Rizo-Patrón E1, Huby P1, Perez Pino M1 Padilla Ygreda J1, Espíritu N1, Medina Pflucker M1

1 Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja, Lima, Perúemirizop@hotmail.com

Validación de dos Modelos de Predicción de

Mortalidad en Pacientes Pediátricos Quemados

de un Establecimiento de Salud Lima - Perú

2014 - 2017

• Las quemaduras son un problema de salud pública en países en vías de desarrollo1

• Factores socioculturales propios de nuestros países2 y la elevadamortalidad (especialmente en niños) colocan a esta patología en una altaprioridad de investigación.

• En el INSNSB, establecimientoespecializado, tenemos el reto generarevidencias para un mejor manejo de los pacientes quemados.

1. Forjuoh SN. Burns in low- and middle-income countries: a review of available literature on descriptive epidemiology, risk factors, treatment, and prevention. Burns J Int Soc Burn Inj. 2006 Aug;32(5):529–37.

2. Delgado J, Ramirez-Cardich M, Gilman R, et al. Risk factors for burns in children: crowding, poverty, and poor maternal education. Injury Prevention. 2002;8(1):38-41. doi:10.1136/ip.8.1.38.

INTRODUCCIÓN I

• La utilidad clínica de la estratificación del riesgo es conocida por todosnosotros.

– Desiciones clínicas oportunas y asignación eficiente de recursos paramejorar el desenlace de la enfermedad.

• Existen numerosos modelos para predecir mortalidad en las injuriastermales.

1. Hussain A, Choukairi F, Dunn K. Predicting survival in thermal injury: a systematic review of methodology of composite prediction models. Burns J Int Soc Burn Inj. 2013 Aug;39(5):835–50.

INTRODUCIÓN II

Rigor científicoPoblaciones diferentes

Representatividad ¿Generalizar?

¿Qué tan confiables son éstos modelos?

Determinar el desempeño de 2 modelos predictivos de mortalidad (P-Baux, Belgian Outcome in Burn Injury) en pacientes pediátricos de la UCI quemados del INSN-SB.

• Describir las carácterísitcas de los pacientes de la UCI quemados.

• Determinar la capacidad de discriminación de mortalidad (poderpredictivo) de cada puntaje mediante el análisis de la curva ROC.

• Comparar la utilidad de cada puntaje y determinar si existendiferencias entre ellos.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Objetivos Específicos:

P-Baux 2013 (R-Baux: 2010 Olser 1)

Originalmente 1961 - Pedátrico

Modelos Predictivos

SCTQ (%) - Edad + 18*Injuria Inhalatoria %SCTQ + Edad + 3*Injuria Inhalatoria

Belgian Outcome in Burn Injury (BOBI 2009)2 2009

0 a 10Edad <50=0, 50-64=1, 65-79=2, >=80=3%SCTQ <20=0, 20-39=1, 40-59=6, 60-79=4, >=80=4.

Edad años, edad máxima 15Rango de 0 a 130 puntos

1. Karimi H, Motevalian S-A, Rabbani A, Motabar A-R, Vasigh M, Sabzeparvar M, et al. Prediction of mortality in pediatric burn injuries: R-baux score to be applied in children (pediatrics-baux score). Iran J Pediatr. 2013 Apr;23(2):165–70.

2. Belgian Outcome in Burn Injury Study Group: Development and validationof a model for prediction of mortality in patients with acute burn injury. Br J Surg, 96(1): 111-7, 2009.

METODOLOGÍA I

Tipo de Estudio: Observacional analítico retrospectivo

Exclusión:

Quemadura por corrosivos, o elécrtica

Población:

Admitidos en UCIPqDiagnóstico de quemadura

aguda (CIE10 T20-T32)

Ene 2014-Ago 2017

Fuente:

Historias clínicas, Nota de ingreso a la UCIq

Aspectos éticos:

Aprobado por el CIEI(PI119-217)

METODOLOGÍA II

Variables

Caraterísticas demográficas Edad, sexo, procedencia

Carácterísticas de la injuriaAgente de quemadura,

extensión, injuria inhalatoria, profundidad

total.

