Premios Profesor Barea

Premios Profesor

Barea

1ª edición 2002

a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Vicepresidente: Concepción Vera Ruiz. Secretario: Ángel J.Pérez Gómez. Patronos: Fernando Bandrés Moya, José Barea Tejeiro, Javier Barreiro González,Julio Bou Santos, Jordi Colomer Mascaró, Javier Elola Somoza, Diego Falcón Vizcaino, Fernan-do Fernández González, Carlos Fernández Rodríguez, Dulce García Lemos, Miguel García Rubio,Jose Ramón González-Escalada Castellón, Diego Gracia Guillén, Cristina Leube Jiménez, Oren-cio López Domínguez, Pablo López Arbeloa, Elena Miravalles González, Juan Ortiz Fuente,Gabriel Pérez Cobo, Ignacio Riesgo González, Pedro Ruiz Barnes.

©Fundación Signo 2002

Edición y publicidadExlibris Ediciones, S.L. C/ Infanta Mercedes, 92 - Bajo • 28020 Madrid

Depósito legal: M-53031-2002

Realización: Dinarte, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

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1ª Edición 2002

Fotografía de portada: Jurado

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Premio Profesor Barea. 1ª Edición 2002

En 1994 el profesor Barea entregaba en Oviedo los primeros (y únicos) premiosSigno en el marco de las II Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanita-rios. Recuperando esta iniciativa el Patronato de la Fundación Signo en noviem-bre de 2000 crea los Premios Profesor Barea.

Estos galardones se proyectaron para resaltar y reconocer públicamente la laborrealizada individual o colectiva, en la mejora de la gestión y evaluación de costessanitarios en cuatro modalidades: “El Hospital como Empresa Pública de Servi-cios: Gestión Global de un Hospital”; “ Clubes de Hospitales: Proyectos Multien-tidad”; “Gestión de un Área de Conocimiento” y “Nuevas Tecnologías”.

José Barea Tejeiro, que da nombre a los premios, es un reconocido profesor quedestaca por su sencillez, que le trasciende, su postura ética ante los problemasque ha mantenido independientemente de los puestos, algunos de alta respon-sabilidad, que haya ocupado y su valentía para reflejar sus opiniones con libertady respeto. Estas tres cualidades se han desarrollado bajo el común denominadorde su profundo conocimiento del sector público y su decidido afán de serviciocomo servidor del mismo. En especial el deseo es rendir homenaje a su mani-fiesta labor de magisterio y apoyo para reafirmar nuestras convicciones, su conti-nuidad y su consolidación.

En efecto, acaso no haya reconocimiento más adecuado que plasmar los traba-jos finalistas y premiados, como valores tácitos de nuestra empresa común elHospital, y acaso no haya necesidad más oportuna que la de una obra de estascaracterísticas, no solo por su singularidad actual, sino sobre todo por el valor desu utilidad.

El final de este prólogo es para terminar agradeciendo al jurado que ha demos-trado su esplendidez con la dedicación de su tiempo y sus conocimientos eimparcialidad en la calificación de los trabajos presentados.

Prólogo

Prólogo

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A todos los autores por su acercamiento al debate actual dentro del mundo sani-tario. A las instituciones y entidades que han colaborado en los premios por con-tribuir a la investigación y análisis de la Gestión y Evaluación de Costes Sanitariosen nuestro país.

Ante nuevos retos las perspectivas deben ampliarse y siempre para mejor; el tra-bajo nos permitirá conseguirlo. La 2ª edición de los Premios Profesor Barea cons-tituirán, sin duda, un escenario de primer orden.

Alfredo García IglesiasPresidente Fundación SIGNO

El mundo se mueve por incentivos,parece por tanto lógico pensar que lafundación SIGNO se planteara estetema en el campo de la sanidad.

Las motivaciones que influyen en elcomportamiento de los recursos huma-nos de cualquier organización se pue-den clasificar en dos grandes grupos:extrínsecas e intrínsecas.

Las primeras corresponden a la satis-facción de las necesidades materialesmediante la compensación retributivaque se percibe en razón del trabajorealizado.

En cuanto a las segundas hay que teneren cuenta que, de ordinario, los directi-vos, una vez alcanzado un cierto nivel deingresos, adoptan decisiones que no vie-nen determinadas por una “motivaciónsalarial”, sino que son debidas a razonesintrínsecas, como la satisfacción personalpor el trabajo bien hecho, o sociales,como sería el reconocimiento de la laborefectuada. Precisamente los PREMIOSPROFESOR BAREA tienen por objetivohacer público el reconocimiento de lalabor realizada generalmente en equipo,por personal de determinadas organiza-

ciones en favor de una mejora en la ges-tión y en la calidad de la prestación sani-taria. Los trabajos premiados aparecenpublicados en esta Revista.

Una satisfacción intrínseca tuve yo,cuando el Patronato de la FundaciónSIGNO acordó que los premios que seinstituían llevaran mi nombre, la mismaque al hacerse público el fallo sentiríanlos premiados. El porqué llevan minombre lo atribuyo a una deferenciade los Patronos por ser yo el de másedad de los miembros.

José Barea TejeiroCatedrático Emérito de la Universidad

Autónoma de MadridPatrono de la Fundación SIGNO

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Presentación

Presidente

D. Alfredo García Iglesias

Secretaria

Dª Elena Miravalles González

Vocales

Dª Ángeles Amador MillánD. José Luis Bozal González D. Josep Maria Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Enrique Fuentes Quintana D. Félix Monteira de la FuenteD. José Manuel Romay BeccaríaD. Juan Manuel Reol TejadaD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trías i Vidal de Llobatera

Asesoras Técnicas

Dª Carmen Pérez MateosDª Isabel Prieto Yerro

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Jurado Premios Profesor Barea

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Prólogo 5

Presentación 7

Jurado Premios Profesor Barea 9

Modalidad 1El Hospital como Empresa Pública de Servicios: Gestión Global de un Hospital 15

Un modelo innovador de gestión orientado a resultados 17Serrallonga Tintoré C, Coll Riumbau JM, Gener Llorens X, Gomar Sánchez P, Gracia Escoriza R, Planas Tapias MJ, Casas Lazur, L

Outsourcing en la Sanidad 33Vaamonde Longueira N

Desarrollo, validación y aplicación de un instrumento para evaluar la gestión clínica de los servicios del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa 47

Barrasa Villar JI, Arnal Soriano JA, Moliner Lahoz FJ, Prados Torres A, Callén Sevilla L, Ramírez Gasca T, García Montero JI, Comisión Mixta del HCU “Lozano Blesa”

Modalidad 2Clubes de Hospitales: Proyectos Multientidad 63

Costes inadecuados en hospitalización 65López Arbeloa P, Benito Vives MA, Carrillo González A, Coronado Romero D, Escarrabil Sanglas J, Herrero Heredero R, Jainaga Gómez ML, Maiz Olazabalaga E, Mezcorta Echaurren K, Pascual Serrano JJ, Rivero Cuadrado A, Romero Fernández I, Serra Sanz M, Soley Bach P

Índice


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Estrategia de gestión y organización de una red de laboratorios de diferentes hospitales públicos 79

Soler Peix JL, Pasarisa Dobon A, Bosch Colom J, Soria Guerrero G, Trèmols Garanger M, Salas García A, Vilaplana Sánchez C.

Costes basados en actividades de los programas de trasplantes de riñón, hígado y corazón en siete hospitales españoles 85

Pérez Romero C, Martín Martín JJ, López del Amo González MP, Miranda Serrano B, Burgos Rodríguez R, Alonso Gil M

Modalidad 3Gestión de un Área de Conocimiento 103

Diseño e Implantación de una Unidad Médica de Hospitalización de Corta Estancia (UCE). Repercusión y Actividad Asistencial 105

Marco Martínez J, Jusdado Ruiz Capillas JJ, Plaza Canteli S, Rondón Fernández P, Torres Perea, R.; Solís Villa. J.

Plan Estratégico de Gestión del Servicio de Radiodiagnóstico de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla (Servicio Andaluz de Salud) “Tecnologías y Personas al servicio del Ciudadano” 117

Medrano Ortega MJ

Diseño e implantación de un indicador de rendimiento de profesionales médicos 149

Cuesta Peredo D, Quiros Morato T, Albacar Barcía L

Modalidad 4 Nuevas Tecnologías 161

La magia del clic: intranet en hospitales: usos, criterios y posibilidades.Galenoweb; experiencia del hospital Nuestra Señora de Sonsoles 163

Nieto Pajares JF

Gestión de actividad clínica dirigida por procesos asistenciales 171Blanco Rubio A, Reigosa Gago LF.

e-SIAP: la gestión centralizada de la Atención Primaria 181Fajardo Navarro, J.

Bases de la convocatoria 189

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Foreword 5

Presentation 7

Professor Barea´s Awards Jury 9

Type 1The Hospital as a Public Sector Service Company: Hospital General Management 15

An innovative management model oriented to results 17Serrallonga Tintoré C, Coll Riumbau JM, Gener Llorens X, Gomar Sánchez P, Gracia Escoriza R, Planas Tapias MJ, Casas Lazur, L

Outsourcing in Health Services 33Vaamonde Longueira N

Design, validation and implementation of a tool to evaluate the performance results of clinical units of a hospital 47

Barrasa Villar JI, Arnal Soriano JA, Moliner Lahoz FJ, Prados Torres A, Callén Sevilla L, Ramírez Gasca T, García Montero JI, Comisión Mixta del HCU “Lozano Blesa”

Type 2Hospitals Clubs: Multientity Projects 63

Unnecessary hospitalisation costs 65López Arbeloa P, Benito Vives MA, Carrillo González A, Coronado Romero D, Escarrabil Sanglas J, Herrero Heredero R, Jainaga Gómez ML, Maiz Olazabalaga E, Mezcorta Echaurren K, Pascual Serrano JJ, Rivero Cuadrado A, Romero Fernández I, Serra Sanz M, Soley Bach P

Contents

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A management and organizational strategy to build a public hospitallaboratory network 79

Soler Peix JL, Pasarisa Dobon A, Bosch Colom J, Soria Guerrero G, Trèmols Garanger M, Salas García A, Vilaplana Sánchez C.

