PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

Tanggal masuk RSUD : 30 Juli 2013

Jam : 14.30

I. Identifikasi

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 25 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Kampung Dukuh Malang Tegal Bunder RT 12/ RW 04

Purwakarta

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Keluhan

Utama : Nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS

Tambahan : Lendir (-), darah (-), air-air (-)

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Cilegon pada tanggal 30 Juli 2013

dengan G1P0A0 hamil 38 minggu. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari

sebelum masuk Rumah Sakit. Tidak ada lendir yang keluar melalui jalan lahir. Tidak ada

darah maupun air-air yang keluar melalui jalan lahir. Dokter kemudian melakukan

pemeriksaan di Poliklinik Kandungan RSUD Cilegon. Menurut USG yang dilakukan,

didapatkan hasil bahwa tampak janin intrauterine tunggal hidup. Usia kehamilan 38 minggu.

Taksiran berat janin 2960 gr

Menurut instruksi dr Ida W, Sp.OG pasien sebaiknya dipindahkan ke Bangsal

Edelweis untuk diobservasi dan dipasang infus Ringer Laktat serta dilakukan operasi

Sectio Caesarea pada keesokan harinya.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

1

Pasien menyangkal menderita darah tinggi sebelum kehamilannya. Pasien juga

menyangkal pernah mengalami kejang-kejang selama tidak hamil maupun selama

hamil. Pasien mengaku tidak menderita penyakit jantung, ginjal, asma, maupun kencing

manis.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang menderita darah tinggi,

penyakit jantung, ginjal, asma, maupun kencing manis

VI. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus Haid : 28 hari, teratur

Jumlah : 3x ganti pembalut/hari

Lamanya : 6 hari

HPHT : 28 November 2012

TP : 5 Agustus 2013

VII. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

VIII. Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengaku tidak menggunakan KB.

Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

Keadaan umum : tampak sehat

Kesadaran : Compos Mentis

Tek. Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

BB : 51 kg

TB : 145 cm

No.Sepatu : 36

Status Gizi : cukup

2

2. Status Generalis

Kulit : Cloasma gravidarum (-)

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Gigi/mulut : Exoriasi lidah (-) Caries (-)

Thoraks : Mammae tegang, Pernafasan vesikuler, BJ I-II reguler,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Membuncit, Hepar dan Lien sulit dinilai

Ekstremitas : Edema (+/+/+/+)

3. Status Obstetri

A. Pemeriksaan Luar

Leopold 1 : 1 jari di bawah processus xipoideus (34 cm), di fundus teraba

bagian lunak, terkesan bokong

Leopold 2 : Teraba lengkung kontinyu pada sebelah kanan pasien, kesan

punggung kanan, letak janin memanjang.

Leopold 3 : Bagian terbawah teraba bagian keras, kesan kepala.

Leopold 4 : 2/5 masuk PAP

DJJ : (+) 147 x/menit

His : -/10´/-

TBJ : 3410 gram

B. Pemeriksaan Dalam

Inspekulo : Tidak dilakukan

Vaginal Toucher : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :

3

Hemoglobin : 13,7g/dl

Leukosit : 9.550 /µl

Hematokrit : 45,5 %

Trombosit : 272.000 /µl

Golongan darah : B/Rh (+)

HbSAg : Non Reaktif

Anti HIV : Non Reaktif

2. Khusus :

USG : Tampak janin intrauterine tunggal hidup.

Usia kehamilan 38 minggu.

Taksiran berat janin 2960 gr

IX. Resume

Pasien datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Cilegon pada tanggal 30 Juli 2012 pada

pukul 11.00 WIB dengan G1P0A0 hamil 38 minggu dengan keluhan nyeri perut bagian bawah

sejak 2 hari yang lalu. Menurut pasien, BAB dan BAK masih baik dan lancar. TD 120/80

mmHg, nadi 84x/menit, suhu 36,50c, pernapasan 20x/menit. Dengan status obstetri his -/10’/,

TFU 34 cm, puka, presentasi kepala, dan DJJ 147x/menit. Pemeriksaan penunjang yang

dilakukan yaitu USG. Hasil USG yang bermakna menunjukkan tampak janin intrauterine

tunggal hidup. Usia kehamilan 38 minggu. Taksiran berat janin 2960 gr. Pasien kemudian

di rawat di Bangsal Edelweis untuk dilakukan operasi Sectio Caesarea pada keesokan

harinya.

