UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS DR SUYOTO

1

Kepala Rumah Sakit Dr SuyotoKolonel CKM dr. Sudarsono, Sp.KFR

Definisi dan Tujuan

• Definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayananRS. dr. Suyoto Pusrehab Kemhan adalah

• “keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif danintegratif yang menyangkut input, proses dan output ecaraintegratif yang menyangkut input, proses dan output ecaraobjektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilaimutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, danmemecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehinggapelayanan yang diberikan di RS. dr. Suyoto Pusrehab Kemhanberdayaguna dan berhasil guna”

Program Peningkatan Mutu

Crosby :Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telahditetapkan

Deming :Deming :Mutu adalah apapun yang menjadi kebutuhan dankeinginan konsumen

Stuktur OrganisasiKomite Mutu dan Keselamatan Pasien

RS. dr. Suyoto Pusrehab Kemhan

• Penerapan Standar dan Rencana Implementasi MutuPelayanan dan Keselamatan Pasien di RS dr Suyoto berdasarkan Standar akreditasi rumah sakit nasional .

• Penentuan mutu Rumah Sakit mempertimbangkan :• Penentuan mutu Rumah Sakit mempertimbangkan :

Perjalanan Komite Mutu dan Keselamatan PasienPembentukan KomiteMutu dan KeselamatanPasien

Rapat koordinasi denganUnit – Unit KerjaIdentifikasi Masalah

• Visi dan Misi Rumah

Penentuan IndikatorMutu Prioritas, MutuKlinis, dan MutuManajerial

Pelaporan, pencatatan, Analisis Capaian mutu

• Visi dan Misi RumahSakit,

• Rencana pengembanganRumah Sakit,

• Program kesehatannasional,

• Keselamatan Pasien• Kepuasan Pelanggan

Rencana Tindak Lanjut

• Obyective• Questions/Predictions• Plan to carry out cycle

(Who, what, where andwhen)

• What changes are to be made

• Next cycle

ACT PLAN

dr Luwi - PMKP 14 Jan 7

• Carry out plan• Docoment problems

and observations• Begin analysis

• Compare analysis of data• Compare data to

prediction• Summarise what wass

learned

DOSTUDY

No. Judul Indikator Area Mutu Penanggung Jawab

1Emergency Response timeWaktu tunggu pasien UGD<12 jam

Indikator Area KlinisKa Dep UGD

2a. Kesalahan prosedur operasib. Penundaan Operasi Elektifc. Kepatuhan pengisian surgical checlistd. Ketidaklengkapan laporan operasi dan anestesi

Indikator Area Klinis Ka Dep Bedah

3

Kepatuhan Clinical pathwayKelengkapan asessemen 24 jamKepatuhan asessemen nyeriPasien stroke yang mendapatkan edukasiKetepatan jam visite dokter spesialisPencegahan terjadinya ulkus decubitus pada pasien rawat inap

Indikator Area Klinis Ka Unit Ranap

4a. Identifikasi pasien resiko jatuh di rawat jalanb. Ketidaktepan identifikasi pasien

Indikator Area Klinis

Ka Unit Rajalc. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

5a. Tidak terjadinya Ventilatory Associated Pneumoniab. Pasien kembali dirawat intensif 72 jam

Indikator Area KlinisKa Dep Watsif

6

Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan IMDBayi baru lahir tiidak mendapatkan asi eksklusifKematian ibu akibat perdarahanKematian ibu akibat eclampsia

Indikator Area Klinis

Ka Dep Obsgyn-Anak

7a. Kegagalan pembuatan rontgen minimal / pemeriksaan ulang radiologib. Pembacaan expertise oleh radiolog

Indikator Area KlinisKa Ins Radiologi

8a. Pemantauan reaksi transfusib. Kejadian reaksi transfusi

Indikator Area KlinisKa Dep Interna

9Tidak terlapor hasil kritisKerusakan sample darah

Indikator Area KlinisKa Ins Laboratorium

10a. Sisa makanan non diitb. Kesalahan diet pasien

Indikator Area KlinisKa Dep Gizi

12

Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatanAngka kejadian phlebitisAngka kejadian infeksi daerah operasiAngka kejadian Infeksi saluran kemih pada pemasangan kateter

Indikator area klinis Kepala Komite PPI

13 Sterilisasi alat efektif Area Mutu Manajerial Ka unit CSSD

14 Jumlah linen hilang Area Mutu Manajerial Ka unit laundry

15 Pembayaran BPJS yang seseuai klaim Area Mutu Manajerial Ka Ur Ku

16 Kepuasan peserta pendidikan Area Mutu Manajerial Ka Bin Kompetensi

17a. Keterlambatan respon time perbaikan gensetb. Keterlambatan penanganan kerusakan alat

