OPS XXIEN ACCION

““““La Reforma de Salud como PolLa Reforma de Salud como PolLa Reforma de Salud como PolLa Reforma de Salud como Políííítica de Salud en El Salvador: un tica de Salud en El Salvador: un tica de Salud en El Salvador: un tica de Salud en El Salvador: un ananananáááálisis de sus avances y desaflisis de sus avances y desaflisis de sus avances y desaflisis de sus avances y desafííííos desde el OPPSos desde el OPPSos desde el OPPSos desde el OPPS””””

29 y 30 de marzo, 201229 y 30 de marzo, 201229 y 30 de marzo, 201229 y 30 de marzo, 2012

Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud

Dr José Ruales

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… son la expresión cotidiana para los usuarios,

profesionales y gestores de los desafíos para los

sistemas de salud de América Latina

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Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social.

SEGMENTACIÓN

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Coexistencia de muchas unidades o entidades no

integradas en la red de servicios de salud.

FRAGMENTACIÓN

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Fragmentación de Servicios de Salud

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

Seguro Social

Privado altacomplejidad

MSPRiesgos

Profesionales

MedicinaTradicional

Privado bajacomplejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH-SIDA

Malaria-ETV

Materno-Infantil

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Las causas de la fragmentación

Segmentación institucional del sistema de salud,Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención,Predominio de programas verticales que no están integrados al sistema de salud,Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas,Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria,Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria.Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes internacionales que promueven los programas verticales.

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En la Organización y Gestión de los Servicios:

• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos,• Deficiencias en la definición de roles y responsabilidades, nivel de

competencias, mecanismos de contratación y retención y disparidades en los salarios del personal de salud,

• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios,

• Trabas jurídicas y administrativas, Duplicación de servicios e infraestructura

• Capacidad instalada ociosa en algunos casos• Sobre utilización de recursos en otros casos• Cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a

nivel hospitalario

Los efectos de la fragmentación

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Fragmentación del Cuidado

• En la experiencia de las PERSONAS con el sistema:En la experiencia de las PERSONAS con el sistema:En la experiencia de las PERSONAS con el sistema:En la experiencia de las PERSONAS con el sistema:� Falta de acceso

� Demanda reprimida o insatisfecha� Listas de espera� Atención por estancos

� Perdida de oportunidad en la atención� Derivaciones tardías o innecesarias� Cuidados inapropiados en lugares inapropiados� Verticalización de la atención

� Pobre continuidad de los procesos asistenciales� Repeticiones innecesarias de historial clínico o pruebas diagnosticas� Falta de una fuente usual de atención

� Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas de los usuarios� Programas verticales no acordes con el perfil demográfico o de morbilidad� Intervenciones que no toman en cuenta las particularidades culturales

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CONVERGENCIA

INTER-INSTITUCIONAL

+INTEGRACIÓN OPERATIVA

CONSTRUCCIÓÓÓÓN GRADUAL DE SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

BASADOS EN APS

OPS XXIEN ACCION

CONVERGENCIA CONVERGENCIA CONVERGENCIA CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONALINTERINSTITUCIONALINTERINSTITUCIONALINTERINSTITUCIONAL

INTEGRACIINTEGRACIINTEGRACIINTEGRACIÓÓÓÓN N N N OPERATIVAOPERATIVAOPERATIVAOPERATIVA

Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y

de las FESP

Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL

REDES integradas y integrales de Servicios

REGIONALIZACIÓN TERRITORIAL

Incorporación de los conocimientos de los

PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS

DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores

Armonización e integración del FINANCIAMIENTO

CONSTRUCCIÓÓÓÓN GRADUAL DE SISTEMAS

INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD BASADOS

EN APS

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Características de las Redes Integradas de Servicios de Salud

De que partimos?

• De la necesidad de construir un nuevo modelo de atención a la salud de las personas y al ambiente basado en la estrategia de Atención Primaria.

• Con enfoque familiar y responsabilidad territorial.

• Con cobertura Universal y garantía de continuidad de la atención a través de la red de servicios y a lo largo de la vida.

• Con amplia participación de la comunidad y efectivo trabajo intersectorial.

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El concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

•Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud integralesa una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve.

Modificado de: Shortell, SM; Anderson, DA; Gillies, RR; Mitchell, JB; Morgan, KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6.

