La riorganizzazione aziendale dell’Area TSMREE

Risorse

Dati 2013

Criticità

Modello organizzativo

Dipartimento della Salute Mentale e delle Dipendenze PatologicheConferenza dei servizi 17-18 aprile 2015 - Pomezia

Principale normativa di riferimento

Progetto Obiettivo Materno Infantile (1998-2000)

DCA n. 424/2012 “Piano del fabbisogno assistenziale per i minori con disturbo psichico per la Regione Lazio” del 19/12/2012

6° Rapporto di aggiornamento sul monitoraggio della Convenzione sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza in Italia (2012-2013)

Riqualificazione dell’assistenza territoriale (DGR 313/2012) attraverso Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali.

Un modello di servizio di NPI territoriale possibile nella ASL Roma H : dall’analisi del contesto alla rimodulazione organizzativa

E’ stata presentata alla Direzione Sanitaria una ricognizione delle risorse disponibili, delle attività svolte e dei risultati ottenuti nel 2013.

Sono stati presi in esame i dati riguardanti:

Popolazione età evolutiva per ognuno dei 6 distretti, con valutazione delle caratteristiche del territorio

Utenza in carico al 2013

Confronto della percentuale di utenza in carico con i dati del 2001

Dati popolazione 0-18 al 2013

Crescita popolazione ASL ROMA H dal 2000 al 2013

Il territorio della ASL Roma H

Popolazione in età evolutiva

Distr. H 1 17.600

Distr. H 2 20.050

Distr. H 3 14.535

Distr. H 4 22.062

Distr. H 5 12.443

Distr. H 6 19.529

Tot.  112.219

Aumento di almeno due punti in percentuale della pop. afferente ai servizi TSMREE

In 13 anni si è passati da una media del 3.7% dell’utenza rispetto alla popolazione 0-18, a percentuali prossime ormai al 6% probabilmente in relazione a:

Maggiore conoscenza e consapevolezza dell’importanza dell’intervento precoce da parte della popolazione

Maggiore richiesta da parte del maggior inviante che èla scuola, in secondo luogo dai Tribunali e Servizi Sociali comunali

Impegno dei servizi TSMREE nel progetto adolescenti “Liberiamo il futuro” avviato nel 2011 con il DSM e il Ser.T, con sensibile aumento della fascia relativa all’adolescenza.

e ancora …

Il personale distinto nei ruoli in servizio nel 2013 e il rapporto con la popolazione in età evolutiva in ciascun distretto

Il numero dei pazienti in lista d’attesa per la prima valutazione e per il trattamento riabilitativo

Gli utenti in trattamento riabilitativo presso i TSMREE e presso le strutture ex art.26 per distretto

Il numero degli adolescenti inseriti nel progetto “Liberiamo il Futuro” (Esordi psicotici)

pop.0-18 pz ex art 26 pz in carico % pop 0-18 Operatori

H 1 17600 100 800 4.5 7*

H2 20050 109 1578 8 12

H 3 14535 112 888 6 5

H 4 22062 107 1075 5 11*

H 5 12443 29 560 4.5 6*

H 6 19529 17 1269 6.5 9

totale 106219 474 6170 6.33 50

In rapporto alla popolazione 0-18

Personale TSMREE 2013

UONPI NPI PSI LOGO TNPSeducat

oriinferm.

proftecn

amm.ass.so

c. tot

H 1 1* 2 1 1 1 1 7*

H 2 2 2 2 3 1 1 1 12

H 3 1 2 0 1 1 5

H 4 1 2 2 3* 2 1 11*

H 5 1 1 1* 1 1 1 6*

H 6 1 2 1 1 2 1 1 9

TOT 7 11 7 10 3 6 3 3 50

Attività principali servizi TSMREE

Diagnosi e terapia (neurologia, neurosviluppo, psichiatria, neuropsicologia…)

Certificazioni sostegno

Integrazione scolastica L.104: diagnosi funzionale ICF, GLH

Certificazioni L.170

Tutela minori, Tribunali, Servizi Sociali, Grazia e Giustizia…

Progetti riabilitativi ex art.26

Certificazioni invalidità civile

Disabilità congenita adulto?

