Président comité organisation: Pr F ADNET Président … · Morphine titration . CMUC Mai 07 Q3...
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CMUC Mai 07
Q 1
Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un IDM ?
1- Critères cliniques
• Symptômes dans les 12 premières heures
• Insuffisance de prise en charge thérapeutique – Diabétiques – Insuffisants cardiaques – Sujets âgés – Femmes
CMUC Mai 07
Q 1
Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un IDM ?
2- Critères ECG
Réalisé dans les 10 minutes après 1er contact médical. A renouveler toutes les 10 min si non évocateur.
Sus décalage ST:
• 0.1mV frontales et de V4 à V9
• 0.2mV de V1 à V3
• Dans au moins 2 dérivations contigües
• BBG récent
SCA et BBG : critères de Sgarbossa
• Sus-ST≥0.1mV concordant au QRS
• Sous ST≥0.1mV concordant de V1 à V3
• Sus ST≥0.5mV discordant avec QRS
CMUC Mai 07
ST > 5 mm discordants
ST > 0 et/ou T concordants
ST < 0 concordants
10 mm/mV 25 mm/sec
Q 1
Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un IDM ?
CMUC Mai 07
Q 1
Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un IDM ?
3- Critères Biologiques
Ne doivent pas intervenir dans la décision thérapeutique
4- Imagerie
Pas d’intérêt
CMUC Mai 07
Q 1
Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un IDM ?
CMUC Mai 07
Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+
1- Stratégies de reperfusion
Les définitions :
- 1er contact médical : arrivée du médecin réalisant ECG dit qualifiant «porte» (door)
- Arrivée en cardiologie : «porte cardio» (door cardio)
- Inflation du ballonnet (balloon)
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Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
Porte à porte
Cardio [45 minutes]
Porte à inflation du ballon
[45 minutes]
Door to balloon [90 minutes]
Les délais
Estimation 1er effecteur Estimation par régulateur (contact USIC / registre)
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Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
2- Algorithme décisionnel
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Pinto DS et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025.
Prehospital Delay (min)
19,517
5,296
9,812
41,774
16,119
20,424
10,614
3,739
PCI RELATED DELAY (DB-DN) WHERE PCI AND FIBRINOLYSIS MORTALITY ARE EQUAL
X
CMUC Mai 07
PCI R
ELAT
ED D
ELAY
WHE
RE P
CI A
ND
FIBR
INOL
YTIC
MOR
TALI
TY A
RE E
QUAL
(MIN
)
PRE-HOSPITAL DELAY 0–120 MIN. PRE-HOSPITAL DELAY > 120 MIN. 179
148
103
43
0
180 168
107
58 40
120
60
Pinto DS et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025.
0
180
120
60
X PCI RELATED DELAY (DB-DN) WHERE PCI AND FIBRINOLYSIS MORTALITY ARE EQUAL
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STEMI < 12 heures
< 3 h > 3 h
FIBRINOLYSIS
PRIMARY PCI
Door to balloon< 45’
Immediat transfert to cath-lab when fibrinolysis fails
Fibrinolysis CI
Door to balloon < 90’ (120?)
Guidelines for pre-hospital fibrinolysis
Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+
CMUC Mai 07
Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
• Evaluation de l’efficacité de la reperfusion
• Après fibrinolyse, orientation vers un centre de cardiologie interventionnel
• Mise en place de registres régionaux ou infrarégionaux avec critères reproductibles au niveau national
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Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
3- Traitements adjuvants
• Les antithrombotiques antiagrégants
– Aspirine PO ou IV: 160 à 500 mg (dès régulation)
– Clopidogrel (PLAVIX©): < 75 ans : 300 mg (4cps) > 75 ans : 75 mg (1cp)
– Anti GP IIbIIIa : Possible si angioplastie primaire Abciximab (REOPRO©) 250µg/kg IV puis PSE 0,125µg/kg/min (max 10µg/min)
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Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
3- Traitements adjuvants • Les antithrombotiques anticoagulants
– Si fibrinolyse • < 75 ans et fonction rénale normale Enoxaparine (LOVENOX©) 30 mg bolus IV puis 1mg/kg/12h SC
• > 75 ans ou Insuffisant .Rénal Héparine non fractionné 60 UI/kg IV (≤4000UI) puis 12 UI/kg/h (≤ 1000UI)
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Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
3- Traitements adjuvants • Les antithrombotiques anticoagulants
– Si angioplastie primaire Pas de différence HNF/HBPM.
