NEUMO-REPASO.

ASMA.

Luis Pérez de LlanoHULA.

GEMA 4.0Asma es un síndrome que incluye diversos

fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como … GEMA 2009.

GINA 2016• Asthma is a heterogeneous disease,

usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation,

Síndrome que incluye diversos endotipos y fenotipos clínicos de naturalezainflamatoria crónica diferente, condicionado en parte por factores genéticos y quecursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total oparcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa, o espontáneamente.

DEFINICIÓN DE ASMA.

Señale cuál de las siguientes es incorrecta, según la GEMA, en el diagnóstico de asma en un paciente con síntomas sugestivos.

• A. En un paciente con obstrucción bronquial, un FENO > 50 ppb es diagnóstico.

• B. En un paciente con obstrucción bronquial, test bd negativo y FENO < 50 ppb, un TCO puede dar el diagnóstico.

• C. En cualquier caso, después de hecho el diagnóstico, éste podrá ser reconsiderado si la respuesta al tratamiento no es adecuada.

• D. En pacientes sin obstrucción bronquial, puede ser necesario hacer un THB.

• E. En pacientes con un TCO sin resolución total de la obstrucción bronquial, se descarta el diagnóstico de asma.

Varón de 23 años con tos crónica, sin clínica nasal, con espirometría normal y test

broncodilatador negativo, FENO 85 ppb. El diagnóstico es:

• A. Asma. • B. Bronquitis eosinofílica. • C. A ó B dependiendo del THB.• D. Síndrome de disfunción de cuerdas vocales. • E. Síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea.

Las propuestas diagnósticas de GEMA y GINA son diferentes. La GINA incorpora todas estas pruebas en el diagnóstico de

asma excepto una:

• A. FENO.• B. THB.• C. Medición del PEF y determinación de su variabilidad.• D. Supresión del tratamiento regular y repetición de la

espirometría o THB.• E. Aumento del tratamiento regular y repetición de la

espirometría.

DIAGNÓSTICO DE ASMA.

Utilidad del PEF en el diagnóstico de asma.

• Test dependiente del esfuerzo, no supervisado (depende de la honradez del paciente).

Mayor PEF-Menor PEF/Mayor PEF x 100.

• No se usa habitualmente.• No hay evidencia científica que soporte el uso del PEF en el

diagnóstico de asma.

• Distribution of peak expiratory flow variability by age, gender and smoking habits in a random population sample aged 20-70 yrs. Boezen HM, Schouten JP, Postma DS, Rijcken B. Eur Respir J. 1994 Oct;7(10):1814-20.

¿Es útil la medición de la FENO?Aplicación Grado de

recomendaciónNivel de evidencia

Diagnóstico deinflamación eosinofílica. Fuerte Moderada

Estimación de laprobabilidad derespuesta a esteroides enpacientes con síntomasrespiratorios crónicos.

Fuerte Bajo

Soporte objetivo deldiagnóstico de asma. Débil Moderado

Valores bajos de FENOpredicen ausencia deeosinofilia y respuesta acorticoides.

Fuerte Moderado

Valores altos de FENOpredicen eosinofilia yrespuesta a corticoides.

Fuerte Bajo

Se recomiendamonitorizar el FENO enasmáticos.

Fuerte Bajo

Se considera un aumentosignificativo del FENO el20% en pacientes convalores altos (> 50 ppb) y10% en pacientes convalores bajos (< 50 ppb).

Débil Bajo

Se considera un descensosignificativo del FENO el20% en pacientes convalores altos (> 50 ppb) y10% en pacientes convalores bajos (< 50 ppb) yse interpreta comorespuesta al tratamiento.

Débil Bajo

Test de metacolina. • Diferentes métodos: dosímetro, sistema clásico

con nebulizador continuo…• Métodos largos o abreviados.• Finalmente, lo más importante es la dosis total

acumulada.

Patient with respiratory symptoms

Are the symptoms typical of asthma?

Detailed history/examination for asthma

History/examination supports asthma diagnosis?

Perform spirometry/PEF with reversibility test

Results support asthma diagnosis?

Empiric treatment with ICS and prn SABAReview responseDiagnostic testing within 1-3 months

Repeat on another occasion or arrange

other testsConfirms asthma diagnosis?

Consider trial of treatment for most likely diagnosis, or refer

for further investigations

Further history and tests for alternative diagnoses

Alternative diagnosis confirmed?

