Bed Side Teaching

Gangguan Obsesif Kompulsif Predominan Pikiran Obsesif

OLEH

DESY NOFITA P.1116

RULLY PERDANA P.1122

PRESEPTOR

DR. dr. Adnil Edwin Nurdin, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL

PADANG

2013

1

Laporan Kasus

Seorang pasien laki-laki, 51 tahun, datang ke Poliklinik Jiwa RSJ Prof. HB. Saanin

Padang pada tanggal 03 April 2013 pukul 10.00 WIB. Diantar oleh keluarga (ibu dan

keponakannya) dengan keluhan cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu, mengkhawatirkan

setiap pekerjaan yang dilakukan, melakukan suatu pekerjaan berulang, makan cukup (3 porsi

per hari), tidur cukup (8 jam sehari), dirasakan hampir setiap hari. Ini merupakan sakit untuk

yang pertama kalinya, datang ke Poliklinik RSJ Prof. HB. Saanin Padang untuk yang ketiga

kalinya. Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya.

Identitas Pasien

Nama / Panggilan : Tn. Busra

Jenis Kelamin : Laki-laki

MR : 00.73.21

Umur : 51 tahun

Tempat Lahir : Padang

Status Perkawinan : Duda

Pekerjaan : Pramuniaga toko alat alat listrik di Blok A Pasar Raya

Alamat : Jalan Parak Gadang 7 Nomor 5, Padang

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Minangkabau

Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 104 kali per menit

Nafas : Abdominotorakal, teratur, frekuensi 20 kali per menit

Suhu : afebris

Bentuk Badan : Astenikus

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg

Sistem Respiratorik :

2

Inspeksi : Bentuk dada normal, diameter anteroposterior lebih kecil dari

diameter transversal, simetris kiri dan kanan, posisi trakea normal,

posisi iga normal, ruang sela iga normal tidak melebar, sudut

epigastrium normal tidak tumpul

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada keseluruhan lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskuler :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung atas: RIC II kiri, kanan: linea sternalis dekstra, kiri: 1

jari medial LMCS RIC V.

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama reguler, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen

tidak ada

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus

1. Urat syaraf kepala (panca indera) : Penglihatan, pendengaran, penciuman,

perabaan, dan pengecapan baik.

Gejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial :Muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada

Mata :

- Gerakan : Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada

- Persepsi : Diplopia tidak ada

- Pupil : Bulat, isokor,diameter 3 mm / 3 mm

3

- Reaksi cahaya : + / + (normal)

- Reaksi kornea : tidak dilakukan

- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

2. Motorik :

- Tonus : eutonus

- Turgor : baik

- Kekuatan : 555 555

555 555

- Koordinasi: baik

- Refleks Fisiologis (patella) : ++ / ++

- Reflek Regresi

o Reflek Glabela : - / -

o Reflek Palmomental : - / -

o Reflek Snout : - / -

o Reflek Grasp : - / -

o Reflek Suck : - / -

3. Sensibilitas : sensasi halus dan kasar baik

4. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan baik, fungsi tidur dan bangun baik

5. Fungsi-fungsi luhur :Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa,

dan berhitung dapat dilakukan dengan baik

6. Kelainan khusus :

- Kaku : tidak ada

- Tremor : tidak ada

- Nasal stiffness : tidak ada

- Occulogirik crisis : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

4

Alloanamnesa

Nama dan umur : Ny. U / 70 tahun

Alamat dan telepon : Parak Gadang VII, Nomor 5 Padang

Pekerjaan : rumah tangga

Pendidikan : tidak tamat SD

Hubungan dengan penderita : Ibu Pasien

Alloanamnesis

1. Sebab utama

Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab kecemasannya,

pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan, Bapakah pekerjaan tersebut

sudah benar. Pasien takut melakukan kesalahan dan khawatir pekerjaannya tidak

sempurna. Untuk mengatasi kecemasan tersebut pasien sering mengulang kembali

pekerjaan tersebut, walaupun sering masih merasa cemas dan tidak puas setelahnya,

dirasakan hampir setiap hari. Makan cukup (3 porsi per hari), tidur cukup (±8 jam

sehari). Ini merupakan sakit untuk yang pertama kalinya, datang ke Poliklinik RSJ

Prof. HB. Saanin Padang untuk yang ketiga kalinya. Pasien tidak pernah mengeluhkan

ini sebelumnya. Tidak pernah dirawat.

