PRESENTASI KASUS PARU

Mohammad Syarif Masud1102011167

Pembimbing: Dr. Syafrizal, Sp. P

Ujian PRESENTASI KASUS

Tuberkulosis paru

STATUS PASIENIdentitas Pasien:Nama Pasien: Ny. SMUmur: 60 tahunAlamat: Jl. Rajawali No. 19 RT: 2 RW: 14 Kel. Mekar SariJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamNo. Rekam Medis: 2015 - 626667Ruang Rawat: Melati Tanggal Masuk RS: 24 Mei 2015

AnamnesaAnamnesa dilakukan dengan autoanamnesis terhadap pasien

Keluhan utama Sesak napas sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan : Nyeri dada kiri, batuk, demam, lemas, mual, muntah, tidak nafsu makan.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Pasar Rebo, dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS. Sesak dirasakan mendadak dan semakin lama semakin bertambah. Sesak dirasakan berkurang bila tidur disanggah dengan 2 bantal dan berbaring ke arah kanan. Keluhan ini disertai nyeri pada bagian dada sebelah kiri. Pasien juga merasa mual, muntah dan demam. Pasien merasakan nafsu makannya berkurang dan lemas. Terdapat penurunan berat badan drastis sebanyak 8 kg dalam 3 bulan terakhir. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku batuk sudah 2 bulan lalu dan berdahak berwarna kecoklatan. Sebelumnya pasien pernah di rawat 3 minggu lalu dengan TB paru diberikan OAT kategori 2 dan pasien mengaku sudah pernah diambil cairan parunya sebelah kiri. Pasien juga memiliki riwayat putus obat sebelumnya.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat TB paru ( )Riwayat Pengobatan paru ( )Pernah dilakukan pemasangan WSD ( ) Riwayat alergi disangkal ( )Riwayat hipertensi disangkal ( )Riwayat Diabetes Mellitus disangkal ( )Riwayat kolesterol disangkal ( )Riwayat Asma disangkal ( )

Riwayat Penyakit KeluargaSuami menderita penyakit yang samaRiwayat penyakit keluarga diabetes mellitus disangkalRiwayat penyakit keluarga asma disangkalRiwayat penyakit keluarga jantung disangkal

Status GeneralisKesadaran : Compos MentisKeadaan umum: Tampak Sakit Sedang Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 100 x/menit, regulerSuhu : 37 CPernapasan: 24 x/menit, regular

Pemeriksaan FisikKepala Bentuk: Normochepal Posisi: Simetris Muka: Tampak udem dan krepitasi (+)

Mata Exophthalmus: Tidak ada Enopthalmus: Tidak ada Edema kelopak : Tidak ada Konjungtiva Pucat: -/-Sklera ikterik: -/-Telinga Pendengaran: Baik Darah & cairan:Tidak ditemukan

Mulut Trismus : Tidak ada Faring : Dalam batas normal Lidah : Lidah tidak kotor, tidak deviasi Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi Leher Terlihat tampak udem Trakea : Tidak deviasi Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran Paru-paru Inspeksi: Ukuran dada kiri dan kanan simetris, pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris pada ke dua sisi. kulit tidak ada kemerahan, tidak terlihat luka, dan tidak ada jarignan parut.

Palpasi : Nyeri tekan -/-, Krepitasi -/-. Fremitus taktil : simetris Fremitus Vokalis: simetris

Perkusi : Terdengar sonor pada ke dua hemitorakAuskultas : Terdengar suara napas dasar vesicular (+) pada kedua hemitorak , ronkhi(-), wheezing (-).Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus cordis teraba Perkusi : Batas jantung normalAuskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)

Abdomen Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak membesar, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba membesar, refleks hepato jugular (-).

Ekstremitas Akral hangat pada ekstremitas atas (dextra dan sinistra) dan extremitas bawah (dextra dan sinistra)Udem pada ekstremitas atas dan bawah (-)Krepitasi pada ekstremitas atas dan bawah (-)

Hematologi Hemoglobin 11,5 g/dL Hematokrit 36 % Eritrosit 3,9 juta L Leukosit 36. 540 L Trombosit 444.000 L Hitung JenisBasofil0 %Eosinofil1%Neutrofil batang0%Neutrofil segmen97%Limfosit 1%Monosit 1%Kimia Klinik SGOT (AST) 93 U/L SGPT (ALT) 25 U/L Ureum Darah 23 mg/dL Kreatinin Darah 0.76 mg/dL GFR 82,5 mL/min/1.73m2 Gula Darah Sewaktu 53 mg/dL Bilirubin total6,14 mg/dlBilirubin direk5,28 mg/dlBilirubin indirek0,86 mg/dlGas darah dan elektrolitPH7,44P CO221,0 mmhgPO2166,0 mmhgHct28 %HCO3-14,3 mmol/lPEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium 24-05-15)RadiologiRontgen thorak

