Presentazione di PowerPoint - SIMI · 14/02/2012 1 112° CONGRESSO NAZIONALE della SOCIETA’...
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14/02/2012
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112° CONGRESSO NAZIONALE della SOCIETA’ ITALIANA di MEDICINA INTERNA
Roma, 22-25 Ottobre 2011
Americo Testa [email protected]
U.O.C. di Pronto Soccorso
Policlinico Abano Terme (PD)
www.ecourgenza.com
GYMNASIUM
TORACE: ECOGRAFIA CLINICA-
INTEGRATA NEL PAZIENTE DISPNOICO
La sottile linea bianca
14/02/2012
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Triage: Dispnea da 2 gg dopo trauma toracico.
Anamnesi: Riferisce dispnea ingravescente dopo trauma
contusivo emitorace dx: diagnosticata frattura VI, VII e VIII
coata.
Caso clinico 1 – A.Z. m75
Storia di ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica
cronica, FAC, diabete mellito ID. Assume warfarin, atenololo,
digossina, simvastatina, amlodipina.
Nega febbre, tosse o dolore precordiale. Non allergie.
E.O. Pz vigile, tachipnoico, orientato, collaborante.
ROC attività aritmica, toni puri, pause libere
ROT lieve riduzione del MV a dx, rumori umidi alle basi.
ROA addome piano trattabile.
Edemi declivi.
PARAMETRI VITALI:
PA= 160/80 mmHg FC= 58 bpm Ar FR= 32 apm
SaO2=84% in aa TC=36.4 C
Caso clinico 1 – A.Z. m75
? OSSIGENO in BLB: SaO2 94%
EAB
pH = 7.49 (v.n. 7.35-7.45)
pCO2 = 28 (v.n. 35-45)
pO2 = 61 (v.n. 83-108)
HCO3 = 22 (v.n. 22-26)
14/02/2012
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ECOGRAFIA CLINICA
ECG
LABORATORIO
RX TORACE
Caso clinico 1 – A.Z. m75
Polmone “bagnato”
ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 1 – A.Z. m75
14/02/2012
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ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 1 – A.Z. m75
Dilatazione sezioni sn. VCI ectasica
ECG: FA con normale risposta ventricolare. IVS con
marcate alterazioni della ripolarizzazione ventricolare
(sovraccarico?, ischemia?). Un BEV
Caso clinico 1 – A.Z. m75
RX TORACE: discreto rinforzo della trama bronco-vasale
specie al terzo inferiore bilateralmente. Ombre ilari più evidenti.
14/02/2012
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Chimica:
glicemia 136 mg/dl v.n. 66-110
creatininemia 0.8 mg/dl v.n. 0.7-1.2
Na 136 mEq/l v.n. 136-145
K 4.6 mEq/l v.n. 3.4-4.5
Ca 8.9 mg/dl v.n. 8.8-10.2
GPT 19 UI/l v.n. 0-41
LDH 397 UI/l v.n. 240-480
CPK 62 UI/l v.n. 30-170
Mioglobina 21 ng/ml v.n. 28-72
TnT us 0.012 ng/ml v.n. <0.014
PCR 14.6 mg/dl v.n. 0-5
Emo:
Hb 11.7 g/dl v.n. 13.1-16.1
GB 10.8 103/mm3 v.n. 4.2-12.4
N 79.7%
PEC
INR 2.44 v.n. 0.70-1.2
D-dimero 0.08 mg/l v.n. 0 – 0.2 (oltre 70 anni <0.45)
Caso clinico 1 – A.Z. m75
DIAGNOSI:
Caso clinico 1 – A.Z. m75
TERAPIA:
Carvedilolo 6.25 mg x 2 (inizio con metà)
Torasemide 10 mg x 2
Spironolattone 25 mg x 1
Enalapril 20 mg x 1
Amlodipina 5 mg x 2
Warfarin sec. INR
Edema polmonare acuto in cardiopatia ipertensiva
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Pablo Picasso: Contadini addormentati, 1919. Tempera, acquerello e matita. New York, MOMA
SU, NON FATE COSì…
Triage: Cardiopalmo da 2 giorni.
Anamnesi: Riferisce cardiopalmo e dispnea per sforzi
lievi da 2 gg. Dorme con 1 cuscino. Nega angor, febbre,
episodi sincopali. Non tabagismo. Recente controllo
cardiologico normale (consigliato test ergometrico).
Storia di ipertensione arteriosa, diabete mellito NID.
Assume Lisinopril, Glipizide, Simvastatina ed ASA. Nega
allergie.
E.O. Pz vigile, eupnoica, orientato, collaborante.
ROC attività ritmica, toni puri, pause libere
ROT non rumori aggiunti.
ROA addome piano trattabile.
Non edemi declivi.
Caso clinico 2 – F.F. f78
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PARAMETRI VITALI:
PA= 130/90 mmHg FC= 110 bpm Ar FR= 28 apm
SaO2=97% in aa TC=36.6 C
? OSSIGENO in BLB: SaO2 100%
Caso clinico 2 – F.F. f78
EAB
pH = 7.45 (v.n. 7.35-7.45)
pCO2 = 32 (v.n. 35-45)
pO2 = 62 (v.n. 83-108)
HCO3 = 22 (v.n. 22-26)
ECOGRAFIA CLINICA
ECG
LABORATORIO
RX TORACE
Caso clinico 2 – F.F. f78
14/02/2012
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Polmone “asciutto”
ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 2 – F.F. f78
Impegno VD. VCI ectasica.
ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 2 – F.F. f78
14/02/2012
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CUS positiva a sn
ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 2 – F.F. f78
ECG: tachicardia sinusale. BAV I grado. T isodifasiche da
V2 a V4.
Caso clinico 2 – F.F. f78
14/02/2012
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Chimica:
glicemia 140 mg/dl v.n. 66-110
creatininemia 0.99 mg/dl v.n. 0.7-1.2
Na 137 mEq/l v.n. 136-145
K 3.9 mEq/l v.n. 3.4-4.5
Ca 10 mg/dl v.n. 8.8-10.2
GPT 14 UI/l v.n. 0-41
LDH 436 UI/l v.n. 240-480
CPK 103 UI/l v.n. 30-170
Mioglobina 94 ng/ml v.n. 28-72
TnT us 0.084 ng/ml v.n. <0.014
PCR 2.5 mg/dl v.n. 0-5
Emo:
Hb 13.2 g/dl v.n. 11.5-16.3
GB 14.4 103/mm3 v.n. 4.2-12.4
N 84.2%
PEC
INR 1.2 v.n. 0.70-1.2
D-dimero 2.76 mg/l v.n. 0 – 0.2 (oltre 70 anni <0.45)
Caso clinico 2 – F.F. f78
TC TORACE con mdc: multipli difetti di riempimento a
carico delle arterie polmonari e delle loro principali
diramazioni.
Caso clinico 2 – F.F. f78
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Polmone “dry” (=asciutto)
Normale BPCO Asma bronchiale Embolia polmonare
Edema polmonare acuto ALI/ARDS Polmonite interstiziale Contusione Fibrosi polmonare
Polmone “wet” (=umido)
Embolia polmonare: Approccio integrato POLMONE
Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med
1997; 156:1640–1646.
Embolia polmonare: Approccio integrato CUORE
Segni indiretti
Asse corto
Borloz MP et al. J Emerg Med 2011
Segni diretti
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La sensibilità dell’esame obiettivo nella diagnosi di TVP è del 35%
Embolia polmonare: Approccio integrato TVP arti inferiori
SEGNI CLINICI PER CALCOLARE LA PROBABILITA’ DI TROMBOSI
VENOSA PROFONDA (TVP) SECONDO IL PRETEST DI WELLS
CARATTERISTICHE CLINICHE Punti Neoplasia maligna attiva (trattata negli ultimi 6 mesi o in trattamento palliativo) 1
Paralisi, paresi o immobilizzazione gessata recente di un arto inferiore 1
Allettamento recente per oltre 3 giorni o chirurgia maggiore nell’ultimo mese 1
Dolorabilità localizzata lungo il decorso dei vasi venosi profondi 1
Aumento volumetrico in toto di un arto inferiore 1
Aumento volumetrico di una gamba (con circonferenza > 3 cm rispetto alla controlaterale) 1
Edema monolaterale fovea-positivo 1
Vene collaterali superficiali non varicose 1
Diagnosi alternativa con probabilità uguale o superiore alla diagnosi di TVP - 2
PROBABILITA’ DI TVP
Alta > 2
Intermedia 1 - 2
Bassa < 1
Wells PS et al. - N Engl J Med 349:1227-1235, 2003
Subramanian RM et al. – Ann Emerg Med 48: 678-685, 2006
14/02/2012
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TVP prossimale arti inferiori
FLEBOGRAFIA POSITIVA
FLEBOGRAFIA NEGATIVA
ECOGRAFIA POSITIVA
66 1
ECOGRAFIA NEGATIVA
0 142
SN 100% NPV 100%
SP 99% PPV 98%
Prevalence Deep Venous Thrombosis
30%
Lensing AWA, Prandoni P et al. (Ned/Ita). N Engl J Med 320: 342-345, 1989
Compression Ultrasonography (CUS) Accuratezza diagnostica per la Trombosi Venosa
Profonda (TVP)
Compression Ultrasonography (CUS) Interpretazione dell’immagine ecografica
CUS (normale)
CUS (trombosi)
Scansione
standard
A V V A V A
14/02/2012
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Le Gal G et al. (Fra) - Thromb Haemost 95:963-966, 2006
Compression Ultrasonography (CUS) Accuratezza diagnostica per l’ Embolia Polmonare (EP)
CUS versus TC-torace multistrato in 511 pz con elevato sospetto
clinico di EP e/o con D-dimero positivo (187 pz con EP = 27%):
La sensibilità della CUS per l’EP è del 39% e la sua specificità è
del 99%.
Conclusione:
Nei pz sospetti, la CUS porta alla diagnosi di EP senza ulteriori
indagini invasive o costose.
ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA nella DISPNEA ACUTA GRAVE
V SCANSIONE
CUS arti inferiori
IV SCANSIONE
Cuore
I SCANSIONE
Polmone per
PNX
III SCANSIONE
Polmone per
Versamento
II SCANSIONE
Polmone per
S. Interstiziale
VI SCANSIONE
Diaframma
Testa A. Manuale di Ecografia Clinica in Urgenza. Verduci Editore, Roma, 2008
Approccio Cardio-Polmonare