Presentasi kasus

A. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Sumardi Semun• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 54 tahun• Alamat : kelapa gading 03/01• Tgl periksa : 20 november 2012• Pekerjaan : petani• Diagnosa OD : presbiopi• Diagnosa OS : presbiopi + pinguekula• Penampilan : pasien berjalan tidak

memerlukan bantuan orang lain

B. ANAMNESIS• Keluhan utama : pandangan kedua mata kabur

saat membaca• Riwayat penyakit :

Pasien datang ke poli mata RSMS dengan keluhan pandangan kedua matanya kabur saat membaca. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 4 bulan yang lalu. Selama ini pasien tidak merasakan pandangannya berubah menjadi buram, kecuali jika harus membaca dalam jarak dekat. Pasien mengeluhkan mata mudah lelah setelah membaca.

•Pasien mengatakan bahwa kedua matanya tidak merah, tidak merasakan silau, mata tidak gatal, tidak pedih, mata tidak berair ataupun keluar kotoran dari matanya.

RPD

•Riwayat hipertensi : disangkal•Riwayat DM : disangkal•Riwayat operasi mata : disangkal•Riwayat trauma mata : disangkal

RPK

•Riwayat keluhan serupa : disangkal•Riwayat hipertensi : disangkal•Riwayat DM : disangkal•Riwayat operasi mata : disangkal

C. RINGKASAN ANAMNESIS

•Pasien laki-laki, umur 54 tahun •Mata kanan dan kiri:

- Pandangan kabur saat membaca sejak 4 bulan yang lalu

- Mata mudah lelah setelah membaca- Mata merah (-)- Nyeri pada mata (-)- Mata berair, silau, pedih (-)

C. KESAN

1. Kesadaran : composmentis2. Keadaan umum : baik3. OD : tenang 4. OS : tenang

D. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFNO

PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN

1 Visus jauh 1,0 1,0 ODS : visus

2 Refraksi - - Jauh pasien

3 Koreksi - - Masih dapat

4 Visus dekat J-2 J-2 Melihat

5 Proyeksi sinar Dapat menentukan arah datang sinar

Dapat menentukan arah datang sinar

Huruf terkecil pada Snellen E- chart. Visus dekat

6 Persepsi warna (merah dan hijau)

Dapat membedakan warna merah dan hijau

Dapat membedakan warna merah dan hijau

Pasien J-2 dimana pasien dapat membaca kalimat pada Jaeger 2

7 Uji pin hole - -

E. PEMERIKSAAN OBYEKTIFNo. Pemeriksaan OD OS Penilaian

1. • Sekitar mata

• Supersilia

Edema (-), nyeri (-) madarosis (-)

Edema (-),Nyeri (-)madarosis (-)

ODS : tidak ada kelaianan

2. Kelopak Mata• Pasangan • Gerakan

• Lebar rima • Kulit

• Tepi kelopak

• Margo intermaginalis

SimetrisTidak ada hambatanNormal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-)Edema (-), hemaom (-),Sikatrik(-)Entropion (-),Ektropion (-)

SimetrisTidak ada hambatanNormal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-)Edema (-), hemaom (-),Sikatrik(-)Entropion (-),Ektropion(-)

Kelopak mataODS : tidak ada kelainan

3. Apparatus Lakrimalis• Sekitar gld. Lakrimalis

• Sekitar sakus lakrimalis

• Uji fluoresensi• Uji regurgitasi

Nyeri (-), edema (-)

Nyeri (-), edema (-)

tdltdl

Nyeri (-), edema (-)

Nyeri (-),Edema(-)

tdltdl

Apparatus Lakrimalis ODS : tidak ada kelainan

--

4. Bola Mata• Pasangan • Gerakan • Ukuran

SimetrisBebas ke segala arahNormal

Simetris Bebas ke segala arahNormal

Bola mata OD dan OS tidak ada kelainan

5. Tensi Bola Mata• Tonodigital Normal Normal TIO ODS

tidak meningkat

6. Konjungtiva • Palpebra superior

• Forniks

• Palpebra inferior

• Bulbi

Edema (-), sekret (-), hiperemis (-)sekret (-), Hiperemis(-)Sekret (-)Injeksi (-)

Edema (-), sekret (-), hiperemis (-)sekret (-), Hiperemis (-)Sekret (-)Injeksi (-)Pinguekula(+)

Konjungtiva ODS tidak meningkat

7. Sklera Ikterik (-), injeksi episklera (-)

Ikterik (-), injeksi episklera (-)

Sklera ODS tidak ada kelaianan

8. Kornea • Ukuran• Kecembungan• Limbus

• Permukaan

• Medium

± 11 mmNormalInjeksi perikornea (-)Licin, infiltrat (-)Jernih

± 11 mmNormalInjeksi perikornea (-)Licin, infiltrat (-)Jernih

Kornea ODS tidak ada kelaianan

• Dinding belakang• Uji Fluoresensi• Placido

tdltdltdl

tdltdltdl

---

9. Kamera Okuli Anterior• Ukuran• Isi

Hifema (-), hipopion (-)

Hifema (-), hipopion (-)

COA ODS tidak ada kelainan

10. Iris • Warna• Pasangan• Gambaran

• Pergerakan

• Bentuk

Coklat tuaSimetrisJelas, kripte teraturHambatan gerak (-)reguler

Coklat tuaSimetrisJelas, kripte teraturHambatan gerak (-)reguler

Iris ODS tidak ada kelainan

11. Pupil • Ukuran

• Bentuk• Tempat • Tepi• Refleks direk•Refleks indirek

Simetris Ø ± 2 mmBulat Sentral Reguler (+) normal(+) normal

Simetris Ø ± 2 mmBulat Sentral Reguler (+) normal(+) normal

Pupil ODS tidak ada kelainan

12. Lensa • Ada / tidak ada• Kejernihan• Letak• Warna Kekeruhan• Shadow tes

AdaJernihSentral

(-)(-)

AdaJernihSentral

(-)(-)

Lensa ODS tidak ada kelainan

13. Korpus Vitreum tdl tdl -

14. Refleks Fundus tdl tdl -

15. retinoskopi tdl tdl -

F. KESIMPULAN PEMERIKSAANOD OS

Visus jauh 1,0 Visus jauh 1,0

Visus dekat J2Sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan

Visus dekat J2sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan

Kelopak mata tidak ada kelainan Kelopak mata tidak ada kelainan

Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan

Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan

Bola mata tidak ada kelainan Bola mata tidak ada kelainan

TIO dalam batas normal TIO dalam batas normal

Konjungtiva tidak hiperemis Konjungtiva tidak hiperemis, konjungtiva bulbi terdapat pinguekula

Sklera dalam batas normal Sklera dalam batas normal

COA tidak ada kelainan COA tidak ada kelainan

Iris tidak ada kelainan Iris tidak ada kelainan

Pupil tidak ada kelainan Pupil tidak ada kelainan

G. DIAGNOSIS

•OD : Presbiopi •OS : Presbiopi + pinguekula

H. TERAPI A. KASUAL

OD : pemakaian kacamata plano + presbiopiOS : pemakaian kacamata plano + presbiopi

B. SIMTOMATIK SUBJEKTIF : edukasi - baca menggunakan kacamata

- lindungi mata dari paparan langsung sinar matahari, debu

OBJEKTIF :

I. PROGNOSISOD OS

Visus Ad bonam Ad bonam

Kesembuhan Ad bonam Ad bonam

Jiwa Ad bonam Ad bonam

Kosmetik (Kosmetikum) Ad bonam Ad bonam