APROVECHAR Y AGOTAR OPORTUNIDADES:“La gran ilusión” Cronicidad

Continuidad

IdoneidadRaúl Diez Fernández

23 de noviembre de 2018

APROVECHAR Y AGOTAR OPORTUNIDADES:“La gran ilusión”

1. Cronicidad

2. Continuidad

3. Idoneidad

Cronicidad

“La cronicidad es un invento moderno”

“La medicina no cura pero prolonga la vida”

…de manera desigual

Aumento en la expectativa de vida

Cronificación de la enfermedad

"Everyone who is born holds dual citizenship in the kingdom of the well and the kingdom of the sick ... Sooner or

later each of us is obliged, at least for a spell, to identify ourselves as citizens of that other place."

In the kingdom of the sick

“Afecciones de larga duración” (>6meses) "con una progresión generalmente lenta“.

▪ Enfermedades cardiovasculares▪ Enfermedades respiratorias crónicas ▪ Diabetes▪ Cáncer

Estrategias de atención al paciente crónico

Supervivencia a los 5 años

Allemani C et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14(CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosedwith one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries.Lancet. 2018; 391: 1023–75

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

Esófago

Estómago

Colon

Recto

Hígado

Páncreas

Pulmón

Melanoma

Mama

Cervix

Ovario

Próstata

Cerebro

2010-2014 2005-2009 2000-2004

(10 registros)

Hehlmann R et al. Innovation In Hematology. Perspectives: CML 2016. Haematologica. 2016 101: 657-659

Schadendorff et al. J Clin Oncol. 2015;33(17):1889-94.

Pooled Analysis of Long-Term Survival Data From Phase II and Phase III Trials ofIpilimumab in Unresectable or Metastatic Melanoma

N=1.861

12 EECC(2 Fase III)

SG= 11,4 meses(IC95%: 10,7-12,1)

S3años= 22%

N=4.846

+uso expandido

SG= 9,5 meses(IC95%: 9,0-10,0)

S3años= 21%

Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que hacia 2030 se

doblará la incidencia actual

"Documento de consenso 'Atención al paciente con enfermedades crónicas'". Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar yComunitaria (semFYC), 2011. Disponible en (10-10-18): www.samfyc.es"Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS. (En el marco del abordaje de la cronicidad en el SNS)". Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014. Disponible en(10/10/18): www.mscbs.gob.es

❑ 89,2% del total de carga de enfermedad medida en años de vida ajustados por discapacidad.

❑ 80% de las consultas de Atención Primaria.

❑ 59% de las recetas son para tratamientos crónicos.

IMPACTO LABORAL Y ECONÓMICO…

…. para el paciente

El impacto económico del cáncer en las familias en España. Resumen ejecutivo observatorio del cáncer AECC. Enero 2018. disponible en (10/10/18): https://www.aecc.es/sites/default/files/content-file/Estudio-Impacto-Economico-Pacientes-Cancer.pdf

❑ Tiempo estándar de 240 días para la mayoría de los tumores

❑ Cáncer de mama: primera causa de prórroga de IT a los 12meses y la segunda causa de inicio de expediente deIncapacidad Permanente a los 12 meses, por la pauta ycalendario de tratamientos y la “reconstrucción” anatómicaplástica y psicológica que necesitan. (320 días).

▪ Desempleados▪ Autónomos▪ Personas que perciben un salario < mínimo interprofesional

11% de diagnosticados en 2017 en riesgo socioeconómico (en edad laboral: 27,7%)

Se reducen los ingresos al 60% de lo que ha cotizado (del 4º día al 20º) y al 75% (a partir del 21º día).

Cronicidad vs

Curación

Muchos pacientes empiezan a tenersupervivencias muy prolongadas, a vecesincluso de muchos años, a pesar de quefinalmente fallezcan como consecuencia de laenfermedad.

▪ Definir qué es un largo superviviente de cáncer

▪ Identificar los problemas específicos.

▪ Formar adecuadamente a los profesionales

▪ Diseñar herramientas de fácil comprensión

▪ Investigar en los aspectos sociosanitarios.

Es necesario…

“Mejorar la adherencia puede ser posiblemente la mejor inversión para abordar las enfermedades crónicas de

una manera efectiva” (OMS, 2013)

Adherence to long-term therapies: evidence for action.2003. Disponible en (10/10/18): http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/

Olvida tomar su medicación Deja de tomar su medicación Toma menor dosis

National Council of Patient Information and Education. Enhancing Prescription Medicine Adherence: A National Action Plan. 2007. Disponible en (10/10/18): http://www.bemedwise.org

Adherence is the critical factor for achieving

molecular responses in patients with chronic

myeloid leukemia who achieve complete

cytogenetic responses on imatinib.

Marin D et al.

J Clin OncoL. 2010;28(14):2381-8

“In patients with CML

treated with imatinib for

some years, poor

adherence may be the

predominant reason for

inability to obtain adequate

molecular responses”

Improve Adherence

“Ensuring adherence to therapy is a challenge in chronicdiseases, particularly in cancers such as chronic myeloidleukemia (CML), where there has been increasedavailability and use of oral formulations.”

Gater A. Adherence to ral tyrosine kinase inhibitor therapies in chronic myeloid leukemia. Leuk Res. 2012Jul;36(7):817-25.

Continuidad

Percepción que tiene el usuario sobre

la coherencia de la asistencia que

recibe a lo largo del tiempo

Does continuity of care improve

patient outcomes? (Systematic review)

Cabana MD, Jee SH. J Fam Pract. 2004;53(12):974-80.

18 estudios

SCOC is associated with:

▪ patient satisfaction (4 studies),

▪ decreased hospitalizations and emergency

department visits (7 studies),

▪ improved receipt of preventive services (5 studies).

