PRESENTATION « PARCOURS DE SANTE

DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT »

Jeudi 01 octobre 2015

Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET – ARS CA

Ordre du jour

Rappels du contexte et de la phase diagnostic

Présentation des groupes de travail

Présentation des fiches actions synthétiques

Suite des travaux

2

2013

• Diagnostic de la situation sur le canton de Thiéblemont-Farémont → Complexité des parcours des personnes âgées• Elargissement du diagnostic à l’échelle del’arrondissement (ADEVA)

• Information à tous les acteurs potentiels(publipostage à 320 exemplaires)

• Définition des axes d’études

• Création de 4 groupes de travailthématiques

Maintien à domicile

Parcours de soins / coordination

Isolement

Santé

2012 2014

• Restructuration des groupes de travail

Maintien à domicile/Isolement

Parcours de soins /Santé

• Synthèse des enjeux

• Définition d’une

méthodologie

Contexte

2015

• Mise en place d’une gouvernance

• Poursuite des groupes de travail

→ Elaboration d’un

plan d’action

• Entretiens avec les médecins généralistes

Etude MADOPA → rencontre avec les acteurs de terrain

11 juillet 2013 Présentation du

diagnostic

25 mars 2014Réunion de

préfiguration

21 avril 20151er Comité

Stratégique

22 novembre 2012Réunion Cantonale

La phase diagnostic : les résultats (ADEVA)

4

Projection de l’évolution de la population de l’arrondissement

Estimation de l’évolution du nombrede personnes âgées dépendantes

Projection du nombre de personnes âgées par tranche d’âge

La phase diagnostic : les résultats (ADEVA)

5

Groupes Difficultés recensées Pistes de travail

Groupe de travail « Santé »

- Augmentation ponctuelle des besoins d’hébergement

- Absence de visibilité sur la dépendance- Vieillissement des personnels de santé- Problématique de la couverture médicale

- Recensement des professionnels de santé en fonction de l’âge

- Intégrer la thématique « vieillissement » dans la stratégie fonds européens 2014-2020

Groupe de travail « Parcours de soins »

- Baisse de la durée d’hospitalisation- Gestion des maladies psychiatriques

- Renforcement de la coordination et de la coopération entre les structures

- Anticiper la sortie d’hôpital- Favoriser les modes de prise en charge adaptés

Groupe de travail « Isolement»

- Refus d’aide entrainant parfois des situations d’urgence

- Identification des personnes fragiles

- Développer le lien social- Promouvoir et développer l’aide aux aidants- Promouvoir le « bien vieillir »- Promouvoir les activités, lieux de convivialité,

commerce ambulant, ….

Groupe de travail «Maintien à domicile »

- Isolement des personnes âgées- Réticence des personnes âgées aux travaux

d’adaptation- Manque de communication sur les services

à domicile

- Logement (OPAH)- Santé : Réseau des Maisons de Santé

Pluridisciplinaires- Mobilité

PARCOURS DE SANTE - PERSONNES ÂGEES

Evénement aiguEvénement aigu

Service d’urgences

Structu

res de

soin

sStru

ctures d

e so

ins

Service de court séjour

Suivi médical

SSR

Prise en charge en

USLD

Prise en charge en

EHPADPrise en

charge SSIADPrise en charge médicale HAD

Prise en charge médicale HADRetour à domicile avec + / -

Prise en charge en établissement

Aide à domicile

CLIC

Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la

personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la

personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

Peu de partage d’informations sur la situation de santé des personnes

âgées entre le médecin traitant et les établissements de santé

Peu de partage d’informations sur la situation de santé des personnes

âgées entre le médecin traitant et les établissements de santé

Recours systématique aux urgences même dans les

situations où cela n’est pas nécessaire

Recours systématique aux urgences même dans les

situations où cela n’est pas nécessaire

Prise en charge dans un service de soins inadapté à

l’état de la personne

Prise en charge dans un service de soins inadapté à

l’état de la personne

Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la

personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la

personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

Manque d’anticipation de l’événement aigu

Manque d’anticipation de l’événement aigu

Aide à domicile

Aidants naturels ou professionnels

Prévention et Promotion de la santé

Médecin traitant

Vie sociale

Actions d’adaptation du logement

Insuffisance de proximité des actions de prévention

Insuffisance de proximité des actions de prévention

Aide à domicile

Aidants naturels ou professionnels

Prévention et Promotion de la santé

Médecin Généraliste

Vie sociale

Actions d’adaptation du logement

Prise en charge ambulatoire

Réseau RéGéCA

Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux

personnes âgées

Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux

personnes âgées

Personnes âgées à domicile

Inadaptation des réponses aux troubles du comportement

chez la PA

Inadaptation des réponses aux troubles du comportement

chez la PA

Glossaire :

