PRESENTASI KASUS

Click here to load reader

  • date post

    27-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    73
  • download

    7

Embed Size (px)

description

obgyn

Transcript of PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUSTanggal masuk RSUD: 30 Juli 2013Jam : 14.30

I. Identifikasi Nama: Ny. S Jenis kelamin : Perempuan Umur: 25 tahun Status : Menikah Agama : Islam Pendidikan: SD Alamat : Kampung Dukuh Malang Tegal Bunder RT 12/ RW 04 Purwakarta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Keluhan Utama: Nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS Tambahan: Lendir (-), darah (-), air-air (-) III. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Cilegon pada tanggal 30 Juli 2013 dengan G1P0A0 hamil 38 minggu. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Tidak ada lendir yang keluar melalui jalan lahir. Tidak ada darah maupun air-air yang keluar melalui jalan lahir. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan di Poliklinik Kandungan RSUD Cilegon. Menurut USG yang dilakukan, didapatkan hasil bahwa tampak janin intrauterine tunggal hidup. Usia kehamilan 38 minggu. Taksiran berat janin 2960 grMenurut instruksi dr Ida W, Sp.OG pasien sebaiknya dipindahkan ke Bangsal Edelweis untuk diobservasi dan dipasang infus Ringer Laktat serta dilakukan operasi Sectio Caesarea pada keesokan harinya.IV. Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal menderita darah tinggi sebelum kehamilannya. Pasien juga menyangkal pernah mengalami kejang-kejang selama tidak hamil maupun selama hamil. Pasien mengaku tidak menderita penyakit jantung, ginjal, asma, maupun kencing manis.

V. Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang menderita darah tinggi, penyakit jantung, ginjal, asma, maupun kencing manisVI. Riwayat Haid Menarche : 13 tahun Siklus Haid : 28 hari, teratur Jumlah : 3x ganti pembalut/hari Lamanya : 6 hari HPHT : 28 November 2012 TP : 5 Agustus 2013

VII. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

VIII. Riwayat KontrasepsiPasien mengaku tidak menggunakan KB.Pemeriksaan Fisik1. Status Present Keadaan umum: tampak sehat Kesadaran: Compos Mentis Tek. Darah: 120/80 mmHg Nadi: 84 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu: 36,5 0C BB: 51 kg TB: 145 cm No.Sepatu: 36 Status Gizi: cukup

2. Status Generalis Kulit: Cloasma gravidarum (-) Mata: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik Gigi/mulut: Exoriasi lidah (-) Caries (-) Thoraks: Mammae tegang, Pernafasan vesikuler, BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Membuncit, Hepar dan Lien sulit dinilai Ekstremitas: Edema (+/+/+/+)

3. Status Obstetri A. Pemeriksaan Luar Leopold 1: 1 jari di bawah processus xipoideus (34 cm), di fundus teraba bagian lunak, terkesan bokong Leopold 2: Teraba lengkung kontinyu pada sebelah kanan pasien, kesan punggung kanan, letak janin memanjang. Leopold 3: Bagian terbawah teraba bagian keras, kesan kepala. Leopold 4: 2/5 masuk PAP

DJJ : (+) 147 x/menit His : -/10/- TBJ : 3410 gram

B. Pemeriksaan Dalam Inspekulo : Tidak dilakukan Vaginal Toucher: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium : Hemoglobin: 13,7g/dl Leukosit: 9.550 /l Hematokrit: 45,5 % Trombosit : 272.000 /l Golongan darah: B/Rh (+) HbSAg: Non Reaktif Anti HIV: Non Reaktif2. Khusus : USG: Tampak janin intrauterine tunggal hidup. Usia kehamilan 38 minggu. Taksiran berat janin 2960 grIX. ResumePasien datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Cilegon pada tanggal 30 Juli 2012 pada pukul 11.00 WIB dengan G1P0A0 hamil 38 minggu dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Menurut pasien, BAB dan BAK masih baik dan lancar. TD 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, suhu 36,50c, pernapasan 20x/menit. Dengan status obstetri his -/10/, TFU 34 cm, puka, presentasi kepala, dan DJJ 147x/menit. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu USG. Hasil USG yang bermakna menunjukkan tampak janin intrauterine tunggal hidup. Usia kehamilan 38 minggu. Taksiran berat janin 2960 gr. Pasien kemudian di rawat di Bangsal Edelweis untuk dilakukan operasi Sectio Caesarea pada keesokan harinya.Pasien sampai di Bangsal Edelweis pukul 14.30. Menurut konsul dr Ida W, SpOG pasien di observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, serta DJJ. Pasien juga dipuasakan untuk persiapan operasi Sectio Caesarea untuk keesokan harinya.

X. DiagnosisIbu: G1P0A0 H.38 minggu dengan suspect DKP (Disproporsi Kepala Panggul)Anak: Janin Tunggal Hidup, Presentasi KepalaXI. PenatalaksanaanDi Poli Konsul dr. Sp.OG (dr. Ida Winarti, Sp.OG) Instruksi observasi Bangsal Edelweis, IVFd RL

Di Bangsal Edelweis Observasi keadaan umum, tanda tanda vital, his dan DJJ IVFd RLDi Ruang OperasiPukul 13.00 Dilakukan Sectio Caesarea oleh operator dr. Ida Winarti, SpOG Dilakukan anestesi spinal oleh dr. Tati Maryati, SpAnPukul 13.30 Bayi lahir a/s 7/9 jenis kelamin laki-laki, BB 3100 gram, TB 48cm. Plasenta dilahirkan secara manualD/ awal: G1P0A0 H.38 minggu dengan suspect DKP (Disproporsi Kepala Panggul )D/ akhir: P1A0 post Sectio Caesarea a/i Hamil 38 minggu dengan DKP (Disproporsi Kepal Panggul )