2. Keluhan utama pasien saat ini :

Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab kecemasannya,

pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan. Mengatasi kecemasan

tersebut pasien sering mengulang kembali pekerjaan tersebut.

3. Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 2013 (Sekarang)

Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab

kecemasannya, pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan, Bapakah

pekerjaan tersebut sudah benar. Pasien takut melakukan kesalahan dan khawatir

pekerjaannya tidak sempurna. Untuk mengatasi kecemasan tersebut pasien sering

mengulang kembali pekerjaan tersebut, walaupun sering masih merasa cemas dan

tidak puas setelahnya, dirasakan hampir setiap hari. Makan cukup (3 porsi per

hari), tidur cukup (±8 jam sehari),. Misalnya, pasien mengeluarkan dan

menghitung serta menyusun kembali pakaian di lemari yang telah dicuci dan

5

disusun. Pasien pernah mengulang shalatnya karena merasa tinggal rukun atau

rakaat shalatnya.

Pasien sudah pernah kontrol ke Poliklinik RSJ HB Saanin sebelum ini

sebanyak 2 kali, yaitu 1 bulan yang lalu dan 2 minggu yang lalu, pasien diberikan

obat tiga jenis, haloperidol,antiprestin dan multivitamin, tapi keluhan tidak hilang.

Pasien merasa curiga dan tidak percaya dengan orang lain.

Pasien terkadang meninggalkan makanan yang sudah dihidangkan karena di nasi

tersebut terdapat satu butir padi.

4. Riwayat premorbid :

Bayi : Lahir spontan,cukup bulan, langsung menangis, tidak ada riwayat biru,

tidak ada riwayat kuning, dan tidak ada riwayat kejang

Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya Banyak

teman, taat beribadah, jujur, dan sangat menyayangi orang tua.

Remaja : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya,

pendiam,teman lumayan banyak, taat beribadah, jujur, dan sangat

menyayangi dan patuh kepada orang tua.

Dewasa : pendiam, teman terbatas, taat beribadah, jujur, dan sangat menyayangi

dan patuh orang tua. Pasien tidak pernah bertengkar dengan keluarga

maupun temannya karena orang yang selalu mengalah. Pasien orang

yang tertutup, tidak mau menceritakan masalah dalam kehidupannya.

Merokok ada, minum-minuman alkohol tidak ada.

5. Riwayat Pendidikan :

SD : SD Muhammadiyah Padang Tamat 6 tahun, prestasi biasa

SMP : SMP Muhammadiyah Padang Tamat 3 tahun, prestasi biasa

SMA : SMA Muhammadiyah Padang, tidak tamat, kelas III pasien berhenti

sekolah karena kendala biaya

6. Riwayat perkawinan :

Sudah menikah 1 x, memiliki 1 orang anak, sekarang berumur 7 tahun, bercerai 3

bulan yang lalu. Anak tinggal bersama mantan istri.

6

7. Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja di toko alat-alat listrik di Blok A Pasar Raya Padang. Toko tersebut

milik salah seorang keluarga pasien.

8. Riwayat Sosial ekonomi :

Pasien tinggal berdua bersama Ibunya, di sebuah rumah permanen, satu lantai. Listrik

ada, sumber air minum PDAM, telepon tidak ada. Pasien memiliki sebuah sepeda

motor milik sendiri. Pasien tidak pernah memberitahukan berapa penghasilannya.

Pasien yang selalu membelikan kebutuhan sehari hari untuk pasien dan ibunya.

Pasien memiliki warung yang menjual kebutuhan sehari-hari di rumah, yang dijaga

oleh ibu pasien sehari harinya. Pasien yang selalu membeli stock untuk warung

tersebut di Pasar Raya Padang. Biaya hidup berdua ditanggung dari penghasilan pasien

dan penghasilan dari warung tersebut yang menurut ibu pasien cukup. Keponakan dan

Ibu pasien tidak mengetahui nominal pemasukan keluarga ini setiap bulan.

