PRESCRIPCIÓN PRUDENTE

Primun non nocere

USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

Conference of Experts on the Rational Use of Drugs in Nairobi, Kenya, from 25-29 November 1985

BUENA PRESCRIPCIÓN

What constitures good prescribing?. Barber N. BMJ : British Medical Journal. 1995 April 8; 310(6984)923

SITUACIÓN ACTUAL 1

•Los pacientes consumen cada vez más medicamentos

•Consumir fármacos es habitual en el mundo desarrollado

•La demanda asistencial aumenta progresivamente

CAMBIOS DEMOGRÁFICOS.- envejecmiento de la población

ELEVADAS ESPECTATIVAS.- sobre la utilidad de los fármacos, con aparición de nuevas tendencias como la

“medicalización de la vida, un fármaco para cada enfermedad “(pill for every ill)

SITUACIÓN ACTUAL 2

• Medicalización de la vida diaria • Dependencia del sistema

sanitario • Descuido promoción hábitos

de vida saludables

MAXIMIZAR LOS BENEFICIOS

Recetar el medicamento adecuadoRecetar el medicamento adecuado“el medicamento no indicado está contraindicado”

Se autoriza la comercialización y financiación pública de medicamentos de utilidad terapéutica baja y de valor intrínseco no elevado.

Permanentemente aparecen nuevos principios activos y nuevas evidencias que modifican las recomendaciones de tratamientos para diferentes procesos.

Prescripción basada en evidencia

•Confiar en variables subrogadas

•Exagerar beneficios

•Desatender riesgos

•Inventar enfermedades

•Uso fuera de indicaciones estudiadas

Es precisamente nuestra creencia en cierta invulnerabilidad personal y en un autocontrol, lo que nos hace pensar erróneamente que somos independientes al poder de las fuerzas sociales y la razón por la que podemos ser tan fácilmente manipulados

PROPUESTAS PARA MEJORAR

SEMFYC Grupo del medicamento

Consejos para mejorar la prescripción, aprovechando las opciones de la historia electrónica

SERVICIOS DE SALUD

Políticas de incentivación, seleccionando indicadores, que permiten medir de forma cuantitativa y cualiativa la actividad prescriptora de los médicos.

La selección de indicadores no siempre se ha hecho de una forma afortunada, se tiende a priorizar la reducción del coste más que a mejorar la calidad, generando rechazo por parte de los clínicos.

MINIMIZAR LOS RIESGOS

Se autoriza la comercialización y financiación pública de Se autoriza la comercialización y financiación pública de medicamentos en base a datos muy limitados sobre medicamentos en base a datos muy limitados sobre seguridadseguridad.

El 10% de los medicamentos comercializados en las últimas décadas en EEUU han sido retirados o han modificado sus condiciones de uso por motivos de seguridad.

Hasta el 40% de los pacientes que inicia un nuevo tratamiento presentará en algún momento problemas relacionados con la medicación.

Continuamente se describen nuevos efectos adversos o interacciones,

MINIMIZAR LOS RIESGOS

Incluso aunque todos los fármacos se utilicen de manera adecuada y prudente, es esperable que puedan causar daños en un momento determinado: es precisamente este lado menos amable de la polimedicación el que nos debe preocupar y ocupar a los profesionales que nos dedicamos a la salud. Probablemente los ancianos frágiles, en los que estimamos una calidad y expectativas de vida muy reducidas, son el grupo donde este fenómeno se expresa con mayor crudeza.

DEPRESCRIPCIÖNDEPRESCRIPCIÖN

Las prerrogativas del “más vale prevenir que curar”, “más sanidad es más salud” y “los medicamentos preventivos son para toda la vida” se han logrado imponer casi como dogmas.

Las guías clínicas sobre atención al anciano suelen orientar muy bien sobre cómo añadir y añadir fármacos, pero poco (o nada) sobre cómo retirarlos.

