Presentazione di PowerPoint - mcrferrara.org · In corso di insufficienza renale cronica In...

Paola Franceschetti

Dipartimento di Scienze Mediche

Sezione di Endocrinologia

Direttore Prof. Ettore degli Uberti

Università degli Studi di Ferrara

Ferrara, 7 dicembre 2012 Hotel Duchessa Isabella

DEFICIT DI VITAMINA D E IPERAPARATIROIDISMO SECONDARIO

PATOLOGIE ENDOCRINE E CHIRURGIA: INNOVAZIONI TECNOLOGICHE E TRATTAMENTI MINI-INVASIVI

TIROIDE, PARATIROIDI, PANCREAS E SURRENI

EFE 2012

VITAMINA D ed IPERAPARATIROIDISMO

METABOLISMO VITAMINA D

5%

95%

EFE 2012


Effetti diretti

Il recettore della vitamina D (VDR) è una proteina nucleare

presente in 30 tipi cellulari differenti tra cui le cellule paratiroide

Bienaimé F et al. Mol Cell Endocr 2011;347:30

A livello delle cellule paratiroidee ha azione anti-proliferativa meccanismo verosimilmente VDR-indipendente che

coinvolge il pathway EGFR/TGFα

EFE 2012


Effetti diretti VDR

A livello delle cellule paratiroidee

reprime l’espressione del gene del PTH e la sintesi di PTH

aumenta l’espressione del gene codificante VDR

regola in senso stimolatorio l’espressione di CaSR

Bienaimé F et al. Mol Cell Endocr 2011;347:30


Effetti indiretti Calcemia

La sintesi del PTH è controllata dalle concentrazioni di

Ca++ nei fluidi extracellulari

Ca PTH

Release rapido di Ca2+ e alcali dall’osso

Aumento di riassorbimento minerale Aumento del turnover osseo

Ca calciuria riassorbitiva

Intestino

Rene

Osso

EFE 2012


La relazione tra concentrazione di calcio ionizzato e PTH è di tipo sigmoidale

PTH Calcemia

Mantenimento minute-to-minute del bilancio calcico

Esocitosi del PTH dalle cellule paratiroidee secondi/minuti Riduzione della degradazione intracellulare di PTH minuti/1 ora Aumento dell’attività del gene del PTH ore/giorni Aumento della proliferazione delle cellule paratiroidee giorni/settimane

Organi bersaglio Intestino

Migliora l’assorbimento di calcio e fosforo Osso

Promuove la sintesi della matrice proteica la mineralizzazione ossea

la sintesi di mediatori della osteoclastogenesi Stimola il riassorbimento osseo

Reni Inibisce la sintesi di 1,25(OH)2D3

Induce quella di 24-idrossilasi Migliora il riassorbimento di calcio e fosfati

Mantenimento day-to-day del bilancio calcico EFE 2012


HolickM. N EnglJ Med 2007;357:26-281

L. Lieben, et al Bone (2012) in press

Vitamina D

-60%

Carenza alimentare di calcio Marcata

EFE 2012


EFE 2012

VITAMINA D e IPERAPARATIROIDISMO

Ormoni calciotropi ed omeostasi calcica

PTH

Vit D

L. Lieben, et al Bone (2012) in press

EFE 2012 Holick MF.Ann Epidemiol 2009;19:73–78.


Serum PTH values began to increase with 25(OH)D o

calcifediolo concentrations less than 29.8 ng/ml

Vit D PTH

IPERPARATIROIDISMO

PRIMARIO: secrezione inappropriatamente elevata di Paratormone (PTH) per alterazione primitiva delle paratiroidi

SECONDARIO: secrezione appropriatamente elevata di PTH in risposta a condizioni che tendono a provocare ipocalcemia. La causa dell’eccessiva e continua secrezione di PTH è situata al di fuori delle paratiroidi

TERZIARIO: secrezione inappropriatamente elevata di PTH per alterazione primitiva delle paratiroidi, in seguito ad iperstimolazione

EFE 2012


Cause di iperparatiroidismo secondario

Renali

Non Renali

In corso di insufficienza renale cronica In emodialisi

Deficit di vitamina D Ridotto apporto alimentare Ridotta esposizione solare

Malassorbimento Chirurgia del tratto gastroenterico superiore

Epatopatie

Resistenze alla vitamina D Resistenza al PTH

Altri

EFE 2012


10 minuti di esposizione al sole a braccia e gambe scoperte

3000 U di vitamina D

25-OH vitamina D sierica (ng/ml)

Stato vitaminico

≤ 10 Carenza grave

10-20 Carenza

21-29 Insufficienza

≥ 30 Sufficienza

>150 Tossicità

Mean concentration of 25OHD and of PTH when grouping subjects according to the month of enrolment

