PRESENTASI KASUS

Click here to load reader

  • date post

    07-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

description

PRESENTASI KASUS

Transcript of PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUSLEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK

Disusun Oleh :Cika Irlia Azzahra (1110103000001)Ichwan Zuanto (107103003842)

Pembimbing :dr. Martha Iskandar, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUP FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2014

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.Salam sejahtera bagi kita semua.Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Mahaesa, atas segala nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus ini dengan sebaik-baiknya.Makalah ini disusun untuk melengkapi tugas di kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di RSUP Fatmawati Jakarta.Dalam kesempatan ini, kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Martha Iskandar, SpPD selaku pembimbing kami di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUP Fatmawati Jakarta yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan dalam penyusunan makalah ini.Kami sadari betul bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang kami buat ini. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran.Terima kasih.Wassalamualaikum wr. wb.

Jakarta, Januari 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ....................................................................................i

DAFTAR ISI ...................................................................................................ii

BAB I. PENDAHULUAN ..............................................................................1

BAB II. ILUSTRASI KASUS ........................................................2

II.1. Anamnesis ...2

II.2. Pemeriksaan Fisik ...4

II.3. Pemeriksaan Penunjang ..7

II.4. Resume ............................................................................................8

II.5. Diagnosis .9

II.6. Diagnosis Banding ..........................................................................9

II.7. Penatalaksanaan ..............................................................................9

II.8. Follow up 9

II.9. Prognosis .........................................................................................12

BAB III. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................13

III.1. Definisi ...13

III.2. Epidemiologi ..................

III.3. Etiologi ...

III.4. Patogenesis .

III.5. Penegakan Diagnosis .

III.6. Penatalaksanaan .

III.7. Komplikasi .

III.8. Prognosis

BAB IV. ANALISIS KASUS .

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................

BAB IPENDAHULUAN

BAB IIILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN No. RM: 01262006 Nama: Nung Nurani Jenis Kelamin: Perempuan Tempat, tanggal lahir: Bogor, 6 Maret 1985 Usia : 28 tahun 8 bulan Alamat: Kp.Jawa Ds.Sukamaju Megamendung RT02/RW03 Bogor Jawa Barat Pendidikan: Tamat SD Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Agama: Islam Suku: Sunda Status: Sudah Menikah Masuk Rumah Sakit: 18 November 2013

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada 18 November 2013 pukul 16.00Keluhan UtamaPerut membesar sejak 4 bulan sebelum masuk RS.Riwayat Penyakit SekarangSejak 4 bulan sebelum masuk RS, perut pasien semakin lama semakin membesar dan kadang terasa nyeri, VAS 3.Awalnya muncul benjolan dari perut sebelah kiri lalu meluas ke perut bagian tengah dan kian membuncit.Ada keluhan mual, namun muntah disangkal.Keluhan lainnya yaitu perut begah dan terasa penuh.Pasien sudah periksa kehamilan dan hasilnya negatif.Pasien terlihat lebih pucat akhir-akhir ini.Perdarahan gusi, mimisan, muntah darah, ataupun BAB hitam disangkal.Berat badan menurun disangkal.Adanya demam naik turun sejak 4 bulan ini.Namun tidak ada keringat malam ataupun batuk lama.Asupan makan baik.Riwayat bepergian tidak ada.Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.Pasien telah berobat ke RS Ciawi, dirawat inap selama 6 hari.Dilakukan cek darah dan dikatakan bahwa pasien dicurigai leukemia kronik.Pasien dirujuk ke RS Fatmawati pro diagnostik lebih lanjut.Selama di RS Ciawi, pasien telah mendapatkan terapi asam folat 1x1, hydrea 1x1.Pasien mempunyai 1 anak dan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 4 tahun.Tidak ada haid selama memakai KB.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis juga disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis pada anggota keluarga juga disangkal.

Riwayat SosialPasien tidak memiliki kebiasan merokok ataupun minum alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis Tanda Vital Tekanan darah: 120/60 mmHg Frekuensi nadi: 83 x/mnt Frekuensi nafas: 20 x/mnt Suhu: 36,5oC Status Gizi BB: 46 kg TB: 155 cm IMT: 46/1,552= 19,12