Treat for alternative diagnosisTreat for ASTHMA

Clinical urgency, and other diagnoses unlikely

YES

YES

YES NO

NO

NO

NO

YES

YES

NO

© Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 1-1 (4/4)

≥ 35 years oldSmoker (or ex) ≥ 10 pack-yearsFEV1/FVC post BDT < 70%

Current asthma diagnosis

ACO

No

BDT ≥ 15% and 400 ml, and/or Eosinophil blood count ≥ 300 cells/μL

Yes

Yes

La gravedad del asma, según la GEMA:

• A. Depende de los síntomas. Un paciente muy sintomático es un paciente grave si la enfermedad limita su actividad.

• B. Depende de la función pulmonar. Un paciente grave es el que tiene una obstrucción bronquial fija.

• C. Depende de la cantidad necesaria de medicación para conseguir el control.

• D. Depende, fundamentalmente, del número de exacerbaciones anuales.

• E. Es una característica intrínseca de la enfermedad, invariable a lo largo del tiempo.

© Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 2-4 (5/5)

How to distinguish between uncontrolled and severe asthma

Watch patient using theirinhaler. Discuss adherence

and barriers to use

Confirm the diagnosis of asthma

Remove potentialrisk factors. Assess and manage comorbidities

Consider treatmentstep-up

Refer to a specialist orsevere asthma clinic

Compare inhaler technique with a device-specific checklist, and correct errors; recheck frequently. Have an empathicdiscussion about barriers to adherence.

If lung function normal during symptoms, consider halving ICS dose and repeatinglung function after 2–3 weeks.

Check for risk factors or inducers such as smoking, beta-blockers, NSAIDs, allergenexposure. Check for comorbidities such as rhinitis, obesity, GERD, depression/anxiety.

Consider step up to next treatment level. Use shared decision-making, and balance potential benefits and risks.

If asthma still uncontrolled after 3–6 monthson Step 4 treatment, refer for expert advice. Refer earlier if asthma symptoms severe, or doubts about diagnosis.

Un varón de 45 años, diagnosticado de asma, en tratamiento con BF 160 1-0-1 acude a una visita de

control. Su ACT es 24, el FEV1 es 71% sobre el teórico y el FENO es 56 ppb. Según la GEMA o la GINA, cómo

sería el grado de control de este paciente?

• A. Según la GINA, en paciente tendría un buen control actual. • B Según la GEMA, el paciente tendría un buen control actual. • C. La GINA considera la función pulmonar como un factor

determinante del grado actual de control. • D. Para la GEMA el FENO elevado es un dato de mal control. • E. Para ambas guías el paciente estaría totalmente controlado.

Concepto de control.

BIEN controlada(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada

(Cualquier medida en cualquier semana)

MALcontrolada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana Si ≥ 3 características

de asma parcialmente

controladaLimitación de actividades Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno Cualquiera

Necesidad de medicación de alivio (rescate)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Función pulmonar: − FEV1− PEF

> 80% del valor teórico

> 80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico

< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas:

− ACT− ACQ

≥ 20≤ 0,75

16 – 19≥ 1,5

≤ 15no aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

© Global Initiative for Asthma

Stepwise approach to control asthma symptoms and reduce risk

GINA 2016, Box 3-5 (1/8)

SymptomsExacerbationsSide-effectsPatient satisfactionLung function

Other controller

options

RELIEVER

REMEMBER TO...

• Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)• Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety• Advise about non-pharmacological therapies and strategies e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers where appropriate • Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler technique and adherence first• Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations. Ceasing ICS is not advised.

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*

Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

DiagnosisSymptom control & risk factors(including lung function)Inhaler technique & adherencePatient preference

Asthma medicationsNon-pharmacological strategiesTreat modifiable risk factors

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Add tiotropium*High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add low dose OCS

Refer for add-on

treatment e.g.

tiotropium,*omalizumab,

mepolizumab*

UPDATED!

En cuanto a la dosis de CIs, una de las siguientes es incorrecta:

• A. 1600 mcg de budesonida es una dosis alta. • B. 100 mcg de furoato de fluticasona es una

dosis intemedia. • C. 800 mcg de budesonida es una dosis

intermedia.• D. 500 mcg de propionato de fluticasona es

una dosis intermedia. • E. 500 mcg de beclometasona dipropionato es

una dosis baja.

Un varón de 24 años, diagnosticado de asma, está recibiendo BF 320 cada 12 horas. Su ACT es 24, el FEV1

el 100% sobre el teórico, el FENO es 56 ppb, no ha presentado exacerbaciones en el último año. Se

plantea el step-down. ¿Cuál es falsa?

• A. El riesgo de fracaso es mayor al retirar el LABA que al reducir la dosis de CI. Esto es lo aconsejable.

