CASO CLÍNICO

Manuel Gijón Mediavilla

Pablo Rojo Conejo

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

HISTORIA ACTUAL

Paciente de 13 años con los que acude a urgencias el 23/01/2013:

Síndrome febril (38,5ºC) de corta evolución

Dolor localizado en zona lateral izquierda del tórax de 48 horas de evolución

Astenia

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ANTECEDENTES

2ª gemela con un PRN: 1700 gramos de gestación gemelar de 35 semanas.

Diagnóstico prenatal de atresia pulmonar con CIV y RRPP confluentes

Periodo neonatal Fístula de BTM derecha de 3,5 mm

(8 meses): Fístula sistémico-pulmonar central de 4 mm (AoA-TP)

Stent RPD (Palmaz P104 de 9,4 mm)

(15 meses): Cirugía correctora con conducto de Contegra de 16 mm con ventriculotomía hasta tronco pulmonar y cierre de la CIV con parche

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ANTECEDENTES

Ingreso del 22/01/2012 al 02/02/2012:

ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCCUS

SANGUIS

1. Eco: posible imagen móvil en el velo septal de la

tricúspide y en el parche de la CIV

2. Varios ciclos de antibióticos previos al diagnóstico

3. Tratada 6 semanas con antibióticos i.v. y resolución

del cuadro.

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ANTECEDENTES

Ingreso del 25/06/2012 al 11/07/2012

• Estenosis severa del conducto de Contegra (80%)

• Cirugía de recambio de conducto por un conducto valvulado de Labcor

• Biopsia intraoperatoria (26/06/2012): Corynebacterium sp (se interpreta como contaminante)

• Hemocultivos (x2): negativos

(20/07/2012): Absceso de la herida de esternotomía. Inicia cloxacilina

(26/07/2012): Drenaje de absceso. Cultivos: estériles

Augmentine

(03/08/2012): Dehiscencia subtotal del esternón con fístula cutánea de origen mediastínico. Drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico.

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HISTORIA ACTUAL

Paciente de 13 años con los antecedentes descritos que acude a urgencias el 23/01/2013:

Síndrome febril (38,5ºC) de corta evolución

Dolor localizado en zona lateral izquierda del tórax de 48 horas de evolución

Astenia

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Buen estado general, Tª 38.7ºC

Auscultacion pulmonar: crepitantes finos al final de la espiracion en base izquierda, con zona de hipoventilación en dicha localización.

Auscultacion cardiaca: soplo pansistolico IV/VI, ritmo conservado.

Abdomen normal, no doloroso, no visceromegalias.

EN URGENCIAS…

ECG

Rx de tórax

Analítica completa

Hemocultivos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Informe Rx tórax: imagen compatible con una neumonía incipiente que se acompaña de una pequeña lengüeta de derrame pleural de 5 mm.

ECG: (similar a previos): RS 75 lpm; eje QRS: +120º; BCRD (QRS 120 msg); intervalos eléctricos normales; no alteraciones de la repolarización

Analítica: presenta 13.000 leucocitos con fórmula normal y PCR 10 mg/dl.

Imagen compatible con una neumonía incipiente que se acompaña

de una pequeña lengüeta de derrame pleural de 5 mm. Diagnóstico

diferencial con atelectasia o infarto pulmonar

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Ingresa a cargo de infecciosas

Ampicilina iv.

Por los antecedentes de cardiopatía y tras la

sospecha radiológica con clínica compatible,

se decide realizar:

Gammagrafía de V/Q (24/01/2013)

Ecocardiograma TT (24/01/2013)

Dímero-D

TC torácico (25/01/2013)

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GAMMAGRAFÍA V/Q

Estudio compatible con infarto pulmonar

V Q

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ECOCARDIOGRAMA TT

Imagen compatible con trombo en

Conducto artificial de Labcor sin otras

alteraciones anatómicas o funcionales

significativas.

Dímero D: 14717 ng/ml

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Se llega al diagnóstico:

INFARTO PULMONAR por embolismo

distal.

Imagen compatible con trombo en

conducto pulmonar. Posible origen de

émbolos pulmonares.

¿endocarditis asociada?

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Evolución clínica

Se inicia tratamiento con Piperacilina-

tazobactam y teicoplanina.