19 April 201528 April 2015

5 Mei 201525 Mei 2015

10 Juni 2015Pemeriksaan Mikro Biologi BTA (Sputum)Jenis PemeriksaanTeknikHasilMikro/BakteriologiZiehl neelsenBTA (Sputum 1)+2BTA (Sputum 2)+1BTA (Sputum 3)--23-05-15Jenis PemeriksaanTeknikHasilMikro/BakteriologiZiehl neelsenBTA (Sputum 1)+1BTA (Sputum 2)--BTA (Sputum 3)--08-06-15

RESUMEPasien perempuan, umur 60 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS. Sesak dirasakan mendadak dan semakin lama semakin bertambah. Sesak dirasakan berkurang bila tidur disanggah dengan 2 bantal dan berbaring ke arah kanan. Keluhan ini disertai nyeri pada bagian dada sebelah kiri. Pasien mengaku batuk sudah 2 bulan lalu dan berdahak berwarna kecoklatan. Sebelumnya pasien pernah di rawat 3 minggu lalu dengan TB paru diberikan OAT kategori 2 dan pasien mengaku sudah pernah diambil cairan parunya sebelah kiri. Riwayat penyakit keluarga, suami pasien memiliki penyakit yang sama.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:Muka dan leher tampak udem dan krepitasi (+)

Pada paruInspeksi : Ukuran dada sebelah kiri lebih besar dibanding kanan, pergerakan dinding dada tidak simetris dada kiri terlihat tertinggal.

Palpasi : Nyeri tekan dada kiri, Krepitasi dada kiri, Fremitus taktil : Sisi kiri melemah, Fremitus Vokalis: Sisi kiri melemah .

Perkusi: Terdengar hipersonor pada hemitorak sinistra

Auskultasi : Terdengar suara napas dasar vesicular (+) melemah pada hemitorak sinistra.

Ekstremitas: Udem pada ekstremitas atas kana dan kiri, krepitasi pada ekstremitas atas kanan dan kiri.Pada pemeriksaan penunjang:Pemeriksaan lab : Ditemuka BTA +1, peningkatan leukosit.Rontgen thorak: Didapatkan paru kiri kolaps, tampak udara luas di pleura kiri, terdapat infiltrat di paru kanan, terdapat udara di subkutis sekitar paru kiri.

Diagnosis Kerja : 1. Pneumotoraks sinistra spontan sekunder et causa tuberculosis paru2. TB paru BTA positif3. Emfisema subkutis

Diagnosis Banding : Asma BronkhialEfusi pleuraMiocard infark

Pemeriksaan Anjuran : Darah lengkap, kimia darah, analisis gas darah, rontogen thorak, Ct scan thorak

TATALAKSANA Oksigen nasal canule 3 liter/menitIVFD K3B : Aminofluid 1:1 / 12 jam Inj. Cefoprazone 2 x 1 1gr Inj. Ondansentron 2 x 1 4gr Inj. Ranitidin 2 x 1 PCT 3 x 1 500mgOAT 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Pemasangan WSD Konsul bedah (Insisi emfisema subkutis, chest fisioterapi)

Edukasi kepada pasien : Kurangi makanan manis, asam, pedas, berminyak dan minuman dingin Istirahat yang cukup, jangan beraktifitas terlalu berat Berikan penjelasan kepada pasien tentang nutrisi adekuat untuk penyembuhan penyakitPengkajian MasalahDasar diagnosis :Terdapat sesak napas yang mendadak dan bertambah berat pada pasien ini Keluhan sesak dirasakan berkurang bila berbaring ke arah kanan dan terdapat keluhan nyeri pada dada sebelah kiriTerdapat batuk sudah 2 bulan lalu dan berdahak berwarna kecoklatan, riwayat TB paru dan sudah pernah diambil cairan di parunya, hal ini menjadi faktor risiko utama terjadinya pneumotoraks

