Presentasi KasusDiare Akut Dehidrasi Ringan

Sedang, DM tipe 2 tidak terkontrol, imbalance elektrolit, hipertensi grade I, MDS

Pembimbing : dr.Soroy Lardo, Sp.PDFINASIM

Disusun oleh : Christy (11.2012.179)

SUB SMF/DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

INDONESIA ARMY CENTRAL HOSPITAL GATOT SOEBROTO

Kasus

Identitas Pasien

Nama Tn.TS

Jenis kelamin Laki-laki

Umur 78 tahun

Alamat Jalan Melati Raya blokA11 No.6Kopassus RT01/09, Sukatani, Depok, Jawa Barat

Agama Katolik

Pekerjaan Pensiunan AD

Tanggal masuk 5 November 2013

Data Dasar

• Autoanamnesa dan alloanamnesapada tanggal 5 November 2013 pk17.00

• Keluhan utama : BAB cair 20x sejak1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAB

sebanyak ±20 kali, setiap kali BAB hanya sedikitsekitar 2 sendok makan, konsistensinya cair, warna nya cokelat kekuningan seperti biasa. Tidak ada darah, tidak ada lendir. Anus terasaperih dan sakit saat BAB. Pasien juga mengeluhmual. Kalau diisi makanan terkadang muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan nya. Nafsumakan menurun. Demam disangkal. Nyeri perutdisangkal. Nyeri kepala disangkal. Riwayatmakan sebelumnya teratur, makanan lunak. Jajan sembarangan disangkal. Orang sekitardengan diare disangkal. Pasien sudah minumdiatab namun tidak membaik. Riwayat hemoroiddisangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

• MDS, riwayat transfusi rutin, sejak 1 tahun yang lalu

• DM, sejak 7 tahun yang lalu, minummetformin 500 mg x 1, tidak teraturminum obat, tidak rutin kontrol

• Hipertensi, sejak 3 bulan yang lalu, tidakterkontrol dan tidak minum obat

• Katarak, riwayat operasi tahun 2006 mata kanan & 2011 mata kiri

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat asma : Disangkal

• Riwayat diabetes melitus : Disangkal

• Riwayat sakit jantung : Disangkal

• Riwayat hipertensi : Disangkal

• Riwayat alergi : Disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• BB : 60 kg

• TB : 172 cm

• IMT : 20,28123

• Status gizi : baik

Tanda-tanda vital

• TD : 180 / 110 mmHg

• N : 88x/menit, reguler, isi cukup, ekual di ke 4 ekstremitas

• P : 22x/menit, reguler, tipeabdominal torakal

• S : 36,7 oC

Status Regional SistemikPemeriksaan Kepala

• Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusimerata, tidak mudah dicabut

• Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

• Telinga : pendengaran kanan dan kiri normal, serumen(-/-)

• Hidung : septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), konka hiperemis (-/-)

• Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidahtremor (-), kotor (-), gusi tidak berdarah (-)

• Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil (T1-T1)

Pemeriksaan Leher

• Leher : JVP 5+2 cm, trakea di tengah, deviasi(-), kelenjar tiroid tidak terabamembesar, kelenjar getah bening tidakteraba.

Pemeriksaan Toraks (Pulmo) • Inspeksi : simetris saat statis dan

dinamis, sikatrik (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

• Palpasi : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus kanan dan kiri sama, turgor kulit lambat

• Perkusi : sonor pada kedua lapangparu

• Auskultasi : suara dasar vesikuler(+/+), suara tambahan (-/-)

Pemeriksaan Toraks (Jantung) • Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis teraba pada

ICS V linea midclavicula sinistra, kuatangkat, tidak ada thrill

• Perkusi : – batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra– batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra,– pinggang jantung ICS III linea parasternalis

sinistra,– kesan : jantung tidak membesar

• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen

• Inspeksi : datar, sikatriks (-), gerakan usus (-)

• Auskultasi : bising usus (+) meningkat

• Perkusi : timpani di seluruh lapangabdomen, asites (-)

• Palpasi : Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium(-), hepar lien tidak teraba

Pemeriksaan Ekstremitas

• Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”

• Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”

Pemeriksaan Khusus

Rectal Touche :

• Daerah sekitar perianal eritema, laserasi (-)