Activity-based costing for kidney, liver and heart transplants in seven spanish hospitals 85

Pérez Romero C, Martín Martín JJ, López del Amo González MP, Miranda Serrano B, Burgos Rodríguez R, Alonso Gil M

Type 3Management of an Area Knowledge 103

Design of an Early Discharge Hospitalization Unit for Medical Patients (UCE). Activity and Consequences 105

Marco Martínez J, Jusdado Ruiz Capillas JJ, Plaza Canteli S, Rondón Fernández P, Torres Perea, R.; Solís Villa. J.

Strategic Plan of Management of radiodiagnostic Service in University Hospitals Virgen del Rocio of Sevilla 117

Medrano Ortega MJ

Design and implementation of a medical doctors productivity indicator 149Cuesta Peredo D, Quiros Morato T, Albacar Barcía L

Type 4New Technologies 161

The magic of clic: Intranet in Hospitals: uses, attitudes and posibilities. Galenoweb; Hospital Nuestra Señora de Sonsoles experience 163

Nieto Pajares JF

Clinical activities driven by process 171Blanco Rubio A, Reigosa Gago LF.

e-SIAP: Centralizated Management of Primary Attention 181Fajardo Navarro, J.

Conditions of Entry 189


Modalidad 1

El Hospital como Empresa Pública de Servicios: Gestión Global de un Hospital

El hospital es una empresa que combina factores de producción y produce el servicio de asistencia sanitaria que tiene como finalidad

que los pacientes que ingresan en el hospital salgan del mismo con una mejor salud

Profesor BareaHellín, 1993

Premio

“Un modelo innovador de gestión orientado a resultados”

Accesits

“Outsourcing en la Sanidad”

“Desarrollo, validación y aplicación de un instrumento para evaluar la gestión clíni-ca de los servicios del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa”

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Un modelo innovador de gestión orientado a resultados

Serrallonga Tintoré C*, Coll Riumbau JM**, Gener Llorens X***, Gomar Sánchez P****, Gracia Escoriza R*****, Planas Tapias MJ******, Casas Lazur L******** Director-Gerente, ** Director de sistemas de información*** Director económico-financiero, **** Director de recursos humanos*****Director médico, ******Directora de enfermería, *******Director de ingeniería y obrasHospital General de Manresa

Resumen

Objetivo: Desarrollo de un modelo de gestión propio, considerando éste comoun medio para la consecución de unos resultados.

Metodología: El nuevo modelo de gestión se formalizó e impulsó a partir de laelaboración del Plan Estratégico, durante el segundo semestre del año 1998, yfue aprobado por el Patronato del Hospital General de Manresa en diciembre delmismo año. En su elaboración y diseño participaron 45 personas de la organiza-ción que lo desarrollaron siguiendo una metodología de trabajo en grupo. El tra-bajo fue liderado por el equipo de dirección, con los mandos intermedios ymiembros claves de la organización.

La implementación empezó en enero de 1999, siendo para nosotros un proyectotodavía abierto, que debe ir creciendo en la misma dirección, pues creemos quelos resultados han sido hasta ahora plenamente satisfactorios.

Tratándose de un proyecto global de hospital, podemos decir que en su imple-mentación han participado gran parte de sus profesionales, ya que el modelo degestión ha generado y desencadenado un gran número de proyectos de cambioy grupos de mejora, como se podrá comprobar en la memoria técnica.

Resultados:

1. Resultados y productos intermedios

El núcleo del modelo de gestión lo basamos en la interrelación y coherencia entretres “activos estratégicos”: los profesionales, la organización y los sistemas deinformación y comunicación.


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1.1. Profesionales

• Un modelo de gestión de las capacidades competenciales.

• Implantación de un sistema de valoración y reconocimiento.

• Consecución de mayores ámbitos de participación e integración.

1.2. Organización

• Nueva estructura organizativa, facilitadora y flexible, basada en la descentra-lización, autonomía y responsabilidad, en la relación interna “cliente–provee-dor” y orientada al cliente.

• Implantación de nuevos sistemas de trabajo para la gestión de procesos asis-tenciales, interdisciplinares, orientados a su gestión transversal y eficiente.

• Adaptación de la estructura del Hospital al uso adecuado de los dispositivosasistenciales.

1.3. Sistemas de información

• Sistema de información innovador basado en el binomio paciente-problemade salud.

• Estación de Trabajo Médica (ETM): herramienta de gestión diaria del proce-so asistencial, más allá de la historia clínica electrónica.

• Sistema de gestión CSM de las cadena de suministros utilizando el sistemaelectrónico de comunicación EDI.

• Modelo informatizado de gestión de listas de espera, según criterios clínicosy sociales.

• Herramientas de gestión clínica y económica, dirigida a los mandos y a los pro-fesionales, basado en herramientas DSS de soporte a la toma de decisiones.

2. Resultados finales

Maximizar nuestro grado de competencia global como Hospital.

2.1. En términos de la mejora de la prestación eficiente de servicios efectivosy de calidad

• Mejora del resultado económico del hospital de manera muy significativa enlos tres últimos años transcurridos.

• Incremento de la actividad de forma selectiva, consiguiendo un decremen-to importante de las listas de espera.


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• Incremento de la productividad, también gracias al crecimiento en nuevosclientes.

• Mayor adecuación en la utilización de los dispositivos asistenciales, priori-zando aquellos menos intensivos y alternativos a la hospitalización.

• Nuevas herramientas organizativas de gestión de casos y trayectorias clíni-cas y consolidación de la CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria).

2.2. En términos del beneficio social en la medida que se consigue una mayorintegración en el territorio

• Mayor integración “asociativa” en el territorio (Asociaciones de enfermos consede en el Hospital, participación en sesiones de formación de asociacionesde vecinos, escuela para niños ingresados y “taller de salud” para escuelas).

• Alianzas estratégicas con hospitales más pequeños de comarcas del entorno.

• Ampliación de los servicios aportados a la comunidad (helicóptero medica-lizado).

• Impulso a un proyecto de integración social y laboral de enfermos mentales.

Conclusiones: Consideramos que es un proyecto de interés por su impacto en losresultados obtenidos a nivel global del hospital, por la participación e implicaciónque ha generado entre sus integrantes y por la innovación en los productos quese han elaborado.

Palabras clave: Resultados. Participación e innovación.

An innovative management model oriented to results

Abstract

Objective: Develop a new Management Model as a means to achieve specificresults.

Methodology: The initiative for the new management model was formalized andlaunched with the creation of the Strategic Plan during the second half of 1998,and was approved by the Patrons of the Hospital General de Manresa in Decem-ber of the same year. Forty-five people from the organization participated in thedevelopment and design of the Strategic Plan using a work-group method. Thiseffort was lead by the team of Directors, alongside the line managers and otherkey members of the organization.

Implementation began in January 1999 and for those involved this is still an openproject, which should continue to grow and gain momentum given that the resultsobtained so far have been very satisfactory.


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This is a project for the whole hospital, and we can affirm that a majority of theprofessionals working in the hospital have participated in the implementation,especially since the management model has generated and triggered a largenumber of change initiatives and improvement groups, as can be appreciated inthe content of the report.

Results:

1. Results and intermediate products

The nucleus of the management model is based upon the interrelation and cohe-rence between three “Strategic Assets”: the Professionals, the Organization, andthe Information and Communication Systems.

1.1. Professionals

• A management model for competence and skills.

• Implementation of a system for assessment and recognition.

• Achievement of wider scope for participation and integration.

1.2. Organization

• New organizational structure, facilitating and flexible, based upon decentra-lization, autonomy and responsibility, the internal “client-producer” rela-tionship, and client orientation.

• Implementation of new working practices for the management of healthca-re processes using interdisciplinary teams, oriented towards cross-functionalmanagement and efficiency.

• Adapting the structure of the Hospital for the effective utilization of health-care technology.

1.3. Information systems

• Innovative information systems based upon the patient-health problembinomial.

• Medical Workstation: (Estación de Trabajo Médica-ETM) as the daily mana-gement tool for healthcare processes, going beyond the Electronic PatientRecord.

• Supply Chain Management system using EDI (Electronic Data Interchange).

• Automated management of Waiting Lists applying clinical and social criteria.


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• Clinical and financial management tools, for use by line managers and otherprofessionals, applying Decision Support Systems (DSS).

2. Final Results

Maximized level of competence of the Hospital:

2.1. In terms of improving the efficient provision of effective and high qualityservices

• The economic results for the hospital have improved very significantly overthe last three years.

• Increased activity in selected areas, achieving substantial reductions in thewaiting lists.

• Increased productivity, in part as a result of attracting new clients.

• Increased adequate use of healthcare resources, giving priority to those thatare low intensity and alternatives to conventional hospitalization.

• New organizational tools Case Management, Clinical Pathways, and conso-lidation of Major Outpatient Surgery (Cirugía Mayor Ambulatoria-CMA).

2.2. In terms of social benefit as measured by achieving a stronger territorialintegration

• Increased integration with Associations in the region (Associations with theirHQ in the Hospital, participation in Information dissemination sessions withneighborhood associations, “health workshops” for schools, and school forhospitalized children.

• Strategic alliances with smaller regional hospitals.

• Expansion of services provided to the community (Accident and EmergencyHelicopter).

• Promotion of a project for the social and workplace integration of psychiatricpatients.

Conclusions: We believe that this is a project of wider interest because of theimpact it has had on the results obtained throughout the hospital, for the intenselevels of participation and implication generated among the people involved andfor the innovative content of the products developed.

Keywords: Results. Participation and innovation.


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Introducción

Es difícil resumir en pocas páginas unamplio modelo de gestión, reflejo deltrabajo llevado a cabo en los últimosaños por el equipo de gestión delHospital General de Manresa y que hasido fruto del esfuerzo de muchas per-sonas que han trabajado con tenaci-dad e ilusión durante largo tiempo.

El proyecto ha consistido en el des-arrollo de un modelo de gestión pro-pio, considerando éste como unmedio para la consecución de unosresultados. El Hospital General deManresa es una Fundación Privada, sinánimo de lucro, de la que forman par-te la Orden Hospitalaria de San Juande Dios, el Ayuntamiento de Manresa,cuyo Alcalde ostenta la Presidencia dela Fundación, y el CatSalut-Servei Ca-talà de la Salut.

Nuestro objetivo, en primer lugar, vaa ser el de presentar los pilares bási-cos del modelo de gestión, con lasherramientas de gestión que hemosdesarrollado, y que hemos considera-do como productos intermedios. Ensegundo lugar, vamos a presentar,también de manera resumida, losresultados finales obtenidos aplican-do el modelo de gestión desarrolla-do.