XII. PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam

LAPORAN OPERASITanggal : 1 Juli 2013Diagnosis pre op: G1P0A0 H.38 minggu dengan suspect DKP (Disproporsi Kepala Panggul )Diagnosis post op : P1A0 Post SC a/i hamil 38 minggu dengan DKP (Disproporsi Kepala Panggul )Tindakan Bedah : SC Laporan operasi : Irisan pfannenstiel perdalam lapis demi lapis Iris Segmen Bawah Rahim (SBR), luksir kepala, bayi jenis kelamin laki-laki dengan berat badan 3100 gram, AS 7/9. Plasenta lahir lengkap Jahit Segmen Bawah Rahim (SBR), dinding abdomen tutup lapis demi lapis Keadaan umum ibu sebelum/saat/sesudah tindakan baik

Instruksi post op Awasi TD, N, R, S tiap 30 mnt Boleh makan minum bila bising usus (+) Medikamentosa : Ceftriaxone inj 2x1 gr vial IV NS 100 Alinamin F 2x1 inj IV Toramin inj 3x1 amp IV

Follow up perawatan

30 Juli 2013S : nyeri perut bagian bawahO :TD : 120/80 mmHg R: 20x/mnt N : 84x/mnt S: 36,50CA: G1P0A0 Hamil 38 minggu suspect DKPP : Observasi keadaan umum, tanda tanda vital, his dan DJJ IVFd RL

31 Juli 2013S : PPV (+) ASI (-) Nyeri Jahitan (+) Mika/Miki (+) O :TD : 110/70 mmHg R: 20x/mnt N : 84x/mnt S: 36,50CA: P1A0 Post SC a/i hamil 38 minggu dengan DKPH0P : Ceftriaxone inj 2x1 gr vial IV NS 100 Alinamin F 2x1 inj Toramin inj 3x1 amp

01 Agustus 2013S : PPV (+) ASI (+) Nyeri Jahitan (+) Mobilisasi (+) O :TD : 100/60 mmHg R: 20x/mnt N : 100x/mnt S: 36,90CA: P1A0 Post SC a/i hamil 38 minggu dengan DKP H1P : Amoxicilin 3x500 mgAsam Mefenamat 3x500 mgVit.C/BC 1x1

2 Agustus 2013S : PPV (+) ASI (+) O :TD : 120/80 mmHg R: 20x/mnt N : 80x/mnt S: 37,7CA: P1A0 Post SC a/i hamil 38 minggu dengan DKPH2P : Amoxicilin 3x500 mgAsam Mefenamat 3x500 mgVit.C/BC 1x1

3 Agustus 2013S : PPV (+) ASI (+) O :TD : 130/80 mmHg R: 20x/mnt N : 80x/mnt S: 36,10CA: P1A0 Post SC a/i hamil 38 minggu dengan DKPH3P : Amoxicilin 3x500 mg Vit C/BC 1X1Asam Mefenamat 3x500 mg Pasien boleh pulang

ANALISA KASUS1. Apakah penegakan diagnosis pada penderita ini sudah benar?Penegakan diagnosis pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan Ibu G1P0A0 hamil 38 minggu dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS, tanpa disertai rasa mules, lendir(-), darah (-), air-air (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, suhu 36,50C, Nadi 80x/menit, Pernapasan TB 145 cm, BB 51 kg, ukuran sepatu 36 cm, dll. Pada pemeriksaan fisik seharusnya dilakukan pemeriksaan VT (vaginal toucher) untuk mengetahui keadaan panggul bagian dalam. Selain itu pada pemeriksaan penunjang selain USG, dapat dilakukan pelvimetri untuk mendapatkan gambaran radiologis panggul pasien.2. Apakah penatalaksanaan penderita ini sudah adekuat?Penatalaksanaan pada pasien didasarkan pada jenis disproporsi yang diderita, apabila panggul sempit relatif maka dapat dilakukan partus percobaan dan apabila gagal dapat dilakukan Sectio Caesarea. Namun, apabila panggul sempit absolut maka harus dilakukan Sectio Caesarea.

TINJAUAN PUSTAKAPENDAHULUANProses persalinan merupakan suatu proses mekanik, dimana suatu benda di dorong melalui ruangan oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin, ruangan adalah pelvis untuk membuka servik dan mendorong bayi keluar. Disproporsi kepala panggul (DKP) yaitu suatu keadaan yang timbul karena tidak adanya keseimbangan antara panggul ibu dengan kepala janin. Jika tidak ada disproporsi antara pelvis dan janin normal dan serta letak anak tidak patologik, dapat di tunggu Partus spontan bila ada disproporsi feto Pelvik atau janin letak lintang maka terjadi persalinan Patologis (SC). 5,6Disproporsi kepala panggul dapat disebabkan karena ukuran janin terlalu besar, kapasitas panggul kurang memadai, atau gabungan keduanya, serta malpresentasi atau malposisi janin. Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani persalinan dengan disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping itu kadang-kadang ada indikasi dilakukan kraniotomia yang dikerjakan bila pada janin mati.1,2

PEMBAHASANDISPROPORSI KEPALA PANGGUL DefinisiDisproporsi kepala panggul adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.1,2Ukuran Panggul : Pintu Atas PanggulPintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pingg