Area Mutu Manajerial Ka Ur Um

18

a. Keseuaian peresepan sesuai Formularium RS b. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)c. Kesalahan penulisan resepd. Waktu tunggu penerimaan resep obat apotek umum

Area Mutu Manajerial

Ka Inst Farmasid. Waktu tunggu penerimaan resep obat apotek umume. Pelabelan obat2 High Alert

19a. Tidak terlaksananya pengelolaan air limbah secara rutinb. Mutu air RS yang sesuai standar

Area Mutu Manajerial Ka Unit Kesling

20a.Kecepatan respon complainb.Terisinya anket kepuasan pasien ranap dan rajalc. Kepuasan pasien dan keluarga di poli rehabilitasi medik

Area Mutu Manajerial

Area Mutu Manajerial/ area mutu prioritas

Humas

21

Identifikasi diagnosis rawat jalan dan rawat inapKetepatan waktu pendistribusian status

Identifikasi diagnosis terbanyak pasien rehabilitasi medik

Area Mutu Manajerial

Area Mutu Manajerial / area mutu prioritas

Ka Ur Datin

Indikator Keselamatan PasienNo Indikator Judul Indikator PJ

1Ketetapan identifikasi pasien dengan benar

Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar

2 Meningkatkan komunikasi efektif Pasien stroke yang mendapatkan edukasi

3Keamanan obat -obatan yang perlu kewaspadaan tinggi

Kepatuhan pemberian label obat high alertoleh farmasi

Ketua KomiteKeselamatan

Pasien

3perlu kewaspadaan tinggi alertoleh farmasi

4Menghindari salah sisi salah pasien dan salah prosedur pembedahan

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

5 Pencegahan infeksi nosokomialPersentase kepatuhan petugas kesehatandalam melakukan kebersihan tangan denganmetode enam langkah dan lima momen

6 Mencegah risiko pasien jatuhInsiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Clinical Pathway

ClinicalPathway Alasan Pemilihan Ukuran Kinerja

Stroke non hemorrhagik High cost, high volumeKesesuaian pelayanan dengan clinical pathways

Stroke hemorrhagik High cost, high riskKesesuaian pelayanan dengan

Stroke hemorrhagik High cost, high riskclinical pathways

Pneumonia komunitas High volume, high riskKesesuaian pelayanan dengan clinical pathways

Fraktur tulang panjang High risk, high costKesesuaian pelayanan dengan clinical pathways

Sectio cesaria High risk, high costKesesuaian pelayanan dengan clinical pathways

12 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS

1.2 1.15

2.25

5 5 5

0

1

2

3

4

5

6

Jan Feb Maret

EMERGENCY RESPONSE TIME

Plan Do Study Action

Kewaspadaan staf non medis belum terbiasaterhadap kegawatdaruratan

Mengoptimalkan triage di UGD

Pelatihan/ sosialisasikegawatdaruratan seccaraberkala kepada seluruh stafdi instalasi gawat darurat

Evaluasi setiap bulandan pencatatan kendalarespons kegawatdarutansecara rutin

Mempertahankan capaianindikator

Nilai Standar Linear (Nilai)

100% 100% 100%100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb Maret

Kesesuaian Peresepan sesuai Formularium RS

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Mempertahankantarget capaian

Obat formulariumselalu tersedia

Pengadaan obatdiutamakan sesuaiformularium

Sistem pelaporanketersediaan obat yang optimal

Masih terdapatkekosongan stock obatformularium

Sosialisasi informasiketersediaan obat secaraberkala

0.98%1.63%

6.50%

0 0% 0% 0%0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

Jan Feb Maret

Penundaan Operasi Elektif

Plan Do Study Action

Target tercapai Pemantauan kesiapan operasi baik pasien dan alat yang akan di gunakan

Capaian target belumsesuai standar 100%

Meningkatkan kesiapan operasi baik pasien dan alat operasi

76%

82%

85%

80% 80% 80%

70%

72%

74%

76%

78%

80%

82%

84%

86%

Jan Feb Maret

Kepatuhan Clinical Pathway

Nilai Standar

35.21

43.96

30

35

40

45

50

Rerata Barthel Index

Plan Do Study Action

Mempertahankan target capaian

Laporan audit bulanan yang terlambat

Menambah ketersediaancase manager untukpemantauanpelaksanaan clinical pathway

Audit clinicalpathway tidakterlambat padalaporan bulanberikutnya

Penunjukan case manager tambahan, minimal 2 orang untuk keseluruhanRumah Sakit.

