Presentazione di PowerPoint - eiseverywhere.com · Dieta senza glutine in celiaci clinicamente...
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Alimentazione e Celiachia
Riccardo Troncone
Dipartimento di Scienza Mediche Traslazionali e
Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da
Alimenti, Università Federico II, Napoli
Milano, 29 ottobre 2014
La Celiachia
• Alta prevalenza (1:100)
• Genetica multifattoriale (ruolo predominante
dell’HLA)
• Aberrante risposta immuno-mucosale alla gliadina
e alle prolamine correlate da cereali tossici
(segale, orzo) con conseguente enteropatia
• Ampio spettro clinico (gi, extra gi, silente,
potenziale)
• Terapia: dieta senza glutine
Dieta senza glutine
• A chi va prescritta
• Per quanto tempo
• Come controllare l’aderenza?
• Il problema dell’avena
• Cosa è “senza glutine”?
• C’è un futuro senza dieta?
• E’ possibile prevenire la celiachia?
Lo spettro clinico della malattia celiaca
Celiachia sintomatica
• Sintomi gastrointestinali
• Sintomi extra gastrointestinali
Celiachia silente
Celiachia latente e potenziale (enteropatia lieve o
assente)
Dieta senza glutine e quadri clinici di celiachia
La dieta senza glutine va prescritta:
• Nei casi con atrofia sintomatici
• Nei casi con atrofia clinicamente silenti
• Nei casi di celiachia potenziale?
Dieta senza glutine in celiaci clinicamente silenti
Il caso del diabete tipo primo
Referenza HbA BMI Velocità di
crescita
Westman et al Invariato Invariato Invariato
Saukkonen et al Invariato Aumentato Invariato
Amin et al Diminuito Aumentato Invariato
Saadah et al Invariato Aumentato Invariato
Valletta et al Invariato Invariato Invariato
Franzese, JPEM 2007
La dieta senza glutine va prescritta
nei casi con atrofia,
clinicamente silenti
Nessun effetto in pazienti diabetici sul controllo
della malattia (meno episodi di ipoglicemia?)
Aumento dell’indice di massa corporea, ma non
della velocità di crescita
Miglioramento della densità della massa ossea
Celiachia potenziale? Diventeranno tutti celiaci?
Curve di sopravvivenza
Auricchio R et al. Am J Gastroenterol 2014 Biagi F et al. Scand J Gastroenterol 2013
Celiachia potenziale
dieta senza glutine o no?
Eccesso di mortalità 2.9 per 1000 persone-anno nella celiachia e 1.7 nella celiachia potenziale
(Ludvigsson JF et al, JAMA 2009; 302: 1171)
Necessità di studi controllati e randomizzati
Quale è l’approccio più ragionevole sulla base dell’evidenza disponibile?
88% asintomatici
43% mucosa completamente normale (Marsh 0)
53% antiTG2 fluttuanti o scomparsi
67% stabili dopo 9 anni
Abbastanza per prescrivere DSG per la vita a
tutti coloro con antiTG2 positivi e mucosa
normale?
Necessarie più evidenze
Dieta senza glutine
• A chi va prescritta
• Per quanto tempo
• Come controllare l’aderenza?
• Il problema dell’avena
• Cosa è “senza glutine”?
• C’è un futuro senza dieta?
• E’ possibile prevenire la celiachia?
La dieta senza glutine è per la vita
Tuttavia, una lunga latenza può manifestarsi in alcuni pazienti
celiaci che, nonostante la dieta libera, possono non mostrare
danno evidente della mucosa intestinale.
Questa latenza può essere transitoria, e questi pazienti
richiedono perciò un attento follow-up.
Per quanto tempo la dieta senza glutine?
Dieta senza glutine
• A chi va prescritta
• Per quanto tempo
• Come controllare l’aderenza?
• Il problema dell’avena
• Cosa è “senza glutine”?
• C’è un futuro senza dieta?
• E’ possibile prevenire la celiachia?
Gli anticorpi antiendomisio non sono un valido marker per
svelare trasgressioni lievi.
Solo una accurata analisi morfometrica della mucosa
digiunale può documentare il danno indotto da piccole
quantità di glutine
Come controllare l’aderenza alla dieta senza glutine?
Dieta senza glutine
• A chi va prescritta
• Per quanto tempo
• Come controllare l’aderenza?
• Il problema dell’avena
• Cosa è “senza glutine”?
• C’è un futuro senza dieta?
• E’ possibile prevenire la celiachia?
