Presentasi Kasus M. Hazim AfifJohn JuniorLeni AnggraeniRina Purnamawati

Identitas PasienNama: Bpk CSTempat/Tanggal Lahir: 12/7/1979, PalembangJenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa: Agama: IslamPendidikan: S1 Hubungan InternasionalPekerjaan:Karyawan SwastaStatus Perkahwinan: Pernah bernikah, sekarang bercerai dengan anak 3Alamat: Jl. Sukabangun 1, Palembang

Data diperoleh dari:Autoanamnesis: pada tanggal 11-12 Desember 2014; pukul 10.30 12.00 di kantor MPE RSKO Cibubur.Alloanamnesis : tidak dilakukan

Keluhan UtamaPasien tertangkap polisi karena lalai sewaktu mengemudi sambil menggunakan telefon genggam. Saat diperiksa pasien dalam keadaan intoksikasi dan ditemukan zat terlarang yaitu Shabu.

Riwayat Gangguan SekarangPasien laki-laki usia 35 tahun datang ke RSKO dengan rujukan polisi karena tertangkap dalam pengaruh shabu saat mengemudi, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tampak sakit sedang. Os sering tidurnya terganggu, terasa seperti dihimpit saat memulai tidur, dengan terlihat penampakan menindihnya sewaktu ingin tidur. Gejala sudah sangat sering dirasakan sehingga pasien sudah terbiasa dengan keadaan tersebut. Keadaan tersebut terjadi saat pasien menggunakan napza jenis Shabu.Os juga mengatakan sering mendengar suara-suara setelah memakai obat obatan. Gejala dirasakan apabila efek obat telah menurunJenis jenis zat yang terlarang yang digunakan adalah ecstacy, dikonsumsi per oral, alprazolam per oral, ganja dengan cara merokok, shabu dengan cara menggunakan bong atau korek api dan di inhalasi uapnya. Methamphetamine dengan cara menguap dan di inhalasi.

Riwayat Gangguan DahuluPernah dirawat di RSKO tanggal 3/3/2014 selama 2 minggu, atas keinginan keluarga. Karena diketahui menggunakan shabu.

Tahun 1997/98 : Pasien pertama kali melangkah masuk ke alam perkuliahan di UNPAR, dan pertama kali menggunakan Ecstacy 1998 : Pasien menggunakan Alprazolam sambil mengikuti hobinya membalap mobil1999/ 2000: Pasien pertama kali menggunakan Shabu. Riwayat pemakaian obat-obatan lain, rokok dan konsumsi alkohol semuanya diakui pasien.2002: Pasien memasuki jenjang pernikahan, dan mengatakan bahwa telah abstinens dari pemakaian sebarang zat sehingga tahun 20112011: Pasien mengalami perceraian pertama. Akibat depresi, pasien balik ke pemakaian Shabu.2014. Awal 2014, bulan Maret, pasien bernikah untuk kedua kalinya, dan pada bulan Augustus ibunya meninggal dunia, dan pada bulan November pasien mengalami perceraian ke-dua kalinya. Kembali pada pemakaian Shabu sehingga sekarang.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Keluarga : laki-laki : perempuan : pasien

Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Tinggal dengan 3 orang anaknya. Pasien memastikan setiap hari beliau sekurang-kurangya menyisakan 1 jam untuk berinteraksi dengan anak-anak. Hubungan kekeluargaan termasuk baik.Pasien dihormati oleh teman sejawat dan juga bawahannya di tempat kerja.

Status MentalDeskripsi umumPenampilanPasien laki-laki berpenampilan sesuai umur, berambut lurus, berkulit sawo matang. Menggunakan kaos dan celana pendek. Perawatan diri baik terlihat dari kebersihan tubuh dan pakaiannya yang selalu berbeda setiap hari.

KesadaranKesadaran Neurologis : compos mentisKesadaran Psikiatrik : tampak tidak terganggu

Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara : pasien sedang menonton televisiSelama wawancara : pasien duduk tampak nyaman akan tetapi sekali-kali mencari rokok Setelah wawancara : Pasien bersalaman dengan dokter muda dan segera kekamar untuk tidur

Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersikap kooperatif dan memiliki kontak mata yang baik dengan pemeriksa dan menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.

PembicaraanCara berbicara : spontan, jelas, lancar, volume suara cukup, tidak tertekan serta emosional.Gangguan bicara : Tidak ditemukan gangguan bicara dan gangguan artikulasi.

