Presentasi Kasus

Presentasi KasusInfeksi Tropis_Demam DengueDavid Christian El Gah, 0606028590PENDAHULUANDemam dengue/DD dan demam berdarah dengue/DBD: penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai, ruam, limfadenopati, leukopenia , trombositopenia dan tanda perdarahan.

EtiologiVirus Dengue: genus flavivirus, keluarga flaviviridae4 serotipe: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.Indonesia: DEN-3

Epidemiologi

Faktor yang mempengaruhi penularanVektorperkembangbiakan, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, jenis serotipe, transportasi.Pejamupenderita di lingkungan keluarga, paparan terhadap nyamuk, status gizi, usia (< 15 tahun) dan jenis kelamin (perempuan > laki-laki)Lingkungan curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk

Vektor PenularanNyamuk genus aedes (a. aegypti dan a. albopictus)

Patofisiologi

PatogenesisManusia hospes primer. Nyamuk Aedes menghisap darah pasien virus dengue juga ikut terhisap penularan terjadi jika nyamuk menghisap darah orang lain virus masuk periode inkubasi (3-14 hari), replikasi terjadi (onset blm muncul) pembentukan respon imun seluler dan humoral demam akut selama 2-7 hari post infeksi.

Gambaran klinisGejala awal nonspesifik (demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, lemas)Umumnya mengalami fase demam 2-7 hari, diikuti fase kritis 2-3 hari (demam turun).Pada fase kritis risiko terjadinya renjatan (shock)

DiagnosisDemam dengueDemam tinggi mendadak selam 2-7 hariDitambah 2 atau lebih gejala penyerta:Nyeri kepalaNyeri retro orbitaRuam kulitLeukopeniaUji IgM/IgG positifManifestasi perdarahan (uji bendung positif, petekie)Tidak ditemukan tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hipoproteinemia)DiagnosisDBDDemam tinggi mendadak atau riwayat demam, tanpa sebab yg jelas, terus menerus selam 2-7 hari.Terdapat minimal satu manifestasi perdarahan: uji bendung positif, petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, melena, hemetemesis, dllTrombositopenia (20% dibandingkan standar umur dan jenis kelaminPenurunan hematokrit >20% setelah terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnyaEfusi pleura, asites, atau hipoproteinemia

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumLeukosit: normal atau turun.Trombosit: trombositopenia pada hari ke 3-8Hematokrit: peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal, Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasmaSGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkatUreum, kreatinin: curiga gangguan fungsi ginjalElektrolit: parameter pemantauan pemberian cairan.Golongan darah dan uji cocok serasiPemeriksaan IgG dan IgM denguePemeriksaan PenunjangRadiologiMenentukan adanya efusi pleura sebagai tanda kebocoran plasma.

USGMenentukan adanya asites.TatalaksanaDemam dengueSebagian besar anak dapat dirawat di rumah Nasihat perawatan berikan anak banyak minum dengan air hangat atau larutan oralit.Berikan parasetamol untuk demam. Yang perlu diperhatikan adalah anak harus dibawa ke rumah sakit apabila demam tinggi, kejang, tidak bisa minum, muntah-muntah terus.

TatalaksanaDBD tanpa syokBerikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air sirup, susu, Berikan parasetamol untuk demamBerikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:Berikan hanya larutan isotonic seperti ringer laktat/asetatKebutuhan cairan parenteral (sesuai berat badan)15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam>40 kg: 3 ml?kgBB/jamPantau tanda vital dan dieresis setiap jam, serta periksa laboratorium (Ht, Hb, trombosit, leukosit) tiap 6 jam.Turunkan jumlah cairan jika terdapat perbaikan klinis.