• B. El valor de FENO no debe determinar esta decisión. • C. Se debe reducir el CI, reevaluar al paciente a los 6 meses y

ofrecerle un plan de acción. • D. Si se logra mantener el control con un CI es seguro reducir

su dosis. • E. El CI en monoterapia se puede administrar cada 24 horas.

Escalón Medicación Opciones de step-down Evidencia

5 CI/LABA dosis altas + CO Continuar CI/LABA dosis altas + ↓COCO a días alternosCambiar CO por CI a megadosis

DDD

4 CI/LABA dosis medias-altas Continuar CI/LABA dosis altas + ↓CI 50%Retirar LABA ↑ riesgo de deterioro

BA

3 CI/LABA dosis bajas Retirar LABA ↑ riesgo de deterioroCI/LABA una vez al día

AD

2 CI dosis bajas CI una vez al díaRetirar CI↑ riesgo de deterioro

AA

Step-down.

Según el cuestionario TAI, el límite de incumplimiento estaría en:

• A <50• B < 45• C < 40• D < 35• E < 30

Uno de estos supuestos asmáticos no entraría dentro de la categoría de asma

grave. • A. Asmático con BF 160/12 y con un ACT 24, con una exacerbación

(corticoide oral 5 días, sin ingreso) en los últimos 12 meses.

• B. Asmático con BF 320 /12h, un ACT 21 y FEV1 82%, sin exacerbaciones.

• C. Asmático en tratamiento con BF 320/12, ausencia de exacerbaciones, ACT 25 y FEV1 76%.

• D. Asmático con FS 500/12, sin exacerbaciones, ACT 21 y FEV1 81%.

• E. Asmático tratado con omalizumab y terapia inhalada, sin exacerbaciones, ACT 25, FEV1 100%.

Asma grave.

ERS/ATS Guidelines. ERJ 2014

Asma grave no controlada.

• No controlada con CI/LABA a dosis altas o con corticoides orales al menos 6 meses en el último año. Falta de control:

-ACT <20, ACQ > 1.5-Al menos 2 exacerbaciones graves.-Al menos una hospitalización por asma.-Obstrucción reversible con corticoides orales.

Confirmar de forma objetiva

ASMA

Identificar factores externos(adhesión terapéutica,

comorbilidades/agravantes, desencadenantes)

Establecer el fenotipo de asma grave

Proponer un tratamiento específico

Evaluación diagnóstica y terapéutica del AGNC

La GEMA contempla todos estos fenotipos de asma grave excepto uno:

• A. Asma asociado a obesidad.• B. Asma alérgica. • C. Asma eosinofílica de inicio tardío. • D. Asma neutrofílica de inicio tardío. • E. Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Fenotipos clínico-inflamatorios del AGNC

Fenotipos de Asma Grave (adulto). GEMA 4.0

Optimize dose of ICS/LABAComplete resistance to ICS is rareConsider therapeutic trial of higher dose

Consider low dose maintenance oral corticosteroidsMonitor for and manage side-effects, including osteoporosis

Add-on treatments without phenotypingTiotropium - reduces exacerbations (history of exacerbations, age ≥12 years)Theophylline, LTRA – limited benefit

Phenotype-guided treatmentSevere allergic asthma: add-on omalizumab (anti-IgE)Severe eosinophilic asthma: add-on mepolizumab (anti-IL5) Sputum-guided treatment to reduce exacerbations and/or steroid doseAspirin-exacerbated respiratory disease: consider add-on LTRA

Non-pharmacological interventionsConsider bronchial thermoplasty for selected patientsComprehensive adherence-promoting program

For detailed guidelines, see Chung et al, ERJ 2014

Management of severe asthma

GINA 2016, Box 3-14 (2/2)

UPDATED!

Una asmática de 34 años acude a Urgencias por tos y disnea progresiva de 3 días de evolución. Ha dejado su tratamiento por estar

embarazada (27 semanas) y ha presentado síntomas leves durante semanas. La SaO2 es 89% y el PEF 60% del mejor valor. No ha

mejorado a pesar del tratamiento de rescate. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

• A. CIS a dosis altas y SABA.• B. CIS a dosis altas, oxígeno y SABA.• C. CIS a dosis altas, corticoides orales y

oxígeno.• D. Corticoides orales y SABA.• E. Corticoides orales, oxígeno y SABA.

Una rinitis se considera grave cuando:

• A. Afecta al descanso nocturno.• B. Afecta a las actividades cotidianas, de ocio

o deporte.• C. Afecta a las tareas escolares o laborales.• D. Los síntomas son molestos.• E. Deben concurrir los 4 supuestos anteriores.