9. Riwayat Penyakit Keluarga

♂ ♀ ♂ ♀

♀ ♀ ♂ ♀ ♂

♀ ♂pasien ♀ ♀ ♂

♂ bercerai

Keterangan : - tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien

7

10. Grafik Perjalanan Penyakit

Bercerai dengan istri

Januari Februari Maret April

Tahun 2013

Autoanamnesis

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 April 2013

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Assalamu’alaikum, Pak.

Perkenalkan Pak, kami dokter

muda Rully dan Desy.

Wa’alaikumsalam, Iya nak. Kesadaran baik.

Daya ingat baik

Konsentrasi baik

Ada keluhan Apa Bapak ke Poli

hari itu Pak?

Iko, ambo cameh-cameh lah

2 bulan ko, acok maulang-

ulang karajo dan ragu-ragu se

taruih

- Kooperatif

-Discriminative insight

baik

Ado berdebar debar ? Ndak

Ado raso menyesak di dado ? Ndak lo ado do.

Ado sesak nafas Bapak Rasonyo ? Ndak

Apa yang membuat Bapak

cemas ?

Itu yang ndak tahu, ragu ragu

se taruih kalo karajo tu, raso-

raso salah se, ambo ulang

baliak karajo tu

Obsesi (+)

Apo se contoh karajonyo tu Pak ? Manyusun baju di lemari,

padahal baju tu baru dicuci,

disusun, ambo kaluan lo

baliak. Shalat baulang baliak

kalau tingga rasonyo rakaat

Kompulsif (+) minimal

8

atau rukunnyo.

Bara kali tu apak ulang manyusun

baju tu?

Sakali atau duo kali lah

Tu kalaulah Bapak ulang gitu, ada

berkurang rasa cemasnya ?

Ada, tapi beko cameh lo

baliak tu ma

Manggaduah rasonyo Pak ? Iyo.

Setiap hari tu Pak ? Iyo, hampir setiap hari lah 2

bulan ko

Ada beda rasa cemasnya pagi

siang atau malam Pak ?

Ndak, samo se, ndak tantuan

se tibonyo

Apo contohnyo yang lain Pak? Kunci pintu rumah

Bapak kerja dimana Pak ? Di Pasar Raya Padang di toko

punyo Kakak wak, di Blok A

Pasar Raya

Orientasi tempat tidak

terganggu

Jual apa tu Pak ? Alat-alat listrik

Cemas cemas tadi tu waktu di

rumah atau di tempat kerja ?

Di rumah. Di Pasar tu lai

ndak.

Kalau dengar dengar berita buruk

seperti berita kematian bagaimana

Pak ?

Itu biaso se nyo. Takajuik

biaso

Fobia berita kematian

(-)

Kalau di tempat keramaian

gimana Pak ? ada cemas cemas

juga ?

Ndak, biaso se nyo, ambo kan

karajo di Pasar, kan rami tu

Agarofobia (-)

Atau kalau lagi sendiri? Ndak ado do,biaso se nyo, itu

se yang taraso dek ambonyo,

mauling ulang karajo

Ada sesuatu yang Bapak

takutkan ?

Ndeh, kalau tahu yang

ditakuik an, jaleh lo itu ka

diilak kan, itu bana yang

ndak jaleh

Fobia khusus (-)

Apa yang membuat Bapak tu

takut salah gitu kalau bekerja tu ?

ada pernah melakukan kesalahan

Ha.. ndak ado do.

9

yang Bapak sesali gitu ?

Dulu dulu sebelum ko pernah

Bapak Mengeluh cemas –cemas

seperti ini ?

Ndak ado do, 2 bulan ko nyo

Ado yang manggaduah pikiran

Bapak ?

Indak ado

Ado yang bisik bisik dengar

dengar suara gitu Pak ?

Ndak Halusinasi auditorik (-)

Ada Bapak bermasalah sama

orang?

Indak ado do, awak bakawan-

kawan biaso senyo

- Orientasi situasi

tidak terganggu

Ada masalah sama keluarga ? Indak. Indak ado apo-apo nan

ambo pikian do.

Sama istri gimana ? Indak ado baa-baa do. Awak

iyo alah bapisah 3 bulan nan

lalu

Sudah resmi bercerai tu Pak ? Alah

Buliah ambo tau dek apo Bapak

carai jo istri Bapak ?

Itu indak gai jadi pikiran dek

ambo doh. Indak usahlah

ditanyo, indak ado masalah

itu do.

