Presentazione Dott. Enrico Pira
Transcript of Presentazione Dott. Enrico Pira
Seminari monografici di medicina del lavoro Edizione 2016
“Il rischio chimico e cancerogeno
della saldatura di metalli”
EFFETTI NEUROLOGICI, RENALI E CUTANEI IN LAVORATORI ADDETTI
ALL’ATTIVITA’ DI SALDATURA
27 Maggio 2015
Enrico PIRA – Università degli Studi di Torino
Saldatura: fattori di rischio
Effetti sulla salute
Respiratori
Acuti
Edema polmonare acuto O3, Cd, NOx
Febbre da fumi metallici Zn
Asma allergico/ irritativo
Cr, Ni/ ossidi metallici,
carbonati, fluoruri, CO2,
argon, NOx e O3
Cronici
Siderosi Fe
Ulcere e perforazioni del setto nasale Cr
Tumori polmonari Cr, Ni
Oculari
Acuti Traumatismi/lesioni corneali da corpi estranei Proiezione di metallo fuso/
scorie
cronici Congiuntivite/blefarite cronica
Radiazione UV, IR,
particolato aerodisperso
Cataratta/degenerazioni retiniche/maculopatie Raggi UV/IR
Cutanei
Eritemi/ustioni delle zone esposte Raggi UV
Dermatite allergica da contatto Cr, Ni
Renali
Danno tubulare Cr, Ni, Mn, Pb, Cd
Neurologici Locura manganica/ parkinsonismi Mn
Osteoarticolari Cingolo scapolo-omerale e rachide Posture incongrue per
periodi prolungati
DAC/DIC da Cromo o Nichel
DAC
patogenesi allergica
forma eczematosa
prevale il prurito
inizia localizzata alla zona di esposizione ma poi può estendersi ad altre regioni corporee
positività ai test epicutanei (patch test) per i metalli
DIC
patogenesi irritativa
forma ulcerosa preceduta da infiltrazione ed arrossamento. La guarigione è lenta con esito in cicatrice ipertrofica
prevale il cociore
generalmente localizzata alla sola zona di contatto diretto
negatività ai patch test
Neurotossicità del Manganese
• QUADRI CLINICI:
– Sintomi psichiatrici (“locura manganica”):
aggressività, allucinazioni, atti compulsivi, eccitazione
psicomotoria
– Sindrome Extrapiramidale (Parkinsonismo): tremore
(per lo più intenzionale), distonia, alterazioni
dell’andatura, instabilità posturale, facies amimica,
povertà di linguaggio, micrografia
• NEUROPATOLOGIA: degenerazione dei gangli della base
(globus pallidus, nucleus caudatus, putamen, +/- substantia
nigra)
• EFFETTI NEUROCHIMICI: su DA, 5-HT, GABA
Metabolismo del Mn
Assorbimento
gastrointestinale 3% ( > in carenza di Fe)
Sangue
Mn-Transferrina
Distribuzione a
RENE FEGATO SNC
Escrezione urinaria
1%(>> da EDTA)
Cibo 2-9 mg/d
Acqua 10-50 g/d Polmone
Tratto
olfattorio
NUTRIZIONE
PARENTERALE
Aria < 2 g/d
Escrezione Biliare (< in cirrosi epatica)
Parkinsonismo da Mn
Diagnosi Differenziale
Parkinson Classico
Tremore a riposo
Risposta a L-dopa
RMN normale
Sostanza nera
Corpi di Lewy
intraneuronali
Parkinsonismo da Mn
Tremore intenzionale
No
Iperintensità pallidale T1
Globi pallidi
No
Diagnosi di Parkinsonismo da Mn
• STORIA OCCUPAZIONALE, analisi dei materiali,
campionamenti ambientali
• ESAME NEUROLOGICO:attenzione ai quadri ad
esordio precoce o atipici!
• Test Psicomotori
• CONDIZIONI PREDISPONENTI: carenza di Fe,
cirrosi, nutrizione parenterale
• MONITORAGGIO BIOLOGICO: Mn-B (utile), Mn-U
(generalmente poco utile)
• NEUROIMAGING: iperintensità simmetriche e
bilaterali sulle immagini MRI T1.
