HEPATITIS A

BAB I STATUS PASIEN

1. 1.

IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN Nama : An. M R Jakarta , 28 September 2007 4 tahun 9 bulan Laki-laki Jl. Kalisari no. 62 Rt : 04 Rw : 09 Jakarta Islam 10 Juni 2012 38.12.48

Tempat / Tgl Lahir : Usia Jenis Kelamin Alamat Agama : : : :

Tanggal Masuk RS : No. Rekam Medik :

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN Nama Ayah Usia Agama Pekerjaan : Tn. M : 42 tahun : Islam : TNI-AD Nama Ibu Usia Agama Pekerjaan : Ny. N : 34 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga

Pangkat / Kes. : IID / KOPASSUS Pendidikan Hubungan : SMEA : Ayah Kandung

Pangkat / Kes. : Pendidikan Hubungan : SMA : Ibu Kandung

INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 1

HEPATITIS A

1. 2.

ANAMNESIS

Dilakukan allo-anamnesis dengan kedua orang tua pasien pada tanggal 12 Juni 2012, pukul 15:00 WIB

KELUHAN UTAMA Kulit kuning

KELUHAN TAMBAHAN Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien An.MR laki-laki usia 4 tahun 9 bulan datang ke UGD RSPAD GS mengeluh sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit demam tinggi yang timbul mendadak. Demam naik turun disangkal. Keluhan demam yang semakin hari semakin tinggi juga disangkal. Keluhan demam yang diawali menggigil dan diakhiri dengan berkeringat sebelum akhirnya membaik dalam satu hari juga disangkal. Keluhan nyeri otot disangkal, keluhan adanya perdarahan seperti mimisan maupu gusi berdarah juga disangkal, tidak ditemukan adanya bintik-bintik merah pada kulit. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh tubuhnya berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan timbulnya warna kuning pada mata. Selain itu, BAK pasien berwarna coklat seperti teh dan BAB pasien berwarna pucat seperti dempul. Pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri pada perut sebelah kanan atas. Nyeri tidak menjalar dan rasa nyeri dirasakan pasien seperti rasa ditusuk-tusuk. Ibu pasien mengatakan bahwa di lingkungan tempat tinggalnya banyak yang mengalami sakit kuning. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka jajan dari pedagang makanan dan minuman di depan rumahnya. Teman-teman sepermainan pasien yang juga jajan di tempat yang sama juga mengalami sakit kuning.

INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 2

HEPATITIS AIbu pasien menyangkal pasien memiliki kebiasaan main di sungai atau selokan, pasien juga tidak bepergian ke luar kota. Ibu pasien juga mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggal mereka tidak pernah banjir, bebas dari tikus dan di tempat tinggal mereka tidak ada tempat penampungan air yang memungkinkan untuk menjadi sarang nyamuk.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.Tidak ada anggota keluarga pasien yang alergi

RIWAYAT TEMPAT TINGGAL Kebersihan lingkungan tempat tinggal pasien terjamin kebersihannya, tidak berdebu. Lingkungan rumah jauh dari polusi udara dilingkungan rumah.Tidak ada orang rumah yang sedang sakit seperti demam, batuk, pilek

RIWAYAT KEHAMILAN IBU Pasien adalah anak kedua. Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke dokter.Tidak pernah dirawat selama kehamilan. Selama kehamilan ibu tidak pernah menggunakan obat-obatan, merokok, minum-minum alkohol.

RIWAYAT KELAHIRAN Tempat lahir Penolong Cara persalinan Data saat lahir Masa Kehamilan : Rumah Sakit : Bidan : Spontan : BB 3300 gram, PB 48 cm : cukup bulan (9 bulan)

Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis Kelainan bawaanINNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

: tidak ada

Page 3

HEPATITIS ARIWAYAT IMUNISASIJenis Imunisasi BCG DTP Polio Hep B Campak I (1 bulan)

II

III

IV

V

(2 bulan)

(4 bulan)

(6 bulan)

(18 bulan)

(1 minggu)

(2 bulan)

(4bulan)

(6 bulan)

(18 bulan)

(1 minngu)

(1 bulan)

(3 bulan)

