdari sang anak.

5. Remaja yang menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi. Remaja sering merasa ketakutan akan kehilangan penampilan tubuhnya, kematian.

Tidak ada kesepakatan yang pasti akan keuntungan dari premedikasi pada anak-anak. Terutama pada bayi. Namun seorang anak yang kooperatif dan ter-sedasi, dapat mengurangi level kecemasan pada orang tuanya sendiri yang mungkin dapat berpengaruh terhadap persiapan pre-operasi atau bahkan terhadap sikap anaknya sendiri. Anak-anak dan orang tuanya mendapatkan keuntungan yang berbeda dari premedikasi: amnesia, analgesia, mengurangi cemas (baik terhadap pasien sendiri ataupun orang tuanya), dan sikap kooperatif.

Seringkali tujuan dari premedikasi adalah menciptakan seorang pasien anak-anak yang tenang, kooperatif , dan mudah dipisahkan dari orang tuanya dan menuruti instruksi

Banyak cara pemberian obat dalam premedikasi. Oral dan rectal merupakan cara yang sering dipilih. Meskipn begitu, bukan berarti kedua cara di atas merupakan cara yang paling aman, dimana tidak dapat diramalkan karena fluktuasi dari bioavalabilitas dan substansi first past effect.

1.2.3 Induksi Pada Anak

Cara induksi pada pasien pediatric tergantung pada umur, status fisik ,dan tipe operasi yang akan dilakukan. Namun, apapun jenis situasi klinik yang dialami, tujuan dari induksi adalah sama, yaitu5:

Memisahkan sang pasien dari orangtuanya sebisa mungkin

Pasien bersikap kooperatif saat dilakukan induksi

Induksi yang berjalan mulus tanpa komplikasi apapun

Pencapaian dan pemantauan system respirasi, kardiovaskular, dan cairan yang stabil selama induksi

Tercapainya efek hipnotik, sedative dan relaksasi

Informasi yang adekuat dari pasien yang akan diinduksi, minimal umur dan berat badan pasien, jenis pembedahan, apakah emergensi atau elektif, status fisik dan mental (kooperatif/tidak) pasien harus dimiliki.

Persiapan kamar operasi merupakan hal yang esensial, dan tergantung pada ukuran tubuh dan status fisik pasien, metode induksi, dan rencana airway manajemen. Mesin anestesi harus diperiksa terlebih dahulu dan ventilator diatur sesuai tubuh pasien, ukuran face mask yang sesuai, dan juga oral airway.

Laringoskop harus di cek apakah berfungsi dengan baik, dan ukuran blade yang sesuai harus dipersiapkan. Obat obatan , tube trakea, stylet yang sesuai juga merupakan hal yang esensial dalam persiapan. Peralatan untuk resusitasi, obat-obat emergensi juga harus dipersiapkan.

Karena permukaan tubuh anak lebih besar daripada dewasa, yang cenderung untuk terjadinya hipotermi, suhu di ruangan operasi tentu harus disesuaikan juga, dan alat pemanas dapat disediakan untuk dapat menjaga suhu pasien.

Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya ada yang membantu. Induksi diusahakan agar berjalan mulus dengan trauma yang sekecil mungkin. Induksi dapat dikerjakan secara:

a. Induksi inhalasi.

Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari venanya atau pada yang takut disuntik. Diberikan halotan dengan oksigen atau campuran N20 dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mula-mula rendah 1 vol% kemudian dinaikkan setiap beberapa kali bernafas 0,5 vol % sampai tidur. Sungkup muka mula-mula jaraknya beberapa sentimeter dari mulut dan hidung, kalau sudah tidur barn dirapatkan ke muka penderita.

b. Induksi intravena.