Kepala Bentuk: normocephali Rambut: warna hitam, distribusi merata. Mata Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik Pupil bulat isokor(+/+) Reflek cahaya langsung +/+ Reflek cahaya tidak langsung +/+ Telinga Bentuk : normotia, simetris Mulut Bibir tidak kering dan tidak sianosis Uvula ditengah dan simetris Perdarahan gusi tidak ada Oral hygiene cukup baik Leher KGB tidak teraba membesar Tidak ada pulsasi abnormal JVP 5-2 cmH2O Paru Inspeksi:Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris,tipe thorako-abdominal, retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-) Palpasi: Vocal fremitus simetris, massa (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri Perkusi Batas jantung kanan setinggi ics III-IV-V linea sternalis kanan Batas jantung kiri setinggi ics V linea midklavikularis kiri Batas jantung atas setinggi ics III linea sternalis kiri Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi: buncit, tegang Palpasi: lien teraba schuffner VII, hepar tidak teraba Perkusi: shifting dullness (-), nyeri ketuk (-) Auskultasi: bising usus (+) normal, bruit (-) Ekstremitas Akral hangat, edema (-), CRT< 3 detik Status Lokalis Abdomen : lien teraba schuffner VII, konsistensi padat, teraba massa lienalis, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi :SR, normoaxis, HR 75 x/mnt, P wave normal, PR interval 0,16, complex 0,08, ST changes (-), T inverted (-), BBB (-), LVH (-), RVH (-)Kesan : EKG normal.

V. DIAGNOSIS KERJA Suspek Leukemia Granulositik Kronik

VI. TATA LAKSANAa. PEMERIKSAAN ANJURANCek DPL, LED, PT, APTT, ureum kreatinin, elektrolit, AGD, asam urat, Ca, Mg, P, gambaran darah tepi, urinalisa, dan USG abdomen.b. TERAPIi. NONMEDIKAMENTOSA1. Diet lunak 1400 kkal/hari

ii. MEDIKAMENTOSA1. IVFD NaCl 500 ml/24 jam2. O2 3L pm nk bila perlu

VII. PROGNOSISAd vitam: dubia ad malamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

FOLLOW UP

Subyektif, Obyektif, Penilaian, RencanaInstruksi

19/11S: Nyeri perut disangkal, sesak disangkal. Ada keluhan nyeri kepala hilang timbul. Perdarahan gusi, mimisan tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Makan habis 1 porsi.

O: KU: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis TD: 119/80 mmHg Nadi: 82x/menit RR:20x/menit Suhu: 36,60 C Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5-2 cm H20, KGB tidak teraba Paru : vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada Jantung : BJ I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada Abdomen : membuncit, tegang, bising usus (+) normal, hepar tidak teraba, lien teraba schuffner VII, incisura lienalis teraba, tidak nyeri Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 3 detik

PemeriksaanHasil

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 8,8 g/dl30 %171.800 /ul381.000 /ul3.710.000/ul

VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW80,1 fl23,7 pg29,5 g/dl19,7 %

FUNGSI HATI SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin21u/l24u/l8 g/dl3,8 g/dl4,2 g/dl

FUNGSI GINJAL Ureum darah Kreatinin darah Asam urat darah21 mg/dl0,6 mg/dl6,6 mg/dl

HEMOSTASIS APTT Kontrol APTT PT Kontrol PT53 detik34,2 detik16,1 detik13,7 detik

URINALISAUrobilinogenProtein urinBerat JenisBilirubinKetonNitritpHLeukositDarah/HbGlukosa urin/reduksiWarnaKejernihan0,2Trace>=1,030NegativeNegativeNegative6,0NegativePositif 1NegativeYellowClear

SEDIMEN URINEpitelLeukositEritrositSilinderKristalBakteriLain-lain1+3-5/LPB2-4/LPBNegativeNegativeNegativeNegative

ANALISA GAS DARAHpHPCO2PO2BPHCO3O2 SaturasiBE (Base Excess)Total CO27,33148,659,5750,025,188,9-1,326,6

ELEKTROLIT DARAHFosforNatriumKaliumKloridaKalsium totalMagnesium4,40 mg/dl141 mmol/l3,03 mmol/l107 mmol/l5,50 mg/dl2,44 mg/dl

GAMBARAN DARAH TEPIEritrositLeukosit

Trombosit

KesanSaranNormositik NormokromKesan jumlah normal, hitung jenis didapatkan blas 9%,promielosit 6%, mielosit 8%, metamielosit 8%, batang 9%,segmen 48%, limfosit 11%, monosit 1%Kesan jumlah dan morfologi normalSuspek LGKBMP

A : 1. Leukemia kronik suspek LGK2. HipokalsemiaP:1. Hidrasi2. Alkalinisasi urin3. Cegah sindrom lisis tumor4. Sitoreduksi5. Koreksi hipokalsemia

Rdx1. Rencana BMP2. DPL, elektrolit, ureum kreatinin/3 hari3. USG abdomenRth:1. Diet lunak 1900 kkal/hari2. IVFD NaCL 0,9% 500 ml/24 jam3. Hydrea 3x1000mg po4. Allopurinol 1x300 mg po5. Bicnat 3x500 mg po6. UM