Pasien sampai di Bangsal Edelweis pukul 14.30. Menurut konsul dr Ida W, SpOG

pasien di observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, serta DJJ. Pasien juga dipuasakan

untuk persiapan operasi Sectio Caesarea untuk keesokan harinya.

X. Diagnosis

Ibu : G1P0A0 H.38 minggu dengan suspect DKP (Disproporsi Kepala

Panggul)

4

Anak : Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala

XI. Penatalaksanaan

Di Poli

Konsul dr. Sp.OG (dr. Ida Winarti, Sp.OG)

Instruksi observasi Bangsal Edelweis, IVFd RL

Di Bangsal Edelweis

Observasi keadaan umum, tanda – tanda vital, his dan DJJ

IVFd RL

Di Ruang Operasi

Pukul 13.00

Dilakukan Sectio Caesarea oleh operator dr. Ida Winarti, SpOG

Dilakukan anestesi spinal oleh dr. Tati Maryati, SpAn

Pukul 13.30

Bayi lahir a/s 7/9 jenis kelamin laki-laki, BB 3100 gram, TB 48cm.

Plasenta dilahirkan secara manual

D/ awal : G1P0A0 H.38 minggu dengan suspect DKP (Disproporsi Kepala

Panggul )

D/ akhir : P1A0 post Sectio Caesarea a/i Hamil 38 minggu dengan DKP

(Disproporsi Kepal Panggul )

XII. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI

Tanggal : 1 Juli 2013

Diagnosis pre op : G1P0A0 H.38 minggu dengan suspect DKP (Disproporsi Kepala

5

Panggul )

Diagnosis post op : P1A0 Post SC a/i hamil 38 minggu dengan DKP (Disproporsi Kepala

Panggul )

Tindakan Bedah : SC

Laporan operasi :

- Irisan pfannenstiel perdalam lapis demi lapis

- Iris Segmen Bawah Rahim (SBR), luksir kepala, bayi jenis kelamin laki-laki dengan

berat badan 3100 gram, AS 7/9. Plasenta lahir lengkap

- Jahit Segmen Bawah Rahim (SBR), dinding abdomen tutup lapis demi lapis

- Keadaan umum ibu sebelum/saat/sesudah tindakan baik

Instruksi post – op

- Awasi TD, N, R, S tiap 30 mnt

- Boleh makan minum bila bising usus (+)

- Medikamentosa :

Ceftriaxone inj 2x1 gr vial IV NS 100

Alinamin F 2x1 inj IV

Toramin inj 3x1 amp IV

- Follow up perawatan

30 Juli 2013 S : nyeri perut bagian bawah

O :TD : 120/80 mmHg R: 20x/mnt

N : 84x/mnt S: 36,50C

A: G1P0A0 Hamil 38 minggu suspect DKP

P : Observasi keadaan umum, tanda – tanda vital, his dan DJJ

6

IVFd RL

31 Juli 2013 S : PPV (+) ASI (-)

Nyeri Jahitan (+) Mika/Miki (+)


N : 84x/mnt S: 36,50C

A: P1A0 Post SC a/i hamil 38 minggu dengan DKP

H0

P : Ceftriaxone inj 2x1 gr vial IV NS 100

Alinamin F 2x1 inj

Toramin inj 3x1 amp

01 Agustus

2013

S : PPV (+) ASI (+)

Nyeri Jahitan (+) Mobilisasi (+)


N : 100x/mnt S: 36,90C


H1

P : Amoxicilin 3x500 mg

Asam Mefenamat 3x500 mg

Vit.C/BC 1x1

2 Agustus

2013

S : PPV (+) ASI (+)


N : 80x/mnt S: 37,7C


H2

P : Amoxicilin 3x500 mg

Asam Mefenamat 3x500 mg

Vit.C/BC 1x1

3 Agustus

2013

S : PPV (+) ASI (+)


N : 80x/mnt S: 36,10C


H3

7

P : Amoxicilin 3x500 mg Vit C/BC 1X1

Asam Mefenamat 3x500 mg Pasien boleh pulang

8

ANALISA KASUS

1. Apakah penegakan diagnosis pada penderita ini sudah benar?

Penegakan diagnosis pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan Ibu G1P0A0 hamil 38 minggu dengan

keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS, tanpa disertai rasa mules, lendir(-),

darah (-), air-air (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, suhu 36,50C, Nadi

80x/menit, Pernapasan TB 145 cm, BB 51 kg, ukuran sepatu 36 cm, dll. Pada pemeriksaan

fisik seharusnya dilakukan pemeriksaan VT (vaginal toucher) untuk mengetahui keadaan

panggul bagian dalam. Selain itu pada pemeriksaan penunjang selain USG, dapat dilakukan

pelvimetri untuk mendapatkan gambaran radiologis panggul pasien.

