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MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL PARA
LOS TRASTORNOS POR USO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN COLOMBIA
JUNIO DE 2018
In
certi
du
mb
re
Enfoque de derechos humanos y Salud pública
2009
Prohibicionismo
Penalizado el porte y consumo
1994
Política Nacional para reducción del Consumo de
SPA
Despenalización
Por el ejercicio al libre desarrollo de la personalidad
2007
Ley de atención integral a personas que consumen SPA 1566
2012
Reclusión obligatoria del consumidor, costos asumidos por la familia
Ley 30, Estatuto Nacional de Estupefacientes
Constitución política de Colombia.
1920-1970 1986 1991
Guia atención a farmacodependencia
Definición condiciones de habilitación
20062004
Plan Nacional Promoción de la salud, prevención,
Atención del consumo de SPA
Ruta de Atención Integral en Salud
S.P.A.
Ley Estaturia de salud Política y Modelo
2014 20152016 -17
Modelo de Atención Integral para TUS
1996
Prevalencia de consumo último
año 1,6%
2008
Prevalencia de consumo último
año 2,7%
2013
Prevalencia de consumo último
año 3,6%
Regreso de la despenalización
Mayor énfasis en las medidas preventivas y terapéuticas
Reglamentación Cannabis uso medicinal y científico
MAITUS
2018
Fuente : Ministerio de Salud y Protección Social 2018
Lineamiento RIA
Gestión Salud
Pública
Promoción
de la Salud
Laboral Educativo
ComunitarioHogarAcciones
Individuales
Cuidado
Rutas integrales de Atención (RIA) 1
El modelo de atención integral para los
trastornos por uso de sustancias psicoactivas es
una construcción basada en evidencia
científica que oficia como un sistema
organizado de prácticas para la atención de
personas con consumo de S.P.A en Colombia.
Modelo de Atención Integral para los Trastornos por uso de Sustancias Psicoactivas en Colombia. Ministerio de Salud y Protección
Social. Colombia.2016.
COMPONENTES DEL MODELO
MARCO REFERENCIAL
MARCO POLITICO Y NORMATIVO
MARCO ESTRATÉGICO Y DE GESTIÓN
MÉTODOS
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
MARCO REFERENCIAL
MODELOS INTERPRETATIVOS
• SUSTANCIA
• SUJETO
• CONTEXTO
MODELOS DE INTERVENCION
• ACCIONES
• MEDIDAS
• OBJETIVOS
Para algunos pacientes los TUS pueden llegar a ser una
enfermedad crónica, con la posibilidad de recaídas incluso
después de largos períodos de abstinencia.
Los pacientes con trastornos por uso de sustancias son
heterogéneos en una serie de características y dominios
clínicamente relevantes.
El tratamiento para esta enfermedad no es simple, generalmente,
se requiere un enfoque multimodal para su manejo.
MARCO REFERENCIAL
Ries, R., Fiellin, D., and Saitz, R. The ASAM Principles of Adicción Medicine. Chapter: 24. Fifth Edition. 2014
OBJETIVOS Y ALCANCES DEL MODELO
¿Por qué se hace el modelo?
2. ¿Para qué se hace el modelo?
3. ¿Quiénes usarán este modelo?
4. ¿A quiénes se dirige?
ALCANCES Y OBJETIVOS DEL MODELO
¿Por qué se hace el modelo?
• Existe una prevalencia importante de los trastornos por consumo de SPA que van en aumento.
• Existe una marcada heterogeneidad en los tratamientos actuales.
• Existe evidencia que indica que la práctica común no es la mejor.
• La elaboración e implementación disminuiría prácticas inefectivas generando ahorro de recursos para el sistema.
• Se da una relación clara con políticas y prioridades nacionales.
• Existe la necesidad de actualizar el modelo de tratamiento.
¿Para qué se hace el modelo?