Dikerjakan pada anak yang tidak takut pada suntikan atau pada mereka yang sudah terpasang infus. Induksi intravena biasanya dengan tiopenton (pentotal) 2~4 mg/kg pada neonatus dan 4-7 mg/kg pada anak. Induksi dapat juga dengan ketamin (ketalar) 1-2mg/kg.LV. Kadang-kadang ketalar diberikan secara intra muskular.1

1.2.4. Intubasi.

Anestesi sebelum intubasi tidak penting bagi anak anak dengan berat badan kurang dari 5 kg, dan dapat berbahaya. Risiko stridor meningkat karena pembengkakan mukosa pada saluran pernapasan kecil akibat ititasi laring oleh pipa, peralatan atau uap. Pipa tak bertutup yang cukup kecil untuk pengeluaran gas dapat dipakai. Suatu bungkus tenggorokan akan menghentikan cairan melalui pipa yang masuk ke paru-paru. Bayi kecil yang berat badannya kurang dari 5 kg tidak dapat mempertahankan pemapasan spontan dengan pipa trakea yang sempit, sehingga harus diberikan ventilasi.4

Harus diputuskan antara penggunaan masker anestesi dan intubasi. Penggunaan intubasi dapat dicapai dengan atau tanpa bantuan relaksan otot. Pada anak yang kecil, atau jika terdapat kelainan saluran pemapasan, paling aman untuk memperdalam anestesi sampai pipa dapat disisipkan sementara pernapasan spontan berlangsung. Jika terdapat keraguan tentang kemampuan saluran pernapasan untuk dilalui pipa, harus dibuktikan dengan memberikan ventilasi pada paru menggunakan kantong, dan masker sebelum membuat penderita menjadi lumpuh dengan relaksan otot.

Laringoskopi pada bayi dan anak tidak membutuhkan bantal kepala. Kepala bayi terutama neonatus oksiputnya menonjol. Dengan adanya perbedaan anatomis pada jalan nafas bagian atas, lebih mudah menggunakan laringoskop dengan bilah lurus pada bayi.

Bladelaringkoskop yang lebib kecil digunakan untuk anak, jenisnya tergantung pada pilihan dan adanya gangguan saluran pernapasan. Pipa trakea dipilih berdasarkan prinsip bahwa pipa yang dapatdibengkokkan tidak digunakan di bawah nomor 7, dan dua nomor lebih rendah harus disiapkan bila diperlukan. Daerah aliran udara paling sempit pada anak kecil adalah di bawah pita suara.

Intubasi dalam keadaan sadar dikerjakan pada keadaan gawat atau diperkirakan akan menjumpai kesulitan. Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar pada neonatus usia kurang dari 10-14 hari . Hati-hati terhadap hipertensi dan meningginya tekanan intrakranial yang mungkin dapat menyebabkan perdarahan dalam otak akibat laringoskopi dan intubasi.

Lebih digemari intubasi sesudah tidur dengan atau tanpa pelumpuh otot. Kalau tidak menggunakan pelumpuh otot, bayi atau anak ditidurkan sampai dalam lalu diberikan analgesia topikal barn dikerjakan intubasi.

Pipa trakea pada bayi dan anak dipakai yang tembus pandang tanpa cuff. Untuk usia diatas 5-6 tahun boleh dengan cuff pada kasus-kasus laparotomi atau jika ditakutkan akan terjadi aspirasi. Secara kasar ukuran besarnya pipa trakea .sama dengan besarnya jari kelingking atau besarnya lubang hidung.

Bayi prematur menggunakan pipa bergaris tengah 2.0-3.0 mm, bayi cukup bulan 2.5-3.0 mm. Sampai 6 bulan 4.0 mm dan sam pail tahun 4.5 mm. Untuk usia diatas 1 tahun digunakan minus sebagai berikut: Garis tengah bagian dalam pipa trakea ialah : umur dalam tahun /4+ 4. 5 mm. Pilihlah pipa trakea yang paling besar yang dapat masuk dengan sedikit longgar dan pada tekanan inspirasi 20-25 em H20 terjadi sedikit kebocoran. Dianjurkan menggunakan pipa mulut faring untuk fiksasi pipa trakea supaya tidak terlipat.

Intubasi hidung tidak dianjurkan, karena dapat menyebabkan trauma, perdarahan adenoid dan infeksi.