• Tonus sphincter ani baik, kontraksi kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, tidakteraba massa, nyeri tekan (-)

• Pada sarung tangan feses (+) warnacoklat, bau khas, darah (-), lendir (-)

Pemeriksaan PenunjangJenis Pemeriksaan

Hasil

05/11/ 2013

Pk 11:59:58

Nilai Rujukan

Hematologi

Hb

Ht

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Kimia klinik

Ureum

Creatinin

GDS

Na

K

Cl

10,5*

30*

3,6*

3500*

45000*

84

29

35

21

0,8

200*

135

4,0

99

12–16 g/dL

37-47 %

4.3 – 6.0 juta/µL

4800 – 10800/ µL

150000 – 400000/ µL

80-96 fl

27-32 pg

32-36/dl

20-50 mg/dL

0,5-1,5 mg/dL

<140mg/dl

135-147 mmol/L

3,5-5,0 mmol/L

95-105 mmol/L

Uji feses rutin 05/11/13 pk 18:49:59

Makroskopik Lunak*

Darah -

Lendir -

Eritrosit 1-1-1*

Leukosit 2-1-2*

Amoeba -

Telur cacing -

Serat +

Ringkasan• Pasien laki-laki usia 78 tahun datang

dengan keluhan sejak 1 hari sebelum masukrumah sakit BAB sebanyak ±20 kali, setiapkali BAB sekitar 2 sendok makan, konsistensinya cair, warna nya cokelatkekuningan seperti biasa, darah (-), lendir(-). Anus terasa perih dan sakit saat BAB. Mual (+), muntah (+) terutama bila diisimakanan. Muntah berisi makanan. Darah (-). Demam (-).

• Dari tanda-tanda vital didapatkan td 180/110mmHg, yang lain dalam batas normal.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtivaanemis, mukosa mulut kering, turgor kulitmenurun, bising usus (+) meningkat, pemeriksaanorgan yang lain dalam batas normal.

• Dari pemeriksaan RT didapatkan daerah sekitarperianal eritema, pada sarung tangan feses (+) warna coklat, bau khas, darah (-), lendir (-).

• Dari pemeriksaan darah dan kimia klinikdidapatkan anemia, leukopeni, trombositopeni, GDS meningkat.

• Dari pemeriksaan feses didapatkan eritrosit 1-1-1 dan leukosit 2-1-2.

Daftar Masalah

• Diare akut dehidrasi ringan sedang e.cbakteri

• Hipertensi, tidak terkontrol

• DM, glukosa darah tidak terkontrol

• Pansitopeni e.c MDS riwayat transfusiberulang

Pengkajian

1. Diare akut dehidrasi ringan sedang e.cbakteri

• bab cair ±20 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-), mual (+), muntah (+)

• mukosa bibir kering, bising usus meningkat, turgor kulit lambat

• Uji feses didapatkan eritrosit (+) danleukosit (+) dalam feses

• Rencana diagnosa : kultur feses

2. Hipertensi, tidak terkontrol

• riwayat hipertensi sejak 3 bulanyang lalu, tidak pernahmengkonsumsi obat darah tinggi

• TD 180/110 mmHg

• Rencana diagnosa : x-foto toraks PA

3. DM, glukosa darah tidak terkontrol

• riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, konsumsi metformin 1 x 500 mg, minumobat tidak teratur, kontrol tidakteratur.

• GDS 200 mg/dl

• Rencana diagnosa : cek HbA1C

4. Pansitopeni e.c MDS (riwayat transfusiberulang)

• 1 minggu yang lalu pasien post transfusirutin, riwayat MDS sejak 1 tahun yang lalu, keluhan nya biasa nya lemas danagak pucat

• Konjungtiva pucat (+/+)

• Pansitopeni (Hb 10,5 g/dl, Eritrosit 3,6 jt/uL, Leukosit 3500/uL, Trombosit45000/uL)

Rencana Penatalaksanaan

• IVFD RL 1800cc/24 jam• Diet lunak rendah serat 1800 kalori• Siprofloksasin 2 x 500mg• Domperidone 3 x 10mg p.o• Zink tab 1 x 20 mg• Asam mefenamat 3 x 1 tab (k.p)• Captopril 3 x 12,5 mg• Metformin 1 x 500 mg (diteruskan)

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia

Follow UP I (Rabu, 06 November 2013)

• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 5x, ada ampas berwarna kuning, lendir tidak ada, darahtidak ada. Pasien merasa kurang nafsu makan. Mual(+), muntah (-).

