Presentasi Kasus ISHIP Fadlan
-
Upload
m-rizki-fadlan -
Category
Documents
-
view
34 -
download
2
Transcript of Presentasi Kasus ISHIP Fadlan
Penyakit Jantung Tiroid e.c curiga Hipertiroidisme e.c Curiga Grave Desease
Pembimbing: dr.M Nur Aziz, Sp.Pd
Disusun Oleh:
Muhamad Rizki Fadlan
PRESENTASI KASUS
Page 2
IDENTITAS
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Alamat : Karangbrai
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
No CM : 249954
Tgl masuk : 8 September 2013
Tgl periksa : 8 September 2013
Page 3
ANAMNESIS
RPS
pasien juga mengeluh BAB cair sejak 2
hari,3x sehari, lendir (-), darah (-), ampas
(-),nyeri perut (-)
Page 4
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu – Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
– Riwayat kencing manis disangkal
– Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal
– Riwayat penyakit ginjal disangkal
– Riwayat hiperkolestrol disangkal
– Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal
Page 5
R. Sos
Pasien Seorang ibu rumah tangga
Pembiayaan kesehatan menggunakan biaya pribadi
Pasien tinggal serumah dengan satu orang suami dan satu orang anak dan menantunya
Pasien makan sehari-hari 5 kali dengan menu biasanya nasi, lauk tempe/tahu, sayuran dan buah-buahan jarang.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
Page 6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
TB/BB : 155cm/48kg
Vital sign
Tekanan darah :130/70 mmHg
Nadi : 210x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 30x/menit, torako abdominal
Suhu : 37,3°C, aksiler
Page 7
Status Generalis
Kepala : Simetris, mesochepal, venektasi temporal (+/+),
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exophtalmus (+/+), kemosis konjungtiva (+/+), edem palpebra superior (+/+), Injeksi Konjungtiva (+ minimal/ + minimal)
Leher : Deviasi trakhea (-), JVP 5+4cmH2O, Bruit -, Kelenjar tiroid Teraba membesar ukuran sebesar telur bebek di kedua lobus kanan dan kiri, ikut bergerak ke atas ketika menelan. Konsistensi lunak dan melekat ke jaringan sekitar dengan batas yang tidak tegas. Tidak nyeri pada penekanan. dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan
Page 8
Pemeriksaan Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jr med LMCS
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas atas kiri SIC II LMC sinsitra
Batas atas kanan SIC II LPS dekstra
Batas bawah kiri SIC VI 2 jr med LMC sinistra
Batas bawah kanan SIC II LPS dekstra
Auskultasi: Denyut jantung 210x/menit M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, irreguler, mur mur pansistolik III berpusat di apex degan pejalaran ke axila
Page 9
Paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan kiri, Rbh-, Rbk-/-, Wh-
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Page 10
Hepar :
Teraba 2 jari di bawah arcus costae dextra permukaan rata, tepi tumpul, kosistensi kenyal. HJR (+)
Lien :
Tidak teraba
Ekstremitas
Superior : edema - , akral teraba hangat refleks fisiologis positif normal, refleks patologis negative, tremor (+/+)
Inferior : edema, pitting +, myxedema -/-, akral teraba hangat , refleks fisiologis positif normal, refleks patologis negatif
Page 11
Usulan Laboratorium
Darah rutin Hb
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Kimia Klinik
Ureum darah
Kreatinin darah
Glukosa sewaktu : 110 mg/dl
EKGFoto ThoraxEchocardiografi
Thyroid functionFT4 TSHT3
USG tiroidTSH – R AbSidik TiroidCT scan orbita
Page 12
EKG
Page 13
Diagnosis Kerja
Diagnosa fungsional : Congestive Hearth Failure NYHA grade III
Diagnosa Etiologis :Hipertiroidism e.c Curiga Grave Desease
Diagnosis Anatomis : LVH
EKG : Rapid Atrial Fibrilasi,LVH
Diagnosis Banding
Congestive Hearth Failure grade III e.c Hipertiroidism e.c strauma adenoma toksik
Prognosis
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Ad fungsionam: Dubia ad malam
Page 14
Penatalaksanaan
Istirahat
Diit : Tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam.
