PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUSNama : Fransisca Hilda C P/ 112014222Pembimbing :Dr.Yuswandi Affandi Sp.THT-KLDr. Tantri Kurniawati Sp.THT-KLIDENTITASNama : An. SFUmur : 10 bulan Jenis Kelamin: LAlamat: Dusun Jati 01/01 Teluk JambeStatus Perkawinan: -Pendidikan: -Suku Bangsa: SundaAgama: IslamANAMNESISAlloanamnesis : 06 Mei 201519.45 WIBKeluhan utama Keluar cairan dari telinga kanan dan kiriKeluhan tambahanAnak pilek , demam , dan juga rewelANAMNESISRiwayat Penyakit SekarangOS datang ke RS dengan keluhan keluar cairan pada telinga kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu, cairan berwarna kuning jernih, tidak ada darah. OS juga flu dan demam. Riwayat trauma dan kemasukan benda asing disangkalANAMNESISRiwayat Penyakit DahuluIbu OS mengaku OS sering mengalami flu. OS tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.ANAMNESISRiwayat Penyakit KeluargaDikeluarga tidak ada yang menderita hal yang sama

ANAMNESISRiwayat PengobatanTidak ada riwayat pemakaian obat-obatanANAMNESISRiwayat Alergi- Tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu, maupun dinginANAMNESISRiwayat KebiasaanIbu OS sering mengorek telinga OS dengan cotton budIbu Os sering memasukkan air ke dalam telinga saat mandiSTATUS GENERALISTANDA VITALKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisBerat badan: 8 kgNadi :100 x/ menitRespirasi:38 x/menitSuhu:37,8oCPEMERIKSAAN FISIKMataKonjungtiva: Tidak anemis, tidak tampak kelainan ODSSklera: Tidak ikterik, tidak tampak kelainan ODSPupil: IsokorRefleks pupil: Reflex cahaya langsung +/+tidak langsung +/+

TelingaHidungRongga Mulut TenggorokanMaksilofasialLeher Status THTTHORAXParu paruInspeksi: Bentuk normal, simetris ( + ), retraksi sela iga ( - )Palpasi: Tak teraba massa, pelebaran sela iga (-) nyeri tekan (-), pergerakan dada simetrisPerkusi: Terdengar suara sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-

THORAXJantungInspeksi : Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi : teraba pulsasi IC kuat angkat dan reguler pada garis midklavikula kiri setinggi sela iga VPerkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENInspeksi: Datar, benjolan (-), bekas operasi/lesi (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-)Asites: Tes Undulasi (-), Shifting dullness (-)Hepar: Hepar tak membesar, Murphy Sign (-)Lien: Lien tak membesar, Schuffner Sign (-)Perkusi: Terdengar suara timpani di seluruh lapang abdomenAuskultasi : Bising Usus (+) normalEKSTREMITASRefleks Fisiologis:

Refleks patologis:

Oedem:

Motorik:

Parese:

++++--------5555----STATUS THTTELINGA-AURIKULARDekstraSinistraInspeksiBentuk NormotiaNormotia Besar NormalNormalFistel --Sikatrik--PalpasiBenjolan--TELINGA-PREAURIKULARDekstraSinistra Inspeksi Fistel--Sikatriks--PalpasiNyeri tekan tragus--Benjolan--PerkusiNyeri ketok --TELINGA-RETROAURIKULARDekstrasinistraInspeksi KulitNormal, tidak hiperemisNormal, tidak hiperemisSikatriks--Abses--Massa--PalpasiNyeri tekan--Benjolan--PerkusiNyeri ketok Mastoid--CANALIS ACUSTICUS EXTERNUSDekstraSinistraInspeksi Kulit Normal, tidak hiperemisNormal, tidak hiperemisSerumenSedikit serumen warna kuning kecoklatanSedikit serumen warna kuning kecoklatanSekret--Granulasi--Mukosa--Oedem--Jar. Granulasi --Benda asing--MEMBRAN TIMPANIDekstraSinistraReflex cahaya+ reflek cahaya di arah jam 5+ reflek cahaya di arah jam 7Perforasi--Kolesteatom--Granulasi--Hiperemis++TES PENDENGARANTes berbisik : Tidak dilakukan pasien tidak kooperatifTes penala : Tidak dilakukan pasien tidak kooperatifHIDUNG LUARDekstraSinistraInspeksi BentukSimetrisSimetris Deformitas--Oedem--Massa--Pendarahan--PalpasiNyeri tekan--Krepitasi --RHINOSKOPI ANTERIORDekstraSinistraMukosaHiperemis ( - )Hiperemis ( - )Septum nasiDeviasi ( - )Deviasi ( - )Konka inferiorEutrofieutrofiSekret( + ) jernih, encer, sedikit, tidak berbau( + ) jernih, encer, sedikit, tidak berbauPassase udara( + ), sama kuat( + ), sama kuatMassa--Perdarahan--krusta--RHINOSKOPI POSTERIORTidak dilakukan - pasien tidak kooperatif