REDUCIR LOS COSTES

El gasto farmaceútico supuso el 21.3% del presupuesto sanitario total en 2005

Aumento progresivo del número de recetas facturadas

Aparición ,autorización y comercialización de “nuevos” principios activos de un mismo grupo terapeútico (me-too drug) con elevados precios respecto al beneficio que aportan respecto a los ya existentes

RESPETAR LA OPINION DE LOS PACIENTES

Los fármacos se dan a una persona enferma, no a Los fármacos se dan a una persona enferma, no a una enfermedaduna enfermedad

Esta confirmado que dejar a los pacientes que ayuden en la toma de decisiones mejora su implicación , su autonomía y su autocuidado

Algo está fallandoAlgo está fallando:

Entre el 5-20% de las recetas prescritas no son retiradas de la farmacia

El 30% de los envases se tiran sin abrirRegla de los tercios:

-1/3 de los pacientes realiza el tratamiento de forma correcta-1/3 de forma irregular-1/3 de forma incorrecta

Trabajar con el paciente de forma compartida y deliberante

"la más lucrativa, la más cínica, la menos ética de todas las industrias".

LOS MÉDICOS DE FAMILIA

Sensación de estar en medio, entre las expectativas y presión de los pacientes por una parte y por otra de los gestores sanitarios con las políticas centradas en la disminución del coste farmacéutico.

Además de la prescripción inducida o delegada por especializada, que se estima que supone una tercera parte del volumen de prescripción de un médico de Familia.

PROCESO DE PRESCRIPCIÓN

PRESCRIPCIÓN PRUDENTEPRESCRIPCIÓN PRUDENTE

PRESCRIPCIÓN PRUDENTE

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Iniciativa centrada en el paciente y liderada por el médico.

Un salto del URM a un nuevo marco liderado por el profesionalismo.Entronca con la tradición medica: Primun non nocere.Porque merece la pena ser conservador.

Seguridad del paciente, pensando en el paciente, anteponiendo la clínica y el sentido común.

Son los medicamentos los que están a disposición de las personas.

Principios para una Prescripción Prudente

1. “Piensa más allá de los medicamentos”

2. “Practica una prescripción más estratégica”

3. Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos

4. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”

5. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“

6. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”

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Buscar alternativas no farmacológicas

reflujo cefaleainsomnio

1º PRINCIPIO

Considerar las causas subyacentes potencialmente tratables de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos

2º PRINCIPIO

Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada

Algunas más eficaces que las medidas de curación yrehabilitación

3º PRINCIPIO

Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico

ADULTOS: 1 síntoma cada 4 díasSÓLO 1 de cada 37 genera consultaEn más del 50% de las ocasiones no es posible establecer un diagnóstico, independiente de la competencia del médico.

Dunnell K, Carwright A. Medicine takers, prescribers, and hoarders. 1972Morrell D, Wale C. JRCGP. 1976;26:398-403Morrell D. The art of general practice.1991

4º PRINCIPIO

Las primeras manifestaciones de cualquier enfermedad suelen ser muy inespecíficasComo con la fruta, la revelación de los síntomas y signos patognomónicos requiere a menudo un proceso de maduraciónComo con la maduración, el tiempo en este proceso es imprescindible

Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien

Cuando se maneja una cantidad limitada de medicamentos, elconocimiento de los mismos y la experiencia aumentan de formaespectacular

5º PRINCIPIO

Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyente basados en la evidencia

Pensar antes de cambiar

6º PRINCIPIO

Sé escéptico con el tratamiento individualizado

Cuando un tratamiento es eficaz en un solo subgrupo de pacientes, debe interpretarse con cautela

El “cuento” de los análisis desubgrupos

7º PRINCIPIO

Exprimiendo un programa estadístico y a un ilimitado nº de análisis de subgrupos siempre hay alguna p<0,05 capaz de salvar cualquier ensayo clínico

Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco

El inicio simultaneo devarios fármacos

Menor adherencia• Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber si el proceso no ha sido bien tratado, si es fruto de una interacción medicamentosa o de un efecto adverso?• Si concluimos que es un efecto adverso, ¿a qué medicamento se lo atribuimos?

8º PRINCIPIO

Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarsede una reacción adversa a un medicamento

Cuando un paciente tomamedicamentos, cualquier nuevosíntoma que presente podríaser un efecto adverso

Efectos adversos comoresultado de interaccionesmedicamentosas

9º PRINCIPIO

Ante cualquier síndrome geriátricosospechar siempre que se trate de unefecto adverso a algún medicamento.

Informa a los pacientes sobre las reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan

Desterrar la idea de que si damos esa información se volverán “paranoicos” y empezarán a notar dichos síntomas.Leer prospectosLa administración de un fármaco siempre es un experimento.

10º PRINCIPIO

Considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia

¿Y la posibilidad de que los antipsicóticos sean los que enloquecen?.

11º PRINCIPIO

Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes

12º PRINCIPIO

No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización

A menudo, son necesarios de 5 a 10 añospara conocer con detalle el perfil deseguridad de un fármaco.

13º PRINCIPIO

representan un cambio en la prescripción de paradigma de la "nueva y más es mejor" a "menos y más tiempo de prueba es lo mejor."

Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad

Las variables subrogadas inadecuadas puedenimpedir que la atención se oriente realmente alpaciente.

14º PRINCIPIO

Densidad mineral ósea sea ColesterolColesterol

Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones

Evitar el “a veces funciona” (soluciona el problema del profesional…. y del paciente?)

15º PRINCIPIO

No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular ofisiológica de algunos fármacos

“Innovadormecanismode accióndual”

¡Esto parece interesante! ¿Será que va directoa la próstata?

16º PRINCIPIO

Con frecuencia se invierte más en la promoción comercial posterior que en el descubrimiento e investigación del medicamento

Innovación terapéutica: cuando el medicamentonuevo, tras compararlo con las alternativasterapéuticas existentes, ofrece suficientesbeneficios para los pacientes

Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

Ante la información del folleto publicitario:

– Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen– Valorar el resultado que nos muestran con mirada del paciente ¿es el importante?–¿Gráficos manipulados?–La bibliografía que sustenta las afirmaciones:¿son comunicaciones a congresos o posters?

17º PRINCIPIO

Sala de lectura

No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad

18º PRINCIPIO

Ante un fracaso terapeútico, evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento

Trabajar con el pacienteConfianza, empatíaInformaciónRegistros electrónicosSupervisión enfermería

19º PRINCIPIO

Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa

Historia farmacoterapeútica del paciente

Comunicación entre profesionales

20º PRINCIPIO

Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos

21º PRINCIPIO

Farmacotectomía

(Deprescripción)

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Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos

22º PRINCIPIO

las marcasel precio la novedad

Piensa más allá de los beneficios inmediatos de los fármacos y valora beneficios y riesgo mas a largo plazo

23º PRINCIPIO

El objetivo :Minimizar los riesgos por el uso de fármacos como estrategia de prevención cuaternaria. Reorientar las metas de la atención sanitaria hacia otros objetivos más centrados en las personas, como por ejemplo tratando de prevenir el sufrimiento, preservar la funcionalidad y proporcionar el mayor bienestar posible a nuestro paciente y sus cuidadores.

Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y que hagan ésta más segura

24º PRINCIPIO

PRESCRIPCIÓN PRUDENTE

• ¿El paciente necesita realmente un medicamento para su problema?

• ¿El medicamento ha demostrado servir para eso?• ¿En qué pacientes?• ¿Va a solucionar más problemas que los que provoque?

• ¿El medicamento es mejor que las alternativas?

Ni busca ahorrar ni racionalizarAmoldarse a las necesidades del paciente

Necesitamos sistemas de prescripción que permitan fácil acceso a la historia farmacoterapéutica completa

PRESCRIPCIÓN

Papel del médico de AP como gestor principal de la farmacoterapia del paciente, con seguimiento de los resultados de lo prescrito en otros niveles asistenciales.

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Una prescripción más prudente…..es garantía de calidad y de seguridad para el paciente

- Compartir decisiones terapéuticas con el paciente

-Señalar objetivos terapéuticos reales

-Procurar el mayor beneficio minimizando los riesgos

- Utilizar sistemas de prescripción seguros y fiables

Aumentaremos el cumplimiento, la adherencia y la conciliación del

tratamiento.

Primum non nocere

GRACIAS