Peralatan dengan ruang rugi minimal, dan resistensi rendah seperti model T-Jackson Reesharus digunakan. Neonatus harus dijaga agar tetap hangat, karena daerah permukaan kulit yang luas dibandingkanmassatubuhnya, perkembangan system pengaturan suhu yang belum berkembang, dan lemaknya masih merupakan penyekat tubuh yang buruk. Suhu ruang bedah sekurang-kurangnya 22C (75F), selimut, dan kasur hangat digunakan

1.2.5 Pemeliharaan anestesia.

Anestesia neonates dan anak sangat dianjurkan dengan intubasi dan nafas kendali. Penggunaan sungkup muka dengan nafas spontan pacta bayi hanya untuk tindakan ringan yang tidak lama.

Gas anestetika yang umum digunakan adalah N20 dic;ampur dengan 02 perbandingan (0-65%) dan (35-100%). Walapun N20 mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat anestetikanya sangat lemah. Karena itu sering dicampur dengan halotan, enfluran atau isofluran.

Narkotika hanya diberikan untuk usia diatas 1 tahun atau pacta berat diatas 10 kg .Morfin dengan dosis 0,1 mg/kg atau per dosis 1-2 mg/kg. Pelumpuh otot non depolarisasi sangat sensitif, karena itu haus diencerkan dan diberikan secara sedikit demi sedikit.

Infus.

Banyaknya cairan yang harus diberikan per infus disesuaikan dengan banyaknya cairan yang hilang. Untuk bedah kecil, ringan sebentar dengan perdarahan yang sangat minimal tidak diperlukan terapi cairan. Apalagi segera setelah pembedahan diperbolehkan mmum. Walaupun demikian diperlukan jalur vena terbuka untuk memasukkan obat-obatan pacta waktu anestesia, atau kalau diperlukaninfus segera dapat diberikan. Biasanya dipasang semprit berisi NaCI fisiologis dengan jarum sayap

Terapi cairan dimaksudkan untuk mengganti cairan yang hilang pada waktupuasa, pada waktu pembedahan (translokasi), adanya perdarahan dan oleh sebab-sebab lain misalnya adanya cairan lambung, cairan fistula dan lain-lainnya.

Besamya cairan yang hilang akibat trauma bedah/anestesia yang hars diganti menurut Lockhart1

Cairan yang seharusnya masuk,karena puasa harus dtganti. Misalnya puasa 6 jam harus diganti 25% dari kebutuhan.dasar 2,.4 jam.

Cara menggantinya sebagai berikut:

-Pada jam I diberikan 50% nya

- Pada jam II diberikan 25% nya

- Pada jam III diberikan 25% oya

Cairan hilang akibat perdarahan yang kurang dari 10 % diganti dengan cairan kristaloid dalam dekstrosa, misalnya cairan dekstrosa 5% dalam Ringer-Iaktat

Banyaknya perdarahan dapat diperkirakan dengan1:

1. mengukur darah dalam botol penyedot, menimbang kain kasa sebelum dan sesudah kena darah dengan bantuan kolorimeter. Jumlahkan keduanya kemudian tambahkan 25% untuk darah yang sulit dihitung misalnya yang menempel di tangan pembedah, yang melengket di kain penutup dan lain-lain.

2. mengukur hematokrit secara serial. Perdarahan melebihi 10% pada neonatus harus diganti dengan darah.

1.2.6. Tahap Pasca Bedah

Pengakhiran anestesia.

Setelah pembedahan selesai, obat anestetika dihentikan pemberiannya. Berikan zat asam murni 5-15 menit. Bersihkan rongga hidung dan mulut dari lendir kalau perlu.

Kalau menggunakan pelumpuh otot, netralkan dengan prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh narkotika-analgetika netralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi.

Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan. bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat. Ekstubasi dalam keadaan anestesia ringan, akan menyebabkanbatuk-batuk, spasme laring atau bronkus. Ekstubasi dalam keadaan anestesia dalam digemari karena kurang traumatis. Dikerjakan kalau nafas spontannya adekuat, keadaan umumnya baik dan diperkirakan tidak akan menimbulkan kesulitan pasca intubasi.

