Presentasi KasusMeningoencephalitis

Presentan: Regan Januardy Marliau (I11109020)Pembimbing: dr. Dyan Roshinta Laksmi, Sp.S

Departemen NeurologiFakultas Kedokteran UniversitasTanjungpura

Januari 2014

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama : An.IL Usia : 11 tahun Pekerjaan : Pelajar SD Agama : Islam Status : Belum menikah Alamat : Desa Muara III Kec. Batu Ampar No. RM : 901510 Tanggal masuk RSUD Soedarso 31 Desember

2013.

ANAMNESIS

Keluhan Utama Kejang sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 7 hari SMRS, pasien mengalami demam tinggi terus-

menerus. Suhu tubuh meningkat terutamam pada malam hari, demam(+), menggigil(-), nyeri kepala(+), mual-muntah(-), nyeri ulu hati (-), riwayat luka (-). Pasien berobat ke mantri dan diberi obat penurun panas, namun panas tetap tidak turun. 4 hari SMRS, pasien tiba-tiba kejang, durasi ± 5 menit, leher pasien menjadi kaku, dan kesadaran pasien menurun. Pasien tidak sadar selama dirawat di Soedarso selama 8 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami kejadian yang

serupa sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga Abang pasien pernah mengalami kejang yang

didahului oleh demam sampai berusia 2 tahunRiwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, Kejiwaan

dan Kebiasaan Pembiayaan RS menggunakan Askes Pasien memiliki kebiasaan sulit makan (problem

feeding)

PEMERIKSAAN FISIK (12 Januari 2014, Ruang L RSUD Soedarso)

Status Generalis

Keadaan umum : Pasien tampak sakit berat, pasien dalam keadaan kejang Kesadaran : Somnolen (E4V1M6= GCS score= 11 )Kesan gizi kurangTekanan Darah : 130/90 mmHgNadi : 148x/menitNafas : 40x/menitSuhu : 38,1 oC (aksila)Kepala : deformitas (-). Rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan tersebar merata. Mata : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-), xanthelasma

-/-, pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-).

Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (+)Mulut : lidah kotor, tidak hiperemis. Stomatitis (-). T1-T1. caries dentis (-)Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak terabaKGB : KGB supraklavikula tidak teraba

KGB intraklavikula tidak teraba KGB axila tidak teraba KGB inguinal tidak diperiksa

Kulit : kecoklatan, sianosis (-)

ToraksParu: simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks

(-), massa (-). Bunyi napas vesikuler, rhonki paru (+/+), wheezing (-/-)

Jantung: Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : simetris, datar, lemas. Tidak ada nyeri tekan, massa

(-), hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal

Alat Genitalia : tidak diperiksaAnus : tidak diperiksaEkstremitas : Edema (-/-), akral hangat, sianosis -/-, clubbing

finger -/-, atrofi otot pada kaki kiri, turgor baik.

Status Neurologik

GCS score: 11; E4M6V1 (Somnolen)Orientasi: -Jalan pikiran: -Daya ingat kejadian baru dan lama: -Kemampuan bicara: pasien tidak dapat berbicara/ mengeluarkan suaraCara berjalan: pasien tidak dapat berjalanGerakan abnormal: pasien mengalami kejang selama di RS terutama

saat suhu tubuh tinggiKepala: bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)Leher: normalVertebra: nyeri tekan (-)Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk (+), Tanda

Kernig (+), Tanda Lasegue (+)

Nervus kranialis N.I : DBN N.II : DBN N.III : DBN N.IV : DBN N.V : Rahang cenderung tertutup rapat N.VI : DBN N.VII : Pasien tidak dapat mengembungkan pipi, rahang

cederung tertutup rapat N.VIII : DBN N.IX & X : Reflex menelan menurun, pasien sulit membuka mulut,

paralisis pita suara N.XI : DBN N.XII : DBN

Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstermitas atas: DBN - Ekstermitas bawah: DBN

Refleks fisiologis: bisep (+/+) trisep (+/+) radius (+/+) patella (+/+)Terdapat hiperreflexia pada ekstermitas superior dextra & sinistra, dan

ekstermitas inferior dextra

Reflex patologis: Hoffman-Trommer (-/-) Babinsky(-/-) Oppenheim(-/-) Gordon(-/-) Gonda(-/-) Schaffer(-/-) Chaddock(-/-)

Motorik:Kekuatan

Tonus:

Trofi:

4 4

2 0

N N

N Hypotonia

Distrofi Distrofi

Distrofi Distrofi

PEMERIKSAAN PENUNJANGLab 15 Januari 2014Hematologi

Parameters Result Normal Range

WBC LYM # MID # GRA # LYM % MID % GRA %

11.3 K/µL 2.6 K/µL 1.6 K/µL 7.1 K/µL22.7 %14.2 %63.1 %

4.0 – 12.01.0 – 5.00.1 – 1.02.0 – 8.025.0 – 50.02.0 – 10.050.0 – 80.0

RBC 5.30 M/µL 4.00 – 6.20

HGB 12.9 g/dL 11.0 – 17.0

HCT 36.3 % 35.0 – 55.0

MCV 68.5 f I 80.0 – 100.0

Parameters Result Normal Range

MCH 24.3 pg 26.0 – 34.0

MCHC 35.5 g/dL 31.0 – 35.5

RDW 18.6 % 10.0 – 16.0

PLT 188 K/µL 150 – 400

MPV 7.7 f I 7.00 – 11.00

PCT 0.14 % 0.20 – 0.50

PDW 13.5 % 10.0 – 18.0

Uji WIDAL

Pemeriksaan Malaria Tidak ditemukan Plasmodium

Pemeriksaan Angka normal

S. Typhi S. Paratyhphi A S. Paratyhphi B S. Paratyhphi C

Titer O<1/160WIDAL O 1/200 (-) 1/400 (-)