Celiachia e avena
La maggioranza dei pazienti celiaci tollera
l’avena
Le questioni ancora irrisolte sono:
• Rischio di contaminazione
• Identificazione di celiaci intolleranti all’avena
• Eterogeneità delle avene e possibili differenze
nella tossicità tra le diverse varietà di avena
Dieta senza glutine
• A chi va prescritta
• Per quanto tempo
• Come controllare l’aderenza?
• Il problema dell’avena
• Cosa è “senza glutine”?
• C’è un futuro senza dieta?
• E’ possibile prevenire la celiachia?
Esiste una soglia di tossicità?
• Effetto di piccole quantità di glutine nella
dieta
• Effetto di prodotti a base di amido di
frumento
• Studi di challenge e micro-challenge
Studi di “micro-challenge”
Catassi et al
Gut 1993
10 Bambini 100 mg/dia
gliadina, 4
settimane
Riduzione dose-dipendente in
VH / CRD, aumento IELS
10 Bambini 500 mg/dia
gliadina, 4
settimane
Riduzione dose-dipendente in
VH / CRD, aumento IELS
Catassi et al
Am J Clin Nutr
2007
13 Adulti 50 mg/dia
gliadina, 90
giorni
Riduzione VH/CrD, nessun
cambiamento IELs
13 Adulti 10 mg/dia
gliadina, 90
giorni
Nessun cambiamento
significativo
Celiachia
Esiste una soglia di tossicità?
• L’assunzione giornaliera di 10 mg non ha effetti
sull’istologia della mucosa
•Alterazioni significative sono causate da una dose giornaliera
di 500 mg e alterazioni sono pure osservabili con dosi di 100 e
50 mg
•Una assunzione “cronica” di 30 mg sembra non danneggi la
mucosa (non causa una eccessiva morbidità)
• Un limite sicuro potrebbe stabilirsi tra 10 e 50 mg
Limiti di tolleranza
Tuttavia, quando si stabiliscono i limiti per i
pazienti celiaci, dovrebbe essere considerata
la potenziale assunzione giornaliera
complessiva
Gluten-free secondo il Codex Alimentarius:
• <20 ppm per prodotti naturalmente gluten-
free naturali
• <100 ppm per prodotti resi gluten-free
Metodi di misurazione del glutine
• Immunodiffusione
• Spettrometria di massa
• Reazione a una catena Polymerase
• ELISA
Problematiche metodologiche
• Estrazione
• Materiale di riferimento
• Monoclonale vs policlonale
• Reazione incrociata con altri cereali
• Materiale cucinato
• Proteine idrolizzate (es birra, malto)
Dieta senza glutine
• A chi va prescritta
• Per quanto tempo
• Come controllare l’aderenza?
• Il problema dell’avena
• Cosa è “senza glutine”?
• C’è un futuro senza dieta?
• E’ possibile prevenire la celiachia?
Target of Novel Therapeutic Strategies
Gluten load
Glutenase (prolyl endopeptidase, EP-B2)
Alvine USA-ALV003 - Phase I
DSM Neatherland - Preclinical
Zonulin antagonist
Alba USA-AT-1001 - Phase II
Shift of Immune Response
Cytokines
Peptide-based vaccine
NexPep, Melbourne - NexVax2, Phase II
Gluten tolerogenic peptides/Regulatory T cells
Anti-IL-15 -AMG-714
Target of Novel Therapeutic Strategies
Immune cells T cell gut recruitment (-CCR9R)
ChemoCentryx USA - Phase II
Gluten recognition HLA-DQ2/8 blockage
TG2 inhibition (KCC009)
Dieta senza glutine
• A chi va prescritta
• Per quanto tempo
• Come controllare l’aderenza?
• Il problema dell’avena
• Cosa è “senza glutine”?
• C’è un futuro senza dieta?
• E’ possibile prevenire la celiachia?
Fattori di rischio: genetica e
alimentazione nel primo anno di vita
• L’assetto HLA rappresenta il maggior fattore di rischio
• In soggetti a rischio, non proteggono nei confronti dello sviluppo di celiachia:
La durata dell’allattamento al seno
La ritardata introduzione di glutine
La somministrazione di piccole quantità di glutine tra il 4° e il 6° mese
Conclusioni
• La dieta senza glutine resta il fondamento della terapia della malattia celiaca
• Va prescritta indipendentemente dalla presenza di sintomi clinici
• Va prescritta per tutta la vita
• Restano da chiarire i rischi cui sono esposti i soggetti con forme minori di enteropatia