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La búsqueda de la integralidad de los servicios

• Provisión de servicios de salud que son integrales, continuos y longitudinales. La integración combina los eventos clínicos e información en salud que acontecen en distintos ambientes físicos, niveles de salud, y tiempos cronológicos, de preferencia a lo largo de todo el ciclo vital

•(IOM, 1996)

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Servicios integrales

• Servicios de salud que abordan cualquier tipo de problema de salud en cualquier momento del ciclo vital de la persona

• (IOM, 1996)

• Atención integrada, incluyendo: – i) promoción de la salud, prevención de enfermedad, atención curativa, de rehabilitación y de apoyo;

– ii) perspectivas física, psicológica y social, – iii) los aspectos clínicos, humanísticos y éticos de la relación medico-paciente.

• (WONCA Europe 2002)

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Servicios continuos

• Coordinación y ordenamiento racional de los servicios, incluyendo los recursos de la comunidad, mediante los cuales el cuidado de la salud es provisto como una sucesión de eventos ininterrumpidos.

• (IOM, 1996, Starfield, 1998)

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Servicios longitudinales

• Existencia de una fuente regular de cuidado de la salud y de su uso a lo largo del tiempo

• (Starfield 1998; OMS Región Europa, 1994)

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Los componentes de las RISS

Ámbitos de abordaje

Modelo de atención

Gobernanzay estrategias

Organizacióny gestión

Asignación de recursos

e incentivos

Atributos esenciales de las RISS

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Población y territorio a cargo definidos. Amplio conocimiento de sus características y necesidades.

Extensa red de establecimientos de salud que presta servicios individuales y colectivos en forma integral.

Un primer nivel multidisciplinario, muy competente, con alta capacidad resolutiva, que cubre a toda la población y funge como “puerta inteligente de entrada” al sistema, que integra y coordina la atención de salud.

Prestación de servicios especializados en el lugar mas apropiado, de preferencia en entornos extra-hospitalarios.

Mecanismos eficientes de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios desalud.

Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta sus particularidades culturales, de genero y su diversidad.

El Modelo de atención

Modelo de atención

Gobernanzay estrategias

Organizacióny gestión

Asignación de recursos

e incentivos

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Sistema de gobernanza único para toda la red:Control: grado de descentralización, Definir la composición y representatividad del órgano de gobierno.Definir los fines de la organización: misión, visión y objetivos estratégicos de la red.Desempeño de la red: Sistema de Monitoreo y evaluación de los procesos y resultados.Normalizar las funciones clínicas y administrativas de la redAsegurar y armonizar el financiamiento.

Amplia participación social:Favorece el desarrollo de capacidades comunitariasIntercambio de información, análisis participativo, Involucramiento y colaboración, empoderamiento.

• Acción intersectorial para el abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud:

Desarrollar vínculos y alianzas estratégicas con sector publico, privado, ONGs, organizaciones de base comunitaria, educación, vivienda, agua y saneamiento, alimentos, asistencia social…

Gobernanza y estrategias

Modelo de atención

Gobernanzay estrategias

Organizacióny gestión

Asignación de recursos

e incentivos

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Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico:

Depende del tamaño y complejidad de la redEquipos multidisciplinarios y estructuras matricialesGarantía y mejoramiento de la calidadGestión de citas, Sistema de transporte“Centralización” e integración de servicios de laboratorio clínico y radiodiagnósticoGestión de compras, suministros y medicamentosGestión de tecnologías de salud

Recursos Humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados:

Definición de la composición de los equipos: Numero, distribución y competencias. Polifuncionalidad, multidisciplinariedad.Procesos de educación permanente, planes de desarrollo organizacional. Gestión y administración de personal, desarrollo de los recursos humanos.

Organización y gestión

Modelo de atención

Gobernanzay estrategias

Organizacióny gestión

Asignación de recursos

e incentivos

Sistema de información integrado:

Gestión basada en resultados:

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Financiamiento adecuado e incentivos alineados con las metas de la red:

Que favorezcan la cohesión de la red.Promuevan la promoción y preservación de la salud de la gente.Que estimulen la atención extra-hospitalaria especializada y la

continuidad de la atención.Responsabilidad sobre los costos directos como de los generados sobre

el resto de la red.Flexibilidad y movilidad de los RHUS y financieros dentro de la red.Alineados con los objetivos y metas planteados.Ojo con los incentivos “perversos”.

Asignación de recursos e incentivos

Modelo de atención

Gobernanzay estrategias

Organizacióny gestión

Asignación de recursos

e incentivos

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RED

“conjunto estructurado de personas y medios con un mismo fin”.