TatalaksanaDBD dengan syokPerlakukan sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secara nasal.Berikan 20 ml/kg kristaloid seperti ringer laktat/asetat secepatnyaJika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kg secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20 ml/kgBB/jam.Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi, berikan transfusi darah/komponen.Jika terjadi perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.ILUSTRASI KASUSSurvei primerEvaluasi tanda vitalTD: 110/70 mmHgNadi: 96 x/menitPernapasan: 28 x/menitSuhu: 39CPenilaian jalan napas: bebas, bunyi napas tambahan (-)Penilaian pernafasan: spontan, cukup, sesak (-), napas cuping hidung (-), retraksi iga/suprasternal (-), dada simetris dan dinamis. Bunyi paru ves +/+, rh -/-, wh -/-.Penilaian sirkulasi: nadi teraba, teratur, kualitas cukup, frekuensi 96 x/menit, perdarahan (-), akral hangat, turgor baik, CRT < 2 detik.Penialaian disabilitas: PCS (pediatric coma scales) 15 (E4M6V5)Penilaian eksposure: luka di ekstrimitas (-)Pediatric Assessment Triangle: pasien tampak tenang, frekuensi napas normal dan cukup, frekuensi nadi normal, kualitas cukup, dan teratur, CRT < 2 detik.

Evaluasi masalahDemam tinggi (suhu aksila 39C)

Tatalaksana AwalTirah baringPeriksa DPL

Survei SekunderNama Pasien: An. Ahmad RizkiUsia: 11 tahunJenis kelamin: Laki-lakiTempat & tanggal lahir: Jakarta, 17 Juni 1999Pendidikan: Siswa kelas 6 SDAlamat: Jln. Matraman Salemba V/24, Kebon ManggisAgama: IslamSuku: BetawiHubungan dengan orang tua: Anak kandungNo. rekam medis: 3423204Jam datang ke RS: 18.30 WIB

Anamnesis 3 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi mendadak yang disertai dengan mual dan muntah. Frekuensi muntah 2 kali. Pasien juga mengeluhkan nyeri otot dan sendi, nyeri kepala, serta pusing. Nafsu makan mulai berkurang. BAB sebelum sakit dirasakan dalam batas normal. Namun sejak 3 hari SMRS, pasien sama sekali belum BAB. BAB darah disangkal. Mimisan disangkal. BAK diakui normal. Ibu pasien membawa pasien ke klinik dokter umum dan diberikan obat penurun panas. Panasnya sedikit menurun, namun kembali meninggi pada malam harinya. Batuk (+) kadang-kadang, pilek (-), nyeri perut (-).

Anamnesis2 hari SMRS pasien masih tetap demam. Pasien dibawa ke klinik X dan diberikan obat panas, obat mual, obat batuk pilek (puyer), dan antibiotik (puyer). Pasien belum juga mengalami perbaikan. Di klinik X, pasien menjalani pemeriksaan darah.

AnamnesisPada HMRS, demam pasien tidak kunjung menurun. Keluhan mual (+), muntah (+) dengan frekuensi >3 kali, nyeri otot (+), nyeri sendi (+), nyeri kepala (+), pusing (+), lemas (+) nafsu makan menurun. Pasien ke RS Y dan disarankan untuk pemeriksaan darah di luar, sehingga orang tua pasien memutuskan membawa pasien ke RSCM. Keluhan batuk (-), pilek (-), mimisan (-), BAB darah (-). BAK dirasakan seperti biasanya.

Riwayat penyakit sebelumnyaRiwayat gejala tifes tapi pasien tidak sampai dirawat.Riwayat penyakit dalam keluarga/lingkungan sekitarnya yang ada hubungan dengan penyakit sekarangMenurut ibu pasien, ada teman sekelas pasien yang juga sakit dengan demam tapi ibu pasien tidak tahu secara pasti penyebab sakitnya.Riwayat penyakit keluargaBibi (kakak kandung ibu) DM (+)Riwayat kehamilan/kelahiranMorbiditas kehamilan (-). Perawatan antenatal dilakukan tiap bulan sampai waktu persalinan. Masa kehmilan cukup bulan (aterm). Pasien dilahirkan di rumah sakit dibantu oleh bidan secara spontan dan langsung menangis, biru (-), kuning (-). Pasien lahir dengan BL 2900 gr, PL 49 cm.