2. Apakah penatalaksanaan penderita ini sudah adekuat?

Penatalaksanaan pada pasien didasarkan pada jenis disproporsi yang diderita, apabila

panggul sempit relatif maka dapat dilakukan partus percobaan dan apabila gagal dapat

dilakukan Sectio Caesarea. Namun, apabila panggul sempit absolut maka harus dilakukan

Sectio Caesarea.

9

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Proses persalinan merupakan suatu proses mekanik, dimana suatu benda di dorong

melalui ruangan oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin, ruangan adalah pelvis

untuk membuka servik dan mendorong bayi keluar. Disproporsi kepala panggul (DKP) yaitu

suatu keadaan yang timbul karena tidak adanya keseimbangan antara panggul ibu dengan

kepala janin. Jika tidak ada disproporsi antara pelvis dan janin normal dan serta letak anak

tidak patologik, dapat di tunggu Partus spontan bila ada disproporsi feto Pelvik atau janin

letak lintang maka terjadi persalinan Patologis (SC). 5,6

Disproporsi kepala panggul dapat disebabkan karena ukuran janin terlalu besar,

kapasitas panggul kurang memadai, atau gabungan keduanya, serta malpresentasi atau

malposisi janin. Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani

persalinan dengan disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan partus percobaan.

Disamping itu kadang-kadang ada indikasi dilakukan kraniotomia yang dikerjakan bila pada

janin mati.1,2

10

PEMBAHASAN

DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

Definisi

Disproporsi kepala panggul adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara

kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi

sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.1,2

Ukuran Panggul :

- Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea

innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir

bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur

dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke

seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.

Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai

menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara

ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan

panjang konjugata diagonalis.3,4

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung

dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm.

Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara

bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera

dengan konjugata obstetrika sedikit sekali. 3,4

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

11

- Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul

tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina

isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak

antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak

panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina

isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan

garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.1,3

- Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga

dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan

kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah

jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung

sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm),

dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).1,3

Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan adanya

hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.5

Etiologi

Penyebab dari cephalopelvic disproportion:5

1. Janin yang besar

2. Kelainan posisi dan presentasi

3. Panggul sempit

I. Janin yang Besar

Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan lain,

anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram.2,3,4

Penyebab anak besar yaitu2,3:

Diabetes mellitus

Herediter

Multiparitas

12

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu.

Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan

kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar.2

Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak

dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan besarnya janin dilakukan sesaat sebelum

partus atau waktu partus kalau bentuk normal dan lelak anak memanjang yang menentukan

Imbang feto-pelvik ialah kepala. Besarnya kepala rata- rata tergantung dari besarnya ( berat )

janin , oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan berat badan janin.4

Ada beberapa perkiraan berat badan janin 5:

1. Umur kehamilan dan taksiran persalinan.

2. Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen.

3. Perhitungan menurut Poulsson- Lang Stadt.

Uterus dianggap sebagai suatu benda yang terdiri dari bahan homogen berbentuk elips. Jika letak janin mrmanjang, volume tergantung dari diameter transversa dan diameter longitudinal dari uterus yang diukur menggunakan jangka Bordeloque.Kemudian secara empirit dibuat suatu grafik yang menggambarkan hubungan antara BB dan jumlah kedua diameter itu.

4. Rumus Jhonsons – Toshak

Berdasarkan atas ukuran Mc. Donald yaitu jarak pubis dan batas antara fundus uteri melalui konveksitas abdomen.

BBJ = (MD – 12 ) x 155 gram.

Keterangan :

BBJ : Berat Badan Janin dalam gram

MD : Ukuran Mc. Donald dalam cm

Kepala belum masuk H III : (MD – 13 )

Kepala di H III : ( MD – 12 )

Kepala lewat H III : ( MD – 11 )

Bila ketuban sudah pecah ditambah 10 %

5. Dengan menggunakan alat- alat canggih ultra sonografi, diameter biparentalis

dapat diukur.

13

II.Kelainan Posisi dan Presentasi

Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu 4,5:

a.Presentasi muka

Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai

punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan4:

Panggul sempit

Bayi besar

Multiparitas

Lilitan tali pusat di leher

Anencephal

Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari pemeriksaan luar

ditemukan2, 3:

o Tonjolan kepala sepihak dengan punggung

o Ditemukan sudut fabre

o BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar,

akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu2.