Nilai Standar

0

5

10

15

20

25

Saat Masuk Perawatan

Saat pulang perawatan

78.13%

77.08%76.67%

80%80%

80%

75.00%

76.00%

77.00%

78.00%

79.00%

80.00%

81.00%

Jan Feb Maret

Ketepatan Jam Visite dr Spesialis

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Mempertahankan target capaian

Tidak terjadiketerlambatanpenanganan

Sebagian besar doktertamu terjadwal prakteksore hari

Informasi kepada dokter spesialisuntuk visite pasien di ruangan

Mengaktifkan dokter penanggungjawab ruangan

Edukasi kepada pasien untukjadwal visite dokter tamu

Masih didapatkan visitedokter spesialis pada sorehari

Penunnjukan dokter penanggungjawab ruangan yang bertugasspurna waktu di jam kerja

Nilai Standar

100.00%100.00% 100.00%

100% 100%100%

80.00%

100.00%

120.00%

Indentifikasi Pasien Resiko Jatuh di Rajal

Plan Do Study Action

• Sosialisasi terus-menerus SOP assesmen resiko jatuh

• Pelatihan pasien safety kepada

• Melaksanakan pelatihan kepada seluruh staf RS

• Edukasi kepada setiap keluarga pasien dan pengunjung RS

• Melaksanakan monev secara

• Semua staf RS, dapat melaksanakan

• Semua stafRS sudah dapat menjalankan assesmen resiko jatuh

• Mendata dan monitoring kepatuhan

• Sosialisasi terus menerus

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

kepada seluruh staf RS

• Monitoring dan evaluasi pelaksanaan

• Edukasi kepada keluarga dan pengunjung RS

monev secara terus menerus

• Meningkatkan disiplin danbudayakeselamatanpasien

0.00% 0.00% 0.00%0% 0% 0%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Jan Feb Maret

Ketidaktepan Identifikasi Pasien

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Target tercapai

Budaya keselamtanpasien belum optimal

Gelang identitas pasien rawatinap selalu tersedia

Sosialisasi secara rutin darisetiap unit

Komunikasi yang optimal antarunit

Semua pasien sudahmenggunakan gelang identitas

Tidak ada kejadian kesalahanpemberian medikasi

Pelaporan kejadian secararutin sebagai bahan evaluasi

1:01:00 1:01:00 0:58:00

2:00:00 2:00:00 2:00:00

0:00:00

0:14:24

0:28:48

0:43:12

0:57:36

1:12:00

1:26:24

1:40:48

1:55:12

2:09:36

Jan Feb Maret

Waktu Tunggu Pelayanan Rajal

Plan Do Study Action

Waktu tunggu pelayananlebih singkat

Pendaftaran pasienbelum bisa secara online

Penjadwalan praktekdokter spesialis belumoptimal

Perencanaan pembuatan system pendaftaran secara online

Optimalisasi jadwal praktek dokterspesialis untuk mengurangi bebankerja saat jam kerja

Masih banyak pasienmendaftar jauh sebelumwaktu jam praktek dokter

Masih didaptkan praktekdokter spesialis yangterlambat

Sosialisasi kepada pasien untukwaktu pendaftaran kunjunganberikutnya

Optimalisasi waktu praktek dokterspesialis

Nilai Standar

16.00%17.00% 16.50%

10% 10% 10%

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

14.00%

16.00%

18.00%

Tidak Terlapornya Hasil Kritis

Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Seluruh hasil lab kritisterlapor

Membuat daftar hasil kritislaboratorium

Sosialisasi oleh unit untukpelaporan hasil lab kritis

Penulisan label sampling /permintaan pemeriksaan labsecara lengkap

Membuat SOP pelaporan hasilkritis dan sosialisasi kepada seluruhanggota laboratorium

71.00% 70.00% 71.00%

100% 100% 100%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Kesehatan PLAN

Sosialisasi terus-menerus SOP cuci tangan dengan metode 6 langkah dalam 5 momen

Pelatihan cuci tangan dgn metode 6 langkah kepada seluruh staf RS Monitoring dan evaluasi pelaksanaan cuci tangan Edukasi cuci tangan metode 6 langkah kepada keluarga dan pengunjung RS

DO

Melaksanakan pelatihan cuci tangan metode 6 langkah kepada seluruh staf RS Edukasi 6 langkah cuci tangan dalam 5 momen kepada setiap keluarga pasien dan

pengunjung RS dr suyoto Membentuk tim monitoring cuci tangan Melaksanakan monev secara terus menerus