Nos parece necesario, como punto departida, hacer una breve introduccióngeneral a nuestro modelo de gestión,que formalizado e impulsado a partirdel plan estratégico elaborado duran-te el año 1998, ha sido de aplicaciónen los años 1999, 2000 y 2001.

A partir del plan estratégico, hemosdado un impulso importante al nivelde gestión de nuestro hospital, consi-guiendo unos resultados que valora-mos positivamente. El plan estratégi-

co ha servido, recogiendo los frutosdel trabajo hecho, para formalizar elmodelo de gestión que nos gustaba,proyectando el hospital hacia el futurocon confianza y entusiasmo.

El modelo de gestión (Figura 1)

Como planteamiento general, formu-lamos el modelo considerando que elHospital recibe un presupuesto eco-nómico a partir de un contrato con elServei Català de la Salut (SCS); presu-puesto que, a su vez, recibimos indi-rectamente de los ciudadanos, a tra-vés de los impuestos que pagan, y porel cual el SCS asegura una determina-da prestación sanitaria.

Nuestra obligación, como instituciónde “servicio público”, es crear unmodelo de gestión que sea capaz demaximizar el retorno de ese presu-puesto, que recibimos en forma decompra de servicios. Y ese retorno sedebe concretar en la obtención deunos resultados finales, cuyo destina-tario es tanto el ciudadano (potencialusuario del hospital), como la propiaadministración pública, que es quiendeposita en nosotros la confianzapara la provisión de una parte impor-tante de la asistencia sanitaria ennuestro territorio.

Y ese retorno lo planteamos, de formagenérica, en términos de maximizarnuestro grado de competencia globalcomo Hospital, que entendemos endos ámbitos:

En términos de la prestación eficientede servicios efectivos y de calidad.

Pero también, y más allá de lo que sonlos resultados quizás más tangibles, loplanteamos en términos del beneficiosocial que aportamos, por nuestro



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arraigo en el territorio, a partir del esta-blecimiento de enlaces con la comuni-dad y alianzas con otras instituciones yniveles asistenciales.

El núcleo del modelo de gestión(Figura 2)

El núcleo del modelo de gestión lo he-mos basado en la interrelación y cohe-rencia entre los que hemos denomina-do “activos estratégicos” del Hospital:los profesionales, la organización y lossistemas de información y comunica-ción.

Hemos considerado que son activosestratégicos en la medida en queaquello que se persigue es difícil deconseguir, se construye con el tiempoy su consecución aporta una fortalezaperdurable en el tiempo.

Pero, sobre todo, creemos que es lacoherencia entre estos tres elementoslo que actúa como apalancamiento delos resultados globales del hospital. Esdecir, debemos buscar una coherenciaentre:

La manera de entender el papel y el rolde los profesionales en el hospital (acti-vo estratégico “profesionales compro-metidos”).

El modelo de organización que im-plantamos, que debe ser facilitador ycoherente con ese modelo de profe-sionales que queremos (activo estraté-gico “organización”).

Y para ello debemos saber aprovecharla emergencia de los sistemas de infor-mación, para crear herramientas degestión clínica y económica, que den


Figura 1.


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contenido al modelo organizativo queplanteamos, integrado por esos profe-sionales (activo estratégico “sistemasde información para la gestión clínica yeconómica”).

La manera como se articule ese “trián-gulo”, que hemos denominado núcleodel modelo de gestión, es básica parafavorecer que toda la organizacióncontinúe avanzando: facilitar la innova-ción constante planteando nuevas yretadoras oportunidades de mejora,proponer nuevos objetivos de eficien-cia, nuevos ámbitos de trabajo, nuevasformas de trabajar, de gestión de losprocesos clave,...

Resultados y productosintermedios obtenidos

A continuación presentamos los prin-cipales resultados y productos obteni-dos para cada uno de los tres activosestratégicos.

1. Activo estratégico “Profesionalesintegrados y comprometidos”

El elemento clave ha sido considerar alos profesionales como ejes del mode-lo, en la medida que ellos son los queaportan valor a la organización. Paranuestra organización los profesiona-les crean valor cuando:

Incrementan sus niveles de competen-cia:

• Saber-Conocimientos.

• Saber Hacer-Aptitudes.

• Saber Ser-Actitudes.

Incrementan el grado de participaciónen las decisiones y en el compromisocon la institución.

Incrementan las vías de identificacióncon el proyecto de empresa y su moti-vación.


Figura 2.


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Por lo tanto, el modelo de gestiónque hemos desarrollado en relación alos profesionales está orientado amaximizar la creación e incorpora-ción de valor por parte de las per-sonas que componen la organiza-ción. La idea que subyace es que elvalor lo aportan los profesionales,pero las organizaciones deben apor-tar los medios y las condiciones paraque ello sea posible. El rol de facilita-dor de la función de recursos huma-nos adquiere todo su significado,pasando a ser un dinamizador de lagestión de las personas.

Para todo ello, hemos desarrollado lossiguientes productos intermedios:

• Un modelo de desarrollo de las capacidades competenciales

Las competencias son aquellos conoci-mientos que son fuente de valor paralas organizaciones. De ahí la necesidadde gestionarlas, realimentarlas ypotenciarlas. Para ello hemos estable-cido unos principios básicos, quehemos llamado principios de interés,disponibilidad, oportunidad e informa-ción, bajo los cuales se gestiona el des-arrollo del conocimiento, que acabaconcretándose en un plan de forma-ción adaptada a las necesidades.

• Un sistema de valoración y reconocimiento

La aportación de valor de los profesio-nales pasa necesariamente por laidentificación y el compromiso con elproyecto de empresa y todo ello no esposible sin incidir en los resultados y elreconocimiento individual y colectivo.Por ello, hemos desarrollado un siste-ma de valoración que afecta ya a unaparte importante de la plantilla (62,5%en el año 2001) y que significa un 7%de la masa salarial.

• Desarrollo de ámbitos de participación e integración

El grado de participación e integra-ción de las personas en un proyectoempresarial depende de los interesesy objetivos comunes que se puedanidentificar. Para ello hemos potencia-do los espacios formales e informales(foros, comisiones, actos lúdicos) decomunicación tratando de acercarintereses entre toda la organización.

2. Activo estratégico “Organizacióndescentralizada y facilitadora”

La organización, que es la manera quetienen esos profesionales de trabajar yrelacionarse para conseguir determi-nados resultados, debe ser facilitadoray ágil, favoreciendo el desarrollo quequeremos para los profesionales y laconsecución de los objetivos. Por esohemos implantado un modelo organi-zativo basado en la descentralización,la dirección por objetivos y la evalua-ción como instrumento para hacerconverger objetivos, así como en elreconocimiento y motivación de laexcelencia. Hemos implantado nuevasformas de trabajo, basadas en el tra-bajo interdisciplinar y en la gestiónintegrada de los procesos asistencia-les.

Como productos intermedios presen-tamos los pilares del modelo organiza-tivo implantado en el hospital, con lossiguientes resultados:

• Implantación de una nueva estructu-ra organizativa, facilitadora y flexible,basada en la descentralización, auto-nomía y responsabilidad, en la rela-ción interna “cliente–proveedor” y orientada al cliente (Figura 3)

El primer impacto real de este nuevomarco conceptual fue una redefinición



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de los roles clásicos en los organigra-mas tradicionales. Desaparece porejemplo, la figura de la supervisión enenfermería como mezcla de contenidologístico, planificador de recursos,asistencial fragmentado en tareas,etc... y aparece la enfermera de refe-rencia basada en el conocimiento desu especialidad y liderazgo de equipobasado en la autoridad “moral” (queno formal) y en la capacidad de dirigirla atención de los procesos con resul-tados cualitativos esperados y evalua-dos.

Desaparecen figuras del ámbitomédico con funciones confusas, másrelacionadas con objetivos retributi-vos que con objetivos asistenciales, yaparecen responsables de unidadcon objetivos de eficiencia en la reso-lución del día a día y con habilidadpara los pactos con otros agentesinternos. Por tanto, cobra especial

relevancia la figura de la UnidadOperativa Asistencial, con autonomíay capacidad para resolver la prácticatotalidad de necesidades y proble-mas habituales de los pacientes aten-didos y con la responsabilidad deconseguir que la totalidad del equi-po de la unidad pueda conseguir losobjetivos pactados.

Se desprende, de todo ello, el granesfuerzo que ha supuesto la reorienta-ción de las relaciones cliente-provee-dor interno (servicios de compras,hostelería, mantenimiento, logísticaen general....) para conseguir de ver-dad los objetivos asistenciales en lasunidades y servicios de hospitaliza-ción. La tarea más ardua ha sido pasardel concepto de organización internade estos servicios, muy orientadahacia ellos mismos, hacia una organi-zación orientada a “sus” clientes (uni-dades de hospitalización).


Figura 3.


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• Implantación de nuevos sistemas detrabajo para la gestión de procesosasistenciales, interdisciplinares, orien-tados a su gestión transversal y efi-ciente

La gestión de casos: Con la gestión decasos promovemos la atención alter-nativa de una determinada patologíade alta frecuentación hospitalaria, conresultados eficientes y sin mermar losestándares de calidad, mediante lareducción de la fragmentación deprestaciones, el aumento de la coordi-nación entre profesionales, la facilita-ción del desplazamiento del enfermoy familia por los distintos niveles delsistema sanitario y la implicación delenfermo en su proceso. Los resulta-dos, con una enfermera gestora decasos al frente, han sido muy positi-vos, con una reducción del 25% en laestancia media y del 32% en los rein-gresos.

Las trayectorias clínicas: Actualmente35 procesos asistenciales están sujetosa trayectorias clínicas, lo que ha signi-ficado ordenar secuencialmente en eltiempo el conjunto de actividades eintervenciones sanitarias multidiscipli-nares a realizar a un grupo definido depacientes con un curso clínico predeci-ble. Los resultados han sido la dismi-nución de la variabilidad de la prácticaclínica, el ajuste de tiempos, la mejorade calidad y la garantía de utilizaciónadecuada de recursos. En definitiva,aporta coherencia al proceso asisten-cial en su globalidad y, por tanto, sepuede extrapolar también un aumentode la calidad percibida por el usuario yfamilia. Como ejemplo, la implanta-ción de la trayectoria clínica en la pró-tesis total de rodilla ha comportadouna reducción de 2,8 días en la estan-cia media en el período de un año. Lacomparación en resultados de reingre-sos, reintervenciones y mortalidad no

se han visto modificados de manerasignificativa con la implantación de latrayectoria.