• O : TD : 140/70mmHgN : 64x/menitP : 20x/menitT : 36,50CMata : conjungtiva pucat +/+Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbnabdomen : BU (+) menignkatekstremitas : dbn

Kimia Klinik 06 November 2013 pk 10:11:22

Bilirubin total 1,14 mg/dl

SGOT 55 U/L*

SGPT 62 U/L*

Protein total 5,0 g/dl*

Albumin 3,1 g/dl*

Globulin 1,9 g/dl*

Kolesterol total 159 mg/dl

Trigliserida 103 mg/dl

Kolesterol HDL 21 mg/dl*

Kolesterol LDL 117 mg/dl*

Ureum 22 mg/dl

Kreatinin 1 mg/dl

Asam urat 4 mg/dl

Gula darah (puasa) 176 mg/dl

Gula darah (2 jam PP) 216 mg/dl

Na 133 mmol/L

K 3,3 mmol/L*

Urinalisa 06 November 2013

Ph 7,0

Berat jenis 1,005*

Protein +1*

Glukosa -

Bilirubin -

Nitrit -

Keton -

Urobilinogen -

Eritrosit 0-1-0

Leukosit 2-3-2

Silinder -

Kristal -

Epitel +1

Lain-lain -

• A : -Diare akut (perbaikan)-Hipoalbuminemia, hiperglikemia e.c DM

tipe 2 glukosa darah tidak terkontrol-Imbalance elektrolit-Hipertensi grade I

• P : -Cek HbA1C-Kurva gula darah harian-IVFD RL 1800cc/24 jam-Diet lunak rendah serat 1800kal-Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o-Domperidone 3 x 10mg p.o-Captopril 3 x 12,5 mg p.o-KSR 3 x 1 tab p.o.-Metformin 1 x 500 mg p.o.

Follow Up II (Kamis, 07 November 2013)

• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 4x, ada ampas berwarna kuning, lendir tidak ada, darahtidak ada. Makan baik. Pipis banyak terutama malamhari.

• O : TD : 140/70mmHgN : 64x/menitP : 18x/menitT : 36,60CMata : conjungtiva pucat (+/+)Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbnabdomen : BU (+) menignkatekstremitas : dbn

• A : -DM tipe2 , tidak terkontrol-Diare akut (perbaikan)-Hipertensi grade I

• P : -Kurva gula darah harian-IVFD RL 1800cc/24 jam-Diet lunak rendah serat 1800 kal-Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o-Domperidone 3 x 10mg p.o-Captopril 3 x 12,5 mg p.o-KSR 3 x 1 tab p.o.-Novorapid 3 x 6 unit

Pemeriksaan Darah 07 November 2013 pk

07:11:13

HbA1C 6,5%*

Follow Up III (Jumat, 08 November 2013)

• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 9x, tidak ada ampas, berwarna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Makan baik. Pipis masih banyakterutama malam hari.

• O : TD : 130/70mmHgN : 68x/menitP : 18x/menitT : 36,30CMata : conjungtiva pucat (+/+)Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbnabdomen : BU (+) menignkatekstremitas : dbn

• A : -DM tipe 2 tidak terkontrol-Diare akut (perbaikan) -Hipertensi grade I

• P : -Kurva gula darah harian-IVFD RL 1800cc/24 jam-Diet lunak rendah serat 1800 kal-Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o-Domperidone 3 x 10mg p.o-Captopril 3 x 12,5 mg p.o-KSR 3 x 1 tab p.o.-Novorapid 3 x 6 unit

Sabtu (09 November 2013) danMinggu (10 November 2013)

tidak dilakukan follow up

Follow Up IV (Senin, 11 November 2013)

• S : Pasien BAB sudah padat 1x. Makan danminum baik. Saat ini tidak ada keluhan. Dan direncanakan pulang.