• Para dotar al país de un sistema organizado de recomendaciones basadas en evidencia científica para la detección temprana, el diagnóstico y tratamiento (incluye seguimiento) de personas con trastorno por consumo de sustancias psicoactivas.
¿Quiénes usarán este modelo?
• El prestador primario y el personal clínico asistencial (promotores de salud, trabajadores sociales, médicos generales, médicos familiares, psiquiatras, toxicólogos, enfermeros, psicólogos) que realiza tamización a personas con uso de sustancias psicoactivas y que brinda tratamiento a pacientes con trastorno por consumo S.P.A. en los diferentes niveles de atención.
¿A quiénes se dirige el modelo?
• Las recomendaciones van dirigidas a la población colombiana con trastornos por consumo de S.P.A.
• Grupos excluidos:
• Población Carcelaria.
• Pacientes con trastornos concurrentes mayores. (Esquizofrenia, Trastorno Bipolar).
• Pacientes en fases agudas del trastorno (Intoxicación, Abstinencia).
• Consumidores de Nuevas Sustancias Psicoactivas.
• Niños menores de 10 años
MÉTODOS
Se realizará un proceso dividido en cuatro momentos, cada uno de ellos se
fundamenta en técnicas y procedimientos estandarizados y utilizados dentro del
desarrollo de guías y protocolos basados en la evidencia.
1. Conformación del grupo
formulador del Modelo -
Definiciones y acuerdos
metodológicos para su
desarrollo
2. Revisión de la Evidencia científica
• 2.1 Elaboración y Priorización de preguntas
• 2.2 Desarrollo de estrategias de revisión de la Literatura
• 2.3 Calificación y compilación de los hallazgos
3. Método participativo: Consenso de expertos y proceso de
validación en los territorios.
4. Preparación y escritura del
documento final
FUENTES DE INFORMACION – Recursos electrónicos
A. Bases de datos de organismos
compiladores de GPC y ProtocolosB. Bases de datos: C .Bases genéricas: D. Literatura Gris:
GIN (Guideline International
Network)
NGC, National Guideline
Clearinghouse
National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE)
NZGG (New Zealand Guidelines
Group)
SIGN (Scottish Intercollegiate
Network)
Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI)
Guía Salud (España)
Redsalud (Chile)
Cenetec (Méjico)
Ministerio Salud Colombia
SAMHSA
NIDA
Medline
Embase
Cochrane
LILACS
Tripdatabase
Google (inglés y
español)
Documentos de
Agencias
Sanitarias de
referencia a nivel
mundial.
Figura tomada de Internet: Complejo Hospitalario La Mancha Centro.
Modelo de Evidencia de niveles 6S de Haynes.
Cuanto más alto sea el escalón, más válido será el documento y más
relevantes sus conclusiones.
Estudios excluidos tras
evaluación a texto completo
(n: 75).
-Solo protocolo:
-NO GPC basada en
evidencia:
-Otro tema de investigación:
-Existe lineamiento
Figura 3 .Diagrama de flujo proceso de selección de Guías de Práctica Clínica para el tratamiento del
consumo de sustancias psicoactivas.
Fuente: Elaboración de los autores
Estudios después de la eliminación de duplicados(n: 885)
Estudios identificados en otras
fuentes(n: 4)
Iden
tifica
ción
Evalu
ació
n Ele
gibilid
ad
Inclu
sión
Estudios incluidos en la
revisión sistemática (n: 22)
Estudios identificados en las
búsquedas electrónicas (n:
899)
Estudios evaluados según
título y resumen n:(200) Estudios excluidos(n: 685).
(No tema de investigación,
No Texto completo, fecha.