Input :- Belum semua staf RS, keluarga pasien dan pengunjung RS dapat melaksanakan 6 langkah cuci tangan

0.00%

20.00%

40.00%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

STUDI

dapat melaksanakan 6 langkah cuci tangan- Disiplin/ budaya 6 langkah cuci tangan belum baik

Proses : - meningkatkan kemampuan 6 langkah mencuci tangan- meningkatkan budaya/ disiplin 6 langkah cuci tangan

dalam 5 momen Output : Semua staf RS, keluarga pasien dan pengunjung RS patuh 6 langkah cuci

tangan dalam 5 momen

ACTION Mendata dan monitoring kepatuhan 6 langkah cuci tangan Sosialisasi cuci tangan dgn metode 6 langkah dan 5 momen terus menerus

Plan Do Study Action

Target tercapai

Komplainpasien tidak

Komplain pasiendapat dittampungdan dicatat di unit pelayanan terkait

Pelaporanhumas kepadaunit terkaitbelum optimal

Membuat standar / grading complain untuk standarpenyelesaianmasalah

100% 100% 100%100% 100% 100%

80%

100%

120%

Kecepatan respons Komplain

pasien tidakseluruhnyaterdokumentasi

KeengganankonsumenuntukmemberikanmasukankepadapelayananRumah Sakit

masalah

0%

20%

40%

60%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

Indikator Mutu Prioritas

1. Kepatuhan pengisian status fungsional pasien stroke poli rawat jalan

Rehabilitasi Medik

2. Jumlah pasien rehabilitasi stroke yang drop out

3. Jumlah pasien rehabilitasi ekstremitas bawah yang drop out

4. Kesalahan tindakan rehab medik

5. Efektivitas pencegahan resiko jatuh pada pasien geriatri di rehabilitasi

medik

6. Kepuasan pasien dan keluarga di poli rehabilitasi medik

7. Identifikasi diagnosis terbanyak pasien rehabilitasi medik

Plan Do Study Action

Mempertahankan capaiantarget

Meningkatkan kecepatan responscomplain

Edukasi kepadapasien secaraberkesinambungan

Kepuasanterhadap waktutunggupelayananmeningkat

Melakukanpenjadwalan pasienuntuk kunjunganberikutnya

89.60%90.40% 90.50%

84.00%

86.00%

88.00%

90.00%

92.00%

Kepuasan Pasien di Poli RehabilitasiMedik

berkesinambungandari setiap pemberiasuhan pelayanan

Mengurangi waktutunggu pelayanan

80% 80% 80%

74.00%

76.00%

78.00%

80.00%

82.00%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

20% 20% 20%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

Jumlah Pasien Rehabilitasi Stroke yg Drop Out

Plan Do Study Action

Mempertahankan capaiantarget

Jadwallatihan yang

Penjadwalan waktuterapi untuk setiappasien

Jumlah tenagaterapisbertambahbeberapa bulanmendatang

Frekuensi jadwalterapi dalam 1 minggu dapatditingkatkan

5.00%4.00%

2.40%

0.00%

5.00%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

latihan yang berbenturandenganjadwalkonsultasi kespesialis lain

64%

83%92%

100% 100% 100%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan Pengisian Status Fungsional Pasien Stroke Poli Rajal IRM

Plan Do Study Action

Target belumtercapai

Jumlah pasienyang banyakdalam satu

Sosialisasi pengisianformulir

Penjadwalan pasienyang sesuai agar tidak padat

Monitoring danevaluasi perbulan

Target dapat tercapai

Sosialisasi dalampertemuan bulanan

64%

0%

20%

40%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

dalam satuwaktu

tidak padat

Plan Do Study Action

Target belumtercapai

Kondisi

Skrinning resikojatuh secara rutin

Edukasi resikojatuh pada pasien

Monitoring danevaluasi secararutin

Revisi targetcapaian80%

80%80%

75.00%

80.00%

85.00%

Efektivitas Pencegahan Resiko Jatuh pada Pasien Geriatri di IRM

Kondisipasiendegenerative danirreversible

Tidak terjadiinsiden jatuhdi polirehabilitasimedik

jatuh pada pasiengeriatric

67.00%

70.00% 70.00%

60.00%

65.00%

70.00%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Mempertahankanpencapaiantarget

Sosialisasi secararutin pada rapatbulanan

Melakukan

Laporan danpemantauandilakukan secararutin

Mempertahankanstnadar pelayanan

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Kesalahan Tindakan Rehabmedik