Dal percorso diagnostico al PRI

Diagnosi ICD 10 multiassiale

Asse I Asse II Asse III Asse IV Asse V Asse VI

disturbipsichiatrici

d. Specifici sviluppo: linguaggioApprendimentoCoordinazione motoria

d. Globali sviluppo:Disabilitàintellettiva

Malattie organiche collegate

Rischio psico sociale

Funzionamento

Riabilitazione

Intervento educativo

Psicoterapia

Trattamento Farmacologico

Integrazione scolastica

Invalidità civile

Progetti integrazione sociosanitaria

Interventi di tutela

Terzo settore

Uno studio descrittivo sull’accesso degli adolescenti ai servizi neuro-psichiatrici territoriali.di Carlo Di Brina*, Paola D’Oto*, Roberta Di Scipio*, Diana Di Pietro**, Giacomo Menghini**, Bruna La Rocca**, Ida Scibilia**, Ugo Sabatello*.

Le diagnosi ICD-10, sono state studiate nei tre gruppi o assi principali:

- Disturbi psicopatologici e psichiatrici (asse I)

- Disturbi neuropsicologici o specifici dello sviluppo (asse II)

- Ritardi globali dello sviluppo (asse III)

Si è valutata l’incidenza di tali patologie e la comorbidità tra le stesse nella popolazione in esame.

Rispetto al sesso di appartenenza si è confrontata la prevalenza dei disturbi nei maschi e nelle femmine.

Rivista di Psicologia Clinica n.3 – 2008

Asse I (Disturbi psichiatrici) della classificazione ICD-10

- Schizofrenia e disturbi psicotici

- Disturbi dell’Umore

- Disturbi d’Ansia

- Disturbi delle Condotte Alimentari

- Disturbi della Personalità

- ADHD

- Disturbi della Condotta

- Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale

- Disturbi da Tic

Nel 46% del campione maschile abbiamo riscontrato un disturbo psichiatrico.

Disturbo psichiatrico nel 46% del campione maschile

La diagnosi più frequente è risultata essere quella del Disturbo della Condotta (15%) seguita dai Disturbi d’Ansia (11%). La somma delle percentuali dei disturbi di tipo esternalizzante (ADHD 5%, Disturbo della Condotta 15% e Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale 6%) pari al 26% del totale è superiore alla somma di tutte le altre diagnosi. Nel campione maschile non è presente il Disturbo delle Condotte Alimentari.

Comorbidità disturbo di condotta

L’elaborazione relativa al sesso di appartenenza indica come nei maschi la diagnosi di Disturbo della Condotta sia più frequentemente in associazione con altri disturbi dello sviluppo mentre, nel sesso femminile, sia prevalentemente una diagnosi pura (assenza di comorbidità 42% vs 62%).

Il disturbo prevalente continua ad essere il Disturbo Specifico dell’Apprendimento (DSA) che è presente nel 17% del campione, seguito dalle altre categorie diagnostiche.

conclusioni

In entrambi i sessi e per la fascia d’etàconsiderata il DSA risulta essere di gran lunga la patologia più frequente,

La maggiore incidenza delle patologie specifiche dello sviluppo nel campione maschile (49% vs 32%) è un risultato atteso poiché rispecchia i risultati presenti in letteratura. Nei maschi il DSA si trova spesso in sovrapposizione con il disturbo della condotta come se la scelta del sintomo sia fatta anche a copertura di difficoltà di tipologia piùcognitiva. Altissima è comunque la compresenza di un disturbo psicopatologico con uno neuropsicologico.

Linguaggio

pragmatico

morfo-sintattico

lessicale

fonologico

Strutturali (personale insufficiente, personale in quiescenza non sostituito, disomogenea distribuzione risorse, servizi ospedalieri di NPI afferenti alla fisiatria)

Criticità relative alle numerose linee di attività svolte nei servizi:

-Insufficiente conoscenza dei LEA

-difficoltà allo svolgimento dei GLH

-Legge 170

-attività inerente certificazioni per invalidità civile

-attività su richiesta TM e TO

Criticità organizzative e di gestioneframmentazione dei servizi

Collocazione distrettuale: non ha facilitato la condivisione di obiettivi, procedure e programmazione sovradistrettuale, néprogettazione congiunta con altri servizi, DSM, Ser.T., CF

Assenza di una UOC: difficile programmare obiettivi a medio e lungo termine, concertare le diverse attività, attuare formazione secondo le linee di programmazione e gli obiettivi comuni, raccogliere dati attendibili, indispensabili a comprendere gli esiti del nostro operare e i cambiamenti dei bisogni della popolazione.

Criticità organizzative e di gestione

Difficoltà a registrare le attività e confrontare dati: le prestazioni di NPI nel Nomenclatore Tariffario sono solo riconducibili ad altre branche e questo genera confusione nell’attribuzione dei codici di prestazione, insieme al fatto che esistono modalità di registrazione diverse in ciascun distretto.