Perawatan di Ruang Pulih

Setelah selesai anestesia dan keadaan umum baik, penderita dipindahkan ke ruang pulih. Disini diawasi seperti di kamar bedah, walaupun kurang intensif dibandingkan dengan pengawasan sebelumnya. Untuk memindahkan penderita ke ruangan biasa dihitung dulu. skomyamenurut Lockhart1

Tabel 7. Skor pulih menurut Lockhart. Jumlah skor keseluruhan di bawah adalah 8, dimana penderita boleh pindah ke ruangan

Yang Dinilai

Nilai

Pergerakan

Gerak bertujuan

Gerak tak bertujuan

diam

2

1

0

Pernafasan

teratur, batuk , menangis

depresi

perlu dibantu

2

1

0

Warna

merah muda

pucat

sianosis

2

1

0

Tekana Darah

berubah sekitar 20%

berubah 20-30%

berubah lebih dari 30%

2

1

0

Kesadaran

benar-benar sadar

bereaksi

tak bereaksi

2

1

0

Komplikasi

Semua pasien, terutama yang diintubasi, lebih memiliki resiko untuk mengalami komplikasi pada anestesi pediatric. Biasanya hal ini dapat ditanggulangi dengan acetaminophen2

Mual dan munatah adalah hal yang paling sering terjadi, terutama pada pasien berumur 2 tahun ke atas. Terjadi karena pipa ETT dipasang terlalu erat, sehingga mukosa trachea menjadi bengkak

Laringospasme adalah salah satu komplikasi yang mungkin terjadi. Biasanya terjadi pada anestesi stadium II. Jika terjadi, suksinilkolin dapat digunakan, bersama dengan atropine untuk mencegah brakikardi.

BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien. : An. Azhar

Pekerjaan: Pelajar SD

Usia: 10 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat: Gunung Jati, cirebon

Tanggal Masuk RS: 17 Juli 2013

Tanggal Operasi: 18 Juli 2013

ANAMNESA (ALOANAMNESA AYAH PASIEN)

1. Keluhan Utama

Bentuk alat kelamin anak tidak lazim

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan bentuk alat kelamin anak yang dirasa tidak lazim. Keluhan sudah disadari sejak anak usia 1 tahun, namun orang tua berpikir kelainan akan membaik seiring pertambahan umur sehingga tidak dibawa berobat. Seiring dengan pertambahan umur, bentuk alat kelamin anak semakin tidak lazim sehingga 1 bulan SMRS pasien dibawa ke puskesmas dan disarankan untuk ke rumah sakit. Pancaran air seni baik, riwayat air seni keluar dari bawah penis disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi / anestesi sebelumnya: disangkal

Riwayat alergi obat: disangkal

Riwayat asma: disangkal

Riwayat batuk pilek dalam 1 minggu terakhir: disangkal

4. Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit paru: disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak baik

Kesadaran: Composmentis. GCS: E4V5M6

Vital Sign: TekananDarah: 90/50 mmHg

Nadi: 103 kali/menit

Respirasi: 20 kali/menit

Suhu: 36,4C

Kepala: Normocephal

Mata: Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

THT: Kedua telinga lapang, tidak keluar cairan

Hidung simetris, rhinorrhea (-)

Tenggorokan tidak hiperemis

Leher: Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran thyroid Thoraks: Cor BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-

Abdomen: Cembung, BisingUsus (+)

Ekstremitas: Akral hangat

Edema (-) Sianosis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb: 12,6 gr/dl

Ht: 38,0 %

Leukosit: 7.300/mm3

Trombosit: 276.000/mm3

Glukosa sewaktu : 100 mg/dL

Ureum : 18 mg/dL

Kreatinin : 0,6 mg/dL

Asam urat : 3,4 mg/dL

SGOT : 27 U/L

SGPT : 16 U/L

Albumin : 4,1 mg/dL

DIAGNOSIS

Chordee without hypospadia

PENATALAKSANAAN

Terapi Operatif: chordektomi

TINDAKAN ANESTESI

1. Persiapan anestesi

Pkl 11.50 dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, lembar konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan

Pkl 12.00 pasien tidak kooperatif sehingga diberikan injeksi midazolam 6 mg IV

Infus RL 16 gtt/menit

Pakaian pasien diganti pakaian operasi

2. Ruang Operasi

a. Pengaturan posisi pasien dan persiapan anestesi

Dilakukan pengecekan mesin anestesi

Pkl 12.10 pasien masuk kamar operasi di pasang manset dan monitor. Pasien diposisikan berbaring terlentang dan dibuat nyaman. TD 109/63 mmHg, N: 102x/menit, saturasi O2 99%

b. Premedikasi

Pkl 12.15 dilakukan injeksi petidin 25 mg iv

c. Induksi & Intubasi

Pkl 12.20 dilakukan induksi dengan injeksi propofol 60 mg IV dan atrakurium 10 mg IV. Kepala segera diekstensikan, dipasang sungkup O2 2 L/menit. Setelah reflex bulu mata menghilang dilakukan intubasi endotrakea dengan menggunakan ET No. 5,5 dengan bantuan laringoskop, balon ET dikembangkan, kemudian dipasang Guedel. Dilakukan pengecekan posisi ET dengan melihat pergerakan dinding dada, membandingkan suara nafas lapang paru kiri dan kanan, kemudian ET difiksasi dan dihubungkan dengan mesin anestesi.

d. Maintenance

APL di set pada closed system, dengan automatic mode; tidal volume 204 mL dengan RR 16x/menit, dialirkan N2O 2 L/menit, O2 2 L/menit, enflurane 2,5 vol%.

Pkl. 12.30 Operasi dimulai dan tanda vital dimonitor tiap 5 menit. Infus terpasang RL.

Operasi berlangsung 1 jam 5 menit

e. Monitoring selama anestesi

Jam

Tensi

Nadi/menit

SpO2

Keterangan

12.10

109/63

102

99%

Masuk ruang operasi, infuse RL 500cc

12.15

102/60

110

99%

Injeksi petidin 25 mg IV

12.20

100/62

116

99%

Injeksi propofol 60 mg, atrakurium 10 mg, intubasi endotrakea

12.25

97/52

96

99%

Enflurane 2,5% -> 2%

12.35

104/58

113

99%

Operasi dimulai

12.50

110/61

122

99%

13.05

105/62

115

99%

13.20

114/69

121

99%

13.35

102/61

115

99%

13.40

110/67

118

99%

Operasi Selesai, ekstubasi dan dipindahkan ke RR

3. Perawatan Ruang Pemulihan

a. Pasien di rawat di RR dalam posisi supine, diberikan oksigen 2 L/menit, diawasi tingkat kesadaran, kondisi umum dan tanda vital.

b. Aldrete skor = 10

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien diatas dari pre operasi (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang)didapatkan status fisik pasien diklasifikasikan sebagai ASA I.Secara keseluruhan, tidak didapatkan aspek-aspek yang dapat memperberat proses anestesi selama pembedahan. Namun saat persiapan sebelum masuk ke ruang operasi, pasien tidak kooperatif sehingga diberikan injeksi midazolam 6 mg IV.

Tindakan premedikasi yaitupemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia bertujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya untuk meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual-muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, mengurangi refleks yang membahayakan.

Berdasarkan status fisik pasien tersebut, jenis anestesi yang paling baik digunakan adalah general anestesi. Teknik anestesi umum yang dipilih adalah teknikbalance anesthesia, nafas kendali denganorotracheal tubenomor 5,5. Teknik ini dimulai dengan pemberian obat pelumpuh otot non depolar, setelah itu dilakukan pemasangan pipa orotrakeal.

Induksi anestesi merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi. Obat-obatan yang sering digunakan untuk induksi antar lain tiopental, propofol dan ketamin. Pada pasien ini diberikan propofol 60 mg iv. Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat, yang didistribusikan dan dieliminasikan dengan cepat. Propofol diberikan dengan dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4-12 mg/Kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/Kg. Efek samping propofol pada sistem pernafasan adanya depresi pernapasan, apneu, bronkospasme, dan laringospasme. Pada susunan saraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, gerakan klonik-mioklonik, epistotonus, mual, muntah.Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri.