Medikamentosa :
D5%12 tetes/ menit
O2 3 l/menit
Digoxin 2x1/2 tablet
Propanolol 3 x 20 mg
Thiamidazol 1 x 40mg
Furosemid 2 x 1 ampul
Antikoagulan (Aspirin 3x80mg)
Konsul Sp.PD
Konsul Sp.M
PEMBAHASAN
Page 16
CHF
Mayor•Kriteria mayor:•paroxismal nocturnal dispneu •distensi vena leher•ronkhi paru : Rhonki basah kasar +/-•kardiomegali•edema paru akut•gallop s3•peninggian tekanan vena jugularis : JVP meningkat (5 + 4 cmH2O)•refluks hepatojugular
Minor•edema ekstremitas : edema pretibial +/+•batuk malam hari•dispneu de effort : Sesak terutama timbul saat aktifitas ringan seperti menyapu lantai, mandi atau mencuci•hepatomegali•efusi pleura •takikardi : Bunyi jantung I>II cepat,irreguler, HR 210 x/ menit•penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal
Mochtar, 1998; Prawirohardjo, 2002)
Page 17 Mochtar, 1998; Prawirohardjo, 2002)
Hipertiroid : Indeks Wayne 32, Indeks Newcastle 44
Page 18
Indeks Newcatle
Page 19
Penyakit grave
Alasan Diagnosa
• struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), • tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme)• oftalmopati, serta dermopati, meskipun jarang. • Pada pasien ini didapatkan tirotoksikosis, struma (hipertrofi dan
hiperplasia difus), dan oftalmopati grade I-II. (J. Larry Jameson, 2009)
Page 20
Penegakkan Diagnosa
Gejala Hipertiroid
Struma difusa
Optalmopathy
Dermopathy
Pemeriksaan Laboratorium : TSH ab +
Page 21
Ophtalmopaty J. Larry Jameson, A. P. (2009)
Kelas 1, terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat. Pada Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.
Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis).
Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer.
Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping.
Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis).
Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus opticus, yang akan menyebabkan kebutaan.
PENATALAKSANAAN
Page 23
Penatalaksanaan
Istirahat
Diit : Tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam.
Medikamentosa :
D5%15 tetes/ menit
O2 3 l/menit
Digoxin 2x1/2 tablet
Propanolol 3 x 20 mg
Thiamidazol 1 x 40mg
Furosemid 2 x 1 ampul
Valsartan 2 x 40 mg
Antikoagulan (Aspirin 3x80mg)
Konsul Sp.PD
Konsul Sp.M
Page 24
Pengaruh Obat obatan terhadap hormon tiroid (A d toft, 2000)
Page 25
Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tyroid yang berada dalam sirkulasi.
Page 26
Obat anti tiroid
PTU :400-600 mg perhari dengan dosis terbagiMaintenance dosis diturunkan 6 bulan-1,5 tahun dihentikan.
Metimazole : 40-80mg
Obat anti tiroid : Intra tiroid dan ekstra tiroid
Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). (J. Larry Jameson, 2009)
Page 27
Tatalaksana AF (AHA guidelines, 2010)
Patofisiologi AF
Pengontrolan denyut ventrikel yang cepat
Konversi segera, kardioversi elektrik tidak diperbolehkan kecuali pasien tidak stabil
Risiko Kardioembolipemberian antikoagulan (risiko meningkat > 48jam)
Penghambat beta dan penghambat kanal kalsium golongan non dihidroperidin iv seperti diltiazem obat terpilih untuk fibrilasi atrial (AHA guidelines, 2010) (ESC 2005, 2A)
Digoksin dan amiodaron dapat digunakan untuk kontrol irama pada pasien dengan CHF (ESC 2005, 2A)
Page 28
β blocker
propanolol umumnya berkisar 80 mg/hari (10-30mg/ 3-4x sehari). Di samping propanolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. (Moeljanto, 2006)
Obat anti simpatik, menurunkan otomatisasi nodus SA, Menurunkan kecepatan konduksi nodus AV
Mencegah terjadinya ventricular activity complex
Page 29
Digoxin
Digitalis inotropik +, kronotropik –
Memperlambat ventrikular rate
Penggunaan Digoxin dianggap kurang berguna dalam hipertiroid pada pasien CHF dibanding pada pasien euthyroid karena terdapat resistensi relative terhadap aksinya. Pertimbangkan CHF+AF.