(9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan belum. RIWAYAT PERKEMBANGAN Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri sendiri tanpa dibantu Berjalan Bicara Kesan : tumbuh kembang sesuai usia. : Sudah bisa, usia + 5 bulan : Sudah bisa, usia + 5 bulan : Sudah bisa, usia + 10 bulan : Sudah bisa, usia + 9 bulan : Sudah bisa, usia + 11 bulan : Sudah bisa, usia + 12 bulan

RIWAYAT MAKANAN Bawah 1 tahun : UMUR 0 2 bln 2 4 bln 4 6 bln 6 8 bln 8 10 bln 10 12 blnINNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

ASI / PASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI

Buah / Biskuit Pisang Pisang , Biskuit Pir , Biskuit Pisang

Bubur susu -

Nasi Tim -

Page 4

HEPATITIS A

Batas 1 tahun : Hari Jenis makanan Senin Pagi Nasi Siang Malam Pagi Sayur Siang Malam Pagi Daging / Ikan Siang Malam Telur Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Buah Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam 1 potong 1 butir 1 butir 1 butir 1 potong 1 potong Pisang 1 gelas 1 gelas 1 potong 1 butir 1 butir 1 butir 1 potong 1 potong Pisang 1 gelas 1 gelas 1 potong 1 potong 1 potong 1 butir 1 butir 1 butir 1 potong 1 potong Pisang 1 gelas 1 gelas 1 butir 1 butir 1 butir 1 potong 1 potong Pisang 1 gelas 1 gelas 1 butir 1 butir 1 butir 1 butir 1 butir 1 butir 1 potong 1 potong 1 butir 1 butir 1 butir 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 sendok 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong 1 centong Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Tahu / Tempe

1 potong 1 potong 1 potong 1 potong 1 potong 1 potong

Pisang 1 gelas 1 gelas

Pisang 1 gelas 1 gelas

Pisang 1 gelas 1 gelas

Susu

INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 5

HEPATITIS ARIWAYAT KELUARGA Corak reproduksi :

No

Usia

Jenis Kelamin

Hidup

Lahir Mati -

Abortus

Mati ( sebab )

Keterangan Kesehatan SD / Sehat

1

9 tahun 11 bulan

P L

-

-

2

4 tahun 9 bulan

-

-

-

SD / Pasien

ANGGOTA KELUARGA LAIN YANG SERUMAH Tidak ada

MASALAH DALAM KELUARGA Tidak ada

DATA ORANG TUA PASIEN DATA ORANG TUA Umur sekarang Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan terakhir ( tamat/sampai kls/tkt ) Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan KonsanguitasINNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

AYAH 42 tahun 1 30 tahun SMEA Tamat Islam Jawa Baik Tidak terdapat

IBU 34 tahun 1 22 tahun SMA Tamat Islam Jawa Baik Tidak terdapat

Page 6

HEPATITIS A

1. 3.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 12 Juni 2012 jam 15:00 WIB Keadaan Umum : Kesadaran Berat Badan Tinggi Badan : : : Tampak sakit sedang Compos Mentis 18 kg 107 cm

TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : tekanan sistolik 110 mmHg, tekanan diastolik 70 mmHg Nadi Frek. Nafas Suhu : 84 x/mnt, irama teratur, isi cukup, sama di keempat ekstremitas : 32 x/mnt : 36,0 0C

DATA ANTROPOMETRI Usia pasien Berat Badan pasien Berat Badan ideal Tinggi Badan Status Gizi : : : : : 4 tahun 9 bulan 18 kg 18 kg 107 cm

BB/TB = 18 /18 x 100% = 100% -- normal BB/U = 18/18 x 100% = 100% --- normal TB/U = 107/107 x 100% ---------- normal Kesimpulan : Menurut BB/TB , pasien termasuk normal Jadi status gizi pasien adalah normal

INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 7

HEPATITIS A

STATUS GENERALIS Kepala Bentuk normocephal, UUB sudah menutup Rambut hitam tipis, distribusi merata, tidak mudah dicabut Muka Raut muka normal, kulit ikterik, turgor baik Mata tidak oedem Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik +/+, kornea jernih, Lensa jernih Pupil bulat isokor 2/2mm, Refleks Cahaya Langsung +/+, Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+ Pergerakan bola mata normal, melihat kearah sumber cahaya, air mata +/+ Telinga Daun telinga normotia, lekukan sempurna Liang telinga lapang, tidak hiperemis, membran timpani intak, seruman (-) Hidung Bentuk normal, kulit tidak hiperemis, septum deviasi (-), Napas Cuping Hidung (-) Konka inferior tidak terlihat oedem, tidak hiperemis, sekret (-) Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-), Rongga mulut bersih Lidah kotor (-), Celah mulut (-), Selaput lendir Normal Gigi-geligi tidak ada caries, Gusi tidak terdapat perdarahan Celah langit-langit (-), Uvula ditengah, Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang Leher Bentuk normal, tidak terdapat kelainan, kulit normal, ROM leher normal Tekanan Vena Jugularis tidak dilakukan, KGB (-), Trachea ditengah Dada Bentuk normochest, kulit normal tidak kering, tidak terdapat luka / sikatriks / benjolan

INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 8

HEPATITIS A

Paru Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi supraclavicular, intercostalis dan epigastrial Palpasi Perkusi : Vocal-Fremitus simetris pada kedua hemithorax : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru sulit dinilai

Auskultasi : Suara nafas dasar veikuler +/+, tidak ada ronki, tidak ada wheezing Jantung Inspeksi Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-) Perkusi : Batas atas Jantung : sela iga II linea parasternal sinistra Batas kanan Jantung : sela iga IV linea parasternal dextra Batas Kiri Jantung : sela iga V linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada luka / sikatrik / venektasi / perdarahan

Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal balotement (-), nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan (+) pada region kanan atas Perkusi : Tympani

Anus dan Rektum Anus (+), rektum tidak ditemukan kelainan Genitalia Genitalia laki-laki, Testis +/+ Ekstremitas Bentuk simetris, tidak terdapat deformitas Paresis / Paralisis (-), Oedem -/-/-/-, sianosis (-) Capillary refill < 2 detikINNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 9

HEPATITIS A

Refleks Refleks Fisiologis : Biscep Triscep KPR APR Refleks Patologis : Babinsky Chaddok Oppenheim (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-)

Hoffman-Tromer (-) Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kernig (-) (-) (-) (-)

1. 4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium RSPAD

JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI 10 JUNI 2012 HEMOGLOBIN HEMATOKRIT ERITROSIT LEUKOSIT 37 4,9 8.500

HASIL

NILAI RUJUKAN

11 JUNI 2012 11,2 * 35 * 4,5 8.030

12 JUNI 2012

18 JUNI 2012 12,9 41 5,3 13.820 12-16 g/Dl 37-47 % 4,3-6,0 juta/L 4.800-10.800 /L

TROMBOSITINNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

414.000 *

354.000

486.000

150.000-

Page 10

HEPATITIS A400.000 /L HITUNG JENIS : BASOFIL EOSINOFIL BATANG SEGMEN LIMFOSIT MONOSIT MCV MCH MCHC RDW KIMIA KLINIK BILIRUBIN TOTAL BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN INDIREK SGOT (AST) SGPT (ALT) URINALISIS URIN LENGKAP PH BERAT JENIS PROTEIN GLUKOSA BILIRUBIN 6,5 1.020 -/NEGATIF -/NEGATIF +/POSITIF 1* NITRIT KETONINNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

0 1 4 45 * 43 * 7 75 * 25 * 33 78 * 25 * 32 * 15,40 *

0 2 2 40 * 49 * 7 77 * 25 * 32 * 15,90 *

0-1 % 1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 % 80-96 fL 27-32 pg 32-36 g/dL 11,5-14,5 %

2,10 * 0,6 * 2,2 *

1,61 * 0,86 * 0,75 *

< 1,5 mg/dL < 0,3 mg/dL < 1,1 mg/dL

663 * 430 *

506 * 765 *

< 35 U/L < 40 U/L

8,0 1.010 -/NEGATIF -/NEGATIF -/NEGATIF

4,6-8,0 1.010-1.030 NEGATIF NEGATIF NEGATIF

-/NEGATIF -/NEGATIF

-/NEGATIF -/NEGATIF

NEGATIF NEGATIF

Page 11

HEPATITIS AUROBILINOGEN -/NEGATIF -/NEGATIF NEGATIFPOSITIF 1 ERITROSIT LEUKOSIT TORAK KRISTAL EPITEL 4-3-4 2-1-2 -/NEGATIF -/NEGATIF +/POSITIF 1 LAIN-LAIN IMUNOSEROLOGI HBsAG NON REAKTIF ANTI HBs NON REAKTIF NON REAKTIF -/NEGATIF 0-1-1 0-1-2 -/NEGATIF AMORF + +/POSITIF 1 -/NEGATIF NEGATIF < 2/LPB < 5/LPB NEGATIF/LPK NEGATIF POSITIF

INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 12

HEPATITIS A1. 5. RESUME

Pasien An.MR laki-laki usia 4 tahun 9 bulan datang ke UGD RSPAD GS mengeluh sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit demam tinggi yang timbul mendadak. Demam naik turun disangkal. Keluhan demam yang semakin hari semakin tinggi juga disangkal. Keluhan demam yang diawali menggigil dan diakhiri dengan berkeringat sebelum akhirnya membaik dalam satu hari juga disangkal. Keluhan nyeri otot disangkal, keluhan adanya perdarahan seperti mimisan maupu gusi berdarah juga disangkal, tidak ditemukan adanya bintik-bintik merah pada kulit. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh tubuhnya berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan timbulnya warna kuning pada mata. Selain itu, BAK pasien berwarna coklat seperti teh dan BAB pasien berwarna pucat seperti dempul. Pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri pada perut sebelah kanan atas. Nyeri tidak menjalar dan rasa nyeri dirasakan pasien seperti rasa ditusuk-tusuk. Ibu pasien mengatakan bahwa di lingkungan tempat tinggalnya banyak yang mengalami sakit kuning. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka jajan dari pedagang makanan dan minuman di depan rumahnya. Teman-teman sepermainan pasien yang juga jajan di tempat yang sama juga mengalami sakit kuning. Ibu pasien menyangkal pasien memiliki kebiasaan main di sungai atau selokan, pasien juga tidak bepergian ke luar kota. Ibu pasien juga mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggal mereka tidak pernah banjir, bebas dari tikus dan di tempat tinggal mereka tidak ada tempat penampungan air yang memungkinkan untuk menjadi sarang nyamuk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tanda vital : TD 110/70 mmHg, N 84x/m, RR 32x/m, Suhu 36.0 C. Mata ditemukan skelra ikterik +/+, abdomen terdapat nyeri tekan pada regio kanan atas, pembesaran hati tidak teraba, pada keempat ekstremitas tampak berwarna kuning. Status gizi menurut BMI termasuk gizi baik. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Kimia darah ditemukan peningkatan nilai bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, peningkatan nilai SGOT dan SGPT.Urinalisa ditemukan bilirubin dan urobilirubin yang bermakna. Imunoserologi ditemukan IgM Anti HAV yang reaktif.INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 13

HEPATITIS A1. 6. DIAGNOSIS KERJA

Hepatitis A

1. 7.

DIAGNOSIS BANDING

DHF Demam Thyfoid Malaria Leptospirosis Koledokolitiasis Drug induced-hepatitis

1. 8. -

PENATALAKSANAAN IVFD DS Salin 1200cc/24 jam Curcuma 2x1/2 tablet Diet makanan biasa rendah purin Bed Rest total

1. 9.

PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: ad Bonam

Quo ad Functionam : ad Bonam Quo ad Sanationam : ad Bonam

1. 10. RENCANA Cek DL, diff, Hepatitis marker

INNE MEGAHAYU 110.2005.123 FK YARSI

Page 14

HEPATITIS AFOLLOW-UP PASIEN12 Juni 2012 Tidak ada demam , tidak ada mual dan muntah, nafsu makan membaik, belum BAB pada hari ini, BAK masih berwarna kecoklatan seperti teh, nyeri daerah perut kanan atas KU / Kesadaran : tampak sakit sedang / CM TTV :TD : 110/70mmHg Nadi : 98x/menit Nafas : 24 x/menit Suhu : 36.5C Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera ikterik +/+, palpebra edema -/THT : NCH (-), secret tidak ada, konka udem -/-, faring hiperemis (-/-) Leher : KGB tidak teraba Th. Paru : simetris statis-dinamis, retraksi (-), SN Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Datar, Bising Usus (+) Normal, Supel, NT (+) pada regio kanan atas, H/L tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat, Edema -/-/-/-, Sianosis -/-/-/- capilary refil