• Adaptación de la estructura del Hos-pital al uso adecuado de los disposi-tivos asistenciales.

La estructura física de un hospital eslógicamente un elemento condicio-nante que hay que saber gestionar. Lainnovación en las nuevas formas deorganización debe ir acompañada dela flexibilidad en las estructuras físi-cas. Por ello, con el plan estratégicose han adaptado las siguientesestructuras.

Nuevos dispositivos asistenciales. Sehan reconvertido dos unidades de hos-pitalización de 30 camas, se han crea-do los dispositivos de hospital de día ydiagnóstico rápido y, finalmente, se hacreado el dispositivo de hospitaliza-ción domiciliaria.

La innovación en la gestión de los pro-cesos asistenciales (equipos gestoresde casos, trayectorias clínicas y progra-ma de alta precoz), junto con la incor-poración de las nuevas tecnologías(laparoscopia, farmacología, resonan-cia,...) y la necesaria adaptación de losnuevos dispositivos asistenciales, noshan permitido reducir en un 25% la uti-lización de camas en los últimos cincoaños, a pesar de un crecimiento del15% de casos atendidos.

3. Activo estratégico “Los sistemasde información y las herramientas degestión clínica y económica”

Todo lo anterior precisa de un sistemade información potente (el sistemanervioso del hospital). La apuesta poruna organización ágil y participativa,basada en la integración y en la con-fianza en los profesionales, requiere el



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desarrollo de potentes sistemas deinformación. Sin instrumentos de ges-tión, todo lo anterior puede quedar enpalabras con poca correspondenciaentre el deseo y la realidad.

Como productos intermedios en esteámbito, presentamos las herramientasque hemos desarrollado con mediospropios, y que creemos son más inno-vadoras:

• El modelo conceptual(Figuras 4 y 5)

La progresiva tendencia a la globaliza-ción y a la complejidad, obligan aabandonar los esfuerzos departamen-tales aislados en sistemas de informa-ción. Cada pieza a construir debeencajar en un modelo conceptual glo-bal, reflejo del sistema y sus enlacescon el exterior, tanto desde el punto devista del paciente y su problema desalud, que trasciende al hospital, comode la propia interrelación empresarial.Y no basta con ver el sistema comointegración de grandes subsistemasautónomos, ya que en la empresamoderna, con la creciente descentrali-zación y reparto de responsabilidades,la imbricación entre los distintos ámbi-tos (procesos, recursos, suministros,imputación, relación proveedor-clien-te...) se da a todos los niveles, desde lamacrogestión al ámbito de la acciónindividual. En cada nivel están presen-tes todos los subsistemas y el modelodebe contemplarlo. Sin el soporte delas tecnologías de la información, estavisión es utópica, inviable, pero conellas podemos dar respuesta a las cre-cientes exigencias de integración,conocimiento y eficiencia.

Nuestro modelo, se basa en un esque-ma simple y flexible, germen de laimplementación real del sistema deinformación. Está centrado en dos ejes

simultáneos que se cruzan en cadaunidad de información: por un lado, lamodelización del binomio [paciente,problema de salud] razón de ser detodo el sistema, que nos permita inte-rrelacionar toda la información relativaal paciente y a sus problemas (historiaclínica electrónica), además de posibi-litar el análisis de toda la informacióndisponible, en función de los proble-mas de salud. Por el otro lado, unasecuencia recursiva (pedido ➙ recur-sos ➙ tarea ➙ producto) que permiteel seguimiento de cada proceso, y laprogresiva automatización del “work-flow” asociado, adaptándose elmodelo a cualquier situación y gradode sofisticación.

Tiene la importante propiedad de larecursividad, con lo que cualquier tareapuede descomponerse en una secuen-cia de subtareas enlazadas, cada unacon el mismo patrón (pedido ➙ recur-sos ➙ tarea ➙ producto), ajustando elmodelo al grado de finura necesario encada momento. Este micro-trabadoentre pedido/recurso/tarea/producto acualquier nivel permite coherencia yanálisis completos (producto, procedi-miento, recursos, calidad, costes...) acualquier grado de agregación deacuerdo con las premisas de descen-tralización y autonomía exigidas. Elconjunto se enmarca en un “tablero dejuego” que modeliza el hospital a cual-quier nivel de detalle, en una matriz deunidades operativas (centros de pro-ducción), y departamentos (agrupacio-nes de profesionales en función deltipo de conocimiento). Este modelo esde gran ayuda para obtener la consis-tencia, simplicidad y potencia desea-das en el sistema de información, almargen del grado de tecnificaciónposible en cada momento, y es unabase conceptual muy útil como meca-nismo de diálogo entre los distintosactores del hospital.



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• El proyecto Estación de TrabajoMédico (ETM)

El proyecto ETM, nace el año 1996 en elHospital General de Manresa para agi-

lizar, automatizar y normalizar el trabajomédico y de enfermería, utilizando lasnuevas tecnologías de la información.Son seis años de trabajo conjunto reali-zado íntegramente en el hospital por


Figura 4.

Figura 5.


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parte de un equipo mixto asistencial-informático. Hemos creado esta herra-mienta como “ventana” de comunica-ción bidireccional del profesional contodo su entorno (historia clínica electró-nica, organización de la producción yrecursos en un entorno cliente-provee-dor, comunicación interprofesional,etc.) buscando un entorno simple yamigable, con la mínima curva deaprendizaje. Totalmente integrada conel sistema de información, no disponede datos propios, siendo cliente de laestructura subyacente.

Los objetivos del proyecto eran muyvariados y de gran impacto (integra-ción, historia clínica electrónica y ubi-cua, gestión cuidadosa de problemasde salud, mejora en la calidad de lasdecisiones médicas, confidencialidad,trabajo en equipo, calidad de las his-torias clínicas y del trabajo asistencial,ahorro en recursos y personal, canti-dad y calidad de los datos digitaliza-dos..) y la experiencia nos está demos-trando el acierto de haberlo llevado acabo.

La herramienta, totalmente operativa,permite al profesional acceder a nu-merosas “listas de pacientes” segúnuna amplia gama de criterios (agen-das, censos, actividad..), y abrir la his-toria de cada uno. Desde allí se puedegestionar toda la información delpaciente agrupada por problemas yepisodios: cursos clínicos médicos, deenfermería y sociales, informes auto-matizados, anamnesis, antecedentes,alarmas..., permite la emisión electró-nica de pedidos de pruebas de distin-to tipo y la recepción automática deresultados, la gestión electrónica delas órdenes farmacológicas y su segui-miento, el registro y lecturas diversasde los registros de enfermería, el acce-so a toda la información administrati-vo-asistencial, a mensajería propia y a

Internet, entre otras utilidades. Toda lainformación generada y utilizada radi-ca en el Sistema de Información delHospital, con lo que el grado de inte-gración con el resto de subsistemas estotal. Especialmente remarcable es suintegración con la herramienta de ges-tión clínico-administrativa descrita másadelante.

• La gestión de suministros

Hemos desarrollado una gestión alta-mente automatizada de la cadena desuministros, conectada al sistema deproducción, de acuerdo a nuestromodelo general. Basado en la filosofíaJust-in-Time, es activado automática-mente por el usuario al consumir unproducto, desencadenando una seriede automatismos que culminan en lageneración automática de pedidos,gestionados en su circuito externo me-diante el estándar EDI (Electronic DataInterchange). Optimiza los stocks, ypermite trazar el recorrido individualde cada material, su imputación (si co-rresponde) a cada nodo de un proce-so, así como a los ejes de la estructuramatricial ya comentada en el modelo.Ha representado un incremento impor-tante en la eficiencia, ahorro y calidaddel servicio.

• La herramienta de gestión clínico-administrativa

Complemento necesario al sistemaoperacional, orientado al trabajo dia-rio, es el sistema de soporte a la deci-sión, orientado a consultas, a la ayudapara ver cómo estamos haciendo lascosas, mediante análisis y comparacio-nes. En el Hospital General de Manre-sa desarrollamos una herramienta pro-pia, basada en una “DataWarehouse”centrada en los productos del centro yque se alimenta automáticamente conlos datos del sistema operacional. Per-



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mite la navegación intradimensional einterdimensional por una serie de indi-cadores asociados a la actividad, losrecursos y la calidad, agrupables pordistintas dimensiones (tiempo, unida-des operativas, productos, profesiona-les, imputación económica....), desdelos grandes números hasta el detalleindividual. Es la base para la genera-ción de presupuestos internos, conjun-tamente entre dirección y los profesio-nales, y su seguimiento posterior. Per-mite múltiple análisis, y está enlazadacon la ETM para investigar causas pro-fundas de comportamientos. Es laherramienta ideal para la implicaciónde los profesionales, para un análisisobjetivo de la realidad, y base necesa-ria para mecanismos de valoración yremuneración por objetivos.

Resultados finales

Decíamos al principio del artículo queel modelo de gestión que hemos desa-rrollado no es un fin en sí mismo, sinoque tiene sentido bajo el propósito demejorar los resultados finales, que resu-mimos con el objetivo genérico de con-seguir maximizar nuestro grado decompetencia global como Hospital.

Presentamos a continuación, muyresumidamente, los resultados fina-les de nuestro modelo de gestión,concentrándonos en la mejora de laeficiencia y de los resultados de ges-tión, pero conscientes también delbeneficio social que hemos aportadoen la medida que, como Hospital,hemos conseguido una mayor inte-gración en el territorio y con sus ciu-dadanos. Podemos ver los resultadosdesde distintos prismas, son distintascaras de una misma realidad, compa-rando los resultados del año 2001con el inicio del plan estratégico enel año 1998.

Hemos mejorado el resultado eco-nómico del hospital de manera muysignificativa en los tres últimos añostranscurridos, consecuencia de todaslas medidas de gestión implantadas,en base al nuevo modelo de gestión,reduciéndose las pérdidas económi-cas en el 70% en el período 1998-2001.Los fondos generados por las opera-ciones se han situado en términospositivos, representando un 4% de losingresos económicos, mejorando demanera ostensible.

La capacidad de generar recursos hamejorado en el mismo período, porlo que cada trabajador ha generadoun 5% más de ingresos económicos,manteniéndose constante el costeglobal de explotación por personaempleada. Todo ello consecuencia dela apertura a nuevos clientes y, en resu-men, de la mejora de la productividad.

