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#AEGRIS2

¿Dónde estamos? • La seguridad de los pacientes se encuentra mal anclada en el

sistema de cuidados de salud; es poco visible y poco transparente

• La gestión de la SP en España no ha respondido a las expectativas generadas en la década 2000; probablemente tampoco al dinero invertido en ponerla en marcha

• Políticas de seguridad sectoriales y reactivas ante situaciones de crisis

La cuestión de fondo estriba en el umbral con el que se decide hacer las cosas, además de hacerlas bien. Cuando se hacen más cosas, aunque estén bien hechas, aumentan la morbilidad y mortalidad generadas por la actividad del sistema sanitario, y ello es especialmente cierto en ancianos, y en pacientes crónicos de cualquier edad y con cualquier afección.

• La tasa de inadecuación en las indicaciones de colonoscopia en un hospital alcanzan el 27% de los casos

• En Atención Primaria, el 32% de las prescripciones de antibióticos son inadecuadas…/…

• el 55% de las faringoamigdalitis están incorrectamente tratadas

• el 53% de los tratamientos para la osteoporosis son mal indicados

• 8% de los ingresos y el 10 por mil de las consultas sufrieron algún tipo de evento adverso (alrededor del 45% de los efectos adversos pueden ser evitables),

• el 12% son ingresos por problemas con la medicación (el 50% relacionados con efectos adversos, el 44% de ellos evitables)

• La mortalidad en DRG para los que se espera una baja cifra, varió hasta 3 veces entre hospitales, y en 1/500 intervenciones apareció una tromboembolia postoperatoria evitable

: Desigualdades por renta en el uso de determinados tipos de servicios especializados o en el uso de cirugía conservadora de mama en mujeres con cáncer

Sólo un 16% de los que sufren cardiopatía isquémica actuaron de forma adecuada ante un dolor torácico; más de la mitad de los pacientes utilizaron incorrectamente los inhaladores; el 80% no se aplica debidamente las terapias de oxígeno a domicilio

Listas de espera Mortalidad por hospitales, por Servicios, por Especialidad Tasas de infecciones, etc.

• 9,5 consultas médico/año por habitante, un 65% más que en Francia y el doble que en Reino Unido. Y aunque muchas son para renovar medicación, confirmar bajas, ver niños sanos o controlar si las personas con enfermedades crónicas siguen el tratamiento, éstas han de ser consideradas como actividades impropias de médicos.

• 1.300 estudios radiológicos/1.000 habitantes/año en EEUU y Japón; 1.100 en Bélgica, Holanda y Alemania; España 800/1.000/año -(Murcia 900/1.000/año)-. Los más “prudentes”, Suecia e Inglaterra con 600/1.000/año

TECNOLATRÍA • La presión innovadora forma parte de la utopía técnico-científica vigente Ha hecho aflorar un nuevo tipo de aventurismo técnico con su iatrogenia acompañante o riesgos innecesarios.

• Esta tecnolatría ha debilitado los valores y la ética profesional en un entorno en el que la tecnología está perdiendo coste/beneficio con sospechosos conflictos de intereses.

• Se impone una revisión crítica del culto tecnólatra y una valoración de costes en términos de:

• seguridad para los pacientes • sostenibilidad medioambiental • utilización más eficiente de dispositivos asistenciales.

La época de la medicina humanizada está amenazada. Se entra en un periodo en el que se da valor a una prevención biológica fundada en calendarios de detección de anomalías moleculares, en los métodos de imagen médica y en los genes. Se determinan marcadores y factores de riesgo a los que intereses particulares darán mucha importancia (cazadores de perfil genético). Nos ocupamos del expediente, no le preguntamos más ¿como va usted?; no tenemos en cuenta su situación general, no le tocamos casi, no tenemos en cuenta su lenguaje no verbal. Su vida, su cuerpo y sus preocupaciones son menos importantes que sus cifras sanguíneas, sus imágenes corporales y sus respuestas a los test.

