PRESENTASI KASUS Susp. Meningitis dengan HIV

PRESENTASI KASUS Susp. Meningitis dengan HIVRino Yoga Okdiansyah, S.Ked

Pembimbing:dr.Fitriyani, Sp.S, M.Kes

Identitas Nama:Tn. MSUmur: 26 tahunAlamat:Bandar lampungAgama:IslamPekerjaan:SerabutanStatus:MenikahSuku Bangsa:Jawa Tanggal Masuk:04 desember 2014Tanggal pemeriksaan:06 desember 2014Perawatan hari ke:3

Anamnesis:Alloanamnesis dan autoanamnesaKeluhan Utama:Penurunan kesadaranKeluhan Tambahan:Tangan dan kaki kanan menjadi lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan penurunan kesadaran. Sejak 2 minggu SMRS os mengalami demam tinggi, disertai nyeri kepala yang bertambah berat. Sebelumnya Os dibawa berobat ke praktek dokter, dan di nyatakan menderita gejala tipes dan sudah di beri obat tetapi tidak dirawat. Setelah meminum obat panas tetap di rasakan, selain itu os juga merasakan nyeri kepala yang terasa semakin memberat. Ketika ibu os pulang dari pasar, ibu os melihat jika os sudah terbaring lemas dan tidak bisa diajak berbicara, akhirny ibu dan keluarga os membawa os untuk berobat ke RS kota bandar lampung, dan os di rawat selama 5 hari, dan dilakukan beberapa pemeriksaan namun keluarga os tidak mengetahui sakit yang di derita os, pihak RS kota hanya menyatakan jika os terinfeksi otaknya, yang menybabkan badan menjadi kaku dan lemas, os juga menjadi sulit bicara, akhirnya os di rujuk ke RSAM, os di rawat di bougenvile os masuk dalam perawatan pada tanggal 06-12-2014, dalam perawatan di RSAM, os merasakan sakit kepala dan sulit bicara, disertai kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan, menurut keluarga, os sempat muntah dan tidak bisa makan.Menurut kakaknya sebelumnya os memang sering menderita demam tetapi tidak tinggi dan ada pernah menderita batuk lama tetapi tidak melakukan pemeriksaan dahak. Selain itu os juga sering mengeluhkan pusing tetapi tidak berat seperti saat ini. Os juga mengalami penurunan berat badan yang terlihat dari perawakan os yang bertambah kurus. Selama demam ini os menjadi tidak nafsu makan dan akhirnya merasa semakin lemas. Os merupakan seorang perokok, os juga pernah tinggal di jawa selama 12 tahun untuk bekerja.

Riwayat Penyakit Dahulu:Tuberkulosis (-), trauma (-), darah tinggi (-), kejang (-), badan lemah sebagian (-), bicara pelo (-)Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat hipertensi dan DM di keluarga tidak diketahui keluarga.Riwayat Sosio Ekonomi:Pasien merupakan seorang pekerja serabutan, terkadang menjadi supir, dan kuli, os juga lama merantau di jawa selama 12 tahun, memiliki 1 istri, dan 1 anak usia 9 bulan, os berasal dari keluargta kurang mampu.

Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran : SomnolenGCS :E4V2 M6 = 12Vital signTekanan darah :110/70 mmHgNadi: 80 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 37,8 o CGizi: kurang

Status GeneralisKepalaRambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : sklera tidak kuning, konjungtiva palpebra tidak pucatTelinga : Liang lapang, simetris, sekret (-/-)Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : Bibir kering, tampak simetrisLeher Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGBPembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaranJVP:tidak dilakukanTrakhea :di tengah

Toraks (Cor)Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis terabaPerkusi: redupAuskultasi: BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan : bising (-)

(Pulmo)Inspeksi: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi -Palpasi: fremitus kanan dan kiri samaPerkusi: sonor/sonor Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki +/+, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi: datar, simetrisPalpasi: massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani (+)Auskultasi: Bising usus normal

ExtremitasSuperior:oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baikInferior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.Status lokalis: ditemukan bekas tatoo yang dihapus ukuran 7x5x4cm yang dibut 3 tahun lalu, dan dihapus 3 bulan yang lalu.