Entre los años 1998 y 2001 hemosincrementado la actividad de formaselectiva, consiguiendo un decre-mento importante de las listas de es-pera:

– Incremento de 1.500 altas de hospi-talización, principalmente de proce-dimientos quirúrgicos, siendo el 40%de ese incremento a cargo de com-pañías de seguros y mutualidades.

– La complejidad de las altas, valora-das en términos del índice case-mixpor GRD, ha aumentado en un 4%en ese período, por lo que hemosatendido patología más compleja. Elíndice funcional resulta del 0,88 porlo que, a igualdad de complejidad,hemos sido un 12% más eficientes.

– En el año 2001, el 20,4% de las altasquirúrgicas han sido de CirugíaMayor Ambulatoria, consolidándoseeste procedimiento. Las altas médi-



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cas de 0-1 día de estancia se hanreducido en un 15%.

– La lista de espera quirúrgica apacientes del Cat Salud se ha reduci-do de 859 pacientes en el año 1999 a306 pacientes en el año 2001.

Hemos conseguido una mayor ade-cuación en la utilización de los dis-positivos asistenciales, priorizandoaquellos menos intensivos y alterna-tivos a la hospitalización.

– La mejora en la eficiencia productivavalorada a partir del índice funcionalha permitido la mejor utilización delrecurso cama, a favor de dispositivosambulatorios, como el hospital dedía, el cual ha duplicado su númerode asistencias en el período de aná-lisis.

Hemos mejorado de manera rele-vante los índices de calidad técnica,habiendo desarrollado un importanteesfuerzo de mejora en los sistemas deinformación. Como resumen presenta-mos dos indicadores que nos parecensignificativos de la evolución conse-guida:

– Respecto al número de reingre-sos, éstos se han reducido de 404casos en el año 1999 a 208 casos enel año 2001, lo que significa un índi-ce del 1,7% de reingresos en el año2001.

– La infección nosocomial se ha redu-cido del 9,83% en el año 1998 al4,92% en el año 2001. La mejora seha producido sobre todo en la infec-ción quirúrgica y en la infección uri-naria, a partir de la implantación delplan de calidad asistencial, y el con-siguiente trabajo interdisciplinar lle-vado a cabo por los profesionalesmédicos y de enfermería.

Y no podemos olvidarnos de cual es lacalidad percibida por los usuarios ysu índice de satisfacción, por lo que sehan potenciado los instrumentos tam-bién en ese ámbito. Así se han llevadoa cabo dos focus-group, muy útilespara conocer de cerca la opinión delusuario. Como muestra del esfuerzoen ese ámbito, por todas las causas,en el año 2001 se han atendido 1925pacientes, 2,8 veces más que los quefueron atendidos en el año 1998.

Como decíamos al principio, es real-mente complejo resumir en pocoespacio un proyecto que, como se havisto, es realmente muy amplio. Espe-ramos haber sido útiles al lector y des-pertado su interés en algún ámbito.

Y queremos cerrar ese artículo con unespecial reconocimiento al que fue pri-mer Gerente del Hospital General deManresa, Dr. Carlos Padula, iniciadordel proyecto, y con quien empezamosa desarrollar nuestro modelo de ges-tión.


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Outsourcing en la Sanidad

Vaamonde Longueira NDirectora de Gestión. Hospital del Oriente de Asturias “Fco. Grande Covian”[email protected]

Resumen

Objetivos

No pretender ser más que una reflexión a una modalidad de contratación quepoco a poco se está imponiendo en muchas empresas.

No nos consideramos expertos en dicho tema pero si creemos que podemosaportar nuestra experiencia como trabajadores que hemos nacido en el seno dela tercialización.

Con este documento nos gustaría ser capaces de abrir una puerta al debate sobredicho tema.

Conclusión

Cuando te plantees la externalización pregúntate:

¿Por qué?

– Si el motivo es económico, presupuesta correctamente, asesórate adecuada-mente, ya que puedes encontrarte atado y sin soluciones (el cambio de empre-sa te puede ocasionar repercusiones económicas y laborales muy graves).

– Si el motivo es de desvinculación de personal, OJO, cualquier problema estuyo.

– Por dispersión geográfica, recurre a la imaginación porque igual la solución latienes en tu entorno.


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¿Para qué quieres externalizar un servicio?

Para eliminar despreocupaciones. Olvídate, tendrás las mismas por duplicado.

¿Con qué fin pretendes llevar a cabo la externalización de un servicio?

Con el fin de que te aporten soluciones empresas con más prestigio. Ten cuida-do, cada Hospital es un mundo y un mismo problema puede tener soluciones dis-tintas según el entorno geográfico y cultural.

Palabras clave: Sanidad. Outsourcing. Economía de salud. Hospital. Fundación

Outsourcing in Health Services

Abstract

Aims

It is an only thought about a contract modality that is imposing little by little inmany enterprises.

We do not regard ourselves as expertise in this subject but we feel we can bringforward our experience as workers born in outstanding environment.

We would like to open a gateway to discussion about this subject with this docu-ment.

Conclusions

Whether you are planning outsourcing, you must ask about:

Why?

– If there is an economic reason, you might budget and be advised correctly, asyou can be found tied and without solutions (changing an enterprise can pro-duce serious economic and labour repercussions.

– If the reason is no personal linking, you might pay attention as any problem isyours.

– In geographic dispersion, take hold of your imagination as solution can befound besides you.

What do you want to obtain outstanding a service?

To avoid worries: don’t trust, you will have the same ones twice.


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¿Quiénes somos?

La Fundación del Oriente de Asturias“Francisco Grande Covian” se constitu-yó el 5 de mayo de 1995 por el Princi-pado de Asturias y el Ayuntamiento deParres. Es una Fundación benéfico-asis-tencial privada dedicada a la atenciónsanitaria y a la asistencia social con ex-presa sujeción a la regulación estableci-da en la Ley 30/1994 de 24 noviembre.

El Hospital del Oriente de Asturias esun centro hospitalario de nivel generaldestinado a prestar atención médicaespecializada al Área Sanitaria delOriente de Asturias, a través de unconcierto singular y sustitutorio con elINSALUD, desde el día 1 de enero del2003 con el SESPA.

¿Dónde estamos ubicadosgeográficamente?

En el Oriente del Principado de Astu-rias. Área sanitaria VI del Principado deAsturias, cabecera Arriondas.

La población de derecho la constitu-yen 57.536 habitantes, un 5,3% de lapoblación del Principado.

¿Cómo nació?

El Hospital nacía con las siguientes lí-neas de actuación:

1. La organización del Hospital debepermitir la readaptación permanentede su estructura en función de loscambios, cuantitativos y cualitativos,en la demanda de servicios.

2. Las posibilidades de vinculaciónprofesional y laboral con las institucio-nes deberán de contemplar distintosmodelos de relación en un marco cla-ro y flexible, sometido al derecho la-boral y a la contratación de servicios.

3. La estructura organizativa asistencialse definirá como no rígida, variando yrespondiendo de forma inmediata alas variaciones continuas de la deman-da asistencial.

4. La relación que podría establecersecon los profesionales no sólo deberíalimitarse a una relación de asalariadospor cuenta ajena, sino que debería serfactible también la posibilidad de lacontratación por servicios.

Así se pretendía poder responder deforma inmediata a las variaciones dedemanda sin sobrecargar los costesde producción con horas extras osobredimensionamientos innecesariosde plantillas. No limitar la asistencia auna estructura hospitalaria fija sinoadaptar continuamente la producciónhospitalaria a la demanda real. Mejo-rar la accesibilidad del usuario y la efi-ciencia en la gestión de los recursospúblicos.


What do you pretend outstanding a service?`

With the aim of being proposed solutions by more prestigious enterprises, becareful, as each Hospital is a world and the same problem can have different solu-tions in different geographic and cultural environments.

Keywords: Health. Outsourcing. Economy of Heath. Hospital. Foundation.


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Independientemente, de su forma jurí-dica, el Hospital del Oriente de Asturiasdebe de funcionar como una empresade servicios, lo cual no implica que sufinalidad sea la obtención de beneficioseconómicos pero si la generación delmayor beneficio social al menor coste.

Introducción

“El outsourcing en la sanidad” pre-tende ser una reflexión a una modali-dad de contratación de moda ennuestro entorno laboral en estos años.

Para ello, hemos estructurado este tra-bajo en tres grandes líneas.

– Imaginación

– Sentido común

– Sentido del humor

Todos los gestores centramos nuestragestión en la eficiencia, la eficacia y lacalidad, pero en definitiva no es másque la imaginación, el sentido comúny el sentido del humor.

La eficiencia no es más que una virtudy facultad para lograr un efecto deter-minado, ¿acaso la imaginación no con-sigue ese efecto determinado?

La eficacia es la virtud, actividad, fuer-za y poder para obrar, el sentidocomún es esa fuerza.

La calidad, es la propiedad o conjuntode propiedades inherentes a una cosa,que permiten apreciarla como igual,mejor o peor que las restantes de suespecie, y ¿el buen humor?

Con este fin hemos redactado diezpuntos por lo que no consideramosque el OUTSOURCING sea una buena

herramienta para la gestión en loshospitales.

1. El Solar (El órgano de gobierno)

Fundamental en una organización.

En nuestro Hospital el Patronato es elórgano de gobierno, es pues, quiendefine las líneas generales del ModeloHospitalario.

El Patronato definió como una de susgrandes líneas el outsourcing de acti-vidades y servicios no asistenciales.

El outsourcing pues no significa, enprincipio:

• Que se introduzca ánimo de lucro enla gestión del centro.

• No introduce la intermediación desociedades mercantiles en la provi-sión de servicios.

• No “trocea” el hospital en unidadesde gestión.

• No desdibuja la identidad corporati-va del centro.

Externalizar significa poder contratar aempresas de servicios que les prestenéstos bajo la modalidad de sub-con-tratas. Buscando siempre contar con“lo mejor” a un “precio óptimo” a finde obtener el máximo beneficio socialal menor coste.

El Patronato de la Fundación por una-nimidad acordó que se pudieran ex-ternalizar todos los servicios no asis-tenciales.

Externalizar significa en nuestraexperiencia:



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• Cada una de las sub-contratas buscaen definitiva su propio beneficioeconómico, ¿no es ésto una maneraindirecta de introducir ánimo de lu-cro en la gestión?

