Laporan Kasus

Yogyakarta 2012

• Identitas Pasien

• Nama : Ny. Sut

• J. Kelamin : perempuan

• Umur : 47 tahun

• No RM : 01596911

• Alamat : Sleman

• Tgl Masuk : 23 Agustus 2012

• Keluhan utama: Mata dan badan menguning, Nyeri perut kanan atas.

• RPS: ± 3 bulan SMRS, pasien merasa nyeri pada perut kanan atas hilang timbul menjalar ke punggung, waktu serangan nyeri + 20 menit. Mata dan seluruh badan menguning menetap dan bertambah. Perut kanan atas terasa keras dan bengkak. Mual (+), muntah (+) frekuensi 2-3 x sehari, isi makanan. BAK berwarna seperti air teh (+). BAB seperti dempul (+).Pasien pernah berobat di mantri, obat??

• ± 3 minggu SMRS, pasien merasa ada benjolan yang semakin membesar di perut kanan atas, nyeri (+).Hari saat masuk RS, pasien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri dirasa bertambah. Pusing (+), mual (+), muntah (-), demam (-). Mata dan badan bertambah kuning.penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir (+)?lemas (+), nafsu makan menurun (+)

• RPD: (-). DM dan hipertensi disangkal.• RPK: (-)

• Pemeriksaan Fisik:• KU : cukup, CM, ikterik• Vital Sign : TD 110/70 mmHg N 80x/mnt

RR 22x/mnt t 36,9• Kepala : konjungtiva anemis +/+, sklera

ikterik +/+• Leher : JVP ↑ (-), limfonodi tak teraba• Thorak : I :Simetris, ketinggalan gerak(-)

P :vokal fremitus kanan=kiri P :sonor kanan=kiri A :vesikuler +/+

• Jantung : I : Ictus Cordis tak tampak P : Ictus Cordis teraba di SIC IV P : Redup A : Regular, bising ( - )

• Abdomen: I : distensi (+), Darm Contuur (-), Darm Steifung (-) A :Peristaltik (+) normal P :Teraba massa Ǿ 10 cm,

konsistensi lunak (+), mobile (+),

permukaan rata, Nyeri Tekan(-)

P : timpani (+), Pekak beralih(+)

• RT: TMSA dbn, mukosa licin,NT(-), massa (-), ampula recti tidak kolaps, STLD (-), feses (+)

• Diagnosis Kerja : Obs. Jaundice e.c susp. Choledocholitiasis dd. Susp. Malignancy.

Plan :• Awasi KU/VS• IVFD RL 1750 cc/24 jam• Inj ceftriaxon 2x1 gr• Inj Ranitidin 2x1 Amp• Inj ketorolac 1 Amp (k/p)• cek DR, elektrolit• SGOT, SGPT• T. Bil, D. Bil, Albumin• PPT, APTT• GDS• BUN, Creatinin• USG Abdomen• CT Scan Abdomen

16/8 30/8 31/8 1/9 2/9 Nilai Normal

PPT 13,7 13,5 14,7 11,4 – 16,3 (14,7)

APTT 30,7 23,0 28,1 22,5 – 37,0 (32,3)

AL 11,8 14,35 14,75 4,8 – 10,8 x 1000

AE 3,28 1,52 6,2 4,2 – 5,4 x 1000000

Hb 9,1 3,6 2,45 12 – 16

Hct 26,4 12,1 20,1 37 – 47

AT 651 661 720 150 – 450 x 1000

Neut 74,6% 89,6 50 – 70%

GDS 161 153 70 – 120

Ureum 6 5,9 6 – 20

Creatinin 0,48 0,52 0,5 – 0,9

SGOT 145 45 < 32

SGPT 49 22 < 33

Albumin 2 2,13 3,97 – 4,94

Na 136 133 1,35 – 1,48

K 3,66 3,0 3,5 – 5,1

Cl 98,4 104 98 – 107

T Bil 10,95 9,34 < 1,2

D Bil 8,92 8,63 0 – 0,2

Protein Total 5,61 6,4 – 8,3

HbsAg Non reactive Non reactive

AFP 1.08 0.5 – 5.5

CEA 5.04 < 5

CA12-5 233 0.00 – 33.00

CA15-3 15.1 < = 38 U/ml

CA19-9 41.9 < 18.4

HASIL LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil USG:- Tampak ascites prominen- Hepar: echos tructure meningkat, permukaan irreguler, tak

tampak massa/nodul. Tampak lesi hiperechoic dengan accoustic shadow pada EHBD pars proximal hingga ke IHBD terutama di daerah perihiller.

- VF: ukuran membesar, dinding tampak menebal dengan sludge.

- Kesan: - Kelainan kronik hepar dengan tanda-tanda cirrhosis hepatis- Choledocholithiasis dengan IHBD et EHBD ectasis disertai

hidrops vesica felea

HASIL USG ABDOMEN (7/9-2012)

HASIL USG ABDOMEN