HNF référence
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Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
3- Traitements adjuvants
Autres stratégies:
- Dérivés nitrés : - OAP ou poussée hypertensive -Test diagnostic: CI ST+ du VD, PAS < 90 mmHg
Déconseillés si ST+ inf
- Oxygénothérapie: - OAP ou SpO2 <94%
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Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?
3- Traitements adjuvants Autres stratégies:
- Antalgiques: Morphine en titration
- Bêta bloquant : Pas systématique en pré hosp.
- IEC, inhibiteurs calciques, statines, insuline : Pas d’indication
CMUC Mai 07
Q 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?(1)
SCA ST+
< 75 ans Enoxaparine 30 mg IV
1mg/kg/12h SC
>75ans HNF 60 UI/kg IV
(<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI)
Si thrombolyse Si angioplastie primaire
• HNF 60 UI/kg IV (<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI)
• Anti GPIIbIIIa
1. Aspirine 160 à 500 mg 2. Clopidogrel : < 75 ans 4 cps
>75 ans 1cp 3. Morphine titration
CMUC Mai 07
Q3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?
Pierre angulaire : SAMU Campagnes d’information
Critères de la douleur • Constrictive, serrement • Thoracique, rétro sternale • Irradiant vers le haut • Persistant, au repos, >20mn • Aggravation angor, TNT résistance • S. neurovégétatif
Facteurs de risque - Ttt en cours - ATCD coronariens - Tabac, HTA,
diabète,hérédité - Age, sexe
1- L’appel : Privilégier contact direct avec patient
Critères prédictifs:
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Q3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?
2. Le tiers appelant - Si appel à un médecin libéral (généraliste, cardio)
Conférence à 3 avec centre 15 au mieux Convention avec les hôpitaux sièges des centres 15 Rédaction de protocoles validés
- Si patient pris en charge hors USIC ou SU : appel SAMU
- Si patient pris en charge en USIC ou SU - Tri et ECG dans les 10 minutes - Décision thérapeutique
CMUC Mai 07
Porte d’entrée: 1- Patient en pré- hospitalier
2- Patient déjà en intra - hospitalier Diagnostic SCA ST + établi (Service Urgences, Service hospitalier)
Appel au 112 ou 18 Pour douleur thoracique
Procédures d’interconnexion
Médecin Généraliste Secrétariat cabinet
Cabinet médecin spécialiste Patient avec douleur thoracique
- Déclenchement effecteur médical pré - hospitalier
REG
ULA
TIO
N
MED
ICA
LE
1 – Evaluation probabilité SCA - Clinique - Recherche facteurs
risques - Tri médical
2 - Décision thérapeutique
Orientation patient
Particulier Appel au 15 Pour Douleur Thoracique
Impact délais Douleur Reperfusion
Douleur / USIC
Appel patient PEC Douleur Reperfusion
Douleur / USIC
Impact délais
Standard SOS médecin
Régulation PDS Centre réception ECG
CMUC Mai 07
Q3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?
3. Régulateur du SAMU: « gardien du temps » - Envoi effecteur
- Orientation patient
- Conseil
CMUC Mai 07
Q3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?
4. Effecteur
- Médecin avec ECG 17 dérivations et transport avec DSA et O2
- UMH : diagnostic, transport médicalisé vers un centre de CI
- Si indisponibilité équipe SMUR dans l’attente - Envoi d’un médecin disponible (< 30 minutes) - Moyen de transport DSA et O2 - ECG, mise en condition, bilan -Si pas de médecin disponible: moyen avec DSA
ECG dans les10 minutes
CMUC Mai 07
Q3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?
5. Filière cardiologique - Réalisation de protocole commun - Disponibilité de la table de CI - Hospitalisation après coro possible dans un centre
autre que centre de CI (protocole)
CMUC Mai 07
Q3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?
6. Situations d’exception : isolement sans inter-vention possible des moyens conventionnels
- Formation préalable des personnels médicaux ou paramédicaux
- Mise à disposition de matériel et moyens de communication adaptés
- Protocoles décisionnels
CMUC Mai 07
Q3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?