DesenlaceFallecimiento

hospitalario, Estancia en UCIq, IIH

METODOLOGÍA II

Variables

Extensión: Superficie corporal total quemada, calculado según criterios de Lund y Browder 1

Profundidad: Lesión seca, blanquecina o negruzca, ausencia de retorno capilar.Injuria inhalatoria: carboxihemoglobina >15, esputo carbonáceo, quemaduras o presencia de hollín en la orofaringe, signos de obstrucción respiratoria, deterioro de la pO2 o broncoscopía positiva2

1. TraumaNursing Core Course Provider Manual. 6th ed. Chicago, IL: Emergency N urses Association; 20072. Guía GLUE grant consortium

Carácterísticas de la injuriaAgente de quemadura,

extensión, injuria inhalatoria, profundidad

total.

METODOLOGÍA III

Plan de Análisis

Cálculo de tamaño de muestra

Para estimar una AUC ROC al 95% de confianza de 0.69 con una presición (d) de 0.05. 1

No= 190 + 20% = 228Muestreo por convenienciaAlfa =0.05, Beta 0.2

Análisis Estadístico

Medidas de tendencia central y dispersión correspondientes segun normalidadComparación de variable mortalidad con variables numéricas: T-test o U de Mann Whitney. Para variables cualitativas, la Chi2 y la exacta de fisher. La capacidad de discriminación de los puntajes, mediante el análisis de la curva ROC, IC al 95%. La calibración de cada puntaje mediante la prueba de Hosmer–Lemeshow.La comparación de la AUC ROC mediante el método DeLong y Clarke-Pearson.

1. Hajian-Tilaki K. Sample size estimation in diagnostic test studies of biomedical informatics. J Biomed Inform. 2014 Apr;48:193–204.

Software: Castor EDC, STATA 11

RESULTADOS

Diagrama de flujo de inclusión de sujetos

RESULTADOS

Características de la Población

Tabla 1: Características de pacientes de la UCI de quemados pediátricos(enero 2014 - agosto del 2017)

Edad (años) Mediana IQR

Tabla 1: Características de pacientes de la UCI de quemados pediátricos(enero 2014 - agosto del 2017)

Mortalidad = 8.5%

Tabla 1: Características de pacientes de la UCI de quemados pediátricos(enero 2014 - agosto del 2017)

Análisis Multivariado

Variable OR Valor p

Edad (años) 0.74 0.024

Injuria Inhalatoria 9.97 0.023

Extensión % 1.08 <0.001

Agente (fuego directo) 1.35 0.741

Discriminación y calibración de los puntajes P-Baux y BOBI

RESULTADOS

“Interpretación” AUC ROC

0.9-1 Excelente

0.8-0.9 Muy buena

0.7-0.8 Regular

0.6-0.7 Pobre

0.6-0.5 Mala

El realizar análisis de sensibilidad (niños < de 1 año) ambos modelos mejoran. La variación en P-Baux es menor.Excluyendo a los menores de 1 año el BOBI se comporta mejor ya que no sobrestima la injuria inhalatoria (dado que son atendidos en UCI)

Área bajo la curva ROC

p = 0.8462

BOBI P-Baux

FP

VP

Conclusión

El poder discriminativo de ambos puntajes es insuficiente para nuestra población. BOBI subestima la probabilidad de muerte, P-Baux, sobre estima la probabilidad de injuria inhalatoria.

Esta evidencia sugiere que existen factores adicionales,propios de nuestro contexto, que ejercen un rol importante en el pronóstico de estos pacientes.

Lo que amerita el desarrollo y validación de nuevos modelos que respondan a nuestra realidad.

(Perspectivas)

Discusión

Reconocido en la literatura, no siempre reconocido en la práctica clínica.

Modelos propios, factores ignorados: Edad temprana, localización de la lesión, tiempo desde la injuria, manejo prehospitario, estado nutricional.

Utilidad de sistemas de estratificación de riesgo en el ámbito de menor complejidad de atención para priorizar transferencias y atención especializada oportuna.

Promover alianzas interinstitucionales para estudiar a una población lo suficientemente grande, determinar el rol de otrasvariables predictivas propias de nuestro entorno.