Ne deriva una estrema eterogeneità per cui i dati complessivi risultano poco attendibili.

Alla ricerca di un nuovo modello organizzativo per i servizi TSMREE

fra criticità e risorse

Discussione e Soluzione?

Provare a ragionare su un modello che possa permettere di superare in parte le criticità, non avendo a disposizione la possibilità di aumentare il personale

Provare a integrare nel nuovo modello i servizi ospedalieri di NPI, finora afferenti alla fisiatria ospedaliera

Condividere il modello con tutti i servizi

Costruzione del modello organizzativo

Le ipotesi di riorganizzazione discusse:

Accorpamento di alcuni servizi più sguarniti di personale, riducendo il numero dei Servizi di NPI territoriali?

Riorganizzazione secondo un modello di Area TSMREE che preveda prestazioni più complesse nei due distretti dove verranno integrati i servizi ospedalieri di NPI definendo percorsi di diagnosi e cura strutturati, evidence based e presa in carico e monitoraggio nei servizi “satellite”.

Gli interventi e le azioni della nuova modalità organizzativa dell’Area dei Servizi di NPI risponde ai seguenti valori/obiettivi raccomandati dalla normativa regionale:•Presa in carico “globale” della persona con i suoi bisogni di salute•Presa in carico “attiva” della fragilità e della cronicità•Prossimità e accessibilità dei servizi•Misurabilità e valutazione delle prestazioni, della performance delle singole strutture organizzative e degli esiti•Integrazione ospedale e territorio•Multidisciplinarità e integrazione professionale•Efficientamento della gestione•Sviluppo di politiche di valorizzazione delle risorse umane e professionali;•Razionalizzazione del numero delle strutture attivabili, in modo da evitare duplicazioni di discipline nei medesimi ambiti assistenziali, sovrapposizione di funzioni e/o frammentazione dell’offerta;

Rimodulazione dell’assetto organizzativo dei servizi di NPI della ASL RM H : valori ed obiettivi 

La rimodulazione è il risultato di un percorso condiviso con gli operatori dei servizi e prevede l’integrazione dei Servizi ospedalieri di NPI (Ariccia e Villa Albani) nei Servizi Territoriali di NPI dell’Area TSMREE.

Audit clinico-organizzativo

Rimodulazione dell’assetto organizzativo dei servizi di NPI della ASL RM H : il percorso di rimodulazione 

Grazie a questa integrazione l’Area TSMREE si articola in Servizi di NPI Territoriali , Ospedalieri e Centri diurni, come

indicato dalla normativa regionale.

L’obiettivo è di giungere a organizzare due Poli principali integrati, servizi NPI territoriali e servizi NPI ospedalieri di Ariccia e Villa Albani (HUB), uno in H2 e uno in H6, cui afferiscono per percorsi diagnostici specifici, i servizi NPI territoriali (Spoke) di H1 , H3, H5 al primo e di H4 al secondo, seguendo le caratteristiche di distribuzione geografica e socio-demografica del territorio: Castelli e Litorale

Questo tipo di organizzazione permette di rendere più agevole e strutturato lo svolgimento delle attività diagnostiche, migliorando sia i tempi delle Liste d’attesa, sia la Qualità del servizio reso, mentre una parte dell’attività riabilitativa andrebbe assolta dai servizi ex art.26 presenti nel territorio dei Castelli, con i quali si dovrebbe pianificare l’offerta riabilitativa.

Rimodulazione dell’assetto organizzativo dei servizi di NPI della ASL RM H : l’obiettivo

Rimodulazione dell’assetto organizzativo dei servizi di NPI della ASL RM H : la logica “Hub & Spoke”

L’Area TSMREE si configurerebbe come un sistema articolato in reti, il cui principio guida è il raggiungimento di percorsi assistenziali appropriati,

basato su un modello organizzativo flessibile che integra fra loro le diverse articolazioni dell’Area,

in una logica bidirezionale “Hub & Spoke”.

Percorsi diagnostici e/o riabilitativi inter-distrettuali, per :

Disturbi neuromotori di bambini 0-6 anni. [ Polo di riferimento per tutti i Servizi NPI territoriali, integrandosi con essi per le opportune Valutazioni neuropsicologiche, la stesura dei Certificati di sostegno, delle Diagnosi funzionali, e per tutti gli adempimenti della L.104, compresi i GLH.