Riwayat tumbuh dan kembangPertumbuhan gigi: usia 6 bulanPsikomotorTengkurap: usia 3 bulanDuduk: usia 6 bulanBerdiri: usia 11 bulanBerjalan usia 13 bulanBicara: usia 4 bulanMembaca dan menulis: usia 5 tahunPerkembangan pubertas: rambut pubis belum tumbuhPrestasi di sekolah diakui cukup memuaskan.Riwayat NutrisiASI diberikan hingga usia 1 tahun 9 bulan. Pemberian makanan tambahan seperti bubur susu, buah/biskuit sejak usia 5 bulan. Frekuensi makan 3 kali sehari. Pasien tidak suka makan sayuran dan minum susu.Riwayat imunisasiImunisasi dasar BCG, DPT/DT, polio dan campak telah dilakukan.Riwayat keluargaPasien tinggal bersama kedua orang tua dan anggota keluarga lain yaitu, kakek, nenek, paman, bibi, dan satu orang sepupu. Rumah pasien 2 lantai dengan ventilasi yang cukup baik.

Pemeriksaan fisis (28 Agustus 2010)Berat badan: 33 kgTinggi badan: 145 cmKeadaan umum: tampak sakit ringanKeadaan gizi: kurang

Tanda vital:Tekanan darah: 110/70 mmHgFrekuensi nadi: 98 x/menitFrekuensi pernapasan: 28 x/menitSuhu tubuh (aksial): 39,5C

Pasien sadar (kompos mentis), PCS 15 (E4M6V5)Kepala: tidak ada deformitasMata: diameter pupil ods 3 mm, refleks cahaya langsung ods (+), refleks cahaya tidak langsung (+)Telinga: lapang, sekret (-), bentuk telinga normalHidung: lapang, sekret (-), kelainan bentuk (-)Tenggorokan: tonsil T0-T0, hiperemis (-), KGB leher membesarBibir: sianosis (-)Tidak ada tanda-tanda parase atau kelemahan nervus kranialis dan ekstrimitas.

Sistem kardiovaskularFrekuensi nadi 98 x/menit, teratur, cukup kuatBunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Konjungtiva tidak pucatAkral hangat, CRT < 2 detik, mata cekung (-), turgor baik.Tes bendung (+)

Sistem respirasiFrekuensi napas normalDada simetris dan dinamisBunyi paru vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Sistem gastrointestinalAbdomen datar, lemasNyeri tekan di daerah epigastrium (+)Hati dan limpa tidak terabaBising usus meningkat (8 x/menit)Sistem muskuloskeletalTidak teraba adanya patah tulangOtot normotonusTulang belakang normal, gibbus (-).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaa laboratorium darah:Tanggal 26 Agustus 2010:Hb: 12,4 g/dL; Ht: 37%; Leukosit: 2700/mL; Trombosit: 169.000/mLTanggal 28 Agustus 2010:Hb: 12,6 g/dL; Ht: 35,4%; Leukosit: 1900/mL; Trombosit: 123.000/mL

Diagnosis KerjaDemam DengueTatalaksanaRawat ODC pro observasiIVFD KaEN 1B 5 ml/kgBB/jam + KCl 10 ml 18 tetes/menit (maintenance)Obat parasetamol 3 x 500 mgEdukasi: banyak minumCek keadaan umum, tanda vital, antisipasi tanda-tanda syok

PrognosisQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanactionam: bonam

TERIMA KASIHLingkar perut perlu diperiksa pada anak untuk melihat manifestasi perdarahan GI, asites.Kenapa bisa terjadi hepatomegali???Pada hepatomegali anak merasa sakit di perutnya karena lapisan/pembungkus di permukaan hati meregang.Nilai normal hematokrit pada anak 37%-42%Hematokrit bisa dikatakan meningkat dengan pemeriksaan lab berulang.Kriteria WHO hanya untuk DBD, bukan untuk DD.Untuk DBD, trombositopenia trombosit < 100.000Sejak hari ke-3 pemeriksaan darah dilakukan setiap hari.Pada DBD, leukosit menurun lebih dahulu daripada trombosit.

NS1 non structural protein pemeriksaan hari pertama demam hasilnya positif tidak dianjurkan (rancu)Disarankan pemeriksaan NS1 dilakukan bersama pemeriksaan IgM, IgG.Pemberian obat panas (parasetamol) pada anak dgn DBD hanya jika anak tidak merasa nyaman.Di indonesia, ibuprofen dapat diberikan pada anak dengan DBD (panas tinggi)Kombinasi ibuprofen dan parasetamol pada anak DBD, tapi pemberiannya bergantian (selang-seling)..tidak boleh bersamaan.