• Se introduce la intermediación desociedades mercantiles en la provi-sión de servicios.

• Trocea el Hospital en unidades degestión.

• Desdibuja la identidad corporativadel centro.

2. El Proyecto (La planificación)

Se pretendía buscar “lo mejor” a un“precio óptimo” a fin de obtener elmáximo beneficio social.

La Cultura que se quiere implantar ennuestro Hospital es la del estímulo ala responsabilidad en un clima deconfianza, potenciar el trabajo enequipo y satisfacer al usuario.

Cómo conseguir que se trabaje enequipo cuando los convenios labora-les son distintos para cada uno de los

trabajadores que conformaban laplantilla del Hospital.

Cómo conseguir clima de confianzacuando existe inquietud laboral.

Cómo satisfacer al usuario si las direc-trices de cada uno son distintas.

¿Qué beneficio económico aporta eloutsourcing en contratación laboral?

3. El Presupuesto (Dotación económica)

Externalizar significaba, en un princi-pio:

a) “Lo mejor” a un “precio óptimo”

Coste de externalización e internaliza-ción del servicio de recepción y telefo-nía (Tabla 1).

Los cálculos han sido elaborados concriterios idénticos para la externaliza-ción y la internalización.

La externalización del servicio de ad-misiones se inicio en el año 98 y finali-zó el 15 de febrero del 2000.


Externalización Externalización Externalización(*) Convenio ConvenioClínicas privadas Hospital

del Oriente

Año 1998 Año 1999 Año 2000 Año 2000 Año 2001

Coste anual 217.958,84 190.413,15 24.397,74 144.871,40 215.868,27Horas trabajadas 23.340 21.676 2.800 19.068 20.150Coste hora empresa 9,34 8,79 8,71 7,60 10,71Precio hora/trabajadorlíquido 3,34 3,41 3,41 9,53

(*) El día 15 de febrero del 2000 se produce la internalización

Tabla 1.


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• El coste anual para el Hospital en elaño 98 ascendió a 217.958,84 euroscon un número total de horas traba-jadas de 23.340, el trabajador perci-bía líquido 3,34 euros/ hora; la Direc-ción del Hospital planificó, segúnnecesidades, los turnos y horas efec-tivas de trabajo para el año 1999 loque significó un menor coste para elreferido año.

La Internalización del servicio se iniciael 15 de febrero del 2000:

• El Hospital del Oriente de Asturiasprocede a contratar a tiempo com-pleto al total de la plantilla externaaplicando el Convenio de Clínicasprivadas y posteriormente el Conve-nio del Hospital del Oriente de Astu-rias. Para el trabajador significó unincremento salarial del 185%, el pre-cio hora de 9,53 euros incluye el cos-te de variable (turnicidad, nocturni-dad, festivos y productividad varia-ble) y conceptos fijos.

Asimismo se produjo una reducción dejornada del 2000 al 2001 de 166 horasanuales para el personal a turnos y de116 horas para el personal a turno fijo.

La contratación a tiempo completo delos trabajadores significó la creaciónde puestos no definidos en nuestroHospital. Se inició el apoyo administra-tivo al servicio del laboratorio y rayos,recepción de screening de mama,definición y la puesta en marcha delservicio de admisión.

b) Máximo beneficio social al menorcoste

Con la internalización se atenúo eldescontento presente en la poblacióndel área VI del Principado de Asturiasy coetáneamente el grado de satisfac-ción del personal se incrementó.

4. Los Planos (El organigrama)

El Hospital nacía con la cultura de tra-bajo en equipo, ¿Cómo se puede tra-bajar en equipo, si las distintas unidadesde gestión tienen direcciones distintas?,no olvidemos que el outsourcing, pordefinición, no “trocea” el hospital enunidades de gestión ¿es cierto?

5. La Estructura (Admisión, archivo, nóminas,facturación, cobros, compras)

A través de contratos externos el Hos-pital tenía externalizados los servicios ounidades de gestión, la Gerencia defi-nía líneas de actuación y de objetivos,que evidentemente tenía que comuni-car a la Dirección de las empresas ex-ternas, éstas se lo comunicaban a suinterlocutor y éstos a su vez a su res-ponsable dentro del Hospital, quien asu vez lo derivaba a los trabajadores¿Feed-back?

No existe comunicación entre los dosresponsables ¿por qué se pregunta-rán ustedes?, porque aunque las di-rectrices para el externo y para elinterno sean las mismas, cada uno lastraduce al lenguaje de su organiza-ción, sin olvidar que el personal es de-pendiente de una empresa externa yque va a seguir las líneas que le mar-que su Dirección.

Problemas externalización:

• Demasiados intermediarios = Malacomunicación.

• No salirse del contrato, ¿Mejoras? =Mayor coste económico.

• Problemas con el personal = Des-motivación = Baja calidad del servi-cio.



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• Relaciones personal externo-interno= Mayor prestigio del Interno.

• Informaciones = Sólo cuando el res-ponsable externo de la empresa seencuentre en el Hospital.

Ventajas internalización:

• Un solo intermediario = Mismo len-guaje = Trabajo en equipo.

• Organización del trabajo = Planifica-ción.

• Convenio colectivo = Misma retribu-ción.

• Buen clima laboral.

• Informaciones = Siempre que se soli-cite.

El objeto del contrato de la externali-zación del archivo clínico fue:

• Localización y organización de lasHistorias Clínicas demandadas porlos correspondientes servicios deatención, así como las solicitadaspara atención por urgencias y lasprevistas para informe o dictamenfacultativo.

• Reinstalar en el archivo las Historiasclínicas devueltas de consulta y todasu documentación, así como las denueva creación.

• Preparación de la documentación delarchivo de salida/entrada y su incor-poración posterior a la correspon-diente Historia Clínica.

• Tareas de culminación, mantenimien-to y expurgo de la documentaciónque compone el archivo de HistoriasClínicas.

El responsable último de la salida deinformación clínica fuera del hospitales la Dirección del Hospital. Por elloconsideramos que:

Ventajas de la internalización

• Manejo exclusivamente interno de lainformación clínica.

• Nombramiento de un Jefe de servi-cio de archivo clínico.

• Definir circuitos de actuación.

• Agilidad en la resolución de proble-mas diarios al ser su dependenciadirecta del personal del Hospital.

• Definición y pactos de objetivosanuales.

• Mayor cobertura horaria del servicio.

El motivo de la internalización del áreade nóminas fue la creación de un De-partamento de personal, cuyo objetivoes facilitar a la Gerencia y a la DirecciónEconómica una mayor eficacia y efi-ciencia en la toma de decisiones (plani-ficar recursos y determinar presupues-tos) y a la Dirección Asistencial y de en-fermería un asesoramiento laboral.

Entendemos que ésto nos va a permi-tir lograr los siguientes objetivos de :

• Adecuación entre actividad-personal.

• Aplicación de Convenio colectivo.

• Gestión de absentismo.

• Gestión de recursos (planificación deatención continuada).

Y permitirá que el personal del centrose sienta partícipe de la importanciade dicho departamento. Asimismo, se



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contribuirá a una elaboración rigurosade la nómina.

El objetivo pues de la creación delDepartamento de personal fue el decentralizar, protocolizar y asesorar.

• Diseño del plan de acogida del per-sonal, lo que permitirá informar a lostrabajadores de este Centro del orga-nigrama, convenio colectivo, mandosintermedios, cartera de servicios.

• Asesoramiento laboral, centralizar yverificar cualquier contratación depersonal.

• Elaboración de protocolos: solicitudde contrataciones, solicitud de per-misos, vacaciones y congresos, cir-cuito de altas y bajas laborales, aten-ción continuada, información alcomité de empresa.

• Elaboración de un cuadro de man-dos de personal, según directricesde la Gerencia.

• Elaboración de presupuesto anual yseguimiento por centros de coste yespecialidades.

La internalización de nóminas nos su-puso la compra del software y la for-mación de un auxiliar administrativo.

Hoy por hoy, tenemos un 100% degarantías en la unidad de nóminas delsecretismo profesional. Importante¿no?

Partiendo de la base que la factura-ción no es más que la traducción eco-nómica de la actividad realizada ennuestro centro, y siendo éste unaFundación privada sin ánimo de lucro,consideramos que la gestión de con-tratos programas (públicos o priva-dos) los debe de realizar el perso-

nal directamente vinculado al hos-pital.

¿Por qué?

1. Facturación debe de ser la auditoríade calidad interna del servicio de ad-misiones.

¿Cómo puede serlo un ente externo?

Con la internalización de esta áreahemos conseguido utilizar un mismolenguaje y la existencia de directricescomunes para los mandos intermediosdel Hospital.

2. A diferencia de los servicios deadmisiones y archivo clínico que aun-que externalizados manejaban el soft-ware propio del Hospital (Gestión depacientes), la empresa externalizadaresponsable de la facturación no estávinculada al software propio del cen-tro. Lo que genera una independenciainformática (problema).

La utilización del mismo software porparte de los mandos intermedios denuestro Hospital y la existencia de reu-niones periódicas con el personal hapermitido la automatización de loscambios.

3. Nuestro Hospital tiene su propiacartera de servicios interna, ¿cómo esposible que una empresa externa pue-da tener relación con los demás servi-cios internos del Hospital que generandicha actividad?

Con la internalización del área de fac-turación y la integración de sistemashemos conseguido que cualquiermodificación de financiación, garanteo prestación de servicios se traduzcaautomáticamente en conceptos eco-nómicos, generando factura y apuntecontable.



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4. La actividad asistencial se traduce afacturación, y ambas se registran infor-máticamente.

Si no existe relación directa entre soft-ware de gestión y el propio del Hospi-tal ¿qué veracidad tienen u aportan losdatos que un Directivo posee encimade su mesa?

La integración de sistemas nos ha per-mitido poder presupuestar a tiemporeal y la veracidad de la información.

5. Relaciones con clientes externos.

La empresa externa recibe las directri-ces de la Dirección del Hospital y éstalas comunica a sus trabajadores, elloprovoca lentitud en la comunicación yralentiza la toma de decisiones.

Con la internalización de dicha áreahemos logrado mayor agilidad en latoma de decisiones y resolución inme-diata de problemas.

6. Relación directa entre el jefe de fac-turación y la Dirección de Gestión.

La no existencia de intermediarios per-mite solucionar el día a día, puestoque las directrices dadas por la Direc-ción se ejecutan en tiempo real.