Estudios evaluados a texto
completo(n: 97)
Equivalencia de niveles de evidencia y grado de recomendación de las guías de práctica clínica fuente para estudios de terapia
Equivalencia
(a) SIGN /NICE (b)U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
(c)GRADE
Nivel de Evidencia
Recomendación Nivel de Evidencia
Recomendación Calidad de Evidencia Fuerza de la recomendación
Datos de ensayos clínicos de alta o moderada calidad. Incluye revisiones sistemáticas y meta análisis de ensayos clínicos
1++
1+
A
B
Alta Grado A
Grado B
Alta Fuerte/Condicional
Moderada Fuerte/Condicional
Datos de ensayos clínicos de baja calidad, de estudios observacionales de tipo cohortes o casos y controles. Estudios observacionales con riesgo alto de sesgo Series de caso Opinión de expertos
1-*
2++ 2+ 2-*
3 4
C
D
Moderada
Baja
Grado C
Grado D
Grado I
Baja Fuerte/Condicional
Muy baja Fuerte/Condicional
* Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘no deberían utilizarse para elaborar una recomendación. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Validación de expertos: Método participativo
• Esta metodología busca la opinión y juicio de personas con alta
trayectoria en el tema a intervenir, los cuales puedan por medio
de la evidencia, conocimiento y experiencia aportar a la
construcción de documentos con alta validez de contenido.
• La tarea del experto es vital para poder eliminar contenidos que
carecen de importancia, incluir aquellos que son indispensables
y transformar lo que se requiera.
Método Delphi modificado: Juicio de expertos – Cara a Cara –
TAMIZAJE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
POBLACION
ALCOHOL OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
COMENTARIOS
ADOLESCENTESAUDIT – C
AUDITASSIT –CARLOS -POSIT
Guía de Práctica Clínica (GPC) Alcohol
del Ministerio de Salud y Protección
Social-Colciencias, 2013.
Tamizaje de entre 10 y 17 años
(Recomendación por expertos –
Colombia).
ADULTOSAUDIT – C
AUDITASSIT
Guía de Práctica Clínica (GPC) Alcohol
del Ministerio de Salud y Protección
Social-Colciencias, 2013.
(Recomendación por expertos –
Colombia).
EMBARAZADASAUDIT –C
AUDIT
ASSIT
Los proveedores de salud deben preguntar a
todas las mujeres embarazadas sobre el
consumo de alcohol y otras sustancias (pasado y
presente) lo más temprano posible en el
embarazo y en cada visita prenatal
WHO | Guidelines for identification and
management of substance use and
substance use disorders in pregnancy,
2014.
(Recomendación por expertos –
Colombia).
• El objetivo básico de cualquier intervención es disminuir la probabilidad de
daño que podría generar el uso continuo de sustancias.
• El objetivo específico para cada paciente está determinado por el uso de la
sustancia y el contexto en el cual la intervención breve se lleva a cabo.
• Las intervenciones breves pueden ser proporcionadas en diversos contextos
por una amplia gama de personal de salud con un entrenamiento específico. La
modalidad de consejo breve puede ser administrada además por personal no
sanitario.
Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse. TIP 34. SAMHSA. 2012
INTERVENCIONES BREVES
POBLACION RECOMENDACIONES PARA TODAS LAS S.P.A
Adultos Las intervenciones breves enfocadas en la motivación deben ser ofrecidas a
las personas que tiene un contacto ocasional con los servicios de salud sólo
si el usuario expresa preocupaciones acerca del uso indebido de drogas o un
miembro del personal las identifica
Adolescentes 12 a 17
años.
Cuando un adolescente es detectado con consumo de alcohol o de otras
drogas psicoactivas, es ideal ofrecerle alguna alternativa de tratamiento
acorde al contexto…. .el personal de salud debe considerar en la elección
de la intervención, la accesibilidad del servicio para los usuarios y sus
características socioeconómicas.
Embarazadas Los proveedores de salud deben ofrecer una intervención breve a todas las
mujeres embarazadas que usan alcohol o drogas.
National Institute for Health Care Excellence. NICE. Drug misuse in over 16s: psychosocial interventions. Guidance and guidelines.2007-Revised 2016.