CMUC Mai 07
1- Appel du patient aux Services d’Urgences
2 - PEC médicalisée (SMUR) = 1er contact médical
Réalisation ECG qualifiant
3 - Décision de reperfusion Selon délais de PEC Fibrinolyse pré-USIC Angioplastie primaire
USIC niveau 2 avec plateau de Cardiologie interventionnelle
Retour précoce USIC niveau 1 sans Cath Lab
Indication éventuelle d’une admission directe en salle de coro
+
4 - Orientation du patient
Appel au 15
Appel au 15 Appel au 15
18 ou 112 ou 17 MG
Cardio de Ville
Accueil Urgences
CMUC Mai 07
Q4
Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’IDM aigu ?
- Clinique: DT atypique, absente, trompeuse, compliquée. ECG : BBG, HVG
- Stratégie de reperfusion identique
- Traitement adjuvant: - Aspirine : idem sujet jeune - Clopidogrel : 1 cp/jour - AntiGPIIbIIIa: idem sujet jeune - HNF
1. Les sujets âgés 25% H, 50% F, 50% des décès
CMUC Mai 07
Q4
Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’IDM aigu ?
2. Diabétique
- Clinique: Atypique, déséquilibre glycémie, silencieux=grave
- Hyperglycémie = facteur prédictif de mauvais pronostic : dextro dès phase hospitalière
et contrôle glycémique +++ par insuline
- Stratégies de reperfusion et ttt adjuvants identiques
CMUC Mai 07
Q4
Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’IDM aigu ?
3. Prise en charge IDM dans un service de soins non cardiologiques
- ECG par médecin ou IDE télétransmission au SAMU en 10’ rappel du service dans les 10’
- Prise en charge adaptée à l’état de santé du patient - Scope, défibrillateur - Reperfusion : angioplastie si service sur le site sinon
thrombolyse après transfert dans service adapté ou présence de SMUR
CMUC Mai 07
Q4
Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’IDM aigu ?
4. Prise en charge de l’IDM en péri opératoire
Critères cliniques prédictifs
CMUC Mai 07
Q4
Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’IDM aigu ?
4. Prise en charge de l’IDM en péri opératoire
Critères Chirurgicaux
prédictifs
CMUC Mai 07
Q4
Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’IDM aigu ?
4. Prise en charge de l’IDM en péri opératoire – Diagnostic péri opératoire
• Asymptomatique 90%. Risque ++ 5 premiers jours • Surveillance segment ST • Dosage troponine et EGG/6h pdt 24h puis /24h si chirurgie
haut risque ou intermédiaire
– Traitement
CMUC Mai 07
Q5
Quelle est la prise en charge des complications initiales ?
1. Troubles du rythme et de la conduction
Troubles du rythme et de conduction - Facteurs:
- Ischémie, ins. cardiaque, hypoxie, - DHE, acido basique
- Prise en charge médicalisée, monitorage ECG, D2 long - Défibrillateur et EES
CMUC Mai 07
Q 5
Quelle est la prise en charge des complications initiales ? (5)
- Reperfusion coronaire • Si ACR devant équipe et RACS
– Si possibilité admission rapide en CI: Angioplastie Aspirine/HNF. Clopidogrel si conscient. ± abciximab
– Sinon fibrinolyse. Aspirine/HNF. Clopidogrel si conscient
• Si pas de RACS. Pas de recommandation pour angioplastie ou fibrinolyse
• Si ACR 1ère manifestation de l’IDM. Pas de recommandation pour angioplastie ou fibrinolyse
- RCP selon recommandations
2- Arrêt Cardio respiratoire
CMUC Mai 07
Q5 Quelle est la prise en charge des complications initiales ?
3. Choc cardiogénique Choc cardiogénique
CMUC Mai 07
Les points forts des recommandations Q1: Atypie clinique sujet âgé, diabétique, femmes ECG 18 dérivations. IDM et BBG
Q2: Délai « porte à porte cardio » : 45 minutes Ttt adjuvants fonction de l’âge Evaluation par des registres régionaux
Q3: SAMU incontournable. « Gardien du temps » Mise en place de protocoles
Q4: Prise en charge spécifique: sujet âgé, diabétique, établissement sans cardio ou urgences, post op
Q5: EES dans bradycardie Amiodarone drogue de choix dans les tachycardies ACR: reperfusion si devant médecin Choc cardiogénique: reperfusion