PRESENTATION DU DISPOSITIF MAIA 92 Centre · 1 Extrait du Cahier des charges MAIA. MAIA 92 CENTRE...
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MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre
PRESENTATION
DU DISPOSITIF MAIA 92 Centre
David Roques – Pilote
Sophie Dubaele – Gestionnaire de cas
Thomas Tronchot – Gestionnaire de cas
MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre
1- Qu’est-ce que le dispositif MAIA?
MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre
Identité
Nom : MAIA, un acronyme évolutif…
Alias : Méthode d’Actions pour l’Intégration des services d’aide
et de soins dans le champ de l’Autonomie (en attente du cadre
légal)
Date de naissance : 1ères expérimentations en 2009
Lieu de naissance : Plan National Alzheimer 2008-2012, Mesures
4 et 5
Porteur : Acteur de coordination déjà légitime sur le territoire, à but
non lucratif
Territoire : infra-départemental, défini en lien avec celui du porteur
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4 objectifs
Simplifier les parcours de la personne âgée, réduire les doublonset éviter les ruptures de continuité dans les interventions.
Décloisonner les champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux .
Construire une réponse harmonisée et adaptée aux besoins, ens’appuyant sur les ressources existantes sur le territoire.
Accompagner les situations les plus complexes, dont les maladesAlzheimer.
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Le dispositif MAIA est donc
une méthode de travail partenariale, collaborative et
coresponsable
visant le décloisonnement et l’intégration des services sanitaires,
sociaux et médico-sociaux, et des professionnels de santé libéraux
pour faciliter la prise en charge des « personnes atteintes de
maladie neuro-dégénérative»1 et des « personnes âgées en perte
d’autonomie fonctionnelle »1
INTEGRATION ≠ COORDINATION
1 Extrait du Cahier des charges MAIA
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Coordination et intégration
COORDINATION INTEGRATION
- Gestion de la complexité: le
système n’est pas la cible
- Articulation entre les acteurs
pluridisciplinaires
- Préalable et composante
indispensables au processus
d’intégration
- Réduction de la complexité
- « Simplification » du système
- Action sur l’ensemble des
règles qui le régissent
(frontières, missions,
gouvernance, outils)
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Cadre réglementaire
La législation
Décret n°2010-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des
charges MAIA, paru au Bulletin Officiel du 15/11/2011
Articles L. 113-3, L. 14-10-5 et L. 1431-2 du Code de l’action
sociale et des familles
2014: Inscription dans la loi Adaptation de la société au
vieillissement
Le financement
Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA)
Fonds FIR via l’Agence Régionale de santé (ARS)
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2- L’équipe MAIA
Rôles et missions
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Le Pilote
Le pilote a pour mission principale de « faciliter et promouvoir
l’intégration des services de soins et d’aides en direction de la
population cible 1 »
Conduit le diagnostic organisationnel des ressources
Prépare et anime les tables de concertation stratégique et tactique
Impulse la mise en œuvre du guichet intégré et des outils collaboratifs
(référentiel, annuaire, outil d’orientation…)
Supervise l’activité des gestionnaires de cas
Rend compte de son action au porteur, à l’ARS et plus généralement
aux partenaires engagés dans le dispositif
1 Cahier des charges MAIA
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Le Gestionnaire de cas
Accompagne de manière renforcée les personnes âgées cumulantles difficultés au domicile: file active 40 situations maximum.
Organise la concertation des professionnels concernés par lasituation pour mettre en commun les données d’évaluation et mettreen cohérence l’ensemble des interventions.