Prevención, detección y consejería para adolescentes y adultos en el primer nivel de atención. Secretaría Salud de México; CENETEC. 2015.
WHO | Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. 2014.
Department of Veterans Affairs Department of Defense.VA/DoD. Clinical practice guideline for the management of substance use disorders. 2015
La realización de una evaluación adecuado por parte de personal sanitario
idóneo es necesaria representa un puente crítico entre la detección y el
diagnóstico, y plan de tratamiento
➢ Profesionales de atención primaria.
➢ Profesionales de la salud especialistas en adicciones, toxicología clínica o
psiquiatría.
➢ Profesionales de programas de tratamiento de abuso de sustancias.
➢ Investigadores.
TIP 27. Comprehensive Case Management for Substance Abuse Treatment. SAMHSA. 2015
PROFESIONALES PARA VALORACIÓN
POBLACIÓN RECOMENDACIONES
Población adulta
mayor de 18 años,
Adolescentes 12 -
17 años,
Embarazadas
Los profesionales clínicos deben utilizar los criterios definidos en
el CIE 10, el DSM 4 R o 5, o cuando corresponda, su
actualización vigente, como referencia para realizar el diagnóstico
de los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias
psicoactivas.
Población adulta
mayor de 18 años,
Adolescentes 12 -
17 años,
Embarazadas
Las personas con diagnóstico de trastorno moderado o severo
por consumo de sustancias deben ser referidas a un Centro de
Tratamiento Especializado en abuso de sustancias, que cuente
con Equipo Interdisciplinario con formación o competencia
específica.
Recomendación por consenso de expertos. Modelo de Atención Integral para el consumo de S.P.A. Bogotá. 2016
POBLACIÓN RECOMENDACIÓN
Población adulta
mayor de 18
años,
Adolescentes 12 -
17 años,
Embarazadas
Se recomienda la utilización de los criterios ASAM
1. Intoxicación/Abstinencia.
2. Condiciones biomédicas y sus complicaciones.
3. Condiciones emocionales, cognitivas, del comportamiento, y sus
complicaciones.
4. Disposición para el cambio.
5. Problemas potenciales del uso continuado y recaídas.
6. Ambiente de recuperación.
Una evaluación psiquiátrica profunda es esencial para guiar el
tratamiento a un paciente con un trastorno por uso de sustancias.
Recomendación por consenso de expertos. Modelo de Atención Integral para el consumo de S.P.A. Bogotá. 2016
“Es más útil si los proveedores prevén el admitir el paciente en un continuo a través de su programa en lugar de admitir al paciente a su programa.”
McGee MD, Mee-Lee D. Rethinking patient placement: the human services matrix model for matching services to needs. J Subst Abuse Treat 1997;14(2):141–148.
NIVELES DE ATENCIÓN
Población Recomendación
Adulto mayor
de 18 años,
Adolescentes
12 -17 años,
Embarazadas
Se recomienda una atención continua prestada ya sea
por uno o varios proveedores, que debe contar con las
siguientes características:
(a) la transferencia sin problemas entre los niveles de
atención.
(b) la congruencia filosófica entre los diversos
proveedores de atención.
(c) la llegada oportuna de la historia clínica del paciente
al siguiente proveedor.
Recomendación por consenso de expertos. Modelo de Atención Integral para el consumo de S.P.A. Bogotá. 2016
TRATAMIENTO TUS
No hay evidencia que la educación moral, el ejercicio
físico, la laborterapia, o los programas asistenciales sean
efectivos como tratamiento de la drogodependencia. Se
hacen necesarios estudios que evalúen su efectividad para
recomendar su implementación.