Melakukankonsultasi di tempatuntuk konfirmasi

0% 0% 0%

0% 0% 0%

0%

10%

20%

30%

40%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

100% 100% 100%100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb Maret

Identifikasi Diagnosis Terbanyak Pasien Rehabmedik

Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Target tercapai

Input data kepadaadministrasiterlambat

Pelatihan dan sosialisasisecara berkala dari system informasi Rumah sakituntuk pengumulan data

Koding diagnosisbelum seragam

Melakukan input data pelayanan secara elektronik

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

100% 100% 100%100% 100% 100%

40%

60%

80%

100%

120%

Persentase Pasien Ranap yang memakai Gelang Identitas sesuai Standar PLAN

Mengoptimalkan sosialisasi kepada perawat ruang rawat inap Monitoring dan evaluasi tetap diteruskan

DO

Mengadakan pertemuan antara unit kerja dengan perawatruang rawat inap agar program tetap berjalan maksimal

Mengadakan sosialisasi secara terus menerus. Mengadakan evaluasi dan monitoring serta tindak lanjut

tentang pemasangan gelang identifikasi secara maksimal Melaksanakan monev secara terus menerus

I- semua pasien di ruangan sudah memakai gelang identitas, - Sosialisasi terus menerus pemakaian gelang identitas

pasien.- Sosialisasi SOP pemasangan gelang resiko jatuh .- Sosialisasi SOP penilaian resiko jatuh kepada seluruh

0%

20%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

STUDI- Sosialisasi SOP penilaian resiko jatuh kepada seluruh

perawat ranapSeluruh pasien yang dirawat dinilai dan di identifikasi sertadipasang gelang sesuai peruntukannya/ kebutuhannya.

-Seluruh pasien yang di rawat inap yang beresiko jatuhdi identifikasi

ACTION

Unit kerja mengadakan sosialisasi secara berkelanjutan Kepala Ruangan selalu mengevaluasi pemasangan gelang

identifikasi pasien Unit kerja melakukan monev pemasangan gelang identifikasi

pasien. Unit kerja segera melakukan sosialisasi bila ada perubahan

SPO.

100% 100% 100%100% 100% 100%

40%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

PLAN

Sosialisasi terus-menerus SOP pelabelan obat high alert Pelatihan tentang keamanan obat Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Edukasi keamanan obat high alert

DO

Melaksanakan pelatihan keamanan obat Edukasi pelabelan obat high alert kepada setiap staf rumah sakit Membentuk tim monitoring Melaksanakan monev secara terus menerus

0%

20%

40%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

STUDI

Input :- Semua staf dapat menerapkan budaya keamanan obat - Disiplin/ budayakan keamanan obat Proses : - meningkatkan kemampuan keamanan obat

- meningkatkan budaya keamanan obat

ACTION

Mendata dan monitoring Sosialisasi

99%

98%

100%100% 100%

100%

98%

98%

99%

99%

100%

100%

101%

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking sebelum Operasi

97%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaian target 100 %

Sosialisasi SOP penandaanoperasi

Seluruh unit kerjamengingatkan kepadaoperator untuk penandaanlokasi operasi

Monitoring dan evaluasisecara berkelanjutan

Sudah ada formulir penandaansite marking

Target capaian tercapai

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Ranap di RS

PLAN

Sosialisasi terus-menerus SOP assesmen resiko jatuh Mengoreksi risiko yang bisa menyebabkan pasien jatuh. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang indikasi

pasien jatuh Menyampaikan saran dan tindak lanjut kepada Karumkit

DO

Mengidentifikasi semua pasien resiko jatuh untukmeminimalisir peristiwa pasien jatuh.

Memonitoring dan mengevaluasi pasien dengan resikojatuh.

- Semua tempat tidur pasien sudah memiliki pengamantempat tidur.

- Perlu menjaga agar pengaman tempat tidur berfungsidengan baik

- Melakukan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh unit

0% 0% 0%

0% 0% 0%

0%

10%

20%

30%

40%

Jan Feb Maret

Nilai Standar

STUDI

- Melakukan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh unitkerja) tentang pengkajian penilaian pasien resiko jatuh.-Melakukan sosialisasi secara terus menerus tentang SOPpasien resiko jatuholeh unit terkait.

Semua staf RS sudah dapat menjalankan assesmen resiko jatuh

ACTION

Semua pasien yang beresiko jatuh teridentifikasi dan dilaporkan ke PMKP.

Memastika pemasangan pengaman pada tempat tidurpasien sesuai prosedur.

monev tentang pasien resiko jatuh oleh unit terkait.