Pemeriksaan fisik didapatkan Inspeksi : Ukuran dada sebelah kiri lebih besar dibanding kanan, pergerakan dinding dada tidak simetris dada kiri terlihat tertinggal.Palpasi : Nyeri tekan dada kiri, Krepitasi dada kiri, Fremitus taktil : Sisi kiri melemah, Fremitus Vokalis: Sisi kiri melemah .Perkusi: Terdengar hipersonor pada hemitorak sinistraAuskultasi : Terdengar suara napas dasar vesicular (+) melemah pada hemitorak sinistraEkstremitas: Udem pada ekstremitas atas kana dan kiri, krepitasi pada ekstremitas atas kanan dan kiri.Pada emeriksaan lab : Ditemuka BTA +1, peningkatan leukosit.Pada foto rontgen thoraks didapatkan paru kiri kolaps, tampak udara luas di pleura kiri, terdapat infiltrat di paru kanan, terdapat udara di subkutis sekitar paru kiri.Tinjauan Pustaka1. Tuberkulosis Definisi dan etiologi: Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberculosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya.

Diagnosis TBManifestasi Klinis:1. Gejala utama Batuk 2 minggu2. Gejala tambahan - dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam,demam

Pemeriksaan fisis PF tergantung dari luas & kel. struktural paru. Pada awal penyakit t.a.k. umumnya : kelainan di apex Dapat ditemukan a.l. : suara napas bronkial,amforik,suara napas melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma & mediastinum

Pemeriksaan bakteriologiDiambil dari spesimen: dahak, cairan pleura, serebrospinal, bilasan bronkus dan lambung, brochoalveolar lavage, biopsi

Foto toraksTB aktif : dapat multiform - bayangan berawan/ noduler di segmen apikal & post LAP atau segmen sup LBP - kaviti - Bayangan bercak milier - efusi pleura unilateral

Klasifikasi Tuberkulosis

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)1. Tuberkulosis paru BTA (+) :sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak hasilnya BTA(+)satu spesimen dahak BTA(+) dan radiologis menunjukkan gambaran tuberkulosis aktifsatu spesimen dahak BTA (+) dan biakan (+)2. Tuberkulosis paru BTA (-)Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA (-), gambaran klinis dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktifTidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotik non OATDitentukan/dipertimbangkan oleh dokter untuk diberi pengobatan

Berdasarkan tipe pasien:

TB PARU KASUS BARU TB PARU KASUS KAMBUH ( RELAPS) TB PARU KASUS GAGALTB paru BTA (+) yang tetap positif atau kembali menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan atau lebihTB paru BTA (-) yang menjadi (+) pada akhir bulan ke 2 TB PARU DROP OUTPenderita yang berhenti berobat 2 bulan atau lebih sebelum masa pengobatan selesai, datang kembali dgn BTA (+)TB KRONIKPenderita yang BTA-nya tetap (+) setelah menyelesaikan pengobatan ulang dengan kategori 2

Pengobatan TuberculosisKategori pengobatan TBPasien TBPaduan pengobatan TB alternatifFase awal(setiap hari / 3 x seminggu)Fase lanjutanIKasus baru TB paru dahak positif; kasus baru TB paru dahak negatif dengan kelainan luas di paru; kasus baru TB ekstra-pulmonal berat2 EHRZ2 EHRZ 2 EHRZ6 HE4 HR4 H3 R3IIKambuh, dahak positif; pengobatan gagal; pengobatan setelah terputus2 SHRZE / 1 HRZE2 SHRZE / 1 HRZE5 H3R3E35 HREIIIKasus baru TB paru dahak negatif (selain dari kategori I); kasus baru TB ekstra-pulmonal yang tidak berat2 HRZ 2 HRZ4RH4R3H3IVKasus kronis (dahak masih positif setelah menjalankan pengobatan ulang)TIDAK DIPERGUNAKAN(merujuk ke penuntun WHO guna pemakaian obat lini kedua yang diawasi pada pusat-pusat spesialis)Jenis dan Dosis obatJenisDosisIsoniazid (H) harian : 5mg/kg BBintermiten : 10 mg/kg BB 3x seminggu Rifampisin (R) harian = intermiten : 10 mg/kgBB Pirazinamid (Z) harian : 25mg/kg BBintermiten : 35 mg/kg BB 3x seminggu Streptomisin (S)harian = intermiten : 15 mg/kgBBusia sampai 60 th : 0,75 gr/hariusia > 60 th : 0,50 gr/hari Etambutol (E)harian : 15mg/kg BBintermiten : 30 mg/kg BB 3x seminggu OAT KDT Kategori I : 2(RHZE)/4(RH)3