Clinical guidelines for withdrawal management and treatment of drug dependence in closed settings. World Health Organization 2009.Recomendación por consenso de Expertos. Bogotá. 2016
Población Recomendación Diseño de Planes de Tratamiento
Población adulta
mayor de 18 años,
Adolescentes y
Embarazadas
El Índice de Severidad de Adicciones (ISA)
Perfil de Adicción Maudsley (MAP)
• Consulta uniforme
• Amplia cobertura de las áreas esenciales
• Cuantificación de los datos
• Normalización de las interpretaciones de los datos.
La gestión de casos se debe ofrecer a todos los usuarios
crónicos de sustancias, si es posible.
Recomendación por consenso de expertos. Modelo de Atención Integral para el consumo de S.P.A. Bogotá. 2016
Población Recomendación de Manejo Farmacológico
Adultos
Para pacientes con trastorno moderado-severo por uso de alcohol, recomendamos ofrecer uno de los siguientes medicamentos:Ø DisulfiramØ AcamprosatoØ Naltrexona vía oral o de liberación prolongadaØ Topiramato
AdultosLos sustitutos de nicotina, la vareniclina, el bupropion SR y lanortriptilina, son tratamientos eficaces para dejar de fumar.
Adultos
Para los pacientes con trastorno por uso de opioides, recomendamos ofrecer uno de los siguientes medicamentos teniendo en cuenta las preferencias del paciente:
Ø Buprenorfina/NaloxonaØ Metadona en un programa de tratamiento para opiáceos.
Department of Veterans Affairs Department of Defense.VA/DoD. Clinical practice guideline for the management of substance use disorders. 2015Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia. Departamento de Medicina Preventiva y Social, Pontificia Universidad Javeriana,
Subdirección de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia. 2013.
INTERVENCIONES
Intervenciones psicosociales de
primera línea
Alta Efectividad como
intervenciones coadyuvantes en
combinación con farmacoterapia y
/ o otras intervenciones
psicosociales de primera línea
COMENTARIOSAL
CO
HO
L
OP
IAC
EO
S
CO
CA
INA
/
ME
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CA
NN
AB
IS
AL
CO
HO
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EO
S
CO
CA
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/
ME
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CA
NN
AB
IS
Terapia conductual de pareja
(CBT)R E/I E/I E/I R E/I E/I E/I
Efectiva para pacientes
masculinos y femeninas y sus
parejas.
Terapia cognitivo comportamental
en habilidades socialesR E/I R R R R E/I R
Aumenta el beneficio del
tratamiento con metadona
Manejo de contingencias
(MC)/Incentivos motivacionalesE/I E/I E/I E/I C R R C
MC sólo se recomienda como
tratamiento coadyuvante. MC
para el cannabis puede ser
problemático dado
aclaramiento lento en la orina
Refuerzo comunitario R E/I R E/I E/I E/I E/I E/I
En intervenciones
complejas mejor si se
incluyen MC
Consejería individual centrada en
drogasE/I E/I E/I E/I E/I E/I R E/I
Se encontró beneficio
cuando se combina con
terapia grupal de drogas
Terapia motivacional R E/I E/I R R E/I R R
Mejor evidencia en pacientes
con TUA con tendencia a
impulsividad
Procesos facilitación para
intervenciones de 12 pasosR E/I E/I E/I R E/I E/I E/I
Es indispensable la
participación en programas
estructurados
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte que el consumo peligroso de etanol en los adolescentes es un asunto de salud pública ya que está relacionado con
situaciones como accidentes de tránsito, muerte prematura y violencia.
• La tendencia mundial en el abordaje de consumo de sustancias en los adolescentes es desarrollar programas de tratamiento separados de los programas para adultos y contar con estrategias de tratamiento individualizada acorde con las necesidades de cada paciente.
• Se ha demostrado que tanto las terapias psicosociales como las farmacológicas resultan ser más efectivas que el no tratamiento o el placebo
Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. Guía Clínica AUGE sobre consumo perjudicial y dependencia de alcohol y otras drogas en menores de 20 años. 2013.