LOS NUDOS SON LOS CONTACTOS, LA INTERELACION HUMANA !!!!!!LAS REDES CARECEN DE SENTIDO SIN LOS NUDOS………

Dr. Hernando Durán Palma Medico de Familia

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LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS EN INTEGRADOS DE

SERVICIOS DE SALUD

SISTEMA FRAGMENTADO

• ORGANIZADO POR COMPONENTES AISLADOS

• ORIENTADO PARA LA ATENCION A CONDICIONES AGUDAS

• ORGANIZADO POR NIVELES JERARQUICOS

SISTEMA INTEGRADO

� ORGANIZADO POR UN CONTÍNUO DE ATENCION

� ORIENTADO PARA LA ATENCION DE CONDICIONES CRONICAS

� ORGANIZADO EN RED HORIZONTAL

Fonte: MENDES (2001)

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Fragmentación del Sistema de Salud

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

Seguro Social

Privado altacomplejidad

MSPRiesgos

Profesionales

MedicinaTradicional

Privado bajacomplejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH-SIDA

Malaria-ETV

Materno-Infantil

23

ProgramasVerticales en el MSP

23

ProgramasVerticales en el MSP

42 Sistemas de

Información

diferentes en el

MSP

42 Sistemas de

Información

diferentes en el

MSP

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FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE

SERVICIOS DE SALUD

SISTEMA FRAGMENTADO

SISTEMA INTEGRADO

FONTE: MENDES (2001)

OPS XXIEN ACCION

LA LOGICA DE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SERVICIOS DE SALUD

ATENCION

HOSPITALARIA

ATENCION

AMBULATORIA

ESPECIALIZADA

PRIMER

NIVEL

A

B

INTERNACION HOSPITALARIA

SEVERIDAD DE LA

ENFERMEDAD

TIEMPO

Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999

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“Las personas con condiciones crónicas intentan

obtener un continuo de servicios en un sistema de

financiamiento y provisión de servicios de salud

orientado a la provisión episódica de cuidados.”

Jesús María FernándezDep. de Sanidad y ConsumoPaís Vasco

Crisis del Modelo de Atención Predominante

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El actual modelo de prestación episódica de cuidados agudos no es costo-efectivo y puede producir pobres resultados en el manejo de personas con condiciones

crónicas.

El paciente “desaparece del radar”

El paciente aparece

El paciente es “tratado”

El paciente es dado de “alta”

Jesús María FernándezDep. de Sanidad y ConsumoPaís Vasco

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LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Atención

Terciaria

Atención

Secundária

Atención

Primaria

ORGANIZACION PIRAMIDAL

ORGANIZACION EN RED

APS

FONTE: MENDES (2002)

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FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD

SISTEMA FRAGMENTADO

SISTEMA INTEGRADO

FUENTE: MENDES (2001) RUALES (2008)

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

SeguroSocial

Privado altacomplejidad

MSP RiesgosProfesionale

s

MedicinaTradicional

Privado bajacomplejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH-SIDA

Malaria-ETV Materno-Infantil

APS

OPS XXIEN ACCION

Las matrices de los sistemas integrados de servicios de salud

• EL MOVIMIENTO DE DESINTITUCIONALIZACION-DESHOSPITALIZACION

• LA “SUSTITUCION HOSPITALARIA” EUROPEA

• EL “VIRAJE AMBULATORIO“ DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS CANADIENSES

• LA “ATENCION GERENCIADA” AMERICANA

• OPS: Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en APS

Fonte:.MENDES (2001)

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Algunas iniciativas de integración de sistemas y servicios de salud en ALC

Red de servicios de salud en la región de fronteraArgentina-Brasil y Paraguay

Red de salud del Distrito Metropolitano de Caracas

Venezuela

Sistema Nacional Integrado de SaludUruguay

Modelo de red de los servicios regionales de salud

República Dominicana

Lineamientos para la conformación de redesPerú

Redes asistenciales basadas en la atención primaria

Chile

Más Salud: Derecho de Todos 2008-2011Brasil

Redes públicas descentralizadas y comunitarias de salud

Bolivia

Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud

Argentina

IniciativaPaís/Territorio

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TIPOS DE ATENCION A LA SALUD EN EL SISTEMA INTEGRADO DE

SERVICIOS DE SALUD

SISTEMA INTEGRADO DE SERVIÇOS DE

SAÚDE

ATENÇÃO PROMOCIONAL E

PREVENTIVA

ATENÇÃO A EVENTOS

CRÔNICOS

ATENÇÃO PALIATIVA

ATENÇÃO A EVENTOS AGUDOS

ATENCION

PROMOCIONAL Y

PREVENTIVA

ATENCION A

EVENTOS

CRONICOS

ATENCION

PALIATIVA

ATENCION A

EVENTOS

AGUDOS

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COMPONENTES DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES

• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD

• GESTION DE LA CLINICA

• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO

FONTE: MENDES (2001)

OPS XXIEN ACCION

MOMENTOS DE LA CONSTRUCCION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD

1. FRAGMENTACION DEL SISTEMA2. INTEGRACION HORIZONTAL DE LOS PUNTOS DE

ATENCION A LA SALUD3. DIFERENCIACION Y EXPANCION DE LOS PUNTOS DE

ATENCION A LA SALUD4. INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE ATENCION

A LA SALUD5. INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS

DE SALUD COMO UN SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL

6. INTEGRACION VERTICAL DE LAS POLITICAS PUBLICAS A TRAVES DE LA INTERSECTORIALIDAD

Fonte: E.V.MENDES

OPS XXIEN ACCION

MOMENTO 1FRAGMENTACION DEL SISTEMA

HOSPITAL

A

AMBULATÓRIO

B

AMBULATÓRIO

A

HOSPITAL

B

OPS XXIEN ACCION

MOMENTO 2INTEGRACION DE LOS PUNTOS DE

ATENCION A LA SALUD

HOSPITAL

A

AMBULATÓRIO

B

AMBULATÓRIO

A

HOSPITAL

B

OPS XXIEN ACCION

MOMENTO 3DIVERSIFICACION DE LOS PUNTOS DE

ATENCION A LA SALUD

HOSPITAL

HOSPITAL/DIACENTRO DE

ENFERMERIA

ATENCION DOMICILIAR

UNIDAD BÁSICA DE

SALUD

AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO

OPS XXIEN ACCION

MOMENTO 4INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE

ATENCION A LA SALUD

HOSPITAL

HOSPITAL/DIACENTRO DE

ENFERMERIA

ATENCION DOMICILIAR

AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO

UNIDAD BÁSICA DE

SAÚDE

OPS XXIEN ACCION

MOMENTO 5INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD COMO UN SISTEMA DE ASISTENCIA SOCIAL

SISTEMA DE SERVIÇOS DE

SALUD

SISTEMA DE PROTECCION

SOCIAL

OPS XXIEN ACCION

MOMENTO 6INTEGRACION INTERSECTORIAL

SALUD

CULTURAASISTÊNCIA SOCIAL

EDUCACION

VIVIENDA

EMPLEO

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Modelo de Atención

Barrio/Comunidad Saludable•Promoción de estilos de vida saludables•Redes de Apoyo•Hospitalización domiciliaria•Cuidadores•Gestión de riesgos

Unidad de Salud Familiar

Unidad Especializada Ambulatoria

Especialidades de alta demanda

Laboratorio

Imagenología

Procedimientos

HOSPITAL

Atención

PrehospitalariaSAPU

Serviciode Urgencia

Hospitalizados

Ambulatorios

IIII

II

Referencia y

Contrareferencia

Casos sociales

Casos sanitarios

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Rede de atenção de Minas Gerais

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1. Los procesos de integración son “dolorosos”: son difíciles, complejos y de largo plazo.

2. Exigen cambios sistémicos amplios y también estructurales. No basta con intervenciones puntuales.

3. Requieren del compromiso del personal de salud, de los gestores de los servicios y de los decisores de política.

4. Los avances y logros deben sistematizarse y anclarse con políticas, instrumentos administrativos y legales.

Los desafíos

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¿Hacia dónde vamos?

• Enfoque en las necesidades de salud de la población y en la capacidad de los servicios de resolver esas necesidades;

• Coordina e integra cuidados a través del continuo;

• Sistemas de información que vincula a usuarios, proveedores y financiadores;

• Provee información sobre costos, calidad, resultados y satisfacción de los usuarios;

• Estructura organizacional e Incentivos financieros alineados para el logro de los objetivos;

• Es capaz de mejorar continuamente los cuidados que provee;

• Construye alianzas estratégicas para el logro de los objetivos.

• Shortell et al. 1996

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¿Quién produce los cambios?

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¿Preguntas?