Berat badanTahap Intensif tiap hari selama 56 hariRHZE (150/75/400/275)Tahap Lanjutan 3x seminggu selama 16 mingguRH (150/150)30 37 kg2 tablet 4 KDT2 tablet 4 KDT38 54 kg3 tablet 4 KDT3 tablet 4 KDT55 70 kg4 tablet 4 KDT4 tablet 4 KDT> 71 kg5 tablet 4 KDT5 tablet 4 KDTOAT KDT Kategori II: 2(RHZE)S/(RHZE)/5(HR)3E3Berat badanTahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + STahap Lanjutan3x semingguRH (150/150) + E (400)Selama 58 hariSelama 28 hariSelama 2 Minggu30 37 kg2 tab 4KDT + 500mgStreptomisin inj2 tab 4KDT2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol38 54 kg3 tab 4KDT + 750mgStreptomisin inj3 tab 4KDT3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol55 70 kg4 tab 4KDT + 1000mgStreptomisin inj4 tab 4KDT4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol> 71 kg5 tab 4KDT + 1000mgStreptomisin inj5 tab 4KDT5 tab 2KDT + 5 tab EtambutolPasien >60 thn dosis maks streptomisin : 500mgPemantauan Hasil Pengobatan TBPemeriksaan ulang BTA 2 X (SP) Hasil BTA 2X(-) : disebut negatif Hasil BTA 1X/2X (+) disebut positif

1. akhir fase intensif ; untuk konversi 1minggu sbl akhir bulan ke 2 kat I & III atau 1minggu sbl bulan ke 3 kat II

2. sebulan sebelum AP/ AP: untuk menilai hasil pengobatan pada kat I & II

Hasil PengobatanSembuhPengobatan lengkapMeninggalPindahDrop out atau defaultedGagal

KomplikasiBatuk darahPneumotoraksLuluh paruhGagal nafasGagal jantungEfusi pleura2. PneumotorakDefinisi:Pneumotoraks merupakan keadaan dimana rongga pleura berisi udara atau gas yang menyebabkan sebagian atau seluruh paru menjadi kolaps.Klasifikasi dan Etiologi

Berdasarkan jenis fistulanya:Patofosiologi

DiagnosisFARMAKOLOGIS1. Observasi dan Pemberian O22. antibiotik profilaksis

NONFARMAKOLOGIS1. Tindakan dekompresiMenusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleuraMembuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil Dapat memakai infus setJarum abbocathPipa water sealed drainage (WSD)2. Pengambilan bleb atau bula dengan torakoskopi

3. Torakotomi Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit4. Pleurodesis (penyatuan pleura viseralis dengan parietalis untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dlm rongga pleura) Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.5. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat.

3. Emfisema subkutisDefinisi:adalah emfisiema intertisial yang ditandai dengan adanya udara dalam jaringan subkutan.Etiologi- Trauma tembus- Trauma tumpul- Barotrauma- Pneumotorak- Akibat tindakan bedah (pemasangan WSD, trakeostomi)

Tanda dan gejalaTanda dan gejala emfisema subkutis bervariasi tergantung pada penyebab dan lokasinya, sering berhubugan dengan pembengkakn leher dan nyeri dada dan terkadang juga nyeri tenggorakan, nyeri leher, dan sulit bernafas. Pada hasil inspeksi tampak jaring emfisema subkutis yang membengkak. Jika kebocoran sangat banyak wajah dapat menjadi bengkak dan kelopak mata sulit untuk dibuka. Pada palpasi kulit kulit ditemukan perabaan seperti kertas atau krispies. Jika disentuh maka teraba seperti balon yang berpindah dan timbul bunyi retakan crack

Pemeriksaan PenunjangPada pemeriksaan rotogen thorak: tampak gambaran radiolusen pada jaringan subkutanKonfirmasi CT scan thorak : tampak kantung udara berwarna hitam didaerah subkutan

TatalaksanaChest fisioterapi : dilakukan dengan massage pada daerah krepitasi ke arah selang bulleau drain (WSD)Multiple Insisi di daerah emfisema subkutis

DAFTAR PUSTAKA

FK UI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V, Jilid III. Jakarta: 2009. Loddenkemper, R dan Frank, W, 2003, Pleural Disease in Respiratory Medicine, 3rd Edition, Vol. 2, Hal 1184-1937PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta. 2002Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Jakarta: 2006, Hal 8-32WHO Guidelines for The Management of Drug-Resistant Tuberculosis, 2nd Edition. Geneva: 1997http://www.mayoclinic.com/health/pneumothoraxAnonymous, Pneumothorax,www.Urac.orgAnonymous, Pneumothorax,www.lungusa.org

TERIMA KASIH