Carnevale et al. Bone 47 (2010) 626–630

Steingrimsdottir L et al. JAMA 2005, 294: 2336

EFE 2012


PTH values according to serum 25-hydroxyvitamin D values and calcium intake

S. Adami et al. Bone 42 2008:267–270

VITAMINA D ed IPERAPARATIROIDISMO PTH levels vary according to Ca++

P FGF-23

Calcitriolo Low intake of calcium and phosphorus

Renal 25(OH)D3 hydroxilation impaired Laroche M, Joint bone Spine 79, 2012

EFE 2012


Isaia et al Osteoporos Int 2003; 14: 577

high prevalence (27%) of severe vitamin D deficiency (serum values <5 ng/ml) in

elderly women (60-80 aa)

Serum PTH levels according to 25(OH)D quartiles in different age strata

Maggio D et al Journal of Gerontology: 2005, 60A:1414

Threshold Assessment for the Risk of Fracture, According to Quartile of Baseline 25-Hydroxyvitamin D Level

Bischoff-Ferrari, et al N Engl J Med 367;1 40 5, 2012 EFE 2012


S. Seitz et al, Osteoporos Int 2012

Clinical data of 103 patients with femoral neck fracture

compared to controls

serum calcium 25-(OH) D

ALP PTH

DXA measurements of the total hip and spine revealed no significant alterations

in patients with femoral neck fracture

Distribution of 25(OH)D (A) and PTH (B) concentrations by race

Kritchevsky et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97:4156 EFE 2012


The joint association of categories of serum 25(OH)D and PTH for all-cause mortality over 8.5 yr of follow-up: the Health ABC Study

JS Chen et al, Clinical Endocrinology 2008 68;290

All-cause mortality

All-cause mortality

Durup et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97:2644 EFE 2012


Cause di deficit di vitamina D

HolickM. N EnglJ Med 2007;357:266-281

Malassorbimento della vitamina D ma è ancora possibile la

produzione di 25 OH vitamina D

Incapacità della produzione di 25 OH vitamina D

Perdita urinaria di 25 OH vitamina D

Riduzione della escrezione di fosforo e di ridotta produzione di 1, 25 OH vitamina D

Ipocalcemia Iperparatiroidismo secondario

Malattia renale ossea

EFE 2012


Decreased synthesis of 1,25-dihydroxyvutamin D

Liver failure

EFE 2012


IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO AD INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

PATOGENESI

Progression of 1,25-dihydroxyvitamin D deficiency and hyperparathyroidism among patients with CKD

Andress, KI 2006 EFE 2012


EFE 2012


In corso di iperplasia paratiroidea avviene la sostituzione di cellule principali con cellule ossifile con

riduzione della espressione del CaSR Ritter et al Kidney 2001

EFE 2012


EFE 2012


Eziopatogenesi dell’iperparatiroidismo secondario

Ca 2+

HPO42- PTH 1.25 VitD3

FGF23

FGF-23

Prodotto a livello osseo Recettori su molti organi, in particolare rene e intestino

aumento della fosfaturia acts on the parathyroid to decrease PTH synthesis and secretion

riduzione di attività di 1α-idrossilasi renale (feed-back negativo su 1,25D3)

Aumenta in corso di IRC

Osteodistrofia renale

Forme cliniche

PTH <150 pg/ml 150-300 pg/ml >300 pg/ml

Malattia da basso

turnover osseo

Normale turnover

osseo

Osteite fibroso cistica

Malattia adinamica dell’ osso Osteomalacia

Forme miste

EFE 2012


Carenza di vitamina D provoca un iperparatiroidismo secondario con perdita di massa ossea

La soglia di inizio del danno osseo è dipendente da vari fattori (stagionalità, apporto calcico, età, sesso, razza)

Increased PTH values are associated with increased morbidity and mortality

Increased PTH values may play a role in adverse health outcomes through mechanisms that are independent of vitamin D status

Increased PTH values are associated with increased vascular calcification and enhanced risk of cardiovascular disease

PUNTI CHIAVE

2012 Southern Medical Association

CHIRURGIA

Ambrosio Maria Rosaria Bondanelli Marta Franceschetti Paola Rossi Roberta Trasforini Giorgio Zatelli Maria Chiara Margutti Angelo Tagliati Federico Buratto Mattia Gentilin Erica Ettore degli Uberti

Calabrò Veronica Celico Mariella

Guerra Alessandra Filieri Carlo Lodi Micol

Lupo Sabrina Malaspina Alessandra

Minoia Mariella Rossi Martina

Laboratorio di Fisiopatologia Endocrina [email protected] 0532 237272 Paola Franceschetti [email protected] 0532 236574

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