« Participe au mouvement d’intégration en remontant au pilote localles informations nécessaires à son action (..) 1 »
1 Cahier des charges MAIA
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3- Les dispositifs MAIA
des Hauts-de-Seine
- Département des Hauts-de-Seine (Données INSEE 2010):
1 541 745 Habitants au 1er janvier 2010
284 864 PA de + 60 ans (18,24% de la pop totale/ 24,8%
au niveau national)
- 2014: 100% du département couvert par 4 MAIA
- MAIA 92 Nord: Portage réseau de santé Agekanonix- 1 pilote et 2 gestionnaires de cas
- MAIA 92 Centre Nord: Portage Association Diaconesses, SSRgériatrique La cité des Fleurs
- 1 pilote et 2 gestionnaires de cas
- MAIA 92 Centre: Portage Association Inter-CLIC 92 Centre- 1 pilote et 3 gestionnaires de cas
- MAIA Sud 92: Portage Réseau de santé Osmose- 1 pilote et 3 gestionnaires de cas
Villeneuve-la-
Garenne
Gennevilliers
Colombes
LaGarenne-Colombes
Bois-Colombes
Asnières-sur-Seine
Courbevoie
Rueil-MalmaisonSuresnes
Puteaux
Clichy
Levallois-Perret
Neuilly-sur-Seine
Garches
VaucressonSaint-Cloud
Issy-les-MoulineauxSèvres
Ville-d'Avray
Marnes-la Coquette
MeudonChaville
Clamart
Le-Plessis-
Robinson
Châtenay-Malabry
Sceaux
Fontenay-aux-Roses
Châtillon
Vanves
MalakoffMontrouge
Bagneux
Bourg-la-Reine
Nanterre
Boulogne-Billancourt
Antony
0 20km
La couverture MAIA dans les Hauts-de-SeineASSOCIATION INTER-CLIC 92 CENTRE
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4- Le dispositif MAIA 92 Centre
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La MAIA dans le Centre du 92
-Territoire MAIA 92 CENTRE: Extension du
territoire centre notifiée par l’ARS IDF en
septembre 2014
11 communes, 440 000 habitants
85 000 de + de 60 ans (19,3 %)
32 000 de + de 75 ans (7,2 %)
1 pilote et 3 gestionnaires de cas
Porteur : Association Inter-CLIC 92 Centre
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5- Les 3 axes de la méthode MAIA
Concertation Tactique et Stratégique
Partenaires du sanitaire, du social et médico-social
Guichet intégré
Processus partagé d’accès aux différents services du territoire
Gestion de cas
Pour les personnes en situation complexe
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1er axe: La Concertation
Table Stratégique
départementale
Décideurs et financeurs
Table Tactique
Partenaires du territoire
Groupe
de travail
Groupe
de travailGroupe
de travail
La Table de Concertation
Tactique
Elle est composée:
des responsables et directeurs des établissements et services
sanitaires, sociaux et médico-sociaux,
des professionnels de santé libéraux
Au niveau tactique, s’effectuent la mise en œuvre et l’analyse du
service rendu.
La table peut alors ajuster l’offre et interpeller la table de
concertation stratégique.
Avec le soutien de
ASSOCIATION INTER-CLIC 92 CENTRE
La Table de Concertation Stratégique (TCS)
des Hauts-de-Seine
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Elle est composée des décideurs et des financeurs.
Le niveau de représentation doit être décisionnel et
légitime.
Ajuster en commun les mécanismes en fonction des
remontées de la Table Tactique:
•de planification
•d’évaluation
•de régulation de l’offre de services
La Table de Concertation Stratégique (TCS)
des Hauts-de-Seine
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Les membres se sont réunis 4 fois depuis février 2013
Exemples de décisions prises le 14 octobre 2014:• Validation des stratégies de déploiement des MAIA 92
• Validation des thématiques remontées des tables tactiques, en articulation avec le schéma
de soutien à l’autonomie CG notamment
• Validation de l’annuaire départemental ayant un socle régional et alimenté par les données
locales.
• Engagement des partenaires présents pour faciliter l’accessibilité des données en vue de
l’élaboration du diagnostic de territoire par les pilotes locaux
La Table de Concertation Tactique (TCT)
du territoire Centre
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Elle est composée:
des responsables et directeurs des établissements et
services sanitaires, sociaux et médico-sociaux,
des professionnels de santé libéraux
Au niveau tactique, s’effectuent la mise en œuvre et
l’analyse du service rendu.
La table peut alors ajuster l’offre et interpeller la table de
concertation stratégique.
La Table de Concertation Tactique (TCT)
du territoire Centre
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Les membres se sont réunis le 8 avril
et le 30 septembre 2014
Exemples de décisions prises le 30
septembre 2014:
- Validation des critères d’entrée gestion de cas
de la MAIA Centre
- Présentation de la fiche partenaire et validation
du test de cet outil par les membres de la TCT
- Engagement du pilote de cibler les indicateurs
et les données nécessaires au diagnostic du
territoire Centre pour faciliter l’implication des
partenaires dans la communication de ces
données et indicateurs.