Alah punyo anak Bapak ? Alah surang, kelas 1 SD kini

Samo siapa anak Bapak tinggal

sekarang ?

Samo ibunyo

Bapak ado curiga-curiga jo

urang ?

Indak

Ado raso-raso dikecek-kecekan

dek urang ?

Indak, Cuma ambo kalau ado

tamu ka rumah yang indak

ambo kenal, ambo indak nio

batamu do. Kayak kini ko se

jadi tando tanyo dek ambo

mah, manga adiak-adiak ko

Curiga

10

banyak tanyo nyo.

Oo..jadi curiga Bapak kini samo

kami ko ?

Iyo macam itulah, kayak itu

ambo mah

Ado merasa basalah Bapak sama

orang ?

IndakRasa bersalah (-)

Ado perasaan sedih Pak ? Ndak

Bapak dima karajo ? Di Blok A, ambo karajo jo

kakak, toko alat-alat listrik

Orientasi tempat tidak

terganggu

Rumah Bapak dima ? Di Parak Gadang

Sama siapa Bapak tinggal ? Samo amak ambo baduo

Ayah Bapak masih ada ? Alah maningga

Itu rumah milik sendiri Pak ? Iyo, rumah urang gaek

Sehari hari kalau pulang kerja apa

kegiatan Bapak Lagi ? ada duduk

duduk di lapau gitu Pak ?

Awak ado bakadai di rumah

Bapak yang manjago? Kalo wak di rumah iyo, tapi

kalo karajo, amak wak yang

jago

Bapak yang membeli barang

barang kebutuhan kadai tu ?

Iyo di pasar raya

Ado Bapak mancaliak-caliak

sesuatu yang manggaduah Bapak?

Indak Halusinasi visual (-)

Kalau mancium-cium bau yang

aneh ado nak Pak ?

Indak Halusinasi Olfaktorik

(-)

Ado sakit sakit badan Bapak

rasanya ?

IndakHipokondria (-)

Iyo lah Pak, Bapak coba lah sekali

kali cuek kan rasa cemas tu, coba

disingkirkan dulu, yakin kan aja

kerjaan Bapak tu Betul,. Trus kan

di tempat kerja biasanya Bapak

ndak begitu cemas cemas bana,

Bapak coba aja tambah kesibukan

mmmm., iyo nak, dicubo lah

bisuak bisuak,

11

di rumah untuk mengalihkan

perhatian kayak olah raga, main

bulu tangkis, merawat tanaman

dan lai lain.

Lai ado Bapak olah raga ? He he he ndak lah, ndak ado

lo do

Iya lah Pak, ada yang mau Bapak

tanyakan ?

ndak

Sampai disiko se dulu carito carito

wak yo Pak. Terima kasih atas

waktu Bapak

Iyo, samo samo

Assalamu’alaykum Pak Wa’alaykumsalam wr wb

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 April 2013

I. Keadaan Umum

Kesadaran / sensorium : komposmentis / baik

Sikap : kooperatif

Tingkah laku motorik : gelisah

Ekspresi fasial : kaya

Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, lancar, jelas

Kontak psikis : dapat dilakukan, wajar, lama

Perhatian : baik

Inisiatif : ada

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan afektif : normotim

2. Hidup emosi

a. Stabilitas : stabil

12

b. Pengendalian : baik

c. Echt-unecht : echt

d. Einfuhlung : adekuat

e. Dalam-dangkal : dalam

f. Skala differensiasi : adekuat

g. Arus emosi : cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat : baik

b. Daya konsentrasi : baik

c. Orientasi : tidak terganggu

d. Luas pengetahuan : sulit dinilai

e. Discriminatif insight : baik

f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal

g. Discriminatif judgement : baik

h. Kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi : tidak ada

b. Halusinasi

Akustik : tidak ada

Visual : tidak ada

Olfaktorik : tidak ada

Taktil : tidak ada

Gustatorik : tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir : cepat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam : jelas dan tajam