Dosis 1-3 tab /hari
Page 30
Furosemid
Diuretik seperti furosemid mengurangi overload dari aliran balik
Penting untuk pengobatan simptomatik bila ditemukan beban cairan berlebihan , kongesti paru dan edema perifer (ESC, 2005, 1A)
Tidak ada bukti perbaikan survival dan harus dikombinasi dengan Penyekat beta atau Ace Inhibitor
Page 31
valsartan
Dosis pada gagal jantung dimulai dari 40mg/ 2x/hari
Sama efektif dengan ACE inhibitor dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas (ESC 2005, 2A)
Angiotensin pada CHF akan berdampak pada peningkatan apotosis sel sel miosit.
Page 32
Antikoagulan
Patofisiologi AF
Pemberian aspirin 325mg/hari menurunkan risiko 44% terjadinya stroke pada AF
Aspirin kurang efektif dibandingkan warfarin 62%
LAA Closure, Fondafainux terapi lainnya
Page 33
Oftalmopathy grave
Keluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments, untuk mencegah dan mengobati keratitis
Page 34
KESIMPULAN
Penyakit jantung hipertiroid adalah berbagai perubahan hemodinamik dan komplikasi kardiovaskular yang menyertai hipertiroidisme.
Penyebab tersering Hipertiroidisme adalah penyakit grave dengan manifestasi klinis gejala hipertiroid, Oftalmopathy ,dermatopathy grave meskipun jarang, dan terdapatnya TSH-R Ab.
Gejala klinis penyakit jantung hipertiroid berupa palpitasi, takikardi, perasaan tak enak di epigastrium sebagai akibat kontraksi aorta decenden yang berlebihan, lekas lelah, sesak nafas, gelisah, keringat yang berlebihan dan sebagainya. Angina pectoris dapat ditemukan akibat ketidak sesuaian antara kebutuhan oksigen dan kuat kontraktilitas miokard yang biasanya disertai adanya vasospasme arteri koronaria. Secara objektif ditemukan takikardi, bruit pada kelenjar tiroid, denyut nadi karotis dan aorta meningkat, apeks impuls yang kuat, pulsasi kapiler pada ujung jari, bunyi jantung pertama yang kuat. Atrial fibrilasi, gagal jantung dan hipertensi sistolik merupakan Manifestasi klinis yang terjadi akibat respon kardiovaskuler karena hipertiroidisme.
Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tyroid yang berada dalam sirkulasi.
Page 35
DAFTAR PUSTAKA
A D Toft, N. A. (2000). Thyroid disease and the heart. Heart , 84, 455–460.
Anthony, & Wetman. (2006). Grave's Desease. Medical Progress , 26, 1236-1248.
Bahaa M. Fadel, M. S. (2003). Hyperthyroid Heart Disease. Clin. Cardiol , 402–408.
Bellur S. Prabhakar;Rebecca S. Bahn and Terry. (2003). Current Perspective on the Pathogenesis of Graves’ Disease and Ophthalmopathy. Endocrine Reviews , 24, 802-835.
DS, C. (2004). Antithyroid drugs. N Engl J Med , 11, 1352-1362.
Ganong, W. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
Hellman R; Kelly KL;Mason WD. (2007). Propranolol for thyroid storm. NEJM , 297, 671-682.
J. Larry Jameson, A. P. (2009). Disorders Of The Thyroid Gland. In D. L. Kasper, A. S. Fauci, D. L. Longo, & E. Braunwald, Harrison’s Principles Of Internal Medicine (Pp. 2104-21028). New York: Mcgraw-Hill.
John P. Walsh, M. P., Alexandra P. Bremner, P., Max K. Bulsara, M., Peter O’Leary, P., Peter J. Leedman, M. P., Peter Feddema, B., et al. (2005). Subclinical Thyroid Dysfunction as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Arch Intern Med , 2467-2472.
K K Ho, K. M. (1993). Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. American Heart Association , 83, 107-115.
Moeljanto, D. (2006). Kelainan Tiroid, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme. In A. Sudoyo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (pp. 1933-1948). Jakarta: FK UI.
R Polikar;A G Burger; U Scherrer;P Nicod. (2003). The thyroid and the heart. Circulation , 83, 1435-1441.
Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. (2000). American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA , 263, 1529-1532.
TERIMAKASIH