7. La internalización nos ha permitidoponer en marcha el marketing internoy externo.

¿Cómo funcionas actualmente?(Figura 1)

¿Es conveniente que el mismo “agen-te externo” facture y cobre a la vez?Nuestra respuesta fue que NO, los mo-tivos los siguientes:

Facturación = cobros. Amigos si,¿pero?....

• ¿Qué auditoría de calidad se puedetener por parte de la Dirección sitodo se ejecuta en el mismo entor-


Figura 1.


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no? A nuestro juicio ninguna, ya queel departamento de cobros debe deser el responsable de facilitar las inci-dencias a la Dirección sobre la emi-sión de facturas.

• Si partimos de la base que el objeti-vo de la puesta en marcha de undepartamento de cobros es gestio-nar el cobro, ¿qué ocurre en los si-guientes casos?:

– Devolución de facturas por partede clientes: ¿cuáles son los moti-vos?, ¿quien los analiza?, ¿por quése producen?, ¿qué soluciones seaportan?; en definitiva ¿quién diri-ge?

Es imposible aportar solucionespor parte de la Dirección si noexiste conocimiento de anomalí-as.

– ¿Debe ser un mismo agente el querealice abonos o anulaciones defacturas?

Evidentemente NO, el servicio decobros deberá de notificar inciden-cias al servicio de facturación quiendeberá de ser el responsable derealizar abonos.

¿Por qué?, pues indirectamente setraduciría en “una posible no exis-tencia de gestión de cobros”.

– ¿Existe una buena informacióncuándo la emisión de factura serealiza desde un sistema informáti-co y la canalización del cobro des-de otro? Evidentemente, no.

– ¿Quien audita los archivos de factu-ración?

Si el mismo “agente externo ointerno” es el que factura, cobra y

contabiliza ¿quién es el que detec-ta errores? La auditoría externa.

Consideramos que el capítulo de com-pras es lo suficientemente importantecomo para que la gestión de comprassea una gestión directa.

¿Qué entendemos por gestión direc-ta?

Que la Dirección del Hospital contro-le, verifique, apruebe cualquier entra-da de material sanitario, fármacos,inventariable, reactivos (control delpresupuesto y control de calidad);para ello no era necesario que el pro-pio Hospital se dedicase a la compradirecta, sino que podía realizarla per-fectamente una empresa externa,siempre y cuando las directrices deactuación se definiesen de comúnacuerdo.

¿Por qué una empresa externa?

El Hospital a día de hoy tiene defini-dos:

• Catálogo de productos sanitarios,con consumos y precios, cualquiermodificación en precios tanto al alzacomo a la baja es informada por laempresa externa, y las modificacio-nes son aprobadas en Comisión con-junta (Dirección Hospital-Direcciónempresa externa).

• Circuito de solicitud de suministrode material sanitario (consumo esti-mado por solicitud).

• Circuito de solicitud de suministrode material sanitario no incluidos enla guía de servicios.

• Circuito de prueba de muestras dematerial sanitario.



43

• Circuito de compras de inventaria-ble.

• Circuito de horas de petición progra-mada y urgentes.

• Circuito de reparto.

• Protocolo de actuación ante posi-bles rupturas de stock.

• Pactos de consumo por centro de cos-te y stock máximo en cada unidad.

• Presupuesto anual de compras.

Lo importante que es “la logística” esde pleno control por parte de la direc-ción del hospital.

Y con la firma de un contrato con nues-tra empresa externa en el cuál se acor-dó un beneficio global al final, despuésde haber realizado un estudio coste-

efectividad de una posible internaliza-ción de la gestión de compras, con unpacto coste-beneficio compensa.

El motivo que nos ha llevado ha deci-dirnos por la internalización del áreade contabilidad es la integración detodas las unidades de gestión.

6. Control de Calidad (Sistemas de información)(Figura 2)

7. Análisis de Riesgos (Auditoría externa)

La internalización de las distintas áreasde gestión conllevará que por primeravez desde la apertura del Hospital unaauditoría externa podrá auditar real-mente nuestro trabajo y podremos serjuzgados debidamente.


Figura 2.


44

8. Revestimientos (Personal)

Desde el punto de vista de personal¿qué ganamos?, paz social.

9. Seguridad (Equipo Directivo)

Como responsable de la Dirección deGestión de este Hospital, no soy parti-daria de la externalización de pilaressensibles y básicos para la gestión dia-ria en un Hospital.

• Porque ante problemas ¿qué mejoropinión que la gente de tú equipo?,aprendemos de nuestros propioserrores. Agilidad a la hora de tomaruna decisión.

• Saber delegar es aprender cada díaun poco más. Más horas de trabajo ymás dolores de cabeza, pero com-pensa.

• Escuchar significa implicación. Deci-siones conjuntas.

• Generar opinión es motivar. Comuni-cación con el personal.

• El trabajo en equipo es fundamen-tal para que una organización fun-cione.

Mi experiencia con la externalizaciónde servicios básicos para la gestión meha generado:

• Mal entendimiento a la hora de eje-cutar directrices, (doble trabajo).

• Desmotivación del personal, (lomanda la dirección).

• Inquietud ante el momento detomar una decisión (el hospital es elque decide).

10. Entrega (Conclusión)

Resumiendo, los diez puntos por losque no consideramos que el Outsour-cing sea una buena herramienta degestrión son:

1. El solar (El órgano de gobierno)

El Outsourcing en Sanidad a nuestroentender generará un Monopolio en lagestión.

Ventajas: ¿Despreocupación?

Inconveniente: Pérdida de control porparte del órgano de gobierno.

2. El Proyecto (Planificación)

El Outsourcing en Sanidad generadiversificación de planificación.

Ventajas: Marketing externo, (el out-sourcing = somos los mejores).

Inconveniente : Diversidad de culturasen el mismo entorno.

3. El presupuesto (Dotación económi-ca)

El Outsourcing significa un precio ce-rrado.

Ventajas: Coste anual firmado.

Inconveniente: Ante eventuales ¿exis-te la eficiencia, la eficacia y la calidad?

¡Ojo!, cada empresa busca sus propiosbeneficios. Agilidad de la puesta enmarcha de nuevas necesidades (nuevosobjetivos), no cuentes con ello.

4. Los planos (Organigrama)

El Outsourcing en Sanidad es la direc-ción de la externalización.



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Ventajas: Persona de contacto siemprela Dirección de la empresa externaliza-da.

Inconvenientes: Tiempo de respuesta,¿existen respuestas prácticas?

El responsable último de cualquiereventualidad es la dirección del cen-tro. No comunicación directa.

5. La estructura (Admisión, archivo,facturación, cobros, nóminas, com-pras)

El Outsourcing en Sanidad cumpleobjetivos marcados por la Direccióndel Hospital.

Ventaja: ¿Relaciones laborales?, ¿Cum-plimiento de objetivo?

Inconveniente: Pérdida de identidadcorporativa del Hospital, no clima deconfianza, no potencia el trabajo enequipo. No existencia de controlsobre el cumplimiento de las directri-ces marcadas.

6. Control de calidad (Sistemas de información)

El Outsourcing genera su propios datos(actividad, económicos). No integra-ción de sistemas de información.

7. Análisis de riesgos (Auditoría externa)

Audita empresas externas al hospital.

8. Revestimientos (Personal)

Desmotivación, no comunicación, nopromoción, inestabilidad laboral, re-percusión directa en la calidad del hos-pital.

9. Seguridad (Equipo Directivo)

El outsourcing genera: inquietud, des-conocimiento, falta de agilidad, norespuesta en momento concretos, noconocimiento de la realidad del pro-pio centro para el que trabajan. Des-vinculación con la realidad y con losproyectos.

10. Entrega (Conclusión)

Cuando te plantees la externalizaciónpregúntate:

¿Por qué?:

• Si el motivo es económico presu-puesta correctamente, asesórateadecuadamente, ya que puedesencontrarte atado y sin soluciones (elcambio de empresa te puede oca-sionar repercusiones económicas ylaborales muy graves).

• Si el motivo es de desvinculación depersonal ojo, cualquier problema estuyo.

• Por dispersión geográfica, recurre ala imaginación porque igual la solu-ción la tienes en tu entorno.

¿Para qué quieres externalizar unservicio?:

Para eliminar despreocupaciones, olví-date tendrás las mismas por duplicado.

¿Con qué fin pretendes llevar a cabola externalización de un servicio?:

Con el fin de que te aporten solucio-nes empresas con más prestigio, tencuidado cada Hospital es un mundo yun mismo problema puede tener solu-ciones distintas según el entorno geo-gráfico y cultural.



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Bibliografía

– Documentación interna del Patrona-to del Hospital del Oriente de Astu-rias “Fdco. Grande Covian”.

– Informes de Metodología, asesoríajurídica y líneas generales del Mode-lo Hospitalario.


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Desarrollo, validación y aplicación de un instrumento para evaluar la gestión clínica de los servicios del Hospital Clínico UniversitarioLozano Blesa

Barrasa Villar JI*, Arnal Soriano JA**, Moliner Lahoz FJ***, Prados Torres A**, CallénSevilla L**, Ramírez Gasca T**, García Montero JI****, Comisión Mixta del HCU“Lozano Blesa”* Coordinador del Gabinete de Información Sanitaria** Dirección Médica*** Coordinador de Calidad**** MIR de Medicina Preventiva y Salud PúblicaHospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragozae-mail: [email protected]

Resumen

Objetivo: Elaborar y validar un sistema de evaluación de la gestión clínica de losservicios para facilitar el traslado de los objetivos institucionales y la asignaciónde incentivos a los equipos asistenciales.

Métodos: Mediante un protocolo de selección de indicadores, se escogieron a par-tir del sistema de información del centro los indicadores más apropiados paramedir el funcionamiento de cada servicio y se elaboraron diferentes modelos deevaluación. Después se validó el método midiendo su precisión (coherencia intra einterobservador, coeficiente de variación y bondad de ajuste a la normal) y su vali-dez de contenido, de construcción y de criterio con respecto a una encuesta deopinión previa entre el equipo directivo (correlación de Pearson e índice kappa).