ALAM PERASAANSuasana perasaan: eutimiaAfekArus: tidak terputus-putusStabilisasi: stabilKedalaman: normalSkala diferensiasi: luasKeserasian: serasiPengendalian emosi: baikEkspresi: baikDramatisasi: tidak adaEmpati: ada

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi: halusinasi auditorikIlusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi: tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNISITaraf Pendidikan : S1 Hubungan Internasional UNPARPengetahuan umum : BaikKecerdasan : BaikKonsentrasi : Baik (pasien dapat memusatkan perhatiannya kepada pertanyaan pemeriksa tanpa terdistraksi oleh keadaan sekeliling)Perhatian: BaikOrientasiOrientasi waktu: Baik, pasien tahu jam berapa waktu wawancara dengan dokter.Orientasi tempat : Baik, pasien tahu saat ini sedang berada di RSKO.Orientasi orang : Baik, pasien tahu sedang diwawancarai oleh dokter muda.Orientasi situasi : Baik, pasien tahu bahwa dirinya sedang diwawancarai oleh Dokter muda.Daya ingatSegera: Baik, pasien dapat mengingat nama Dokter muda.Jangka pendek: Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapan tadi pagi.Jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya.Pikiran Abstrak: Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa.Visuospatial: Baik, pasien dapat menggambar jam dengan benar.Bakat kreatif: Baik (pasien bisa memainkan gitar)Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien mampu makan, mandi dan mengganti pakaian sendiri.

PROSES PIKIRArus pikirProduktivitas : CukupKontinuitas : Baik Hendaya berbahasa: Tidak ada

Isi pikiranPreokupasi: tidak adaWaham: tidak adaGagasan rujukan: tidak adaGagasan pengaruh: tidak adaObsesi: tidak adaFobia: tidak ada

PENGENDALIAN IMPULSBaik, selama wawancara emosi stabil, tidak terganggu dengan keadaan sekitar, pasien menjawab pertanyaan dengan sikap yang baik, tidak impulsif dan tidak melenceng dari pertanyaan.

DAYA NILAIDaya nilai sosial : BaikUji daya nilai: BaikDaya nilai realitas: Tidak terganggu

TILIKANTilikan derajat IVRELIABILITASPasien dapat dipercaya dan tidak berpura-pura.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status Internus Keadaaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentisTekanan darah: 110/80Nadi : 82 x/menitSuhu: 36,5oCFrekuensi nafas: 18 x/menitTinggi Badan & Berat badan: 168 cm & 69 kgBentuk Badan : AsthenikusSistem kardiovaskular: Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)Sistem Respiratorius: Auskultasi Kiri:Vesikuler,Rhonki-/-,Wheezing-/-Kanan:Vesikuler, Rhonki-/-, Wheezing-/- Sistem Gastrointestinal: Bising usus (+) normal, tidak ada nyeri tekan.Sistem muskuloskeletal: tidak dilakukanSistem Urogenital: tidak dilakukanSistem Dermatologis: tidak dilakukan

Pemeriksaan PenunjangTanggal pemeriksaan 4 Desember 2014Hematologi:Hb: 15.2 mg/dLEritrosit: 5,01 juta /mm3Leukosit: 14500/mm3LED: 12 mm/jamB/E/B/S/L/M: 0/1/2/74/20/3Trombosit: 299 ribu sel/uLHt: 46%SGOT: 16 u/LSGPT: 29 u/LUreum: 17mg/dlKreatinin: 0.66 mg/dl

Drug Test Canabis: negatifAmphetamin: negatifOpiat: negatifMeth-Amphetamin: negatifBenzodiazepin: negatif

Urinalisa:Makroskopiswarnakuningkejernihanjernihberat jenis1.015pH6proteinnegatifglukosanegatifnitritnegatifbilirubinnegatifdarahnegatifurobilinogen0.2ketonnegatiflekosit esterasenegatif

Mikroskopis:leukosit0-2 LPBeritrosit0-1 LPBepitelpositif LPKsilindernegatifkristalnegatifbakterinegatif

Ikhtisar Penemuan BermaknaTelah diperiksa seorang laki laki 35 tahun, beragama Islam, berasal dari Palembang dengan status duda mempunyai anak 3. Penampilan fisik sesuai usianya, kulit sawo matang dan di wawancara RSKO pada tanggal 11 dan 12 Desember 2014. Pada saat diwawancara, pasien mengenakan kaos oblong dengan celana pendek dan memakai sandal. Saat berjalan dan melakukan sesuatu gerakan, pasien tampak normal seperti orang biasa.Selama diwawancara pasien duduk di bangku dan sesekali pergi mencari rokok saat diwawancara.Gangguan persepsi ditemukan halusinasi auditorik berupa bisikan-bisikan yang memanggil untuk memakai shabu kembali.

Evaluasi MultiaksialAksis IF15.0 dan F32.2, F33.2Aksis IItidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mentalAksis IIIpenyakit sistem gastrointestinal.Aksis IVmasalah mengenai keluarga dan sosialnya. Aksis Vgejala minimal berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. (GAF) Scale 90-81.

Prognosis

PenatalaksanaanIndikasi Rawat Inap:Abstinence total dari penggunaan zat.

Psikofarmaka :Aripriprazole (Antipsikotik) 1 x 5 mgClobazam (Benzodiazepin) 1 x 5mgCipralex (Antidepresan SSRI) 1 x 5mgSimptomatik

Psikoterapi

Sosioterapi

Terima Kasih