Presentasi Kasus

Click here to load reader

  • date post

    09-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    51
  • download

    3

Embed Size (px)

description

perinatologi

Transcript of Presentasi Kasus

Presentasi Kasus

Presentasi KasusPenyusun : Alifia FaraghtaPembimbing: dr. Gunawan, SpAIdentitas pasienNo. Rekam Medik: 1216435Nama: By. JTempat/Tanggal lahir: Jakarta/12-3-2013Jenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku Bangsa: Jawa/SundaJaminan Pembayaran: Jamkesmas

Identitas orang tuaIbuAyahNo. Rekam Medik01216419-NamaJSHSTempat/Tanggal LahirCilacap. 2/5/198027-06-1977Umur32 tahun 10 bulan35 tahunAgamaIslamIslamAlamatSukmajaya, DepokSukmajaya, DepokPendidikanTamat SLTATamat SLTAPekerjaan Ibu Rumah TanggaPegawai SwastaJaminan PembayaranJamkesmasKeluhan UtamaAnamnesis dilakukan pada tanggal 13 maret 2013 berdasarkan data rekam medis dan alloanamnesis dengan ibu pasien.

Bayi lahir dengan kesulitan bernapas dari ibu G2P1A0Riwayat penyakit sekarangRPS (2)Pasien masuk ke ruang perinatologi pukul 09.00 dalam keadaan sesak, akral dingin, suhu 35,5 oC, frekuensi denyut jantung 120x/menit, napas 92x/menit. Akral hangat, ubun-ubun rata, tampak sesak, terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi dinding dada, kelembaban baik, dada simetris, tali pusat basah tidak berbau terbalut kasa steril, warna kulit merah mudah, tidak sianosis, turgor baik, refleks menelan baik, refleks genggam baik, refleks babinski baik.Pasien bisa buang air besar dan buang air kecil. Pasien tidak langsung diberi air susu ibu (ASI)

Riwayat kehamilan dan kelahiranIbu G2P1A0 dengan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 22 juni 2012. Ibu hamil selama 38 minggu. Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan tertur setiap bulan di puskesmas. Ibu telah di usg 2x di rsud depok dan hasilnya tidak ada kelainan. Selama kehamilan, asupan makanan ibu baik. Makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur, buah dan susu. Nafsu makan tidak berkurang. Ibu tidak memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol, merokok, narkoba maupun konsumsi obat tertentu.Ibu memiliki riwayat hepatitis pada tahun 2009 dan telah berobat. Tetapi pasien lupa obatnya.Saat ini ibu pasien sedang dalam pengobatan Tuberculosis bulan ke 4, dan mengkonsumsi obat rifampisin dan isoniazid. Ibu tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, gula darah tinggi, perdarahan selama kehamilan, maupun kejang selama kehamilan. Ibu mengeluhkan keputihan yang banyak, tidak berbau, berwarna putih.

Riwayat kelahiran dan kehamilan

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang memiliki tekanan darah tinggi, gula darah tinggi, jantung disangkal oleh orangtua pasien. Suami pasien menderita tuberculosis dan sekarang dalam pengobatan OAT bulan ke 6.

Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari pasangan Ny. JS dan Tn. HS yang sudah menikah selama 10 tahun dan merupakan pernikahan pertama.Anak pertama pasien sekarang berusia 4 tahun,usia kehamilan 39 minggu lahir spontan di bidan berat 3000 gram, keadaan anak pertama saat ini sehat dan tidak terdapat kelainanRiwayat NutrisiSaat dirawat pasien puasa selama 2 hari, kemudian perlahan diberikan air/peptamin. Bayi belum diberikan ASI. ASI ibu sudah keluar.

Riwayat Sosial/EkonomiIbu sebagai Ibu rumah tangga, tidak bekerja. Bapak bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan yang cukup untuk menghidupi keluarga. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp.1.200.000,-/bulan. Bapak memiliki kebiasaan merokok.

Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan

Ibu dan bapak pasien mengontrak rumah. Rumah terletak di dalam komplek. Rumah memiliki ventilasi yang cukup, cahaya masuk ke dalam rumah pada siang hari, dapat membaca dalam setiap ruangan tanpa lampu pada siang hari. Lingkungan rumah cenderung bersih

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 maret 2013, pukul 17.00 WIB.Keadaan umum: bayi menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, ikterik (-).Kesadaran: compos mentisTanda vital: HR: 150 x / menitRR: 80 x / menitSuhu: 37,2 C diukur di aksila dextra

Berat badan: 2650 gramPanjang badan: 45 cmLingkar kepala: 33 cmLingkar dada: 31 cmLingkar perut: 27 cmLingkar lengan atas: 10 cm

PF (2)Kulit : ikterik (-) di seluruh tubuh, petekie (-), sianosis (-).Kepala: caput (-), UUB datar, normochepal, rambut halus.Mata : CA -/-, SI -/-, katarak (-), pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+Telinga: serumen (-/-), low set ear (-)Hidung: septum deviasi (-), sekret (-),napas cuping hidung(+).Mulut: bibir kering (-), mukosa bibir lembab (+), pucat (-), palatoskisis (-)Tenggorok: sulit dinilai.Leher: KGB tidak terabaToraks: bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi epigastrium (+),areola terangkat, puncak 3-4 mm.Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV line midclavicularis sinistra. Perkusi: tidak dilakukan. Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)ParuInspeksi: simetris saat statis dan dinamis.Palpasi: tidak ada benjolan (-).Perkusi: tidak dilakukan.Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Ronchi +/+, Wheezing -/-, grunting (+)

Neonatal cukup bulan sesuai masa kehamilan

Sumber : New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Pediatrics 2010;125;e214; originally published online January 25, 2010 diunduh dari http://pediatrics.aappublications.org/content/125/2/e214.full.pdfFollow up