H (-) (-) (-) (-)

Foto Rontgen Torax (13 Januari 2014)

CT-Scan kepala (13 Januari 2014)

RESUME

Pasien anak, 11 tahun, datang dengan keluhan kejang sejak 4 hari SMRS. Kejang pada kedua tangan dan kaki, kemudian pasien syncope SMRS. 7 hari SMRS pasien mengalami demam yang tidak turun dengan pemberian antipiretik. Pasien datang ke RS dengan keadaan comma. Demam (+), menggigil(-), nyeri kepala(+), mual-muntah(-), nyeri ulu hati (-). Kaku kuduk (+), tanda Kernig (+), tanda Laeseg (+)

8 hari setelah dirawat, pasien mulai sadar. Pasien tidak dapat berbicara, dan rahang kaku, kaki kanan pasien lemah, dan kaki kiri pasien tidak dapat digerakkan. Pasien tidak mampu menggerakkan badannya sendiri. Refleks menelan menurun.

Diagnosis

Diagnosis KlinisDemam, Nyeri kepala, Riwayat kejang, Kaku kuduk (+), Tanda Kernig (+), Tanda Lasegue (+), Riwayat penurunan kesadaran, Kelamahan anggota gerak umum.

Diagnosis TopisMeningoencephalitis

Diagnosis EtiologisInfeksi/peradangan pada meningens dan encephalon (Meningoencephalitis)

Diagnosis BandingMeningitis, Encephalitis et causal bacterial. DD: viral, fungi, paracyte

TATALAKSANAMedikamentosa:Benutrion EV 50cc KaEn 70 ccFarmadol 450 mg jika suhu tubuh > 37,5oCAmpicillin 4 x 750 mgCloramphenicole 4 x 500 mg

Non-medikamentosa:Diet lunak TKTP (tinggi kalori, tinggi protein)Susu 150cc tiap 4 jamChest physiotherapyMotoric physiotherapyKonsultasi giziNebulizer venitoin + NaCl 0,9% Seling dengan NaCl 3% Tiap 8 jam, setelah itu suction

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia Ad sanactionam : (dubia ad) bonam

PEMBAHASAN

Definisi

Meningitis Inflamasi pada meninges

Encephlaitis Infeksi pada parenkim otak

Meningoencephalitis Inflamasi pada otak dan meninges

Tanda dan Gejala

Demam Perubahan status mental,

irritabilitas, photophobia Muntah, nafsu makan

menurun Kejang 20 - 30% Bulging fontanel 30% Kaku kuduk Meningismus (Kaku kuduk+

Brudzinski + Kernig signs)

Patofisiologi

Most cases of meningitis are caused by an infectious agent that has colonized or established a localized infection elsewhere in the host.

An infectious agent (ie, a bacterium, virus, fungus, or parasite) can gain access to the CNS and cause meningeal disease via any of the 3 following major pathways:Invasion of the bloodstream (ie, bacteremia, viremia, fungemia, or parasitemia) and subsequent hematogenous seeding of the CNSA retrograde neuronal (eg, olfactory and peripheral nerves) pathway (eg,Naegleria fowleri or Gnathostoma spinigerum)Direct contiguous spread (eg, sinusitis, otitis media, congenital malformations, trauma, or direct inoculation during intracranial manipulation)

Etiologi

Bakteri Patogen < 3 bulan 3 bulan – 50 tahun 18 – 50 tahun

Streptococcus grup B

+

E. Coli +

Listeria monocytogenes

+

N. menigitidis + +

S. pneumonia + +

H. influenza +

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan temuan klinis

Pungsi lumbal

Condition WBC Protein (mg/dL)

Glucose (mg/dL)

Normal <7, lymphs mainly 5-45 >50

Bacterial, acute 100 – 60K PMN’s 100-500 Low

Bacterial 1 – 10,000 100+ Low to normal

TB 10 – 500 100-500 <50

Fungal 25 – 500 25-500 <50

Viral <1000 50-100 Normal

CSF Gram stain

Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae

CT- Scan Computed tomography (CT) of the head and magnetic resonance imaging (MRI) of the brain generally do not aid in the diagnosis of meningitis. Some patients may show meningeal enhancement, but its absence does not rule out the condition

Acute bacterial meningitis. This axial nonenhanced computed tomography scan

shows mild ventriculomegaly and sulcal effacement

Acute bacterial meningitis. This contrast-enhanced, axial T1-weighted magnetic

resonance image shows leptomeningeal enhancement (arrows).

Tata Laksana

Age Reccomended Treatment Alternative treatment

Newborns (0 - 28 days)

Cefotaxime or ceftriaxone + ampicillin with or without gentamicin

Gentamicin + ampicillin

Ceftazidime + ampicillin

Infants and toddler (1 months – 4 years)

Ceftriaxone or cefotaxime + vancomycin

Cefotaxime or ceftriaxone + rifampin

Children and adolescents (5 – 13 years old) and adult

Ceftriaxone or cefotaxime + vancomycin

Ampicillin + chloramphenicol