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PREPARACIÓN DEL EIR
RAÚL LOZANO ALONSO
Master Oficial en
Ciencias de la Enfermería
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PREPARACIÓN DEL EIR
ENFERMERÍA
FUNDAMENTAL
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Patrones de Respuesta Humana
NANDA
• Datos pertenecientes:
– 1. Al intercambio.
– 2. A la comunicación.
– 3. A las relaciones.
– 4. A los valores.
– 5. A la elección.
– 6. Al movimiento.
– 7. A la percepción.
– 8. Al conocimiento.
– 9. A los sentimientos/ sensaciones
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PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY
GORDON
• 1. Percepción-mantenimiento de la salud.
• 2. Nutricional-metabólico.
• 3. Eliminación.
• 4. Actividad-ejercicio.
• 5. Cognitivo-perceptual.
• 6. Reposo-sueño.
• 7. Autoimagen-autoconcepto.
• 8. Rol-relaciones.
• 9. Sexualidad-reproducción.
• 10. Afrontamiento-tolerancia al estrés.
• 11. Valores-creencias.
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NECESIDADES HUMANAS DE MASLOW
Autorrealización
Autoestima
Afectivas y
De pertenencia
Seguridad y protección
Necesidades fisiológicas
(de supervivencia)
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•Patrones
M. Gordon
•Necesidades
V. Henderson
•3-Eliminación
•14-Aprender
•13-Distracción
•12-Autorrealización
•11-Valores-creencias
•10-Comunicación-relación
•9-Seguridad
•8-Higiene-piel y mucosas
•7-Temperatura
•6-Vestido
•5-Sueño-descanso
•4-Movilización
•2-Alimentación
•1-Respiración
11-Valores – Creencias
10-Adaptación – Tolerancia al estrés
8-Rol – Relaciones
7-Autopercepción – Autoconcepto
6-Cognitivo - Perceptual
5-Sueño – Descanso
4-Actividad – Ejercicio
3-Eliminación
2-Nutricional – Metabólico
1-Percepción – Manejo de la salud
9-Sexual -Reproductivo
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
• Método para aplicar el modelo de Enfermería
y administrar cuidados individualizados.
• Es un conjunto de acciones intencionadas
que la enfermera realiza en un orden lógico.
• Es flexible, dinámico y sistemático.
• Cinco etapas estrechamente relacionadas entre sí– Valoración
– Diagnóstico
– Planificación
– Ejecución
– Evaluación
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¿De donde procede el PAE?
• PAE
– Valoración: Recogida de
datos
– Dx: Análisis de datos para
identificar problemas de S.
– Planificación: Desarrollo del
plan
– Ejecución : Puesta en
práctica
– Evaluación: Decisión de la
eficacia del plan
• Solución de problemas
– Encuentro con un
problema y recogida de
datos
– Análisis de datos para
identificar el problema
– Diseño del plan
– Puesta en práctica del plan
– Evaluación de los resultados
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ETAPA DE VALORACIÓN
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VALORACIÓN
• Se compone de:
1.Recogida de datos
• Observación
• Exploración física
Inspección, palpación, auscultación y percusión
• Entrevista de ENF.– Identificación de datos:
» Subjetivos:
Percepciones y sensaciones que refiere el paciente.
Se denominan SÍNTOMAS
» Objetivos:
Es la información constatable percibidos por el profesional. Son los SIGNOS
2.Validación de los datos
3.Síntesis y organización de los datos
4.Anotación y comunicación de los datos
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ENTREVISTA
• Técnicas verbales
– Paráfrasis
– Clarificación
– Reconducción
– Preguntas abiertas
• ¿Cómo influye el uso de insulina en su vida diaria?.
• En una escala de 1 a 10, dígame cuanto influye el uso de insulina en su vida diaria.
– Preguntas cerradas
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VALORACIÓN
• Tipos:
–Generalizada
»Valoración global que reúne la mayor información posible.
–Focalizada» Orientada a reunir más información
acerca de un problema específico, ya identificado.
» Orientada a completar la información no abordada en la Valoración generalizada.
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VALORACIÓN
• Metodología de registro de la
valoración: SOAP
–S: Datos subjetivos
–O: Datos objetivos
–A: Valoración (assessment)
–P: Planificación
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VALORACIÓN
• Otros formatos:
– SOAPIER: incluye tb. Ejecución (implementation), evaluación y revisión
– APIE: Valoración, planificación, ejecución y evaluación.(La valoración incluye el dx. De enfermería)
– SOAPEE: La NANDA incluye ejecución y evaluación
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DIAGNÓSTICO
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Diagnóstico de Enfermería
• Problema predominante ó problema independiente
• Identificación por parte de la enfermera/o de los problemas
de salud del pcte.(93,10; 02,64)
• El tto. para un Dx. Enfermero lo planifica la enfermera y lo lleva
a cabo de forma autónoma e independiente.