Ipoacusie medie e gravi, in collaborazione con il Servizio O.R.L. di Ariccia, con l’Ambulatorio di Elettrofisiologia di Ariccia per i BSER per tutte le età, impegnando il personale dei Servizi NPI Territoriali per Valutazioni neuropsicologiche e adempimenti L.104

Disturbi visivi nei bambini 0-2 anni, in collaborazione con l’Ambulatorio oculistico

Neonatologia [Consulenze NPI] come riferimento per i poli ospedalieri aziendali ed extra-aziendali.

Centro Diurno per l’età prescolare [ Diagnosi e Cicli Intensivi per Disturbi di Sviluppo] che attualmente ha sede a Frascati..

HUB di NPI Castelli: L’offerta diagnostica e/o riabilitativa

Servizio integrato ospedale-territorio a valenza inter-distrettuale, per :

Diagnosi e trattamento psicofarmacologico dei disturbi psichiatrici in adolescenza, in collaborazione con il DSM e la Psichiatria dell’Università “La Sapienza” nel progetto riguardante l’individuazione dell’esordio psicotico in adolescenza “Liberiamo il Futuro”

Centro diurno adolescenti, in collaborazione con il CSM H6

Diagnosi dei disturbi di spettro autistico in adolescenza

Equipe psicologia giuridica per ascolto protetto minori e valutazioni psicodiagnostiche, che prevedano anche attività di supervisione (Pomezia, “Stanza della Quiete”, attrezzata per l’ascolto).

HUB  di NPI Litorale  : L’offerta diagnostica e/o riabilitativa

HUB di NPI Castelli e HUB Litorale : Le specificità

HUB  di  NPI Castelli

Bambini 0 – 6 anni

Neonatologia

Disturbi neuromotori

Ipoacusie medie e gravi

Disturbi visivi

Neonatologia

CD età prescolare

HUB  di NPI Litorale

Adolescenti 12- 18 anni

Disturbi psichiatrici in adolescenza

CD Adolescenti

Disturbi dello Spettro Autistico in adolescenza

Psicologia giuridica . Ascolto del minore

L’accesso ai Servizi NPI territoriali da parte dell’utenza si articola in :

1° contatto: accesso attraverso Servizio NPI Territoriale: eventuale consegna di schede o griglie diagnostiche per genitori, pediatri, insegnanti, cui seguirà

TRIAGE di accoglienza , che tenga conto dei criteri di gravità, in modo da dare risposte in tempi brevi alle situazioni piùimportanti e la valutazione della priorità per la lista attesa e la programmazione PAC o DH

Accesso al Servizio : dal 1° Contatto al TRIAGE 

- disturbo psicotico (mania, delirio, allucinazioni)- disturbo d’ansia (DOC, DAP; DPTS) - tentato suicidio- esordio crisi convulsive e disturbi neurologici- situazioni abuso e maltrattamento in urgenza

- sospetto disturbo spettro autistico- disturbo psicopatologico- sospetta disabilità intellettiva- sospetto ADHD- disturbi gravi del linguaggio- situazioni di abuso e maltrattamento in regime ordinario

- disturbi del linguaggio- disturbi dell’apprendimento- problemi comportamentali- presa in carico di pazienti già certificati da altre strutture pubbliche o accreditate

- problemi psicologici minori- valutazioni psicodiagnostiche di minori per conflittualità coppia in separazione

TRIAGE di Accoglienza : valutazione delle prioritàper la lista attesa e la programmazione di PAC o D.H.

Percorsi diagnostici (PAC) per la Neuropsichiatria infantile [Regione Lazio, dgr 114/ 2008] per:

- cefalea in età pediatrica- disturbi dell’alimentazione- disturbi dello spettro autistico- disturbi della regolazione in età evolutiva- disturbo post-traumatico da stress- disturbi misti della condotta in età evolutiva- disturbi dell’emotività in età evolutiva- disturbi neuropsicologici in età evolutiva.

Opportunità di attivazione di un PAC specifico per gli stati mentali a rischio in adolescenza

Percorsi diagnostici (PAC) per la Neuropsichiatria Infantile 

• Day Hospital:

Percorsi riabilitativi a maggiore complessità

• diurno prescolare

• diurno adolescenti

• Definizione dei PDTA: Percorsi diagnostici- terapeutici –assistenziali per le condizioni più frequenti o importanti

Percorsi diagnostici e riabilitativi a maggiore complessità

Risorse: integrazione personale in quota oraria per particolare interesse e formazione su percorso specifico.