2. Sirkumstansial : tidak ada

3. Inkoheren : tidak ada

4. Terhalang : tidak ada

5. Terhambat : tidak ada

13

6. Meloncat-loncat : tidak ada

7. Verbigerasi perserative : tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada

2. Fobia : tidak ada

3. Obsesi : ada, cemas dan khawatir ketika

melakukan suatu pekerjaan,

meragukan pekerjaan tersebut,sering

mengulang kembali pekerjaan tersebut

4. Delusi : tidak ada

5. Kecurigaan : ada, pasien tidak suka diberikan

pertanyaan banyak, tidak mau terbuka

menceritakan masalahnya, tidak mau

bercerita dengan orang yang baru dikenal

6. Konfabulasi : tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada

8. Perasaan inferior : tidak ada

9. Banyak/sedikit : banyak

10. Perasaan berdosa : tidak ada

11. Hipokondria : tidak ada

12. Lain-lain : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia : tidak ada

2. Stupor : tidak ada

3. Raptus : tidak ada

4. Kegaduhan umum : tidak ada

5. Deviasi seksual : tidak ada

6. Ekhopraksia : tidak ada

7. Vagabondage : tidak ada

8. Piromani : tidak ada

9. Mannerisme : tidak ada

10. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt : ada, sedikit

14

G. Hubungan dengan realitas : tidak terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran, dan

perasaan.

Resume Multiple Axis

Axis 1. Sindroma klinis

Sebab utama

Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab kecemasannya,

pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan, Bapakah pekerjaan tersebut

sudah benar. Pasien takut melakukan kesalahan dan khawatir pekerjaannya tidak

sempurna. Untuk mengatasi kecemasan tersebut pasien sering mengulang kembali

pekerjaan tersebut, walaupun sering masih merasa cemas dan tidak puas setelahnya,

dirasakan hampir setiap hari. Makan cukup (3 porsi per hari), tidur cukup (±8 jam

sehari). Ini merupakan sakit untuk yang pertama kalinya, datang ke Poliklinik RSJ

Prof. HB. Saanin Padang untuk yang ketiga kalinya. Pasien tidak pernah mengeluhkan

ini sebelumnya. Tidak pernah dirawat.

Pemeriksaan Psikiatri :

1. Keadaan umum : Komposmentis kooperatif, perhatian baik, inisiatif ada, tingkah

laku motorik gelisah, ekspresi fasial kaya, bicara lancar, kontak psikis dapat

dilakukan, wajar, dan lama

2. Keadaan spesifik :

a. Alam perasaan : normotim, stabil, pengendalian baik, echt, adekuat, dalam,

adekuat, dan cepat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi baik, orientasi tidak

terganggu, diskriminatif baik, discriminative judgement baik, tidak ada

kemunduran intelek.

c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi tidak ada

d. Keadaan proses pikir : cepat,jelas,tajam,banyak, obsesi ada

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada gangguan

f. Ansietas yang terlihat overt : ada, sedikit

g. Hubungan dengan realitas : tidak terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran,

dan perasaan.

15

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Kepribadian : Pendiam, teman terbatas, memendam perasaan dan tidak mau

meceritakan masalahnya jika memiliki masalah baik di

keluarga maupun di luar. Tidak pernah melawan karena

cenderung mengalah

Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit

lainnya yang membutuhkan perawatan medis.

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Masalah keluarga: bercerai dari istri

AxisV. Penilaian fungsi sosial

- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara

masyarakat lainnya) dapat dilakukan

- Pekerjaan sehari-hari (bekerja di toko, jual beli warung di rumah,memenuhi

kebutuhan hidup sehari hari) dapat dilakukan

- Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) dapat dilakukan.

Diagnosis Multiple Axis

I. F.42.2 Gangguan Obsesif Kompulsif Predominan Pikiran Obsesif

II. Tidak ada diagnosis

III. Tidak ada kelainan organik

IV. Masalah keluarga : bercerai dari istrinya

V. GAF 90 - 81

Diagnosis Differensial

1. F.42.1 Gangguan Obsesif Kompulsif Predominan Tindakan Kompulsif

2. F.41.2 Gangguan Anxietas Menyeluruh

Terapi

- Haloperidol 2 x I tablet @ 0,5 mg

- Amitriptyline 2 x ½ tablet @ 25 mg

- Vitamin B6 2 x I tablet

16

Prognosis

Klinis : Ragu-ragu ke arah baik

Fungsional : Ragu-ragu ke arah baik

Sosial : Ragu-ragu ke arah baik

17