Gambar 2.1 Presentasi Muka

14

Pengelolaan pada presentasi muka2,3:

Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap

Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila dagu tetap di

belakang, dilakukan seksio sesarea.

b. Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir

sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi

presentasi muka atau belakang kepala.2,3

Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai keadaan

tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan4:

o Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.

o BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada

pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan

pangkal hidung3.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi

belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam

sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800

gram).5

Gambar 2.2 Presentasi Dahi

15

c. Letak Lintang

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu

panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau

presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut

dorsoposterior4.

Penyebab letak lintang ialah4:

- Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas

- Kesempitan panggul

- Plasenta previa

- Prematuritas

- Kelainan bentuk rahim

- Mioma uteri

- Kehamilan ganda

Gambar 2.3 Letak Lintang

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus

uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat.2

Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar

teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca.2

Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya, jika

teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di

sebelah belakang.2

Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang

yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan

dengan scapula akan teraba klavikula.2

16

Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi

letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih

utuh.5

Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi luar pada usia

kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan dilakukan pervaginam. 5

Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam bila usia kehamilan <

28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:3,5

- TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi spontan.

Bisa dibantu dengan traksi beban.

- TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan eksplorasi

jalan lahir.

- TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

- Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.

d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)

Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang

adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.Etiologinya yaitu kelainan panggul,

kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.5

Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini

terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus

dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis.

Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.5

Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir

spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps.5

III.Panggul Sempit

Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi

RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga

dapat menimbulkan distosia pada persalinan.3

Jenis panggul wanita Indonesia. 3,5

1. Ginekoid 64,2%

2. Antropoid 16,3%

17

3. Platipeloid 13,6%

4. Android 2,2%

5. Panggul Patalogik 3%

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :3

1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate

2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir

3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung

4. Abdomen pendulum pada primi gravid

5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

Gambar 3.1 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.

18

Pengaruh pada persalinan 3:

1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun banyaknya waktu

yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena

ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas

panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena

tertahan pada pintu atas panggul.

2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi

3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan

panggul sempit.

4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi

infeksi intrapartum.

5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat

menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.

6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat

mengangkat tungkainya.

7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul.

Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus.

Pengaruh pada anak 3:

1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.

2. Prolapsus foeniculi

3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal

berkurang lebih dari 0,5 cm.

Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus3

19

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin

dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi,

lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul

sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara

fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran

yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. 2

Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu2:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul

Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,

atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau

kelumpuhan satu kaki.

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat

menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu

tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya

Klasifikasi panggul sempit 5:

a. Kesempitan pintu atas panggul

b. Kesempitan bidang tengah

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Kriteria diagnosis 5:

20

a. Kesempitan pintu atas pangul

Panggul sempit relatif : Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm

b. Kesempitan panggul tengah

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan

memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.

Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:

1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.

2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan

ke-5 – 11,5 cm.

3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan

sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5

cm + 5 cm = 15,5 cm).

2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus

diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan

bidang tengah panggul jika:

1. Spina ischiadica sangat menonjol.

2. Dinding samping panggul konvergen.

3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

21

Gambar 3.2 Bidang Panggul

Persangkaan panggul sempit – Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:1,2

a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

b. Pada primipara ada perut menggantung.

c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.

d. Ada kelainan letak pada hamil tua.

e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)

f. Tanda Osborn positif

Teknik perasat Osborn5:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.

3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari

simfisis.

4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn5:

- Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal,

berarti DKP (-).

- Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5

cm, berarti DKP sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.

- Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas

simfisis dengan dibatasi jari, berarti DKP positif

Teknik perasat Muller5:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.

3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.

4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller5:

- Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti DKP (-).

- Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti DKP (+).

Pemeriksaan Radiologi

22

Untuk Pelvimetri dibuat 2 buah foto 6:

1. Foto pintu atas panggul

Ibu dalam posisi setengah duduk (Thoms), sehingga tabung rontgen tegak lurus diatas pintu atas panggul

2. Foto lateral

Ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horizontal pada trochanter maya samping

Dari keduanya dapat dilihat :

a. Diameter transversa

b. Distansia Interspinarum

c. Jenis Pelvik

d. Conjugata diagonalis – conjugatavera

e. Dalamnya Pelvis

f. Diameter AP pintu bawah

g. Diameter sagitalis posterior (Cald well)

h. Bentuk sakrum, spina ischiadika

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor, diantaranya6:

1. Bentuk Panggul

2. Ukuran panggul jadi derajat kesempitan.

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.