Algunos desequilibrios donde se fragua la in-seguridad

1.Roles de agentes no comprometidos 2.Desarrollo científico y tecnológico turbulento

y cada vez menos eficiente 3.Práctica clínica fragmentada y atolondrada

(hiper-especialistas de sub-especialidades) 4.Debilidad de la evidencia e ignorancia de la

que existe 5.Crisis Moral de las Sociedades

Postmodernas

MEDICINA: ciencia y arte médico

Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia y de la tecnología

Hiper-especialización ingobernable

Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo

HACIA DÓNDE DEBERÍAMOS IR

Legitimidad profesional: Justificada tradicionalmente por el “ser y estar”. Los ciudadanos le reclaman la legitimidad objetiva de los resultados

REDUCCIÓN DE LA VARIABILIDAD CLÍNICA como base de la gestión clínica

Se pasará de una gestión centrada en la incertidumbre en una basada en el riesgo, reduciendo la probabilidad de ocurrencia de Efectos Adversos

DE LA MEDICINA ARTE A LA MEDICINA CIENCIA (mejores S.I.) O MEJOR ARTE Y CIENCIA

Combinar la Medicina Ciencia (efectividad) con la Medicina Arte (afectividad, relación con el paciente);

La evidencia no es antítesis de la afectividad

ESTANDARIZACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: guías, trayectorias clínicas o protocolos deberán ser individualizados según necesidades y expectativas, adaptadas al medio (PAUTAS DE REFERENCIA); es decir aquí y ahora

NUEVO PARADIGMA DEL CURAR Y CUIDAR: juicio clínico basado en no-maleficencia y beneficiencia y también en las preferencias de los pacientes (autonomía).

Consentimiento informado como base del diálogo profesional-paciente basado en el compromiso (confiabilidad).

Médico como “abogado de la sociedad” por encima del “ abogado tradicional de su paciente”

Consenso social que defina los límites de la actuación profesional vinculado a los recursos (cartera de servicios)

La sociedad exigirá como BARRERA DE

ENTRADA el principio de no-maleficencia y reclamará la EXCELENCIA de los resultados como nueva legitimación profesional

Y EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

¿QUÉ HEMOS HECHO Y CUAL ES EL SIGUENTE PASO?

La prevención de los eventos adversos tiene una triple finalidad: 1.- Disminuir el riesgo de que aparezcan, 2.- Abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las consecuencias 3.- Evitar su reaparición y reducir su impacto

La prevención primaria de los eventos adversos precede a su aparición y tiene como finalidad reducir su incidencia, incrementando aquellos factores que mejoran la seguridad del paciente y reduciendo aquellos que contribuyen a la aparición de errores y fallos de las barreras del sistema. • Fomento de una cultura de la seguridad proactiva y

favorecedora del aprendizaje a partir de los errores y fallos acaecidos,

• Formación y entrenamiento de los profesionales en evitar procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios y sin evidencia de su valor para el paciente o la erradicación de procedimientos diagnósticos y tratamientos para los que existen alternativas efectivas más seguras.

Detectar y abordar precozmente los eventos adversos es el propósito de la prevención secundaria. • Sistemas de notificación y aprendizaje de

incidentes • Sistemas de monitorización de algunos

eventos adversos • Mejora de los sistemas de comunicación

entre estamentos profesionales, servicios y niveles asistenciales.

Cuando el evento adverso ha ocurrido y sus consecuencias clínicas y de otro tipo son ya manifiestas (Prevención terciaria) , el objetivo de las actuaciones a desarrollar es doble: • Reducir su impacto y las consecuencias • Evitar su reaparición. • Actividades más apropiadas:

• Análisis retrospectivo detallado y profundo de las causas

• Atención clínica y personal esmerada con el paciente (manejo de la crisis) y con la llamada “segunda víctima”

• Comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que, en su caso, hubiera lugar

Progresar hacia el cuaternario de una atención efectiva, segura y adecuada a las necesidades de los pacientes, en un contexto de crisis y de limitación de recursos, requiere tener conciencia de lo que ocurre así como aplicar la mejor evidencia sobre efectividad y seguridad. Llamamos prevención cuaternaria a la intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. Puesto que el fundamento de la actividad médica es el primum non nocere, la prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier opción preventiva innecesaria (balance beneficio/riesgo incierto) y, por supuesto, curativa.