Hemocultivos repetidos negativos (6), excepto

cultivo de sangre de catéter (vía central

yugular): se aisla Trichosporon sp (probable

contaminante, es una levadura benigna)

Picos febriles repetidos durante 2 semanas,

bien tolerados, sin grave repercusión sobre

estado general o clase funcional.

Se cambia tratamiento a vancomicina +

gentamicina según protocolo de endocarditis

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Evolución clínica

El 8/2/13 presenta episodio febril con aspecto

séptico, dolor en costado, elevación de

reactantes de fase aguda (PCR 24) y pruebas

de imagen:

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21

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23 Estudio compatible con nuevos infartos pulmonares añadidos a

los previos, con persistencia de imágenes compatibles con

trombos en conducto valvulado de Labcor en mayor número

respecto a estudios previos.

Evolución clínica

Se añade en este momento Meropenem al

tratamiento, asociando Fluconazol de forma

empírica, que posteriormente se suspenden tras

mejoría clínica y analítica de la paciente.

Ante la evidencia de endocarditis con embolismos sépticos, se plantea la posibilidad de cirugía de retirada del conducto, que se descarta en este momento. Se inicia anticoagulación intravenosa.

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Evolución clínica

Mejora situación clínica aunque continúa con picos

febriles diarios bien tolerados, se extraen

hemocultivos (12) durante este tiempo.

Queda afebril el día 1/3/2013 tras 5 semanas de

tratamiento antibiótico y 2 semanas de tratamiento

con fluconazol.

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Alta (21/3/13)

Afebril, buen estado general,

asintomática.

Controles ecocardiográficos similares

a situación basal. No se observan

trombos en conducto valvulado.

No repercusión hemodinámica

significativa.

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¿Origen del émbolo?

TROMBO ASÉPTICO

TROMBO CON

ENDOCARDITIS

•Hemocultivos negativos

•Buen estado general en

todo momento

•Buena evolución,

aunque tórpida

•E. con hemocultivos

negativos

•Picos febriles muy altos

•¿Esterilidad completa

del conducto?

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Microbiología

Recogidos durante el ingreso y en diferentes fases, 18 hemocultivos, TODOS ellos estériles, excepto el descrito del día 3/2/13: Trichosporon sp

Serologías: Mycoplasma pneumoniae, Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii, chlamydia y galactomanano de Aspergillus: TODO NEGATIVO

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Piperacilina-

tazobactam

+

teicoplanina

Vancomicina

+

Gentamicina

Meropenem

Fluconazol

X X

X

X

TRES MESES DESPUÉS…

Consulta nuevamente por eritema, tumefacción y exudado en región superior de la herida quirúrgica, con región aparentemente inflamada que parece compatible con GRANULOMA DE CICATRIZ.

Cirugía de drenaje del mismo (4/7/13) con aspiración de líquido sanguinolento, que se cultiva sin aislamientos de ningún tipo.

Alta.

ADEMÁS…

Consulta durante Julio de 2013 por dos síncopes catalogados como probablemente vasovagales (valorada por neurología descartan origen neurológico)

Ingresa tras el segundo para estudio por Cardiología. Se encuentra afebril y persiste drenaje de líquido serohemático por herida quirúrgica.

¡NUEVAS PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS!

• ECOCARDIOGRAMA

• TAC TORÁCICO

• …

ESTUDIO DE IMAGEN

ECOCARDIO y TAC torácico (24/7/13):

- Marcado engrosamiento de la válvula pulmonar intra-conducto con afectación concéntrica heterogénea, lo que ocasiona una muy importante estenosis irregular de la luz, con un calibre de apenas 7 mm.

- Numerosos defectos de repleción en la región anterior del conducto ventrículo pulmonar, en relación con trombos / verrugas. - En el parénquima pulmonar se observa asimismo la aparición de al menos 6 lesiones nodulares, periféricas, la mayor de ellas de alrededor de un centímetro, que puede están relación con nuevos episodios de TEP.

CIRUGÍA (2/8/13)

Se programa cirugía para retirada de conducto y

apertura de TSVD original (2/8/13)

En la cirugía se observa dilatación de la pared

del VD (pseudoaneurisma) en relación con el

conducto, que se encuentra desestructurado y

deformado, y abundantes verrugas en la pared

del mismo, con fístula hacia mediastino y piel, y

líquido purulento en mediastino.