Status NeurologisSaraf CranialisN.Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung : sulit dinilai

N.Opticus (N.II) Tajam penglihatan : sulit dinilai Lapang penglihatan : sulit dinilai Tes warna : sulit dinilai Fundus oculi : sulit dinilaiN.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)Kelopak MataPtosis:(-/-)Endophtalmus : (-/-)Exopthalmus : (-/-)

PupilUkuran : kecil (pin point)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor: anisokor Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya langsung: ( - / + )Refleks cahaya tidak langsung: ( - / + )

Gerakan Bola MataMedial:sulit dinilaiLateral : sulit dinilaiSuperior: sulit dinilaiInferior : sulit dinilaiObliqus superior: sulit dinilaiObliqus inferior: sulit dinilaiRefleks pupil akomodasi : sulit dinilaiRefleks pupil konvergensi : sulit dinilai

N.Trigeminus (N.V)SensibilitasRamus oftalmikus: sulit dinilaiRamus maksilaris : sulit dinilai Ramus mandibularis : sulit dinilai

Motorik M. masseter: sulit dinilai M. temporalis: sulit dinilaiM. pterygoideus: sulit dinilai

Refleks Refleks kornea: (+ /+)Refleks bersin : sulit dinilai

N.Fascialis (N.VII)Inspeksi Wajah SewaktuDiam :simetrisTertawa : sulit dinilaiMeringis : simetrisBersiul : sulit dinilaiMenutup mata : simetrisPasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : sulit dinilai Menutup mata kuat-kuat :sulit dinilai Mengangkat alis :sulit dinilai

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: sulit dinilai

N.Acusticus (N.VIII)N.cochlearisKetajaman pendengaran : sulit dinilaiTinitus : sulit dinilaiN.vestibularisTest vertigo: sulit dinilaiNistagmus : sulit dinilaiN.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)Suara bindeng/nasal : sulit dinilaiPosisi uvula : DitengahPalatum mole : sulit dinilai Arcus palatoglossus : sulit dinilai Arcus palatoparingeus : sulit dinilaiRefleks batuk : sulit dinilaiRefleks muntah : sulit dinilaiPeristaltik usus : NormalBradikardi : (-)Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: sulit dinilaiM.Trapezius : sulit dinilaiN.Hipoglossus (N.XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi : sulit dinilaiTanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (+)Kernig test : (-)Laseque test : (-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: (-)

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (pasif/aktif)(pasif/aktif)Kekuatan otot 0/3 0/3Tonus (Normotonus +/+) (Normotonus +/+)Klonus (-/-) (-/-)Atropi (-/-) (-/-)Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+) Triceps (+/+) Achiles (+/+)Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (+/-)Chaddock (+/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (+/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)

SensibilitasEksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : Sulit dinilai Rasa nyeri : Sulit dinilaiRasa suhu panas : Sulit dinilaiRasa suhu dingin : Sulit dinilai

Koordinasi Tes telunjuk hidung : sulit dinilaiTes pronasi supinasi : sulit dinilaiSusunan Saraf Otonom Miksi : Terpasang kateterDefekasi : Sulit BABSalivasi : Normal

Fungsi Luhur Fungsi bahasa : sulit dinilaiFungsi orientasi : sulit dinilaiFungsi memori : sulit dinilaiFungsi emosi : sulit dinilai

Resume Pasien datang dengan penurunan kesadaran. Sejak 2 minggu SMRS os mengalami demam tinggi, disertai nyeri kepala yang bertambah berat. os juga merasakan nyeri kepala yang terasa semakin memberat. os memang sering menderita demam tetapi tidak tinggi dan ada pernah menderita batuk lama tetapi tidak melakukan pemeriksaan dahak. Selain itu os juga sering mengeluhkan pusing tetapi tidak berat seperti saat ini. Os juga mengalami penurunan berat badan yang terlihat dari perawakan os yang bertambah kurus. Selama demam ini os menjadi tidak nafsu makan dan akhirnya merasa semakin lemas. Os merupakan seorang perokok, os juga pernah tinggal di jawa selama 12 tahun untuk bekerjaDari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran somnolen, GCS E4V2M6 = 12. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 24x/menit, suhu 37,8oC. Pada status generalis, terdapat bekaas tato pada lengan kanan dan sudah dihapus, di buat oleh teman os, pada pemeriksaan neurologis sulit dinilai karna pasien apatis dn kurang kooperatif, pada rangsang meningeal di dapatkan Babinsky (+/-), Chaddock (+/-), Schaefer (+/-), dan di dapatkan kelemahan padan lengan dan tungkai, pada pupil reflek cahaya langsung tak langsung mata kanan (-), dan pupil anisokor.Diagnosis Klinis: Penurunan kesadaran + susp meningitis tuberkulosa derajat I-II + HIVTopis: MeningealEtiologis: Infeksi kuman Mycobacterium tuberculosa

Diagnosis BandingPenurunan kesadaran e.c susp meningitis tuberculosa + HIVPenurunan kesadaran e.c susp stroke nonhemoragik + HIVPenurunan kesadaran e.c susp SOL + HIV