PALLIDAL INDEX
111
L L
R R
sagT1
108
PRIMA
EDTA
Sett. 98
DOPO
EDTA
Marzo 99
108
99
R
R
CINA: caso clinico
• Donna di 50 anni
• Tremore distale posturale agli arti superiori, palpitazioni, mialgie
ed ipertonia muscolare diffusa, adiadococinesia e balbuzie
• 21 anni di esposizione (1963-1984) a Mn aerodisperso (miniera
per l’estrazione di Mn)
• Nessun beneficio al trattamento con L-Dopa-calcio gluconato-
vitamine effettuato per più di un anno
• DIAGNOSI: Parkinsonismo indotto da Mn
• TRATTAMENTO: PAS (acido para-aminosalicilico), 6g/die in
500cc di soluzione glucosata al 10% per 7 giorni
• EFFETTO: miglioramento di tutti i sintomi e segni presenti
all’inizio della valutazione
Prima del trattamento con PAS
Dopo trattamento con PAS
Assenza di iper-intensità nelle immagini
T1-pesate dei globi pallidi
MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO:
7 lavoratori affetti da Parkinsonismo da Mn
trattati con EDTA (acido etilediaminotetracetico)
Caso 2 - PALLIDAL INDEX
116
120
MR T1
R
L
MR T1
CC Caso 2
nov.99
120
102
dic. 99 R
R
PRIMA di EDTA
Dopo EDTA
107
Giugno 01 R
R
Dopo EDTA
Caso 3
Marzo 01
MR T1
Prima di EDTA
MR T1 MR T1
MR T1
114
• 20 pazienti (3 M; 17 F) dal 1999 al 2001
• MRI: iperintensità T1-pesata a livello dei gangli della base,
bilateralmente
• 18/20 con alterazioni dei livelli ematici di ferro o Mn
Caso clinico: uomo di 67 aa
• Non esposizione occupazionale diretta a Mn
• Tremore distale posturale agli arti superiori, moderato deficit
della memoria a lungo termine
• Policitemia trattata con salassi e conseguente carenza di ferro
(Plasma Fe 38 g/dl, Tf: 403 mg/dl, Ferritin 8 ng/ml)
• Mn-B: 17.5-21.1 g/l, Mn-U: 0.31 g/24h
• MRI: T1 iperintensità
• DIAGNOSI: Parkinsonismo indotto da Mn dovuto a carenza di
Ferro
• TRATTAMENTO: CaNa2EDTA, 5 dosi
• EFFETTO: miglioramento del tremore, follow up prolungato.
MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO
Conclusioni
• Il parkinsonismo da Mn è spesso erroneamente
diagnosticato come idiopatico
• E’ necessario sospettare un’intossicazione da
Mn nei soggetti professionalmente esposti, nelle
carenze di Fe, nei cirrotici e nei pazienti
sottoposti a nutrizione parenterale
• Mn-B e MRI (iperintensità in T1) possono
indirizzare nella diagnosi
• E’ possibile una terapia causale (cessazione
dell’esposizione, CaNa2EDTA, Fe)
• E’ potenzialmente reversibile!!!
Caso clinico: bambino maschio di 2 aa
• Prima crisi epilettica ad ottobre 1999
• Ricovero presso Ospedale Infantile a novembre 1999 per crisi
epilettiche subentranti intervallate da brevi periodi intercritici e
scarsamente responsive ai trattamenti
• Dosaggio ematico ed urinario dei principali agenti tossici, tra cui
alcuni metalli: riscontro di elevati livelli ematici di Mn
Caso clinico: bambino maschio di 2 aa
• Nell’agosto 1999 il padre aveva effettuato un lavoro di saldatura
ad elettrodo per la ringhiera di casa durato 1 mese circa
• Il figlio era solito stare vicino al padre durante tale attività
• Impostato un trattamento chelante con EDTA (1g/m2 superficie
corporea, ev) – 3 serie da 5 giorni ognuna
• Progressivo miglioramento fino alla scomparsa delle crisi
epilettiche, normalizzazione dei valori ematici ed urinari di Mn,
normalizzazione del tracciato EEG
Caso clinico: uomo di 44 aa
• A maggio 2015 episodio di epilessia focale
• EEG: evidenza di focalità nelle regioni anteriori e medie di
destra di possibile significato irritativo
• MRI: iperintensità di segnale nei globi pallidi nella sequenza
pesata in T1. P.I. di 141,16 a sinistra e 138,12 a destra
• Dal 1987 lavora come saldatore a filo continuo
• Aumento del valore di Mn ematico
• TRATTAMENTO: CaNa2EDTA, 8 dosi
• EFFETTO: assenza di recidive di crisi epilettiche focali, follow
up in corso
Prima di EDTA
MR T1
MR T1
141,16
138,12
Caso clinico: uomo di 54 aa
• Da settembre 2013 apatia, bradicinesia, crampi muscolari,
instabilità nella deambulazione e nei movimenti ripetuti,
disequilibrii, disfonia, disfagia e scialorrea
• Dal 1977 al 12/2014 saldatore e carpentiere
• MRI: non eseguibile per presenza di protesi endoauricolare
metallica
• Dosaggio Mn ematico ed urinario basali elevati
• DIAGNOSI:parkinsonismo di tipo bradicinetico lateralizzato a
sinistra da Mn
• TERAPIA: CaNa2EDTA, 5 dosi. Netto aumento della
manganesuria post-chelazione (30-50X il valore basale).
Trattamento ancora in corso.