PRESENTASI KASUS

Click here to load reader

  • date post

    05-Dec-2014
  • Category

    Documents

  • view

    110
  • download

    7

Embed Size (px)

description

prsentasu kasus

Transcript of PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

LEPTOSPIROSIS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul

Dosen Pembimbing dr.Warih Tjahjono, Sp.PD

Disusun oleh Resanov Ade Rahmanda 20070310198

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

LEPTOSPIROSIS

Disusun oleh Resanov Ade Rahmanda 2007.031.0198

Telah disetujui dan dipresentasikan Pada Tanggal Januari 2012

Dokter Pembimbing

dr.Warih Tjahjono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

2

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Keluar Nomor RM : Bp. M : 55 Tahun : Laki-laki : Kweni P Harjo Sewon Bantul : Petani : 21-01-2012 : 28-01-2012 : 46.06.64

II.

ANAMNESIS A. Keluhan Utama mengigil. B. Keluhan Tambahan : mual (+), muntah (-), perut terasa : OS panas sejak 7 hari yll disertai

penuh, lidah terasa pahit, pusing cekat-cekot, betis terasa sakit, panas terasa di sore hari, BAB terakhir 2x cair, BAK: urin dirasa sedikit dan warnanya seperti teh. C. Riwayat Penyakit Sekarang : Tujuh hari SMRS OS mengeluh panas mendadak tinggi disertai

menggigil, panas terasa di sore hari, mual (+), muntah (+), muntahan berupa caian kuning, perut terasa penuh (+), pusing cekot-cekot diseluruh kepala (+). Betis terasa sakit, terutama dari posisi jongkok ke berdiri, pinggang juga terasa sakit (+), lidah terasa pahit. HMRS OS datang sadar ke IGD dengan keluhan utama demam mengigil, (T 39,0C), disertai sakit kepala cekot-cekot, dan dengkul terasa sakit. Pasien juga mengeluh badannya menguning. HMRS (setelah mendapat terapi UGD), OS masih mengeluh panas, mual (+), muntah (+), nyeri di ulu hati, pusing cekot-cekot, dan dengkul kanan/kiri terasa nyeri. BAB terakhir 2x cair lendir/darah (-), BAK: urin dirasa sedikit, warna seperti teh

3

OS bekerja sebagai petani di sawah dan OS tinggal di pinggir sungai serta seminggu yang lalu rumahnya kebanjiran dan banyak sampah bekas banjir di sekitar rumahnya. D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Riwayat operasi tidak ada. Riwayat alergi, asma disangkal. Riwayat sesak nafas, batuk lama tidak ada. Riwayat penyakit gula/DM disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal. Riwayat Hipertensi di sangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit gula/DM disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal. Riwayat Hipertensi di sangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

III.

PEMERIKSAAN KLINIS A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital Sign : Sedang : Compos Mentis : TD Nadi RR = 160/70 mmHg = 82 x/menit = 28 x/menit

Suhu = 39.0 D. Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk Kepala : mesochepal, simetris Rambut Mata : hitam, tidak mudah dicabut. : Palpebra: edem (-/-), Konjunctiva :

anemis (-/-), Konjunctiva Suffusion (+/+), Sklera Ikterik (+/+), Pupil: reflek cahaya (+/+), isokhor.

4

-

Telinga

: simetris, , Deformitas (-/-), tidak ada cairan

yang keluar, tidak ada kelainan bentuk.. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-),

deviasi septum (-/-). Mulut dan Faring: bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), tonsil membesar (-). 2. Pemeriksaan Leher : sikatrik (-), perbesaran kelenjar

tiroid (-), perbesaran kelenjar limfonodi (-). JVP tidak meningkat. 3. Pemeriksaan Dada Paru-paru Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi :

intercosta (-), bekas luka (-), tidak tampak kelainan kulit. Palpasi Perkusi : vokal premitus (+/+), nyeri tekan (-). : sonor seluruh lapangan paru-paru.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), tidak ada suara tambahan wheezing (-/-), ronki basah (-/-).

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis teraba di SIC V LMC. : batas jantung Kanan atas Kanan bawah Kiri atas Kiri bawah SIC II LPS dextra SIC IV LPS dextra SIC II LMC sinistra SIC V LMC sinistra

Aukultasi : S1 > S2, S1 S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-)

4.

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : perut datar, jejas/bekas luka (-), simetris

(+), tidak tampak kelainan kulit, tidak tampak massa, darm contour (-), darm steifung (-).

5

-

Auskultasi Perkusi Palpasi teraba,

: peristaltik (+) normal, metalic sound (-). : tymphani, undulasi (-), pekak beralihh (-). : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak

5.

+ -

+ -

Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas atas : edem (-/-), akral hangat (+/+)

Ekstremitas bawah : edem (-/-), akral hangat (+/+), gastrocnemius pain (+/+). Kulit : ptekiae (-), ekimosis (-), ruam

kemerahan (-), ikterik (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21 Januari 2012 adalah sebagai berikut: Parameter Darah lengkap Hb AL (angka leukosit) AE (Angka Eritrosit) AT (Angka Tromosit) HMT (Hematokrit) Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0% 0% 0% 92 % 5% 3% 2-4 0-1 2-5 52-67 20-35 4-8 11.5 gr% 34.6 ribu/ul 3.87 juta/ul 76 ribuu/ul 34 % L:13-17, P:12-16 Dws: 4-10, Ank: 9-12 L:4,.5-5.5, P:4.0-5.0 150-450 L:42-52, P:36-46 Hasil Nilai normal

6

IgG dan IgM Leptospira IgG IgM SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah Negatif Positif 68 95 311 mg/dl 7.96 mg/dl Negatif Negatif L:S2 reguler.