Retirada del conducto con colocación de parche

de Goretex y apertura de TSVD original mediante

anuloplastia y colocación de parche.

ASÍ QUE…

¿SOSPECHA SOBRE EL AGENTE CAUSAL?

S. sanguis

Corinebacterium

Trichosporon

Otro gérmen

CULTIVOS (2-3/8/13)

PUS MEDIASTINO: estéril.

MATERIAL PROTÉSICO: Se aísla

Trichosporon inkin

BIOPSIA DE TEJIDO CARDIACO:

Trichosporon inkin

HEMOCULTIVOS (2): estériles.

BIOPSIA DE TEJIDO CARDIACO:

Trichosporon inkin

HEMOCULTIVOS (3/8/13): estériles.

MUESTRA: BIOPSIA / TEJIDO

CARDIACO/A

HONGOS: CULTIVO

RESULTADO : SE CULTIVA:

TRICHOSPORON sp.(species)(2 )

CMI(mcg/ml) INTERP CMI(mcg/ml) INTERP

ANIDULAFUNGINA R ANFOTERICINA B S

FLUCONAZOL S VORICONAZOL S

CASPOFUNGINA R MICAFUNGINA R

GRAM

RESULTADO : VER OBSERVACIONES/NOTA:

OBSERVACIONES: Se observan Levaduras

BACTERIAS: CULTIVO

RESULTADO : NEGATIVO

1. ENDOCARDITIS POR

TRICHOSPORON INKIN

2. INFARTOS PULMONARES POR

EMBOLISMOS SÉPTICOS DE

ORIGEN CARDIACO

3. DISFUNCIÓN DEL CONDUCTO

VALVULADO SECUNDARIA A

ENDOCARDITIS

¿PULMÓN COMO FILTRO

NATURAL?

¿DE HABER SUCEDIDO EN LADO

IZQUIERDO?

¿DE NO SER POR SÍNTOMAS

ASOCIADOS A LA DISFUNCIÓN DEL

CONDUCTO?

EL DIAGNÓSTICO…

¿TRATAMIENTO?

¿Qué fármacos utilizar?

¿Mono/politerapia?

¿Cuánto tiempo tratar?

¿Cuánto tiempo de tratamiento

intravenoso?

ENDOCARDITIS POR

TRICHOSPORON INKIN

Género Trichosporon: recientemente revisada clasificación taxonómica, descritas 6 especies patógenas en humanos.

Causantes de infecciones cutáneas (piedra blanca) y descritos en fungemias invasivas en pacientes inmunodeprimidos o con neoplasias hematológicas.

ENDOCARDITIS POR

TRICHOSPORON INKIN

Trichosporum inkin: descrito como agente causal

de fungemias invasivas: neumonías, abscesos

pulmonares, peritonitis, bacteriemia asociada a

catéter y endocarditis (4 casos reportados hasta

2004, pacientes portadores de prótesis valvulares)

Generalmente de mal pronóstico por el perfil de los

pacientes y alto potencial embolígeno y evolución

similar a otras especies de Trichosporon, se ha

tratado con azoles y anfotericina B (resistencia

intrínseca a candinas) con respuesta variable.

POSTQUIRÚRGICO:

Se inicia tratamiento con vancomicina

+ gentamicina, que tras aislamiento de

levadura en material quirúrgico se

suspenden iniciando tratamiento con

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL (5

mg/kg/día) el 5/8/13.

EVOLUCIÓN:

Completa tratamiento con Anfotericina B

liposomal durante 4 semanas,

interrumpido por toxicidad renal.

Continúa tratamiento i.v. con fluconazol,

tras confirmarse sensibilidad del

microorganismo a dicho fármaco, hasta

cumplir 6 semanas.

Posteriormente inicia fluconazol oral con

planteamiento de completar hasta 12

meses de tratamiento.

REFLEXIONES

Paciente con material protésico cardiaco y cuadro séptico/compatible con neumonía: pensar en endocarditis y embolismos sépticos

Valorar todos los aislamientos siempre en el contexto del paciente y su situación

¿Cuándo retirar material protésico?

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS