Pres 5 Rappel des concepts de la couverture universelle en santé
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La Couverture Sanitaire Universelle:concepts et actions
Houcine El Akhnif (MSP Maroc) & Bruno Meessen (IMT, Anvers)
Atelier, Rabat, 15 décembre 2014
Définition
La couverture universelle consiste à donner lapossibilité à toute la population d’avoir accès, àà des services essentiels, d’un niveau décent dequalité, incluant la promotion, la prévention, letraitement, la réhabilitation et les soinspalliatifs, avec une protection contre les risquesfinanciers.
Historique
L’idée de la CSU n’est pas nouvelle• Bismark (1880) : introduction de l’assurance sociale
basée sur les cotisation, la couverture totale a été atteinte en 50 ans.
• Beveridge (1942) : rapport sur l’organisation de la sécurité sociale, qui a servi de base, après la 2° Guerre Mondiale, pour le système britannique.
• Autres pays européens ont suivi avec des couvertures partielles, complétées ensuite.
• Expériences récentes de pays qui ont fait d’énormes progrès sur une période courte (Thaïlande, Turquie, Rwanda…)
Quelques dates-clé de l’histoire récente au niveau international
Constitutionde l’ OMS
1948
Alma Ata
1978
Rapport Mondial
2010
DéclarationONU 2012
Progresser vers la CSU
Analyse sur 9 pays de l’Afrique de l’Asie (Ghana, Indonésie,
Philippines, Rwanda, Vietnam, Inde, Kenya, Mali, Nigeria)
– Ghana, Philippines, Indonésie et Vietnam ont évolués vers la couverture via un programme unique au lieu de cibler chaque catégorie de population
– Les 9 pays ont augmenté la part du secteur de la santé dans le budget de l’Etat
– Les 9 pays ont mis en place des agences indépendantes de la gestion de la fonction d’achat
– La contribution des ménages a diminué dans les pays suivants : Ghana, Indonésie, Rwanda et Vietnam
Gina Lagomarsino, Alice Garabrant, Atikah Adyas, Richard Muga, Nathaniel Otoo. Moving towards universal health
coverage: health insurance reforms in nine developing countries in Africa and AsiaLancet 2012; 380: 933–43
Dimension de la protection financière
• Il s’agit de:– (1) alléger le fardeau financier assumé par les
ménages lors de l’utilisation des services de santé– (2) et plus particulièrement éviter l’appauvrissement
(dépenses catastrophiques)
• Action: substituer du financement privé par du financement collectif = pot commun = mettre en commun ressources et risques financiers (idéalement avec de la solidarité ‘riche-pauvre’ = fusionner les régimes).
Dimension ‘services couverts’
• Il s’agit d’offrir un panier de services de qualité suffisamment large pour couvrir l’essentiel des services dont a besoin la population
• Actions: – Mobiliser des ressources– Déterminer un panier coût-efficace– Assurer la disponibilité de ce panier dans une offre
nationale de qualité grâce au financement collectif et aux arrangements institutionnels appropriés
– Coordonner le système pour l’usage efficient du panier lors des recours aux soins
Dimension ‘couverture populationnelle’
• Il s’agit de donner, à toutes les composantes de la population, un droit réel à utiliser les services de santé du panier de la dimension 2 avec les objectifs de contribution financière établis sur la dimension 1.
• Actions:– Mobiliser des ressources– Définir des droits (‘entitlements’) et règles d’éligibilité pour
tous– Etablir une offre sur tout le territoire– Informer et supporter les individus dans leurs recours aux
services de santé
CSU, uniquement trois dimensions?
• Attention, pour l’efficacité et l’équité, c’est l’utilisation qui importe → les déterminants de recours aux services importent.
• Attention, c’est l’utilisation de services de qualité qui importe → il faut s’intéresser aux déterminants de la qualité de l’offre.
• Attention, c’est la bonne santé qui importe → les déterminants non-médicaux importent également.
• Il est juste aussi de répartir le poids de la CSU équitablement.
• L’élément sous-jacent c’est la distribution du pouvoir et des ressources – ne pas évacuer la dimension politique.
CSU = travail ‘urbaniste’
• La CSU ne se construit pas sur un terrain vierge –des RFS sont déjà en place
• Il y a de nombreux acteurs concernés, avec des droits établis
• Il faut être visionnaire, car les besoins vont évoluer
• Progresser vers la CSU = un défi systémique
Faire ‘grandir le cube’ - exercice
• Il est le résultats de décisions et d’actions.
• Identifiez les actions qui seraient nécessairesd’entreprendre dans vos pays pour, en partant de la situation existante, faire grandir le ‘cube’ de la CSU.
Notre cadre d’analyse
Capacité d’acquisition de l’information
Capacité de combinaisonde cette information
nouvelle avec le stock de connaissances initial pour
générer une nouvelle compréhension de la
réalité
Capacité d’adapter lecours de son action (par la
décision et la mise en oeuvre)
Bloc 1: Le leadershipdéveloppe la vision, dégage la mission et les objectifs quiorientent les directions pour l’apprentissage(problématique, tempo…)
Bloc 2Environnement & culture organisationnelle supportifs à l’apprentissage
Bloc 3Processus et pratiques d’apprentissage
Quel agenda des connaissances pour la CSU?
Bloc 1: Le leadershipdéveloppe la vision, dégage la mission et les objectifs quiorientent les directions pour l’apprentissage(problématique, tempo…)
Sur quels enjeuxinformationnels leleadership doit-il
orienter le “systèmeCSU”?