• O : TD : 130/70mmHgN : 64x/menitP : 20x/menitT : 36,50CMata : conjungtiva pucat (+/+)Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo, abdomen, ekstremitas : dbn

• A : -Diare akut (perbaikan)

-DM tipe 2

-Hipertensi grade I

• P : -IVFD RL 1800cc/24 jam

-Captopril 3 x 12,5 mg p.o

-Novorapid 3 x 6 unit

Hasil Kultur Feses

• Tanggal periksa : 07 November 2013

• Ruang/Poli : Lt.2 PU

• Jenis Pemeriksaan : Kultur feses + resistensi

• Jenis bahan : feces

• Sediaan langsung gram: negatif

• Hasil biakan : coliform

No. Jenis Antibiotik Kons Disk R I S

1 Ampicilin 10mikrogram R

2 Amikasin 30 mikrogram S

3 Ciprofloxacin 5 mikrogram R

4 Doxycicline 30 mikrogram R

5 Gentamycin 10 mikrogram R

6 Kanamycin 30 mikrogram S

7 Nalidixic acid 30 mikrogram R

8 Trimetoprim 5 mikrogram R

9 Cefoperazone 75 mikrogram I

10 Ceftazidime 30 mikrogram I

11 Meropenem 10 mikrogram S

12 Netilmycin 30 mikrogram S

13 Amoxicillin 25 mikrogram R

14 Chloromycetin 30 mikrogram R

15 Fosfomycin 50 mikrogram S

16 Eritromycin 15 mikrogram R

Tinjauan PustakaDiare

Pengertian

• Diarrhea

• Perubahan frekuensi dan konsistensi

Epidemiologi

• Pada penelitian diare akut pada 123 pasien di RS Persahabatan dari 1 November s/d 30 April 1994, Hendarwanto, Setiawan B, dkk mendapatkan etiologi infeksi pada diare akut.

Etiologi Frekuensi (%)

E.Coli 38,29

Vibrio Cholera 18,29

Aeromonas sp 14,29

Shigella flexneri 6,29

Salmonella sp 5,71

Entamoeba histolytica 5,14

Ascaris lumbricoides 3,43

Rotavirus 2,86

Candida sp 1,71

Vibrio NAG 1,14

Trichuris trichiura 1,14

Pleisomonas shigelloides 0,57

Ancylostoma duodenalis 0,57

Blastocysti hominis 0,57

Patofisiologi

• Berdasarkan patofisiologi nya diare dibagi menjadi 4 yaitu diare osmotik, sekretorik, eksudatif, dan hipermotilitas

Diare osmotik

Bahan yang tidakdapat diserap

usus

Osmolaritas ususmeningkat

Air dan elektrolittertarik dari

plasma ke lumen usus

Diare sekretorik

Toxin yang dikeluarkan

bakteri

Stimulasiamp dan

Cgmp

Meningkatnya pompa

Na

Gangguantransport elektrolit

Aktif : ggg.absobrsi dr usus keplasma

Pasif : meningkatnyatek.hidrostatik (pengeluaran

air dr plasma ke lumen)

Diare eksudatif

Infeksi, non infeksi

InflamasiMerusakmukosa

Produksi mukus meningkat, eksudasi air dan elektrolit

ke lumen usus (akibatprostaglandin), ggg.

Absorbsi (hiperperistaltik)

Diare hipermotilitas

• waktu transit usus menjadi lebih cepat

Etiologi (infeksi)

Virus

• Rotavirus serotype 1,2,8, dan 9

• Norwalk virus

• Astrovirus

• Adenovirus type 40,41

• Small bowel structured virus

• Cytomegalovirus

Bakteri

• e.Colli

• Shigela sp

• Campylobacter jejuni

• Vibriocholera

• Salmonella Non typhoid

Protozoa

• Giardia lamblia

• Entamoebahystolytica

• Cryptosporidium

• Mycrosporidium

• Isospora belli

• Cyclosporakayatanensis

Helmintes

• Strongyloidesstercoralis

• Schistosoma sp

• Capilaria philippinensis

• Trichuris trichuria

Bakteri E.colli

• Faktor kolonisasi dan enterotoksin

• Tidak menginvasi mukosaETEC• Sitotoksin

• Melekat kuat di mukosa usus halusEPEC• Mekanisme kaya shigella

• Penetrasi dan multiplikasi di kolonEIEC• Verocytotoxin1 dan 2

• Edema dan perdarahan difus di kolonEHEC

Etiologi (non-infeksi)

• Keracunan makanan

• Obat-obatan dan toksin (magnesium, kafein, opiate, laktulosa, kolkisin, metformin, digitalis, iron, metildopa, hidralazin, sorbitol, kuinidin, fruktosa, manitol, arsen, cadmium, merkuri, jamur)

• Sindrom usus iritabel (irritable bowel syndrome)

• Fase akut penyakit usus inflamasi (inflammatory bowel disease)

• Penyakit usus iskemik

• Alergi makanan

• Defisiensi laktosa

Akibat diare

1. dehidrasi

2. asidosis metabolik

3. hipokalemia

Gejala Hipotonik Isotonik Hipertonik

Rasa haus - + +

Berat badan Menurunbanyak

Menurun Menurun

Turgor kulit Menurunbanyak

Menurun Tidak jelas

Selaputlendir

Basah Kering Sangatkering

Gejala SSP Apatis Koma Apatis

Insidensikasus

20-30% 70% 10-20%

Menentukan derajat dehidrasi

• Klinis

• Berat jenis plasma

• Pengukuran CVP

KlinisGejala Ringan (3-5%) Sedang (6-9%) Berat (>10%)

Tingkat kesadaran

CM Apatis Somnolen/koma

CTR 2” 2-4” >4”

Membran mukosa Normal Kering Kering

Heart rate Meningkat Meningkat Meningkat danhiperkapneu

Respirasi Normal Meningkat Meningkat

Blood presure Normal Normal Normal

Pulse Normal Cepat dan lemah Lemah, tidakteraba

Turgor kulit Normal Lambat Lambat

Mata Normal Agak cekung Cekung

Ekskresi urin Menurun Oliguria Anuria

Berat Jenis Plasma

• Dehidrasi berat : BJ plasma 1,032-1,040

• Dehidrasi sedang : 1,028 - 1,032

• Dehidrasi ringan : 1,025 – 1,028

Central Venous Pressure

• Normal bila CVP +4 sampai dengan +11 cm H2O

• Syok atau dehidrasi CVP < +4 cm H2O

Penatalaksanaan

• Rehidrasi

• Terapi etiologik

• Terapi simptomatik

• KIE

Rehidrasi (cairan keluar = cairan

masuk)

• BJ Plasma

• (BJ plasma – 1,025) : 0,0001 x BeratBadan (kg) x 4 ml

• Metode pierce berdasarkan klinis

•Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan5% x BB (kg)

•Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan8% x BB (kg)

•Dehidrasi berat 10% x BB (kg)

•Metode Daldiyono

Klinis Skor

Rasa haus/muntah 1

Tekanan darah sistolik 60-90mmHg 1

Tekanan darahs istolik <60mmHg 2

Frekuensi nadi >120x/menit 1

Kesadaran apatis 1

Kesadaran somnolen, sopor, atau koma 2

Frekuensi napas >30x/menit 1

Facies cholerica 2

Vox cholerica 2

Turgor kulit menurun 1

Washer women’s hand 1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis 2

Usia 50-60 tahun -1

Usia >60 tahun -2

• Bila skor <3 dan tidak ada syok, makahanya diberikan cairan per oral.

• Bila skor >3 disertai syok diberikancairan per intravena.

Pemberian cairan rehidrasi• 2 jam pertama (tanpa rehidrasi inisial) : jumlah

total kebutuhan cairan menurut rumus BJ plasma atau skor Daldiyono.

• 1 jam berikut (jam ke 3) : diberikanberdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor Daldiyono kurangdari 3 dapat diganti cairan per oral.

• Jam berikutnya, pemberian cairan diberikanberdasarkan kehilangan cairan melalui tinja danInsensible Water Loss (IWL).

Terapi simtomatik

• Antimotilitas– Loperamide– Difenoksilat atropin

• Antispasmodic– Hyosin n butilbromid– Ekstrak belladonna– Papaverin– mebeverine

• Pengeras feses– Atapulgite– Smektit– Kaolin pektin

Terapi Antibiotik

E.Coli pathogen (EPEC), toksigenik (ETEC), hemoragik (EHEC)• Kuinolon (Siprofloksasin 500mg, levofloksasin

500mg)

• Kotrimoksazol 800mg

KIE

• mengatasi dehidrasi dan mencegahdehidrasi berlanjut

• jaga kebersihan makanan, minuman, danlingkungan

Thank you