Tatalaksana Umum

Pemberian O2 2L/menitPemasangan NGTPemasangan oropharyngeal airwayPantau tanda vital, kesadaran dan status neurologiTirah baring dan alih baring (mobilisasi)Informed consent

Medikamentosa

IVFD RL gtt XV/mntB1B6 2x 1 tabCeftriaxone 1 g per 12 jamAntasid syrup 3 dd 1 CKlindamicin 2x300 mg tabCotrimoxazole 2x2 tab

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumHb11,8 g/dlHematokrit 34,4%LED-Leukosit 6400/ulHitung jenis0/0/0/79/14/7Trombosit 286000/ulSGOT 31 U/L SGPT 140 U/L Ureum 25 mg/dLCreatinine 0,4 mg/dLGula darah sewaktu 100 mg/dlTLC576 ael/mm3

Rontgen (RS DADI) : cor dalam batas normal, gambaran bronkopnemoni, limpadenopati bilateralCT ScanKesan:Susp infark multiple di frontal kanan, parietal kanan dan temporal kiri. DD/SOL

Test VCT ANTIBODI : Hasil akhir reaktifTest CD4 VCT : Hasil CD4 = 34 c/ul (nilai normal :410-1590 c/ul)

Prognosis Quo ad vitam = Dubia ad malamQuo ad functionam = Dubia ad malamQuo ad sanationam = Dubia ad malam

Follow upAnalisis KasusBerdasarkan anamnesis pasien datang dengan penurunan kesadaran. Os mengalami demam tinggi, disertai nyeri kepala yang bertambah berat, berdasarakan pemeriksaan rangsang meningeal di temukan tanda kaku kuduk yang (+), dari hasil anamnesa dan pemeriksaan tersebut maka pasien di diagnosa menderita susp meningitis.Os sering menderita demam tetapi tidak tinggi dan pernah menderita batuk lama disertai penurunan nafsu makan yang mengakibat berat badan, yang di curigai kearah tuberkulosa paru.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, GCS E4V2M6 =12. didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 24x/menit, pemeriksaan rangsang meningeal positif yang menandakan telah terjadi infeksi dan infeksi tersebut mengenai selaput otak (meninges). pada ct scan didapatkan gambaran infark. Gambaran infark ini bisa diakibatkan eksudat peradangan yang menyebabkan obstruksi sehingga mengakibatkan infark. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut dapat ditegakkan diagnosa meningitis tuberkulosa akibat penyebaran tuberkulosa primer yang berada di paru.

Pada anamnesa di dapatkan bahwa os pernah bekerja dijawa sebagai supir, dan terdapat penurunan berat badan, saat dilakukan pemeriksaan ditemukan ditemukan bekas tatoo yang dihapus ukuran 7x5x4cm yang dibut 3 tahun lalu, dan dihapus 3 bulan yang lalu, sehingga mengarah ke diagnosis HIV, hal ini di dukung dengan pemriksaan penunjang test VCT antibodi dengan hasil akhir reaktif, kemudian pada pemeriksaan CD4 didapatkan hasil 34c/mcL sehingga diagnosis HIV dapat ditegakkan.Untuk penatalaksanaan pada pasien tersebut tetap dilakukan prinsip Airway, Breathing dan Circulation. Pemasangan oropharingeal airway agar lidah pasien tidak menyebabkan obstruksi saluran nafas, pemberian oksigen untuk tetap membantu oksigenasi ke dalam paru dan seluruh tubuh dan pemasangan NGT untuk mencegah terjadinya refluks yang dapat mengakibatkan aspirasi. Alih baring diperlukan untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus.

Pada pasien di berikan obat ceftriaxone 1 g/12 jam karna diagnosis meningitis tuberkulosa masih di ragukan seehingga di beri obat antibiotik golongan spectrum luas, kemudian pemberian kotrimoksazole di berikan berdasarkan pemeriksaan rontgen thorak dengan diagnosis brokopenemoni. B1B6 dan antasida dapat digunakan untuk mencegah terjadinya mual dan muntah pada pasien. Pengobatan yang dilakukan belum sesuai dengan diagnosis yang sudah ditegakkan karena terdapatnya rontgen thoraks yang menunjukkan hasil bronkopneumonia, tetapi bronkopneumonia dapat juga dijadikan sebagai diagnosis banding dari tuberkulosa dan ditambah dengan klinis yang mendukung adanya manifestasi klinis dari penyakit tuberkulosa paru dan pasien juga menderita HIV yang sangat rentan terhadap infeksi TB paru pada stadium lanjut, sehingga perlu dilakukannya pemeriksaan analisis cairan serebrospinalis yang dapat membantu penegakan diagnosis pada pasien ini.