TRATAMIENTOS EN ADOLESCENTES
• Los proveedores sanitarios deben a la mayor brevedad, aconsejar a las mujeres
embarazadas dependientes del alcohol o de las drogas suspender el uso de los
mismos y ofrecer o referir a los servicios de desintoxicación bajo supervisión
médica cuando sea necesario y aplicable (*).
• En las pacientes embarazadas con dependencia de opioides se debe aconsejar a
continuar o comenzar la terapia de mantenimiento con opioides ya sea con
metadona o buprenorfina (*).
* WHO | Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, 2014.
TRATAMIENTO EN EMBARAZADAS
• Las intervenciones de seguimiento deben ser realizadas como parte integral del
tratamiento, deben ser dirigidas a acompañar y apoyar el mantenimiento de los logros
terapéuticos mediante la continuidad de los cuidados (Recomendación por expertos –
Colombia).
• Para los pacientes que han iniciado un tratamiento intensivo ya sea de forma ambulatoria o
residencial, se recomienda fomentar y ofrecer herramientas para la prevención de recaídas
sistemáticas o soporte de recuperación individualizado (Recomendación por expertos –
Colombia).
SEGUIMIENTO
Recomendaciones para la implementación de la Ruta y el
Modelo de Atención Integral para uso de S.P.A.
Bre
chas
rel
acio
nad
as
con…
1. Vacíos en la Normatividad en Salud
2. Oferta de Servicios disímil que hace que la atención no sea universal
3. Disponibilidad de talento humano (cualificación -especialización)
4. Disponibilidad de medicamentos y Medicamentos por fuera del POS
ESTRATEGIA PARA EL DESARROLLO
DE CAPACIDADES EN EL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL PARA LOS
TRASTORNOS POR USO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN
COLOMBIA
ESTRATEGIA MAITUS
MODULO I
• TITULO:
• Aspectos conceptuales básicos sobre personas que consumen sustancias psicoactivas
• SECCION TEMATICA:
• Aspectos de conocimiento básico en S.P.A.
• MAI - TUS
•PARTICIPANTES
• Todos
•METODOLOGÍA:
• Exposición Teórica
• INTENSIDAD:
• 7 Horas
MODULO II
• TITULO:
• Desarrollo de capacidades para equipos psicosociales.
• SECCION TEMATICA:
• Aspectos del conocimiento fundamental en tamizaje, Intervención breve, y referencia. Prevención, PRD.
•PARTICIPANTES:
• Equipos Psicosociales
•METODOLOGÍA:
• Exposición Teórica
• Taller
• INTENSIDAD:
• 21 Horas
MODULO III
•TITULO:
•Desarrollo de capacidades para equipos de atención básica en salud.
•SECCION TEMATICA:
•Aspectos del conocimiento fundamental en tamizaje, valoración, diseño de planes de tratamiento Intervención breve, manejo de TUS leves, PRD.
•PARTICIPANTES:
•Personal de salud en atención básica
•METODOLOGÍA:
•Exposición Teórica
•Taller
•INTENSIDAD:
•21 Horas
MODULO IV
•TITULO:
•Desarrollo de capacidades para equipos de servicios de tratamiento.
•SECCION TEMATICA:
•Aspectos del conocimiento fundamental en valoración, diseño de planes de tratamiento, estrategias de tratamiento y manejo de TUS, comorbilidades, PMM.
•PARTICIPANTES:
•Personal de Centros de Tratamiento
•METODOLOGÍA:
•Exposición Teórica
•Taller
•INTENSIDAD:
•21 Horas
MODULO V
• TITULO:
• Implementación de la RIA y el MAI TUS en territorio.
• SECCION TEMATICA:
• Aspectos de integración conceptual y práctica para la implementación de la ruta y el modelo.
• PARTICIPANTES:
• Todos
• METODOLOGÍA:
• Taller
• INTENSIDAD:
• 7 Horas