Pada pasien ini juga diberikan obat pelumpuh otot atracurium besylate 10 mg iv, yang merupakannondepolaritation intermediete acting. Dosis intubasi dan relaksasi otot adalah 0,5-0,6 mg/kgBB (iv), dan dosis pemeliharaan yaitu 0,1-0,2 mg/kgBB (iv). Obat pelumpuh otot kalau perlu diulangi lagi dengan 1/3 dosis awal, yaitu apabila pasien tampak ada usaha bernafas spontan, cegukan, ada tahanan pada inflasi paru, atau otot perut mulai tegang. Menjelang akhir operasi saat mulai menjahit lapisan kulit diusahakan nafas spontan dengan membantu usaha nafas sendiri secara manual.

Selesai dilakukan induksi, sampai pasien tertidur dan reflek bulu mata hilang. Sungkup ditempatkan pada muka. Pasien kemudian diberikan maintenance O2 + N2O + isofluran. N2O mulai diberikan 2 L/menit dengan O2 2 L/menit untuk memperdalamkan anestesi, bersamaan dengan ini isofluran dibuka sampai 2,5 vol%. Oksigen diberikan untuk mencukupi oksigen jaringan. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%, gas ini bersifat sebagai anestetik lemah tetapianalgetiknya kuat. Setelah pemberian dihentikan, isoflurane cepat dikeluarkan oleh tubuh.

Ekstubasi dapat segera dilakukan setelah napas spontan normal kembali dengan volume tidal 300 ml. O2 diberikan terus (5-6 L) selama 2-3 menit untuk mencegah hipoksia difusi. Apabila nafas tetap lemah setelah ditunggu beberapa menit dapat diberi obat anti pelumpuh otot non depolarisasi sebelum diekstubasi yaitu neostigmin (prostigmin) dosis 0,04 mg/kg, piridostigmin 0,1-0,4 mg/kg, atau fisostigmin 0,01-0,03 mg/kg. Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus, dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai oleh obat vagolitik seperti atropin dosis 0,01-0,02 mg/kg.

Setelah operasi selesai pasien dibawa keRecovery Room(RR). Di ruang inilah pemulihan dari anestesi umum atau anestesi regional dilakukan. Pada saat di RR, dilakukan monitoringsepertidi ruang operasi, yaitu meliputi tekanan darah, saturasi oksigen, EKG, denyut nadi hingga kondisi stabil. Oksigenselalu diberikan sampai pasien sadar penuh. Pasien hendaknya jangan dikirim ke ruangan sebelum sadar, tenang, reflek jalan nafas sudah aktif, tekanan darah, nadi dalam batas normal. Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapaiskor Lockherte/Aldretelebih dari 7. Sedangkan pada pasien diatas, didapatkan skornya 10 sehingga pasien dapat dipindahkan ke tempat perawatan selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Said A L, Suntoro A. Anestesi Pediatrik. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.Jakarta. 1989: 115-122.

2. Anonimus, Pediatric Anesthesiolgy:The Basics.http://www.anesthesia.wisc.edu/ med3/ Peds/pedshandout.html. Diakses pada tanggal 3 Februari 2007

3. Anonimus. Anatomy of The Respiratory System.http://www.ohsuhealth.com/dch/ health/ respire/acute_lower_bronchio. htmlDiakses pada tanggal 3 Februari 2007.

4. Boulton TB. Anestesiologi. Alih Bahasa : Oswari J. Editor: Wulandari WD. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta. 1994 : 134-141.

5. Bissonette B, Dalens BJ. Pediatric Anesthesia: Principles And Practice. McGraw-Hill Medical Publishing Division. New York.2002 : 405-413, 483-503

6. Anonimus. Parent Present Induction.http://www.archildrens.org/ medical_services/clinical/anesthesia/parent_present_induction.asp. Diakses pada tanggal 3 Februari 2007

7. Krane E.Orientation to Pediatric Anesthesia.http://anesthesia.stanford.edu/ kentgarman/ clinical/ped%20orient.htm. Diakses pada tanggal 3 Februari 2007

8. Anonimus. Intubation.http://afghan.smugmug.com/ gallery/12618/6/ 6084