5. Presentasi dan posisi kepala.

6. His.

Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan

berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar

untuk memperkirakan jalannya persalinan.

Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan literatur,

tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada

panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif), antara lain:

23

- Riwayat persalinan yang lampau

- Besarnya presentasi dan posisi anak

- Pecahnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis

- His

- Lancarnya pembukaan

- Adanya infeksi intrapartum

- Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus percobaan.

PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis

2. Pemeriksaan penunjang

- Ultrasonografi

- Radiologis

Kesempitan pintu Kesempitan Kesempitan pintu

atas panggul panggul tengah bawah panggul

Relatif Absolut

(konjugata vera (Konjugata vera < 8,5 cm)

8,5-10 cm)

Partus percobaan Seksio sesarea

Primer

Berhasil Gagal

24

Seksio sesarea

Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer

PENATALAKSANAAN

Penanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu 1,3,5,6:

1. Partus percobaan

Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada

wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada

letak belakang kepala.1,3

Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita

mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau

setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir

per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan

anak serta ibu dalam keadaan baik.3,5

Kita hentikan partus percobaan jika:1,3,5,6

o Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.

o Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.

o Adanya lingkaran retraksi yang patologis.

o Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan

dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar

dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.

o Forseps atau vakum gagal.

Dalam keadaan –keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea dilakukan

pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap(patus

percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk

melakukan persalinan percobaan lagi.6

25

2. Seksio sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan

kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat

dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti

primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.5,6

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)

dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam

belum dipenuhi.6

Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu

atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan percobaan

yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan

persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio

sesarea.5

Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi jika

diameter antara kedua spina <9 cm sehingga kadang-kadang diperlukan seksio sesarea.5

Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, baiknya

dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan

lahir. Upaya ini dapat digolongkan ekstraksi vakum percobaan, yang berarti tidak bolah

dipaksakan.Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii < 8 cm.

Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arkus pubis meruncing. Oleh karena itu, biasanya

arkus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.6

Menurut Thoms, distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan

diameter sagitalis posterior <15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm). Jika pintu bawah

panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul juga sempit. Kesempitan pintu bawah

panggul jarang memaksa kita melakukan seksio sesarea, yang biasanya dapat diselesaikan

dengan forceps dan dengan episiotomi yang cukup luas.5.6

26

KESIMPULAN

Disproporsi kepala panggul (DKP) yaitu suatu keadaan yang timbul karena tidak adanya

keseimbangan antara panggul ibu dengan kepala janin. Jika tidak ada disproporsi antara

pelvis dan janin normal dan serta letak anak tidak patologik, dapat di tunggu partus spontan

bila ada disproporsi feto pelvik atau janin letak lintang maka terjadi persalinan patologis

(SC). 1,2,3

Disproporsi kepala panggul dapat disebabkan karena ukuran janin terlalu besar,

kapasitas panggul kurang memadai, atau gabungan keduanya, serta malpresentasi atau

malposisi janin. Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani

persalinan dengan disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan partus percobaan.

Disamping itu kadang-kadang ada indikasi dilakukan kraniotomia yang dikerjakan bila pada

janin mati. Diharapkan dengan adanya pemeriksaan awal maka penyulit-penyulit kehamilan

yang dapat meyebabkan DKP bisa dihindari dan dilakukan tatalaksana sebaik mungkin.3,4

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.Gary., MacDonald, Paul C.,Gant, Norman F.Obstetri Williams. Edisi

XVIII. Jakarta:EGC;2012

2. Manuaba. 2007. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan , dan Keluarga Berencana

untuk Pendidik Bidan. Jakarta : ECG.

3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obsetri dan Ginekologi RS.Dr. Hasan Sadikin,

Bagian Obsetri dan Ginekologi FK UNPAD, Bandung, 2005.

4. Prawirohardjo Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi 3 Yayasan Bina Pustaka. Jakarta,

2002

5. Wiknjosastro, Hanifa., Saifudin, Abdul Bari., dan Rachimhadhi,Trijatmo. Editor. Ilmu

Kebidanan.Edisi III.Jakarta:YBP-SP;2010

6. Mochtar, Rustam. 2006. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC

28

PRESENTASI KASUS

Documents

Transcript of PRESENTASI KASUS