- Validation de la construction d’une charte TCT
permettant d’identifier le rôle et missions de ces
membres et de formaliser leurs engagements
L’ordre du jour de la TCT n°2
(Salle des Fougères à Boulogne)
- Couverture MAIA en Ile-de-France et dans le
département des Hauts-de-Seine
- Présentation des membres
- Retour des travaux réalisés en groupe et
articulation avec les échelons départemental et
régional
- Présentation du réseau ASDES et projet de
déploiement
- Retour des entretiens individuels et collectifs
« partenaires »: 1ère identification des atouts et
problématiques de territoire
- Echanges et questions diverses
- Calendrier et date de la prochaine TCT
Les groupes de travail en cours
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1- Déployer la gestion de cas en fonction des ressources
existantes du territoire et du guide national (Procédure, critères,
articulations, …) Mai / Septembre 2014
2- Evaluer le service de gestion de cas (Procédure, critères,
articulations, pose d’indicateurs, …) Décembre 2014
3- Optimiser la qualité de la réponse et de l’orientation des
personnes âgées dépendantes par:
- La création d’un «référentiel de missions» par type de structure pour
développer une meilleure lisibilité de l’offre de services sur le territoire
Mai 2014/ Janvier 2015
- La création d’un annuaire partagé pour optimiser la qualité de
l’orientation par les professionnels.
- La création d’un outil commun d’orientation et facilitant pour le parcours
de la personne âgée.
1- Déployer la gestion de cas en fonction des ressources existantes du territoire
et du guide national – GROUPE « Gestion de cas »
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3- Optimiser la qualité de la réponse et de l’orientation des personnes âgées
dépendantes – GROUPE « Référentiel de Missions »
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3- Optimiser la qualité de la réponse et de l’orientation des personnes âgées
dépendantes – GROUPE « Référentiel de Missions »
L’outil web en cours de test
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3- Optimiser la qualité de la réponse et de l’orientation des personnes âgées
dépendantes – GROUPE « Référentiel de Missions »
L’outil web en cours de test
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3- Optimiser la qualité de la réponse et de l’orientation des personnes âgées
dépendantes – GROUPE « Référentiel de Missions »
L’outil web en cours de test
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2ème axe: Le Guichet Intégré
Un « nouveau mode d’organisation partagée »1
Qui permet d’élaborer des outils et des processus partagés entre
partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux
Pour « faciliter le parcours des personnes en perte d’autonomie
fonctionnelle et de leurs aidants » 1
Acteurs concernés: tous les professionnels sanitaires, sociaux et
médico-sociaux du territoire MAIA :
Établissements et Réseaux de santé, professionnels libéraux,
CLIC, Coordinations gérontologiques, EMS APA, SAD, SSIAD
CCAS, CRAMIF, EDAS, autres services sociaux,….
1 Extrait du Cahier des charges MAIA
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3ème axe: La Gestion de cas
Une fonction dédiée à l’accompagnement individualisé, intensif et
continu des personnes en situation complexe à domicile du fait de
leurs problèmes de santé (case management)
Un observatoire du territoire Remontée des informations
Public: PA de plus de 60 ans en perte d’autonomie et/ou de moins de 60
ans souffrant de pathologies types Alzheimer ou maladies apparentées.
Orienté par : L’ensemble des professionnels du territoire.
Interdisciplinarité: Un travail basé sur les ressources existantes.
Coresponsabilité: Chaque professionnel a des objectifs communs.
Evaluation multidimensionnelle standardisée: prise en compte de
l’ensemble des facteurs Sanitaires et Médico-Sociaux influant sur les
situations.
Plan de Service Individualisé (PSI): élaboré en concertation avec
l’ensemble des professionnels concernés, il identifie les besoins et
problématiques non couvertes, est réévalué systématiquement.