• Programmazione tempi e liste d’attesa

• Maggiore appropriatezza

• Riduzione duplicazioni e sovrapposizione interventi

• Monitoraggio

• Valutazione esiti

Ulteriori sviluppi per il lavoro di rete:LA SCUOLA

Collaborazione con insegnanti referenti per il sostegno e per la L.170: incontri di formazione e condivisione degli obiettivi e del metodo

Condivisione di procedure per la segnalazione, utilizzando griglie descrittive secondo il modello biopsicosociale giàadottato in due distretti, scaricabili da www.istruzionetreviso.it

diagnosi funzionale secondo ICF

GLH in videoconferenza o presso le sedi dei servizi TSMREE

Le associazioni del terzo settore

Mappa associazioni sul territorio

Opportunità in rete

Tavoli tematici aziendali e distrettuali

Valutazione dei bisogni

Ulteriori sviluppi per il lavoro di rete:I PEDIATRI 

Consolidamento della collaborazione a livello

Operativo, attraverso la messa a punto di una scheda descrittiva degli utenti che richiedono una valutazione presso i nostri servizi

Formativo, attraverso proposte ECM mirate alla conoscenza dei percorsi diagnostici e assistenziali, prevedendo ore di tirocinio pratico presso i servizi, per favorire la continuità assistenziale fra servizi e la pediatria di base

Ulteriori sviluppi per il lavoro di rete:progetti di integrazione sociosanitaria

Promozione di progetti che possano permettere di avere risorse assistenziali per i minori tipo ADE, assistenza domiciliare educativa, o progetti tipo “Compagno adulto”

Protocolli condivisi su modello multiagency GOI, GIANO

Quale possibile modellonel progetto esordi?

Scuola

TSMREE

famiglia

S.Sociali comuni

DSM

Polo osp. Autorità giud.

Ser.T Cons.familiare

MMG-PLS

Università

AssociazioniPrivato sociale

Reti complesse

Il lavoro di rete deve fondarsi sulla pianificazione di protocolli operativi che favoriscano gli scambi di informazione e definiscano i ruoli, i limiti e gli ambiti di competenza dei soggetti istituzionalmente e professionalmente coinvolti.

CHI FA COSA

QUANDO

SECONDO QUALE REGIA (N.O.I.)

RIDUCE le CRITICITA’ e AUMENTA l’APPROPRIATEZZA

Ogni servizio incastra nel puzzle la propria specificità, contigua, ma non sovrapposta

Processo di costruzione di un modello di qualità: il metodo

La qualità degli interventi integrati in ambito psico-socio-sanitario necessita di una riflessione sull’interazione tra Principi, Standard e Indica-azioni e di procedure condivise.

La qualità dell’integrazionela ricchezza della rete e dell’interprofessionalità

Definizione delle Procedure in gruppi di lavoro dove ogni componente ha fornito elementi utili e dove è stato possibile in riferimento a principi e standard precedentemente condivisi

confrontarsi, ascoltarsi condividere

costruire, modificare, migliorare , crescere

(modello flessibile)

Un’ipotesi di lavoro: principi – standard – indica-azioni – procedure…. P.S.I.P.

PROCEDUREPRINCIPI STANDARD INDIC - AZIONI

Il modello multiagency nel trattamento dei disturbi psichiatrici in adolescenza

Utilizzazione del modello per•Formazione•Ricerca•Epidemiologia•Clinica•Trattamento•Percorsi assistenziali integrati

Il modello per la costituzione dell’equipe mista

Emergenza psichiatrica in adolescenza: necessità di percorsi definiti ospedale-territorio

• Sviluppare eventi formativi su contenuti e processi

• Protocollo ricerca per individuazione esordi

• Raccolta dati epid.• Definizione di PDTA

percorsi diagnostici, terapeutici assistenziali per adolescenti

2

Regia

Definire modalità operative condivise contenenti indicazioni sulla priorità delle azioni da intraprendere(ad es.: chi attiva? come lo attiva? quando?).Definire un’organizzazione interna funzionale all’integrazione tra servizi (ipotizzare un organigramma).

Quale modello organizzativo per un servizio di psicopatologia dell’età evolutiva nel distretto H6?

Condivisione con il centro diurno del CSM di attività socio ri-abilitative per adolescenti a rischio o già in trattamento

Condivisione di personale infermieristico e psicologi tirocinanti per il diurno adolescenti, strutturato per due pomeriggi a settimana con attività di danza-movimento-terapia e laboratorio Allena-Mente

Ambulatorio condiviso negli stessi giorni per pazienti 14-25anni: accoglienza, continuità, facilitazione passaggio, condivisione approccio, discussione diagnosi e intervento

Inserimento di altre attività tipo gruppo genitori, open dialogue etc…