Comment progresser vers la CSU?
Sur quels enjeuxinformationnels leleadership doit-il
orienter le “systèmeCSU”?
Les principales actions génériques pour progresser vers la CSU
1. Collecter (équitablement) et affecter suffisamment de ressources pour le système CSU;
2. Remplacer la contribution des ménages par un financement collectif et solidaire
3. Optimiser l’usage des ressources dans le système (efficience)
4. Donner des droits
PTF
Min Affaires Sociales
Prestataires
Les chercheurs
Le gouvernement
Mutuellescommunautaires
Min Santé
Caisse des Fonctionnaires
L’acteur qui peut agir: le système CSU
Min Fin
Trois grands blocs pour un SA
Capacité d’acquisition de l’information
Capacité de combinaisonde cette information
nouvelle avec le stock de connaissances initial pour
générer une nouvelle compréhension de la
réalité
Capacité d’adapter lecours de son action (par la
décision et la mise en oeuvre)
Bloc 1: Le leadershipdéveloppe la vision, dégage la mission et les objectifs quiorientent les directions pour l’apprentissage(problématique, tempo…)
Bloc 2Environnement & culture organisationnelle supportifs à l’apprentissage
Bloc 3Processus et pratiques d’apprentissage
Collecter et affecter suffisamment de ressources pour le système de santé
• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?
Stratégie 1: augmenter les recettes publiques allouées à la santé… sans compromettre les objectifs finaux
Exemples de sources:• Revenu de l’Etat actionnaire• Recettes fiscales:
– Impôt (progressif) sur les revenus– Taxe sur la valeur ajoutée– Accises sur le tabac, l’alcool ou les produits alimentaires
malsains…– …
• Pour augmenter les ressources allouées à la santé
À tous: comment un ‘système CSU apprenant’ contribuerait à cette stratégie?
Stratégie 2: augmenter les recettes collectives… sans compromettre les
objectifs finaux
Exemples:
• Cotisation sociale obligatoire employeur
• Cotisation sociale obligatoire employé
• Cotisation aux assurances privées, mutuelles…
• Financement des entreprises
À tous: comment un système CSU apprenant peut contribuer à cette stratégie?
Stratégie 3: accroître les ressources publiques extérieures (aide) … sans compromettre les objectifs finaux
Exemples:
• Prêt
• Aide budgétaire
• Initiatives mondiales
• Programmes et projets
• …
À tous: comment un système CSU apprenant peut contribuer à cette stratégie?
Substituer la contribution des ménages par le financement
collectif et solidaire
• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?
Stratégie 1a: instaurer le prépaiement …
Exemples:
• Compte épargne-santé (Singapore)
• Mutuelles
• Assurance publique obligatoire
• Assurance privée
• Gratuité des soins ou réduction du paiement par l’usager
• …
Stratégie 1b: mettre dans un pot commun… sans compromettre les objectifs
finaux
Exemples:• Compte épargne-santé (Singapore)• Assurance privée• Mutuelles• Assurance obligatoire• Gratuité des soins ou réduction du paiement par
l’usager• Fusionner les régimes (RFS)• …
Stratégie 2: transfert des groupes les plus riches vers les groupes les plus vulnérables
Exemples:• Fond d’équité / d’indigent• Cotisation proportionnelle• Fusionner les régimes assurantiels (mais
attention…)• Gratuité des soins pour les populations plus
pauvres…• Ciblage géographique• Financement extérieur ciblé
Stratégie 3: limiter les dépenses des ménages
Exemples:
• Maximum à Facturer…
• Réguler le secteur privé lucratif
• Ne pas autoriser des services inefficients, privilégier les médicaments génériques…
Optimiser l’utilisation des ressources dans le système de
santé (efficience)
• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?
Stratégie 1: efficience avec les intrants
Exemples:
• Achat groupé
• Médicaments génériques
• Liste des médicaments essentiels
• Normes
• Personnel bien distribué
• …
Stratégie 2: efficience allocative
Exemples:
• Panier constitué d’interventions coût-efficace
• Achat stratégique / mécanisme de paiement des prestataires
• Protocoles thérapeutiques
• Filière de soins
• Lutte contre les gaspillage
Stratégie 3: efficience technique
Exemples:
• Economies d’échelle
• Economie de gamme
• Financement basé sur la Performance
• Autonomisation
• Mise en compétition / benchmarking
• …
Stratégie 4: efficience transactionnelle
Exemples:• Utiliser les technologies de l’information et de la
communication• Réduire la fragmentation des RFS• Bonne coordination des acteurs• Séparation des fonctions• Lutter contre la corruption• Convertir l’aide projet en support budgétaire• …
Intégrer et donner des droits
• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?
Stratégie 1: mobilisation politique
Exemples:
• Mettre la CSU sur l’agenda des partis
• Donner une visibilité électorale à la CSU
Stratégie 2: consolider les droits
Exemples:
• Texte de lois
• Action en justice
• Défense dans les médias de groupes vulnérables
Stratégie 3: informer les citoyens et acteurs
Exemples:
• Campagne d’information
• Coalition avec la société civile
• …
Stratégie 4: s’approcher des usagers
Exemples:
• Couverture géographique avec les formations sanitaires
• Distribution géographique des personnels de santé
• Réduire les barrières culturelles
• …