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Quelques données sur les situations orientées en gestion de cas MAIA
92 CENTRE
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1 2
49
STATUTS SITUATIONS
EN ATTENTE DE STAFF REORIENTATION
PRIMO-EVALUATION ACCOMPAGNEMENT
CLIC+EDAS+SAD1
CLIC+EDAS+APA1
CLIC+CEOG+ESA1
POLE SENIOR+SAD
1
CLIC8
CENTRE HOSPITALIER
1
APA1
SAD1
HAD1
REPARTITION DEMANDES/ STRUCTURES
7
9
REPARTITION HOMME/FEMME
HOMME FEMME
Moyenne d’âge 87 ans
Situation illustrant le
parcours d’une personne en
gestion de cas
Mr M, Personne Âgée de plus de 60 ans
présentant plusieurs pathologies chroniques
évolutives,
08/01/2015
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Situation orientée par une HAD en
octobre 2014
Mr L a 87 ans
Ancien boucher
Marié , vit avec sa femme à domicile (aidante principale)
4 enfants: rupture des liens
Les démarches initiées avant l’entrée en gestion de cas
- Intervention HAD depuis juillet 2014 : hospitalisation en raison
d’une fracture du tibia non opérée.
- Mr bénéficie d’un suivi médical rapproché (Médecin traitant, kiné
libéral)
08/01/2015
MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre
Evaluation Multidimensionnelle: constat des
problématiques (8 VAD en 2 mois): 5 volets / 8
08/01/2015
MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre
Volet familial social
et budgétaire
Volet habitat
et cadre de vie
Volet des
aspects
médicaux
Volet cognitif et
psycho-
comportemental
Volet activités
et réalisations
effectives
• Mr vit avec sa femme
au domicile, elle-même
épuisée et en refus
d’aides
• 4 enfants avec qui ils
n’ont plus de liens
• Le couple bénéfice de
l’aide d’une voisine
pour l’aide aux courses
(risque de spoliation)
• Dons importants de
Mme a diverses
associations.
• Le logement
est entretenu
par sa femme
épuisée
• Alitement depuis
1 an
• Polypathologique
(Maladie
Dupuytren,
diabète,
insuffisance
rénale, troubles
cardiaques…)
• Vision faible
compensée par
des lunettes non
adaptées
• Troubles cognitifs
(terrain vasculaire)
• Difficulté à
communiquer
(Perte du mot)
• Incapacité de
réaliser AVQ
ou AIVQ,
• Pas de
gestion de sa
situation
administrative
08/01/2015
Axes du PSI : Plan de Services Individualisé (sur 2 mois)
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08/01/2015
Partenaires
Personne accompagnée
Aidants
GDC
HABITAT/ CADRE DE VIE
-Mise en place d’un service d’aide à domicile pour
l’entretien du logement, une aide aux courses et à la préparation des repas
MEDICAL
-Planification des rendez vous
médicaux avec le médecin traitant
COGNITIF ET PSYCHO COMPORTEMENTAL
-sollicitation de Mr dans les échanges pour la mise en place d’aides
-écoute et reformulation
ACTIVITES, REALISATIONS EFFECTIVES
-Maintien des passages de l’HAD. Le SSIAD ne pouvant
intervenir.
- Maintien des passages de la Kiné pour la mobilisation des
membres inférieurs et supérieurs
SOCIAL BUDGETAIRE
- Proposition de mise en place d’une aide administrative
- Proposition de prise de contact avec les enfants
Évènements ayant entrainé la
réévaluation du PSI
- Mr est hospitalisé depuis le 9 décembre 2014 pour une suspicion
d’AVC.
- La gestion de cas se poursuit à l’hôpital, pour réévaluer la situation et
mettre à jour le PSI.
- L’accompagnement de Mme se poursuit également pour assurer son
maintien à domicile.
08/01/2015
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La plus value de la Gestion de Cas pour Mr M:
L’Aidante soulagée
Accompagnement sans rupture y
compris pendant son hospitalisation
Suivi intensif
Coordination entre les différents intervenants
Adaptation des aides en réponse aux besoins évalués, introduction
d’un SAD
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08/01/2015
La procédure d’interpellation de la
gestion de cas
08/01/2015
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08/01/2015
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08/01/2015
08/01/2015
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Questions diverses
MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre
Merci de votre attention et à votre écoute
David ROQUES
Pilote
Tél. 06 11 20 02 63
Sophie DUBAELE
Gestionnaire de cas
Tél. 06 11 69 19 75
Thomas TRONCHOT
Gestionnaire de cas
Tél. 06 29 14 68 82