• Es un Juicio Clínico que unifica el lenguaje
• Incluye el análisis de los datos obtenidos
• La enfermera diagnostica la respuesta del cliente a una situación dada, no la situación misma. Se centra en una respuesta a una situación.
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Diagnóstico de Enfermería
• La enfermera diagnostica la respuesta del cliente
a una situación dada, no la situación misma.
Se centra en una respuesta a una situación. (ANA)
• Los diagnósticos proporcionan la base para la selección
de las intervenciones enfermeras con el fin de alcanzar
los resultados de los que la enfermera es responsable (NANDA)
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Diagnóstico de Enfermería
DX. MÉDICO
– Describe una enf. o síntoma
por alteración orgánica o
funcional
– Las manifest. Clínicas
indican necesidad de una
atención médica
– Invariable durante el
proceso de enfermedad
– Referencia a las alt.
fisiopatológicas del
organismo
– Sólo es aplicable a las
enfermedades de los
individuos
• DX. ENFERMERO– Describe una respuesta
humana real o potencial ante un problema de salud
– Las respuestas indican necesidad de cuidados enfermeros
– Puede variar a medida que se modifican las respuestas
– Referencia a la percepción del pcte. y su estado de S.
– Puede aplicarse a las alteraciones de individuos o grupos
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Diagnóstico de Enfermería
Definición de Diagnóstico de Salud:
• “Una explicación que describe un estado de salud
o una alteración real o potencial en los procesos vitales
de una persona”
Lynda J. Carpenito
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Diagnóstico de Enfermería. Componentes
• Etiqueta
• Definición
• Características definitorias o
manifestaciones clínicas
• Factores relacionados
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NANDA
• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
– Definición:• Estado en el que una persona tiene
insuficiente energía psicológica o fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
– Factores relacionados:• Reposo en cama/inmovilidad
• Debilidad generalizada
• Estilo de vida sedentario
• Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.
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NANDA
• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
– Características definitorias:
• Informes verbales de fatiga o debilidad
• Frecuencia cardíaca o TA anormales en
respuesta a la actividad
• Malestar o disnea de esfuerzo
• Cambios EKG indicadores de arritmias o
isquemia
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Diagnóstico de Enfermería. Tipos
• Dx. Real
– Existe en el momento de la valoración y hay evidencias
• Dx. Potencíal o de riesgo
– En el momento de la valoración no ha aparecido el problema, pero existen uno o más factores de riesgo.
– No hay evidencia de las características definitorias.
• Dx. Posible
– Nunca estará en taxonomía
• Dx. Sindrómico
– Ejem. Sídrome de desuso
• Dx. De bienestar o Salud
– “Potencial de mejora…” o por ejem. Lactancia materna efectiva
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Diagnóstico de Enfermería. Formato PES
Diagnóstico enfermero
PProblema
EEtiología
SSignos y sínt.
Déficit de conocimientos
Limitacióncognitiva
VebalizaciónIncorrecta
…
r/c m/p
r/c m/p
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Diagnóstico de Enfermería. Componentes
• Etiqueta diagnóstica
– Ejem. Latancia materna ineficaz
• Definición
• Características definitorias
– Manifestaciones clínicas ó signos y síntomas
• Factores relacionados
– Factores etiológicos o concurrentes
• Dirigen las intervenciones de enfermería
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Diagnóstico de Enfermería.
Cómo evitar errores en los enunciados
• No utilizar terminología médica para formular. Hay que centrarse
en la respuesta de la persona ante los problemas médicos.
– Incorrecto: Mastectomía r/c neoplasia de mama
– Correcto: Alto riesgo de trastorno de la imagen corporal r/c los efectos de la mastectomía.
• No formular dos problemas al mismo tiempo.
– Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas.
– Correcto: Temor r/c procedimientos invasivos.
• No describir un Dx. basado en un juicio de valor.
– Incorrecto: Sufrimiento espiritual r/c ateísmo m/p afirmaciones de no creer en Dios.
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Diagnóstico de Enfermería.
Errores en los enunciados
• Evitar enunciados legalmente poco recomendables.
– Incorrecto: Temor en r/c palizas frecuentes del marido
• No utilizar un Dx. De ENf. en un problema interdependiente.
– Incorrecto: Alteración de la involución uterina r/c sobredistensión de la vejiga.
– Correcto: Hemorragia s/a sobredistensión de la vejiga
• Un Dx. de ENF. No debe estar r/c un Dx. Médico.
– Incorrecto: Temor en relación con mastectomía
– Correcto: Temor r/c estado fetal
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PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ó
COMPLICACIONES POTENCIALES
• Son las complicaciones que pueden ser evitadas, controladas, reducidas o resueltas mediante acciones interdependientes de Enfermería.