Cada vez se atiende a los pacientes con mayor intensidad de recursos diagnósticos y terapéuticos. Esta mayor intensidad es clave para entender el aumento del coste sanitario (mucho más importante que el envejecimiento, un mito tópico que se repite sin pensar como causa de ese aumento del coste). De hecho, se sabe que a más utilización de medios diagnósticos corresponden más intervenciones terapéuticas, médicas, quirúrgicas y otras. El nuevo consumismo médico, alentado incluso en los sistemas sanitarios públicos con lemas como «segunda opinión» y «soberanía del consumidor», puede convertirse en el justificante de actividades sanitarias exageradas.

Dos principios Principio1 : Gestionar los riesgos sanitarios

de manera global y gradual Admitir la preponderancia de los factores sistémicos

en la seguridad de los pacientes (Prevención Primaria), la monitorización de riesgos (Prevención Secundaria)

Proponer una respuesta conjunta de todos los actores involucrados ante la ocurrencia de un EA (Prevención terciaria)

Priorizar las respuestas locales, específicas del centro antes que grandes planes nacionales (construir de abajo arriba)

Dos principios Principio 2 : Lograr un compromiso

individual y colectivo Lograr que cada profesional ejerza su

responsabilidad como actor principal de la seguridad

Situar a los pacientes como co-actores de su seguridad

Conseguir eliminar el consumo excesivo de recursos y la tecnolatría (Prevención cuaternaria)

En suma, prácticas clínicas seguras

PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS Son las que se realizan con la certeza de que, a lo largo

de todo su proceso de desarrollo, se llevan a cabo de manera adecuada en volumen y basadas en la mejor evidencia científica existente en el momento y en referencia a que sabe prevenir, minimizar e incluso eliminar los efectos adversos originados de dichas prácticas.

Tienen como objetivos: Identificar procedimientos más seguros y efectivos

Asegurar que se aplican a quién los necesita

Realizarlos correctamente y sin errores

Exigir pruebas de seguridad y efectividad a cualquier nueva práctica, procedimiento, tecnología o programa que se introduzca en las prestaciones del sistema sanitario

Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y transcendentes

Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (al menos no hacerle daño -transcendente-)

Ya no se va a conseguir de arriba abajo vía incentivos Liderazgo transformador anclado en los propios protagonistas

del sector sanitario por deterioro de la credibilidad de los políticos y gestores

Reflexión de profesionales sanitarios que apuesten claramente por su pertenencia y lealtad al SNS; o lo que es más importante: COMPROMISO

NUEVA LEGITIMIDAD BASADA EN UN CONTRATO SOCIAL RENOVADO

La seguridad es una pérdida de tiempo

Actuamos sólo cuando ocurre un incidente

Tenemos sistemas para gestión del riesgo

Estamos alerta ante riesgos que puedan ocurrir

La gestión del riesgo siempre es parte integral de lo que hacemos

Patológica

Reactiva

Calculadora

Proactiva

Creadora

Parker D. Patient Safety. NPSA 2006, Birmingham, 2006

Impulsar el cambio 5

Realmente en estos momentos no se necesita una estructura jerarquizada como la que existe, que vaya cerrando puertas de arriba abajo, y que contagia pesimismo y austeridad. Necesitamos una estructura horizontal, con gente responsable en su área profesional pero que sepa ir más allá, que sepa transmitir y gestionar emociones y se puede asegurar que esto no cuesta dinero, solo un poco de voluntad, formación y compromiso. Una propuesta de organigrama a nivel directivo: Un responsable de inconformismo Un director de buen ambiente Un coordinador de perseverancia Un jefe de servicio de que las cosas salgan bien hechas Un subdirector de inspiración, otro de moderación Etc… (Seguramente se nos ocurren muchos más)