Presentasi KasusDiare Akut Dehidrasi Berat, Anemia dan Gizi Kurang

PEMBIMBING :dr. H. Abdurahman Erman, Sp.A

Tubagus Budi Pratama2008730128

• DENTITAS PENDERITA• Nama : An. A• Umur : 9 bulan• Jenis Kelamin : Laki-laki• BB : 7,8 kg• TB : 77 cm• Agama : Islam• Alamat : Sukagalih, Cikalong kulon• Tanggal masuk : 27 Agustus 2012• Tanggal Keluar : 31 Agustus 2012• No. CM : 5385xx

Keluhan Utama BAB cair.Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih satu hari SMRS pasien BAB cair 10x, tiap kali BAB kurang lebih ½ gelas aqua, konsistensi cair lebih banyak dari ampas, warna kekuningan, tidak ada lendir, tidak ada darah, disertai panas, disertai muntah 10x, tiap kali muntah sekitar ¼ gelas aqua isi makanan dan minuman, pasien masih mau minum, tetapi pasien mulai lemas.

± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB cair sekitar 10x, tiap kali BAB ½ gelas aqua, konsistensi cair lebih banyak dari ampas, warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah, disertai muntah, tiap kali muntah sekitar ¼ gelas aqua isi makanan dan minuman, pasien lemas, rewel, terlihat kehausan. Pasien juga mengeluhkan panas selama pasien diare. Lalu oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Cianjur. Saat di IGD pasien lemas, menangis, BAB cair 2x, tiap kali BAB sekitar ½ gelas aqua, BAK dirasakan berkurang dari biasanya, warna pekat kuning, terakhir 1 jam SMRS. Batuk dan pilek disangkal, kejang disangkal. Sumber air minum berasal dari air galon isi ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat sakit serupa : (-)• Riwayat dirawat di RS :

(-)• Riwayat alergi obat/makanan : (-)• Riwayat ganti susu :

(-)• Riwayat makan makanan yang tidak biasa :

(-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat penyakit serupa : (-)• Riwayat alergi obat/makanan : (-)

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita• Faringitis (-)• Bronkitis (-)• Morbili (-)• Pertusis (-)• Varicella (-)• Malaria (-)• Polio (-)• Diare (-)• Disentri (-)• Thypus abdominalis (-)• Cacingan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan• Penderita adalah anak ketiga dari 3

bersaudara. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, dua kakak dan penderita sendiri. Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta yang rata-rata penghasilan perbulannya kurang lebih 800-900 ribu rupiah. Ibu wiraswasta membantu ayah. Sumber air minum keluarga berasal dari air galon isi ulang.

• Riwayat Makan Minum Anak– Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap

kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 10 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.

– Usia 6 - sekarang : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya, seminggu 2 kali dipotong-potong siang hari.

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal• Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu

penderita di bidan setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III 1 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-).

• Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah

Riwayat Kelahiran• Penderita lahir di rumah bersalin, partus

normal, ditolong oleh bidan, cukup bulan, menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir 50 cm.

Riwayat Pemeriksaan Post Natal• Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di

posyandu, setiap 6 bulan sekali dan saat imunisasi.

Riwayat Imunisasi• BCG 1x, 2 bulan setelah lahir di puskesmas.• Hepatitis 3x, satu minggu setelah lahir, 1

bulan, 6 bulan • DPT 4x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan.• Polio 4x , 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan.• Campak 1x, 9 bulan.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Motorik Kasar• Mengangkat kepala : 3 bulan• Tengkurap kepala tegak : 4 bulan• Duduk sendiri : 6 bulan• Bangkit terus duduk : 8,5 bulanBahasa • Bersuara “aah/ooh” : 2,5 bulan• Berkata (tidak spesifik) : 8,5 bulanMotorik halus• Memegang benda 3,5 bulan• Meraih : 6 bulan• Mengambil benda : 9 bulanPersonal sosial• Tersenyum : 2 bulan• Mulai makan : 6 bulan• Tepuk tangan : 9 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : tampak lemas• Derajat Kesadaran : Compos mentis• Status gizi : – BB/U : 7,8/8,9 x 100 % = 87,64 % (-2SD < BB/U < 0 SD) – TB/U : 77/73x 100 % = 105,48 % (2SD < TB/U < 3SD)– BB/TB: 7,8/10 x 100 % = 78% (BB/TB= -3SD) Gizi kurang– BMI : 7,8/(0,77)2 = 13,15– Kesan : Gizi kurang

Vital sign• T : 100/60 mmHg• S : 37,5oC per aksiler• N : 110 x/menit, reguler, simetris, isi dan

tegangan cukup.• RR : 30 x/menit, tipe abdominotorakal• BB : 7,8 kg• TB : 77 cm

• Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, turgor kurang, tekstur halus

• Kepala : bentuk normocephal, UUB sudah menutup, UUB cekung (-), rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

• Mata : mata cekung (+/+), air mata berkurang (+/+), conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), isokor (2mm/2mm), bulu mata hitam lurus tidak rontok.

• Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-), deformitas(-).

• Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-).

• Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1–T1, faring hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-).

• Telinga : bentuk normal, kelainan MAE (-), prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-).

• Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar.

• Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.

Thorax : Bentuk normochest, retraksi (-), gerakan simetris ka=kiCor : – Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak– Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat– Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar– Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra– Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra– Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra– Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra– Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

– Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri– Palpasi : Fremitus raba sde– Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru– Batas paru-hepar : SIC V kanan– Batas paru-lambung : SIC VI kiri– Redup relatif di : SIC V kanan– Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)– Auskultasi : vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

• Abdomen : – Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut– Auskultasi : Bising usus (+) Normal– Perkusi : tympani– Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak

teraba, lien tidak teraba, turgor kembali lambat.• Urogenital : dalam batas normal• Ekstremitas:– akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2”

• Kuku : sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah• Hb : 9,8 g/dl• Hct : 32 %• Leukosit : 6,8 x 103/µL• Trombosit : 206 x 103/µL• Eritrosit : 4,02 x 106/µL• GDS : 109 mg/dl• MCV = (Hct/E) x 10 fL

= (32 / 4) x 10 fL= 80 fL

• MCH = (Hb /E) x 10 pg= (10,8 / 4) x 10 pg= 27 pg

• MCHC = (Hb / Hct) x 100%= (10,8 / 32) x 100%= 33,75%

Makroskopis• Warna: coklat• Konsistensi: lunak• Lendir: (-)• Pus: (-)• Darah: (-)• Cacing: (-)

Mikroskopis

•Sel epitel: (-)

•Eritrosit: (-)

•Leukosit: (-)

•Protozoa: (-)

•Telur cacing: (-)

•Kuman: (+)

Kesan: Tinja lunak, warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.

Hasil lab feses rutin

RESUMEKurang lebih satu hari SMRS pasien BAB cair 10x/hari, tiap kali BAB

kurang lebih ½ gelas aqua, konsistensi cair lebih banyak dari ampas, warna kekuningan, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak disertai panas, disertai muntah 10x, tiap kali muntah sekitar ¼ gelas aqua isi makanan dan minuman, pasien masih mau minum.

Pasien lemas, rewel, terlihat kehausan. Pasien juga mengeluhkan panas selama pasien diare. BAK dirasakan berkurang dari biasanya. Batuk dan pilek disangkal, kejang disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemas, compos mentis dan gizi kesan kurang, tanda vital tekanan darah 100/60 mmHg, suhu 37,5 0C, nadi frekuensi: 110x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 30 x/menit. Mata cekung, air mata berkurang, mukosa mulut kering, turgor kembali lambat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb: 9,8 g/dl, Hct : 32 %, Leukosit : 6,8 x 103/µL, Trombosit : 206 x 103/µL, Eritrosit : 4,02 x 106/µL, MCV = 80,0/Um, MCH = 27 pg, MCHC = 33,75 g/dL.

DIAGNOSA KERJA

1. Diare akut dengan dehidrasi berat e/c tsk rotavirus

2. Anemia mikrositik hipokromik e/c dd defisiensi besi, proses infeksi

3. Gizi kurang

PENATALAKSANAAN

Terapi• Diet bubur 900 kkal/hari• Rehidrasi RL 30 cc/kg BB/jam dilanjutkan 70 cc/kg BB/ 5 jam 234 cc/jam dalam 1 jam pertama dilanjutkan 546 cc/5jam.

• Probiotik 2 x 1 sachet peroral.• Ondansentron 2 x 2 mg• Zink syrup 1 x 1 cth• Oralit 40 cc/jam saat pasien sudah bisa minum• Parasetamol 100 mg bila panas.• Ferrosulfat 3 x 40 mg

FOLLOW UP

28 Agustus 2012• S : cm, mencret (+), panas (+), pucat (+), muntah (+).

• O : TD: 100/60 mmHg, suhu 37,5 0C, nadi : 110x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (+), bibir kering (+),turgor sedikit lambat,

• A : Diare akut dengan dehidrasi berat + Anemia

• P : Lanjutkan terapi

29 Agustus 2012

• S : cm, mencret (+), panas (-), pucat (+), muntah (+)

• O : TD: 100/60 mmHg, suhu 37 0C, nadi : 110x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (-), bibir kering (-), turgor baik.

• A : Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang + Anemia

• P : Diet bubur 900 kkal/hariProbiotik 2 x 1 sachet peroral.Ondansentron 2 x 2 mgZink syrup 1 x 1 cthOralit 40 cc/jamParasetamol 100 mg bila panas.Ferosulfat 3 x 40 mgASI/PASI ad lib

30 Agustus 2012

• S : cm, mencret (+), panas (-), pucat (-), muntah (-)

• O : TD: 100/60 mmHg, suhu 37,2 0C, nadi : 110x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (-), bibir kering (-),turgor sedikit lambat

• A : Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang + Anemia

• P : Diet bubur 900 kkal/hariProbiotik 2 x 1 sachet peroral.Zink syrup 1 x 1 cthOralit ad libParasetamol 100 mg bila panas.Ferrosulfat 3 x 40 mgASI/PASI ad lib

31 Agustus 2012

• S : cm, mencret (-), panas (-), pucat (-), muntah (-)

• O : TD: 100/60 mmHg, suhu 36,6 0C, nadi : 100x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (-), bibir kering (-), turgor baik.

• A : Diare akut Tanpa dehidrasi + Anemia

• P : Diet bubur 900 kkal/hariProbiotik 2 x 1 sachet peroral.Ondansentron 2 x 2 mgZink syrup 1 x 1 cthOralit ad libParasetamol 100 mg bila panas.ASI/PASI ad lib

Pasien minta pulang

DIARE AKUT

Definisi

• BAB yang tidak normal dimana terjadi perubahan konstruksi tinja dengan frekuensi tiga kali atau lebih dalam 24 jam, disertai atau tanpa darah (WHO, 1984).

• Diare akut diare kurang dari 14 hari.

ETIOLOGI• 1. Infeksi : • a. Bakteri : - Shigella• - Salmonella• - E. coli• - Golongan Vibrio• b. Virus : - Rotavirus• - Norwalk + Norwalk like agent• - Adenovirus• c. Parasit : - Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,

Balantidium coli• - Cacing perut, Ascaris, Trichuris, Strongyloides• - Jamur, Candida

2. Malabsorbsi : a. Karbohidrat : - Disakarida

- Monosakarida b. Lemak : Long Chain Triglyceridec. Asam amino : - asam amino - B laktoglobulind. Vitamin dan mineral

3. Alergi : - Alergi susu- Alergi makanan- CMPSE

4. Keracunan 5. Imunodefisiensi

KLASIFIKASI1. Diare cair akut• < 14 hari (< 7 hari), • Diare tanpa darah. • Muntah dan panas. • Penyebab : Rotavirus, Escheria coli

enterotoksigenik, shigella sp, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium sp.

2. Disentri• Diare disertai dengan darah• Akibat :anoreksia, p BB, dan kerusakan mukosa usus

akibat bakteri invasive. • Penyebab utama shigella. Penyebab lain :

Campylobacter yeyuni, EIEC atau Salmonella sp.

3. Diare persisten• Awalnya akut kemudian > 14 hari. • Penyebab biasanya multipel: EAEC, Shigella, dan

Cryptosporum.

PATOMEKANISMEDIARE SEKRETORIK• akibat aktifnya enzim adenil siklase mengubah

ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel sekresi aktif air, ion Cl, Na, K dan HCO3- ke dalam lumen usus.

• Adenilsiklase dirangsang oleh toksin :1. Vibrio (paling kuat)2. ETEC3. Shigella4. Clostridium5. Salmonella dan6. Campylobacter

DIARE INVASIF• invasi m.o. kerusakan mukosa usus. • disebabkan oleh :1. Rotavirus (diarenya tidak berdarah)2. Bakteri : Shigella

SalmonellaCampylobacterEIECYarsinia

Semua bakteri ini menyebabkan diare berdarah3. Parasit : Amoeba

DIARE OSMOTIK• tek osmotik lumen usus menarik cairan dari

intraseluler ke dalam lumen watery diarrhea.

• Malabsorbsi karbohidrat. def disakaridase akumulasi KH/disakarida/polisakarida pada lumen usus osmotic pressure diare.

• KH oleh m.o difermentasi asam laktat, H+ dan asam lemak rantai pendek (short chain fatty acid).

• Rotavirus (25-30%) def laktase diare osmotik.

• Malabsorbsi protein dan lemak jarang terjadi pada diare akut

MANIFESTASI KLINIS1. Diare Sekretorik• Gejala berupa: diare cair disertai dengan muntah-muntah

tidak ada panas badan cepat menyebabkan dehidrasi

2. Diare Osmotik• Gejala gejala :a) Tinja cairb) Distensi abdomen (kembung): karena banyaknya gas

Hidrogen yang dihasilkan dari fermentasi karbohidrat oleh mikroorganisme usus.

c) Diaper rash : karena meningkatnya asam laktatd) pH asam, klinitest positife) Breath Hidrogen test (+)

3. Diare invasif• Diare yang disebabkan oleh rotavirus menimbulkan gejala

berupa:a) diare cair tanpa berdarahb) panas badan yang tidak begitu tinggic) disertai batuk pilek, muntahd) biasanya pada usia < 2 tahun

• Sedangkan diare yang bersifat dysentriform menimbulkan gejala berupa:

a) Tinja berlendir, berdarahb) Diare sering namun sedikitc) Disertai panas badand) Tenesmus anie) Nyeri abdomenf) Prolapsus ani

KOMPLIKASI

Sebagai akibat diare baik akut maupunkronik akan terjadi :1. Kehilangan cairan (dehidrasi)Dehidrasi terjadi karena output air lebih banyak

daripada input air.

Pemeriksaan A B C

Keadaan Umum Baik, sadar Gelisah, rewel* Lesu, tidak sadar*

Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering

Air mata Ada Tidak ada Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Kering

Rasa Haus Minum biasa Haus, minum banyak* Malas minum/tidak bisa minum*

Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat* Kembali sangat lambat*

Derajat dehidrasi TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Bila ada satu tanda* ditambah ≥1 tanda lain

DEHIDRASI BERAT Bila ada satu tanda* ditambah ≥1

tanda lain

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

Penetuan Derajat Dehidrasi

Penilaian Degidrasi Menurut MTBS

Teradapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Letargis atau tidak sadar Mata cekungTidak bisa minum atau malas minumCubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

DEHIDRASI BERAT

Teradapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Gelisah, rewel/mudah masalah Mata cekungCubitan kulit perut kembalinya lambat

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

TANPA DEHIDRASI

Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)

• Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses• Produk metabolisme yang bersifat asam

meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal.

• Pemindahan ion Na dari cairan ekstraselular ke dalam cairan intraselular (Haroen N.,dkk).

Hipoglikemia • Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati

terganggu• Adanya gangguan absorbsi glukosa.

Gangguan gizi • Makanan sering dihentikan oleh orang tua

karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah berat.

• Tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik hiperperistaltik (Haroen N.,dkk).

Gangguan sirkulasi • Ggn sirkulasi darah shock hipovolemik

perfusi jaringan hipoksia dan asidosis bertambah berat.

PENGOBATAN

• Pengobatan kausal• Pengobatan simptomatik• Pengobatan cairan• Pengobatan dietetik (Haroen N.,dkk).

a. Pengobatan kausal

Antibiotika hanya boleh diberikan kalau :• Ditemukan bakteri pathogen (mikroskopik

dan/atau biakan)• Pada pemeriksaan makroskopis dan/atau

mikroskopis ditemukan darah pada feses• Di daerah endemic kolera• Pada neonatus bila diduga terjadi infeksi

nosokomial (Haroen N.,dkk).

b. Pengobatan simptomatik1. Obat anti diare• anti spasmodik/spasmolitik atau opium

(papverin• Terkumpulnya cairan di lumen usus dan over

growth bakteri, gangguan digesti, dan absorbsi memperburuk diare

2. Adsorben• Obat-obatan seperti kaolin, pektin, dan

carcoal (norit, tabonal), bismut subbikarbonat dan sebaginya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya.

3. Stimulan• Obat-obatan stimulan seperti adrenalin,

nikotinamid, dan sebagainya tidak akan memperbaiki rejatan atau dehidrasi

4. Anti emetik• Chlorpromazin (Largaktil) mencegah muntah +

mengurangi sekresi dan kehilangan cairan

5. Anti piretik• preparat salisilat (asetosal, aspirin) m panas

karena dehidrasi atau panas karena infeksi penyerta, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama feses.

Rehidrasi untuk Dehidrasi berat

Rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100 cc/kgBB. Cara pemberian : < 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama

dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. > 1 tahun 30 cc/kgBB dalam ½ jam pertama

dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 ½ jam berikutnya.Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5

cc/kgBB selama proses rehidrasi.

c. Pengobatan cairanJumlah cairan yang harus diberikan sama dengan :• 1. Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare

dan/atau muntah (preious water losses=PWL) ditambah dengan,

• 2. Banyaknya cairan yang keluar melalui keringat, urine, dan pernapasan (normal water losses=NWL), ditambah dengan,

• 3. Banyaknya cairan yang keluar melalui feses dan muntah yang masih terus berlangsung (concomitant water losses=CWL)

PENCEGAHAN• rehidrasi oral dan pemberian makanan m efek

buruk diare (dehidrasi, kurang gizi dan resiko kematian)

• mengurangi penyebaran m.o penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak terhadap infeksi kuman ini.

Ada 7 cara diidentifikasi sebagai sasaran Untuk promosi, yaitu:• Pemberian ASI• Perbaikan makanan pendamping ASI• Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan

untuk minum• Cuci tangan• Penggunaan jamban• Pembuangan tinja bayi yang aman• Imunisasi campak.

TERIMA KASIH