Pemeriksaan penunjang

PP (2)

Golongan Darah: B/RH (+)Pemeriksaan kultur dan sensitivitas darah (12/3/13)Biakan negatif

diagnosisNeonatus Cukup Bulan Sesuai Masa KehamilanSC atas indikasi Letak lintangRespiratory distress ec MAS dd SepsisRiwayat Ibu dengan Hepatitis dan TB on OAT bulan ke 4Ibu dengan riwayat IIP

Penatalaksanaan Setiap hari:Monitor keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda sesak napas dan sepsisJaga suhu 36.5-37.5Timbang berat badan/hariTanggal 12/03/13D 10 % 6,5 cc/jamPuasaAmoksisilin 2 x 125 mg (1)Gentamisin 1 x 12.5 mg/36 jam (1)

Tanggal 13/03/13D 10% 7,7 cc/jamPuasaAmoksisilin 2 x 125 mg (2)Gentamisin 1 x 12.5 mg/24 jam (2)Tanggal 14/03/13NS + KCL 8,8 cc/jamAS 40 ccA/P 8 x 5 cc/sondeAmoksisilin 2 x 125 mg (3)Gentamisin 1 x 12.5 mg (3)Tanggal 15/03/13- IVFD NS+ KCl- 8 x 10 / OGTAmoksisilin 2 x 125 mg (4)Gentamisin 1 x 12.5 mg (4)Tanggal 16/03/13A/P 8 x 15 ccAS 40 ccIVFD NS+ KClAmoksisilin 2 x 125 g (5)Gentamisin 1 x 12.5 (5)

Tanggal 17/03/13A/P 8 x 20 ccAS 40 ccIVFD NS+ KClAmoksisilin 2 x 125 g (6)Gentamisin 1 x 12.5 (6)Tanggal 18/03/13A/P 8 x 30 ccAS 40 ccIVFD NS+ KCl 12 ccAmoksisilin 2 x 125 g (7)Gentamisin 1 x 12.5 (7)Tanggal 19/3/13Cefotaxime 2 x 150 mg (1)Mikasin 2 x 20 mg

prognosisPROGNOSISAd vitam: Dubia ad bonamAd functionam: Dubia ad malamAd sanationam: Dubia ad bonam

Analisa diagnosis

Analisa tatalaksanaPemilihan antibiotik berbeda tiap rumah sakit dan disesuaikan dengan hasil kultur. Pada tanggal 18/3/13 hasil CRP =98 maka dilakukan penggantian antibiotik

13,25 mcg/menitKebutuhan cairan

Pada pasien hari ke 3 diberikan NS + KCL 8,8 cc/jam +AS 40 cc : 251,2/24 jam kebutuhan seharusnya 100x 2,65 = 265

Riwayat Ibu dengan Hepatitis dan TB on OAT bulan ke 4

Hasil lab ibu pasien (14/3/13) menunjukan HbsAg non reaktif (5 mm (-) < 5 mm, bila (+) lakukakn terapi TB

RESPIRATORY DISTRES epidemiologykeseluruhan tingkat kejadian RD adalah 6.7%. Insiden tersering pada bayi premature (30.0%) post-term (20.9%) dan aterm (4.2%). Transient tachypnea of newborn (TTN) (42.7%) matur dan prematureInfeksi (17.0%) meconium aspiration syndrome (10.7%) term and post-term hyaline membrane disease (9.3%) kebanyakan pada premature birth asphyxia (3.3%).

Kumar A,Bhat BV. Epidemiology of respiratory distress of newborns. SourceDepartment of Pediatrics (Neonatal Division), Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, pondicherry http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10829971

fatality ration for RD was found to be 19%, being highest for HMD (57.1%), followed by MAS (21.8%) and infection (15.6%).35definisiKeadaan meningkatnya kerja pernapasan yang diatandai denganTakipneuRetraksiNafas cuping hidungMerintih atau gruntingSianosis Apneu atau henti napas

embriologiBerasal dari embrionic foregut 3 minggu usia gestasi terbentuk bronkhi utamaPertumbuhan kearah kaudal ke mesenkim sekitarEpitelium mmbntuk alveolar secara endodermal membentuk alveoli dan saluran nafassurfaktanDibentuk oleh sekitar usia kehamilan 22 mingguKomponen : fosfolipid dan DPPCFungsi untuk mengurangi teganggan permukaan dan menstabilkan saluran nafas kecil selama ekspirasi yang menungkinkan stabilisasi dan pemeliharaan sisa volume paru

Klasifikasi gangguan nafasFrekuensi napasGejala tambahan gangguan napasKlasifikasi >60x/mntDENGANSianosis sentral dan retraksi atau merintih saat ekpirasiGangguan napas berat

ATAU > 90x/mntDENGANSianosis sentral atau retraksi atau merintih saat ekpirasi

Gangguan napas berat

ATAU 90x/mntTANPAretraksi atau merintih saat ekpirasi atau sianosis sentral

Gangguan nafas sedang60-90x/mntTANPAretraksi atau merintih saat ekpirasi atau sianosis sentral

Gangguan nafas sedang

60-90x/mnt

TNPAretraksi atau merintih saat ekpirasi tetapi dengan sianosis sentral

Kelainan jantung kongenitalSkoring downes

Asfiksiakeadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2, saat janin di uterus hipoksia.Manifestasi klinisBradipneu atau apnuedenyut jantung kurang dari 100x/menit, kulit sianosis, pucat, tonus otot menurun, tidak ada respon terhadap refleks rangsangan.

Diagnosis gangguan napas Langkah awal untuk mencari penyebab

AnamnesisPemeriksaan fisik yang tepatMenilai tingkat