• Ejemplos:– C.P. Hemorragia s/a atonía.
– C.P.Parto pretermino s/a rotura prematura de membranas.
– C.P.Hipertensión arterial s/a gestación múltiple
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Intervenciones de Enfermería
• En resumen, en la práctica asistencial,
la Enf. tiene:
– Dimensión independiente
• Diagnóstico de enfermería
– Dimensión interdependiente
• Complicación potencial
– Dimensión dependiente
• Diagnóstico médico
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Intervenciones de Enfermería
• En resumen, en la práctica asistencial,
la Enf. tiene:
– Dimensión independiente
• Diagnóstico de enfermería
– Dimensión interdependiente
• Complicación potencial
– Dimensión dependiente
• Diagnóstico médico
DIMENSIÓN INTERDEPENDIENTE Ó
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
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• Clasificación:
– Es la disposición de fenómenos en grupos,
basándose en la relación entre ellos.
• Taxonomía:
– Es el estudio teórico de la clasificación
sistemática, incluyendo bases, principios,
reglas y procedimientos.
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PLANIFICACIÓN
• 1. Fijación de prioridades
• 2. Establecimiento de objetivos
• 3. Determinar actividades
• 4. Documentación del plan de cuidados
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Condiciones de los objetivos:
• 1. Centrados en el cliente.
• 2. Formulados de forma breve.
• 3. Ser mensurables.
• 4. Decididos conjuntamente.
• 5. Tener plazo de tiempo.
• 6. Ser realistas.
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Formulación de los resultados esperados:
• Sujeto:– ¿Quién es la persona que se espera logre el resultado?
• Verbo:– ¿Qué acciones debe realizar para lograr el resultado?
• Condición:– ¿Bajo que circunstancia va a realizar las acciones?
• Criterio:– ¿En qué medida tiene que realizar las acciones?
• Momento específico:– ¿Cuándo se espera que se realice?
• Ejem. La madre bañará al R.N con la ayuda de la matrona y
siguiendo sus instrucciones hasta el alta en una semana.
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Taxonomía NANDA II
• Posee 3 términos clave:
– EJE
– DOMINIO
– CLASE
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Taxonomía NANDA II
• EJE
–“La dimensión de la respuesta
humana que se considera en el
proceso diagnóstico”.
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*00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración del estado nutricional y de
hidratación y manipulación traumática de la piel m/p destrucción de las capas de la
piel
• RESULTADO: Curación de la herida: por 2ª intención
• INTERVENCIONES:– Cuidado de la herida
– Enseñanza: procedimiento/ tratamiento
– Protección contra las infecciones.
• RESULTADO: Integridad tisular: piel y mucosas
• INTERVENCIONES:– Vigilancia de la piel.
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*00013 Dolor crónico r/c incapacidad física crónica por aplastamiento vertebral m/p informes
verbales y observación de evidencias de haber experimentado dolor durante más de 6 meses y
alteración en la capacidad para continuar con habilidades previas
• RESULTADO: Control del dolor
• INTERVENCIONES:– Manejo del dolor crónico.
– Manejo de la medicación.
– Acuerdo con el paciente.
– Enseñanza: Individual
– Enseñanza: medicamentos prescritos.
– Fomento de implicación familiar.
– Terapia de ejercicios: movilidad articular.
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Modificaciones:
• 1.Los Patrones e Dominios
• 2. Existen 13 dominios
• 3. Cada dominio divido entre 3 y 6 clases o grupos de Dx.
Relacionados
• 4. Cada clase contiene los Dx. NANDA correspondiente clasificado
según el concepto diagnóstico.
• 5. La codificación de diagnósticos enfermeros sigue 8las
recomendaciones de la National Library of Medicine (NLM)
• 6. La Taxonomía II utiliza códigos de 5 dígitos que permite la
evolución de la clasificación, como consecuencia del desarrollo del
conocimiento, sin tener por ello que cambiar el código.
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Modificaciones:
• Desaparece el patrón funcional 5: Sueño/descanso.
– Dominio 4 : Actividad/reposo.
• Patrón funcional 11: Valores/ creencia.
– Dominio 10: Principios vitales.
• Aparece
– Dominio 11: Seguridad/ Protección.
• Aparece
– Dominio 12: Confort.
• Aparece
– Dominio 13: Crecimiento/ Desarrollo.
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Nuevos diagnósticos en la
Taxonomía II
• Automutilación
• Riesgo de baja autoestima situacional
• Riesgo de caídas
• Riesgo de síndrome de estrés del traslado
• Riesgo de impotencia
• Riesgo de suicidio
• Vagabundeo