HAD : Hospitalisation A DomicileSSIAD : Service de Soins Infirmiers A DomicileRéGéCA : Réseau Gérontologique CASSR : Service de Suite et de RéadaptationUSLD : Unité de Soins Longue DuréeEHPAD : Établissement d’Hébergement pour

Personnes Âgées DépendantesCLIC : Centre Local d'Information et de

Coordination gérontologique

Do

micile

Do

micile

Points de rupturePoints de rupture3 2

1

4

6

8

5

3

7

Maurelet J.P/Pigny F./Alibert T./DTD51 – avril 2014

7

Le parcours de santé et les ruptures vus par les médecins généralistes (enseignements

issus de l’étude MADoPA)

Les constats : 5 grands types de rupture

• Le refus de soin expliqué par la non-acceptation, les couts, ladistance …

• Le retour d’hospitalisation trop brutal

• Le refus d’accompagnement en sortie d’hospitalisation face à despropositions de service et d’aménagement du domicile trop massiveset brutales

• La rupture de l’aidant

• La rupture de la relation de confiance entre médecin et patient

8

Les constats :

• Un sentiment d’isolement aux yeux de la personne âgée

• Une incapacité à communiquer avec les institutions (mauvaisecoordination, complexité des dossiers, champ d’action limité destravailleurs sociaux …)

• Le refus des soins et des aides

• Le passage « secret ou discret » vers des pratiques de médecinealternative

Le parcours de santé et les ruptures vus par les personnes âgées et leurs aidants

(enseignements issus de l’étude MADoPA)

9

Quels enseignements peut-on recevoir de cette étude ?

• Capital social : les médecins et le paramédical ont un rôle central,pivot de la coordination dans le parcours de santé.

• Le rôle également essentiel des aidants familiaux, fondamental maisimprévisible et imprescriptible.

• « La complexité administrative perçue comme chronophage et commeun frein ou obstacle à l’accès aux soins et aux services (du soin auxrénovations du logement en passant par les transports) ».

• « La nécessité de passer du guichet unique à l’interlocuteur unique(le travailleur social) qui pourrait être multi-institutions, tout endemeurant l’unique interlocuteur de la personne âgée ».

Les points de rupture identifiés

10

GROUPE DE TRAVAIL « MAINTIEN À DOMICILE – ISOLEMENT »

Point de rupture 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention

Point de rupture 2 : Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées

Point de rupture 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la

personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

GROUPE DE TRAVAIL « PARCOURS DE SOINS – SANTÉ »

Point de rupture 4 : Manque d’anticipation de l’événement aigu

Point de rupture 5 : Peu de partage d’information sur la situation de santé des personnes âgées

entre le médecin traitant et les établissements de santé

Point de rupture 6 : Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n’est pas

nécessaire

Point de rupture 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la personne

Point de rupture 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la personne

Le groupe de travail « Parcours de soins – santé »

11

Animation : Directrice du Centre Hospitalier de Vitry-le-François

Composition du groupe de travail : Centre Hospitalier ARS CA - DSMS CLIC Sud-Est Marnais Etablissements - résidences pour PA publiques et privées

( EHPAD- MARPA, etc…)

Un plan d’action à 5 ans - 5 fiches actions proposées

Fiche Action N° 1 : Structuration et pérennisation de la coopération entre les établissements résidence et le Centre Hospitalier de Vitry-le-François

12

Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la personne

Objectif Création d’un groupe permanent de coordination institutionnelle des établissements d’accueil pour personnes âgées avec le Centre Hospitalier, en lien avec le CLIC

Porteur Centre Hospitalier de Vitry-le-François .

Budget prévisionnel Coût temps agent

Calendrier prévisionnel 1er semestre 2015

Fiche Action N° 2 : Mise en œuvre d’une filière gériatrique hospitalière et médico-sociale

13

Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la personnePR 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la personne

Objectif Adapter l’offre d’hébergement et de soins aux besoins de la personne âgée :-Constitution d’un pole gériatrique au sein du CH de Vitry le François-Diversification de l’offre de prestations – création d’une unité pour Personnes Handicapées Vieillissantes

-Amélioration de l’accès au service spécialisé ( gériatrie- consul mémoire- Equipe mobile soins palliatif- UHR)

Porteur Centre hospitalier de Vitry le François

Budget prévisionnel Selon les crédits disponibles issus des Enveloppe ARS –établissements de santé et EHPAD.

Calendrier prévisionnel Octobre 2014 – Décembre 2016

Fiche Action N° 3 : Mise en adéquation des projets des établissements avec les besoins des personnes âgées

14

Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la personne

Objectif Mise en œuvre de l’outil Trajectoire en EHPADhtps://trajectoire.sante-ra.fr/trajectoire/

Porteur Acteurs locaux = CLIC Sud Est Marnais et Centre Hospitalier de Vitry-le-FrançoisAccompagnement = ARS et services du département de la Marne pour l’outil trajectoire.