12

sejak tadi shubuh sesekali, dahak (-). BAB dan BAK sudah

Abdomen peristaltik

=

supel, (+),

Hepar/Lien ttb. NT(+) + =

dirasakan

biasa (normal) oleh pasien.

Ekstremitas hangat(+), udem(-). Lab = P: AT=80, Hmt=32 S: AT=84, Hmt=33

- IgM leptospira (+) - IgG leptopira (-)

(5) Minggu, 22 Januari 2012 Pukul 09.00 Subjektif Objektif Assessment Planning

- Obs. Febris H- 8, -Infus Nacl 20 tpm dengan trombositopenia -Ij Ceftriaxon 1

gr/12 jam

dan insuffisiensi - Ceftazidin 1gr/12 renal. (bebas H-3) - Leptospirosis jam demam -HP Pro 3x1 -Ij Ranitidin 2x1 Diazepam 0.5

Amp - Ij dexamethason 1 Amp

PL

=

AT/HMT

/12jam

13

(6) Senin , 23 Januari 2012 Pukul 09.00 Subjektif OS panas sudah (-), Objektif tidak KU= tidak composmentis Assessment Planning

sedang, - Obs. Febris H- 9, -Infus Nacl 20 tpm dengan trombositopenia -Ij Ceftriaxon 1

pusing cekot-cekot TD = 130/70 mmHg (-), mual (+) dan T:= 36.3C muntah (-). N = 68 x/menit

gr/12 jam

dan insuffisiensi - Ceftazidin 1gr/12 renal. (bebas H-4) jam demam -HP Pro 3x1 -Ij Ranitidin 2x1 Diazepam 0.5

Badan terasa lemas, R = 20 x/menit nafsu makan sudah Kepala = C.A (-/-), S.I dirasakan

seperti (-/-), Conj. Suffusion - Leptospirosis (-/-).

biasa, batuk (-). berkurang (). BAB dan BAK

Amp - Ij dexamethason 1 Amp vesikuler

Nyeri lutut sudah Leher = Lnn ttb. Thorax = Pulmo:

biasa (normal).

(+/+), RB (-/-), Cor: S1>S2 reguler. Abdomen peristaltik Hepar/Lien ttb. NT(-) = = supel, (+), PL = AT/HMT

/12jam

Ekstremitas hangat(+), udem(-). Lab = P: AT=86, Hmt=32

Balance cairan = 0 (seimbang), urin

14

output

jam

11.00-

08.00 (21) = 1500 ml.

(7) Selasa, 24 Januari 2012 Pukul 09.00 Subjektif Objektif Assessment Planning

OS sudah merasa KU= membaik, tidak ada composmentis

sedang, - Obs. Febris H- - Inf RL 10 tpm 10, dengan - Ij 1gr/12j Ranitidin Ceftriaxon

keluhan, panas (-), TD = 140/80 mmHg pusing cekot-cekot T:= 36.7 C (-), mual (-) dan N = 72 x/menit muntah (-). R = 20 x/menit

trombositopenia

dan insuffisiensi - Ij renal. (bebas H-5) 1A/12j

demam - Ij Metoclorpramid 1A/8j - Paracetamol 3x1 - Antasyd syr 3xC1

Nafsu makan sudah Kepala = C.A (-/-), S.I dirasakan biasa, nyeri

seperti (-/-), Conj. Suffusion - Leptospirosis (-), (-/-). sudah Leher = Lnn ttb. Thorax = BAK Pulmo: vesikuler

batuk lutut

berkurang (-). BAB dan

PL

=

AT/HMT

/12jam

biasa (lancar).

(+/+), RB (-/-), Cor: S1>S2 reguler. Abdomen peristaltik Hepar/Lien ttb. NT(-) = = supel, (+),

Ekstremitas hangat(+), udem(-). Lab = P: AT=194, Hmt=35 S: AT=198, Hmt=30

15

(8) Rabu 25 Januari 2012 Pukul 09.00 Subjektif Objektif Assessment Planning

OS sudah merasa KU= membaik, tidak ada composmentis

baik, - Obs. Febris H- - Inf RL 10 tpm 11, dengan - Ij 1gr/12j Ranitidin Ceftriaxon

keluhan, panas (-), TD = 140/70 mmHg pusing cekot-cekot T:= 36.4 C (-), mual (-) dan N = 72 x/menit muntah (-). R = 20 x/menit

trombositopenia

dan insuffisiensi - Ij renal. (bebas H-6) 1A/12j

demam - Ij Metoclorpramid 1A/8j - Paracetamol 3x1 - Antasyd syr 3xC1

Nafsu makan baik, Kepala = C.A (-/-), S.I

batuk (-), nyeri lutut (-/-), Conj. Suffusion - Leptospirosis (-), BAB dan BAK (-/-). biasa (lancar). Leher = Lnn ttb. Thorax = Pulmo: vesikuler

PL = BLPL - Cek ureum /

(+/+), RB (-/-), Cor: S1>S2 reguler. Abdomen peristaltik Hepar/Lien ttb. NT(-) = = supel, (+),

kreatinin dulu.

Obat Pulang: - Amoxicillin 3x1 - Ranitidin tab 2x1 - Paracetamol 3x1 - Antasyd 3xC1. syr

Ekstremitas hangat(+), udem(-). Lab = P: AT=212, Hmt=34 Ureum= 42 Kreatinin= 1,48