“continuity of care” OR “continuity of patient care”

Protocolos Terapéuticos

VIAS

CLÍNICAS

▪Disminución de la variabilidad

▪Definición de responsabilidades

▪Mejorar la información

▪Seguridad o respaldo legal

▪Posibilitar la formación

▪Mejorar sistemas de registro

▪Fomentar la investigación

▪Mejorar la calidad asistencial

▪Adecuar los recursos

Gestión por procesos

Mejorar / mantener la calidad del servicio

SATISFACCIÓN

GESTIÓN DE PACIENTES

How flexible are Oncology Care Pathways?

ASCO Raises Concerns Over Clinical Pathways in Oncology Practices (2016)

De paseo por los distintos niveles asistenciales…

Ruddy M et al. Randomized trial of a pharmacy intervention for older adults with cancer . J Clin Oncol.2018; 36 (15_suppl): 10012.

PATIENT AND SURVIVOR CARE

Compared with usual care, intervention patients had:▪ fewer discrepant (5.8 vs 8.3, P = .081) medications▪ potentially inappropriate (3.5 vs 4.8, P = .069) medications

N=60Pharmacy Intervention

Usual Care

1st line chemotherapy≥ 65 y

At week 4, patients assigned to theintervention had higher vaccination rates forpneumonia (67.9% vs 40.0%, P = .040) andinfluenza (67.9% vs 23.3%, P = .001).

IDONEIDAD

…para el paciente

Diagnóstico

Etiología

Pronóstico

Opciones tratamiento

Probabilidades

Paciente Profesional

Experiencia de la enfermedad

Situación social

Actitud ante el riesgo

Preferencias / valores

DECISIÓN COMPARTIDA

Diagnóstico

Etiología

Pronóstico

Opciones tratamiento

Probabilidades

Paciente Profesional

Experiencia de la enfermedad

Situación social

Actitud ante el riesgo

Preferencias / valores

DECISIÓN COMPARTIDA

Cancer.2017;123(15): 2821-2828

Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.

Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences

Cancer.2017;123(15): 2821-2828

Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.

Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences

¿Qué beneficio en supervivencia sería aceptable para justificar 6 meses de quimioterapia?

Cancer.2017;123(15): 2821-2828

Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.

Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences

Cancer.2017;123(15): 2821-2828

Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.

Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences

PATIENT-REPORTED OUTCOME

Electronic patient-reported outcome

Basch E et al. Overall Survival Results of a Trial Assessing Patient-Reported Outcomes for Symptom Monitoring During Routine Cancer Treatment. JAMA. 2017;318(2):197-198

Overall Survival Among Patients With Metastatic Cancer Assigned to Electronic Patient-Reported

Symptom Monitoring During Routine Chemotherapy vs Usual Care Crosses indicate censored

observations

31.2 m vs 26.0 m (p=0.03)

Randomized trial comparing a web-mediated follow-up via patient-reported outcomes (PRO) vs. routine surveillance in lung cancer patients: Final results (Denis F et al, 2018).

J Clin Oncol. 2018; 36(15_suppl): 6500-650

7-month median overall survival (OS) benefit (p = 0.002) associated with web-based monitoring(13 common patient symptoms) to detect recurrence in lung cancer patients after initialtreatment, vs. scheduled imaging

OS was 23.0 months in the experimental arm and 14.8 months (HR 0.62, 95% CI 0.39 to0.995, p= 0.048).

2 years follow-up

Web-mediated follow-up: weekly self-scoring of 13 common patientsymptoms

EXPERIMENTAL ARM CONTROL ARM

Routine follow-up with 3-6 monthsrepeated CT-scan

Any time you or a loved one needs treatment for cancer, clinical trials are an option to think

about (NCI, 2018)

Clinical Trials: NCCN believes that the bestmanagement for any patient with cancer is in aclinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged

Postactivation barriers to oncology clinical trials

Cheng SK et al. A Sense of Urgency: Evaluating the Link between Clinical Trial Development Time and the Accrual Performance of Cancer Therapy Evaluation Program (NCI-CTEP) Sponsored Studies. ClinCancer Res 2010;16:5557-5563

Number (and percentage) of

clinical trial participants enrolled

on trials that attained the accrual

goal versus trials that did not

attain the accrual goal.

▪ Falta de estímulo▪ Inconveniencia▪ Obtener “ningún tratamiento”▪ Último recurso▪ Criterios de selección

¿Porqué los pacientes no entran en los EECC?

Idóneo para el sistema

• Sostenible

… también para

el sistema

Idóneo…

When Are “Positive” Clinical Trials in Oncology Truly Positive?

Primaryendpoint

PredefinedHR

ReportedHR (95% CI)

P value Reported difference in median survival in

months

OS 0.750.82 (0.69 to

0.99).038 0.33

A standardised, generic, validated approach to stratify the magnitude ofclinical benefit that can be anticipated from anti-cancer therapies: theEuropean Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical BenefitScale (ESMO-MCBS)

“The value of any new therapeutic strategy or treatment is determined by the magnitude of its clinical benefit

balanced against its cost.”

Phase III randomised trials generate unbiased data regarding the efficacy, benefitand safety of new therapeutic approaches

¿Magnitud del beneficio clínico?

Cherny NI et al. Ann Oncol. 2015; 26: 1547–1573

MEDICINA DE PRECISION

• DIAPOSITIVA DE MARCADORES DE CPNM

TARGETED

THERAPY

Reducir la incertidumbre

“Las cosas sólo pueden mejorar cuando uno deja dehacer lo que no sirve”

APROVECHAR Y AGOTAR OPORTUNIDADES:“La gran ilusión” Cronicidad

Continuidad

IdoneidadMUCHAS GRACIASraul.diez@salud.madrid.org