Budget prévisionnel Coût temps agent

Calendrier prévisionnel Octobre 2014 – Décembre 2016

Fiche Action N° 4 : Coordination entre les structures d’hébergement et le Centre Hospitalier

15

Point de rupture traité PR 5 : Peu de partage d’information sur la situation de santé des personnes âgées

Objectif • Eviter le recours aux urgences• Organiser les entrées et sorties de l’hôpital• Diminuer les ré-hospitalisations évitables

Porteur Centre Hospitalier de Vitry-le-François

Budget prévisionnel Coût temps agent

Calendrier prévisionnel Mi 2015 – Décembre 2017

Fiche Action N° 5 : Mise en œuvre Approche territoriale d’amélioration continue de la qualité de prise en charge en structure d’hébergement

16

Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la personne

Objectif • Organiser la permanence des soins en EHPAD et EHPA• Identifier les axes de progrès communs en matière de qualité

et de sécurité des soins• Prévenir la perte d’autonomie

Porteur EHPAD Loisy-sur-Marne, EHPAD Thiéblemont-Farémont et EHPAD Vitry-le-François

Budget prévisionnel Coût temps agent et financement ARS poste d’astreinte infirmière de nuit mutualisée.

Calendrier prévisionnel Octobre 2014 – Octobre 2016

Le groupe de travail « Maintien à domicile - isolement »

17

Animation : CLIC – ADEVA

Composition du groupe de travail : ARS CA – DTD51 CLIC Sud Est Marnais (Centre Local d’Information et de Coordination) ADEVA Elus Associations aide à domicile SSIAD MSA CARSAT Nord Est

Un plan d’action : 5 fiches actions proposées

Fiche Action N° 1 : Procédure d’orientation de la personne âgée à domicile

18

Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention

Objectifs • Définir la procédure d’orientation• Faciliter la transmission d’informations des élus à leurs

administrés• Informer la population

Porteur Circonscription de la Solidarité Départementale (CSD) / CLIC

Budget prévisionnel A définir : • conception graphique supports de communication• Impression• Éventuellement distribution

Calendrier prévisionnel 1er semestre 2016

Fiche Action N° 2 : Mise en place d’un outil unique et partagé entre tous les intervenants à domicile

19

Point de rupture traité PR 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

Objectifs • Faciliter le partage d’informations entre les intervenants à domicile (coordinatrice sociale & cahier de liaison dématérialisé à titre expérimental)

• Identifier les modifications d’état de santé de la personne âgée

Porteur Association des professionnels de santé du grand Der

Budget prévisionnel A définir : • Assistance à Maitrise d’Ouvrage pour élaboration du cahier

des charges

Calendrier prévisionnel Année 2016 - 2018

Fiche Action N° 3 : Relais d’information aux assistants de vie en emploi direct

20

Point de rupture traité PR 2 : Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgéesPR 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

Objectif Faire monter en compétences les assistants de vie en emploi direct et leur offrir un lieu d’information et de formation

Porteur • ADEVA : recensement des aides à domicile en emploi direct

• CLIC : coordination• Prestataire (Fédération des Particuliers Employeur de

France)/ personnel RSP

Budget prévisionnel A définir selon le modèle choisi

Calendrier prévisionnel 2016 – 2017

Fiche Action N° 4 : Les OPAH* un outil pour le maintien à domicile

21

Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention

Objectifs • Adapter les logements des personnes âgées en perte d’autonomie

• Améliorer les performances énergétiques des bâtiments

Porteur • Communauté de Communes Vitry, Champagne et Der• Communauté de Communes Saulx et Bruxenelle

Budget prévisionnel(ANAH + FCI)

• 2 475 996 € pour l’OPAH Ouest• 1 900 732 € pour l’OPAH Est

Calendrier prévisionnel 2015 - 2018

* Opérations Programmées d’Amélioration de l’Habitat

Fiche Action N° 5 : Le projet SEACW

22

Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention

Objectif Participer à l’expérimentation d’un outil destiné à lapromotion du « bien vieillir »

Porteur GIP EFTLV (Education Formation Tout au Long de la Vie)

Budget prévisionnel Sans objet

Calendrier prévisionnel Fin 2014 – début 2015

SEACW : Social Ecocystem for Anti-aging, Capacitation and Wellbeing→ Les TIC pour la santé, le vieillissement ac�f et l’inclusion

https://www.actionforhealthyageing.eu/fr/

La suite des travaux

23

Mise en œuvre des premières actions

Poursuite des groupes de travail et de l’élaboration du plan d’actions Poursuite des fiches actions en cours de travail Développement des partenariats sur les actions spécifiques

(services à domicile, relais des assistants de vie, « bien vieillir »…)

Recueil et attentes des professionnels de santé

Communication sur le plan d’actions : article presse ? Les assises du bien vieillir en Pays Vitryat ?

Développement et déploiement sur d’autres territoires des enseignements significatifs de ces actions.