TRANSILUMINASITidak dilakukanRONGGA MULUTOral hygiene: baik, halitosis (-)Mukosa bucogingiva: tidak hiperemis, ulkus (-)GigiKarang gigi: (-)Karies: (-)Fraktur: ( - )Palatum: tidak hiperemis, edema (-)

TENGGOROKANTonsilDekstraSinistraUkuranT1T1Hiperemis( - )( - )KriptaTidak melebarTidak melebarDetritus( -)( - )Perlekatan ( - )( - )LIDAHBentulNormalWarnaNormal, tidak hiperemisGerakan( + ), normalParese( - )Massa ( - )OROFARINGDinding faringTidak hiperemisGranula( - )Post nasal drip( - )UvulaTidak hiperemis, deviasi ( - )Arcus faringTidak hiperemis, simetris kanan kiriReflex muntahTidak dilakukan karena pasien tidak operatifLARINGOSKOPI INDIREKTidak dilakukan - pasien tidak kooperatif

MAKSILO FASIALDekstrasinistraSinistra BentukNormal Normal Parese N.VII( - )( - )Racoon eyes( - )( - )Massa( - )( - )PalpasiKrepitasi( - )( - )Nyeri tekan( - )( - )Parestesi( - )( - )Benjolan( - )( - )Maloklusi ( - )( - )LEHERInspeksiKGBOedemaHematomLukaSubmental-/--/--/--/-Submandibula-/--/--/--/-Upper jugulare-/--/--/--/-Mid jugulare-/--/--/--/-Lower jugulare-/--/--/--/-Supra clavicula-/--/--/--/-Trigonom-/--/--/--/-Superior -/--/--/--/-PalpasiMassaKGBSubmental-/--/-Submandibula-/--/-Upper jugulare-/--/-Mid jugulare-/--/-Lower jugular-/--/-Supra clavicula-/--/-Trigonum-/--/-Superior-/--/-RESUMESeorang anak laki-laki usia 10 bulan datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri dan kanan sejak 2 minggu yang lalu. Sebelum nya pasien ada flu dan demam, riwayat trauma dan kemasukkan benda asing disangkal, cairan yang keluar berwarna kuning jernih dan tidak terdapat darahPada PF didapatkan tampak sedikit serumen berwarna kuning kecoklatan pada kedua telinga,membran timpani tampak hiperemis pada kedua telinga, tidak tampak adanya sekret pada kedua telinga.DIAGNOSIS SEMENTARAOtitis media akut stadium hiperemis dekstra sinistraDIAGNOSIS BANDINGOtitis eksterna Otitis media serosaPEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutinKultur sekretDIAGNOSIS AKHIROtitis media akut stadium hiperemis dekstra sinistra

TATALAKSANAAntibiotik amoxycillin 50 mg/ kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis selama 7 hariAntipiretik PCT 50 mg/xEfedrin HCL 0,5%PROGNOSISQuo Ad vitam : bonamQuo Ad fungsionam : bonamQuo Ad sanationam : bonam

SARAN DAN USULANTelinga jangan di korek-korekJangan memasukkan air ke dalam telinga saat mandiMinum obat secara teraturKontrol kembali 1 minggu kemudian