Resultados: La herramienta desarrollada constaba de 15 modelos de evalua-ción elaborados a partir de 49 indicadores (31 de actividad, 4 de costes y 14 decalidad asistencial). Se evaluaron 56 unidades asistenciales, cuya calificaciónmedia fue de 73,5±18,1 puntos, con un mínimo de 29 y un máximo de 100. EnActividad la puntuación media fue de 52,1±14,7 sobre 70, en Costes de13,7±7,4 sobre 20 y en Calidad de 7,6±2,1 sobre 10. El modelo se ajustaba auna distribución normal, con un CV de 0,25, un error intraobsevador de 0,25%e interobservador del 0,48 %. La correlación con la opinión del equipo directi-vo era positiva (r= 0,43 p=0,004), pero los índices de concordancia kappa eranbajos (0,21).

Desarrollo, validación y aplicación de un instrumento para evaluar la gestión clínica de los servicios del hospital

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Introducción

La financiación de los centros hospita-larios se ha ligado en estos últimosaños, a través de contratos de gestión

o fórmulas de compromiso similares, aunos determinados objetivos de activi-dad, calidad y coste y, al menos en loque concierne al antiguo territorioINSALUD, se comenzaron a perfilar


Conclusiones: El método de evaluación probado es preciso, está bien construidoy tiene una aparente validez de criterio. Queda ahora por demostrar si sirve paramejorar los resultados y la calidad de la asistencia prestada.

Palabras clave: Incentivos. Evaluación de resultados. Validación. Gestión clínica.

Design, validation and implementation of a tool to evaluate the performance results of clinical units of a hospital

Abstract

Objective: To design and to analyze the realibility and validity of a tool to evalua-te the performance results and to distribute incentives among hospital depart-ments or units.

Methods: We used a protocol to select approppiated indicators of the hospitalinformation system and we developed specific evaluation forms to evaluate theperformance results of each hospital services. To validate the evaluation methodwe carried out an assessment of its precision (intra and interobserver agreement,variation coefficient and goodness of fit test to a normal distribution) as well as itsconstruct validity, content validity and criterion validity, latest in relation to a pre-vious opinion survey carried out between management team (Pearson correlationcoefficient and kappa index).

Results: The developed instrument included 15 evaluation forms and 49 perfor-mance indicators (31 of activity, 4 of cost and 14 of quality of care). The average sco-re of 56 units evaluated was 73.5±18.1 (ranking from 29 to 100); 52.1±14.7 in activityindicators section (over a maximum of 70 possible points); 13.7±7.4 (over 20 possi-ble points) in cost section and 7,6±2,1 (over 10 possible points) in quality of care sec-tion. The results presented a goodness of fit to a normal distribution, with a varia-tion coefficient of 0.25, an intraobserver error of 0.25 % and an interobserver errorof 0.48%. The correlation with the opinion of the management team was positive(r=0.43 p=0.004), but the two kappa index calculated were low (both =0,21).

Conclusions: The evaluation instrument developped was precise, well construc-ted and present an apparent criterion validity. It still remain without answer if themethod is useful to improve the performance results and the quality of care thatour centre is given.

Key words: Incentives. Outcomes assessment. Validation studies. Managed care.


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ciertas reglas de competencia entrelos diferentes hospitales con el repartode bolsas de dinero cada vez másimportantes en función de los mejoreso peores resultados obtenidos conrespecto a esos objetivos pactados.Una vez que esta política de objetivosse ha ido consolidando en el ámbitode los centros, corresponde ahoratrasladarla hasta los servicios o equi-pos de trabajo. Es el paso intermedioimprescindible para “transferir las res-ponsabilidades y los riesgos al nivel enel que realmente se produce la ges-tión, se ordena el gasto, se genera lacalidad y se propicia o no la satisfac-ción de los pacientes”, verdaderameta de la gestión clínica1.

En una reciente encuesta a un grupo deexpertos españoles en gestión sanita-ria2, éstos se mostraban mayoritaria-mente partidarios de establecer ennuestro sistema sanitario algún meca-nismo de incentivos para vincular deforma directa la actividad de los equi-pos de trabajo con los objetivos institu-cionales de los centros sanitarios en loscuales trabajan. Entre las fórmulas demotivación más aceptadas estaban laretribución variable (que representarámás del 25% del salario), la carrera pro-fesional, la formación continuada y laconcesión de premios y méritos.

En el INSALUD estas atribuciones dereparto fueron reservadas a las Comi-siones Mixtas3. Estas comisiones fue-ron concebidas como órganos de par-ticipación y corresponsabilización delos facultativos y entre sus funcionesdestacaban las de adaptar los objeti-vos institucionales a la realidad con-creta de los Servicios y Unidades delcentro y la de establecer los criteriosde incentivación que correspondería acada uno de ellos en consideracióndel grado de consecución de los obje-tivos pactados.

En nuestro hospital, con un sistemade información muy desarrollado, nodisponíamos todavía de un métodode evaluación fiable, válido, transpa-rente y aceptado que facilitase laasignación y distribución de incenti-vos entre los servicios y unidades deforma objetiva y proporcional a sugrado de implicación y participacióncon los objetivos del centro, y tanto laComisión Mixta como el Equipo Di-rectivo se veían privados así de unaherramienta de gestión fundamentalpara poder conducir la organizacióncon verdaderas posibilidades demaniobra hacia las metas que se pro-ponían a principios del año.

En este contexto, el objetivo que nosplanteamos en este trabajo era el dedesarrollar y validar una herramienta,para evaluar los resultados globalesdel funcionamiento y distribuir incenti-vos entre los servicios de nuestro hos-pital, que cumpliera con los dossiguientes requisitos:

1. Dicha herramienta debería tener encuenta las diferentes dimensiones dela práctica asistencial (actividad, cali-dad y costes) con el objeto de ofreceruna visión multidimensional de los ser-vicios y minimizar cualquier riesgopara los pacientes4,5.

2. Como cualquier instrumento demedida, debería someterse a un pro-ceso de validación en el que se hicieraexplícito su grado de fiabilidad exami-nando los dos determinantes principa-les de esa cualidad en cualquier instru-mento de medida: la precisión y laexactitud6-8.

Material y método

El proyecto se ha desarrollado a lo lar-go de las ocho fases que se resumen



50

en la Tabla 1, en un gran hospital do-cente de 800 camas, que produce unas28.000 altas al año y maneja un presu-puesto anual que sobrepasa los 120millones de euros. Siguiendo la meto-dología descrita para la evaluación dela calidad asistencial9-11, se identificarony detallaron de forma explícita las

características y atributos que deberíanreunir los indicadores que fueran a for-mar parte de la herramienta de evalua-ción (Tabla 2). Para ser seleccionado eincluido en el sistema de evaluacióncada indicador debía cumplir con lascaracterísticas que allí se describen.Después se agruparon aquellos servi-


Fase del proyecto (duración)

Selección de indicadores(septiembre a octubre de 2000)

Agrupación de indicadores y servicios(octubre a noviembre de 2000)

Desarrollo de los modelos de evaluación(noviembre a diciembre de 2000)

Revisión del primer borrador(diciembre 2000 a febrero 2001)

Firma de Objetivos Clave(marzo a abril de 2001)

Institucionalización del sistema(abril a agosto de 2001)

Automatización del proceso(octubre a diciembre de 2001)

Aplicación y validación del método(marzo a abril de 2002)

Actividades principales

– Definición de atributos y criterios. Encuesta de opinión a la Comisión de Dirección

– Selección y definición operativa de indicadores– Identificación de objetivos y tramos de variación

– Agrupación de indicadores en áreas de información compartida– Cruce de indicadores y servicios– Agrupación de servicios por áreas de información compartida

– Elaboración de modelos de evaluación en servicios agrupados– Ponderación de indicadores– Ponderación de tramos de variación

– Elaboración del primer borrador– Revisión individual– Simplificación de modelos– Presentación a la Comisión Mixta

– Elaboración de documentos de objetivos clave para cada servicio– Envío de documentos con carta explicativa a los jefes de servicio– Reuniones de negociación y firma de acuerdos en objetivos clave

– Elaboración del segundo borrador– Difusión de modelos específicos de evaluación a los servicios– Aprobación del documento final por la Comisión Mixta

– Programación en Excell de todos los cálculos– Diseño de formatos de presentación individualizados por servicio– Pruebas simuladas de funcionamiento

– Evaluación con datos de cierre del 2001– Envío de resultados a los Jefes de Servicio y a la Comisión Mixta– Corrección de errores. Comprobación de precisión y exactitud– Utilización de resultados para el reparto de la productividad variable

Tabla 1. Descripción de las fases del proyecto


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Atributo

Representatividad

Pertinencia

Claridad

Transparencia

Accesibilidad

Veracidad

Reproducible

Sensibilidad

Especificidad

Estabilidad

Eficiencia

Aceptación

Criterio

– El indicador está incluido en los cuadros de mando mensuales enviados alJefe de Servicio o al Equipo Directivo en el último año

– Informa sobre una actividad a la que el servicio se dedica al menos un díaa la semana

– Todas las actividades a las que el servicio se dedica con una frecuenciaigual o superior a un día a la semana tienen su indicador correspondiente

– Hay un objetivo global o un área de interés del hospital con el que la acti-vidad puede relacionarse de forma explícita

– El indicador está perfectamente definido en todos sus términos, de tal for-ma que, con los datos a mano, cualquiera podría construirlo

– Todos los indicadores utilizados han sido objeto de negociación y pactoentre los servicios y el equipo directivo

– Los rangos de variación admisibles de cada indicador se han hecho explícitos

– Los servicios tienen información periódica sobre ese indicador

– Los datos utilizados para el cálculo del indicador tienen fundamento real enactividades concretas que podrían comprobarse inspeccionando los diferen-tes registros clínicos o administrativos correspondientes a ese período

– El sistema de información guarda todos los datos y las fuentes documentalesnecesarias para poder calcular y reproducir el indicador en cualquier momento

– Hay rangos de variación consensuados entre el equipo directivo, la Comi-sión Mixta y los servicios por encima o por debajo de los cuales se admiteque la desviación del indicador no es aleatoria sino atribuible a problemasasistenciales reales

– Dentro de cada rango de variación existen tramos, también consensuados,que van a marcar el diferente grado de consecución del objetivo

– El indicador solo incluye actividad ordinaria, excluyendo por tanto cual-quier actividad concertada fuera de la jornada laboral normal

– El pacto del indicador se basa en datos históricos de actividad, que son losque determinarán cual es el patrón normal de comportamiento de un ser-vicio con respecto a un determinado indicador

– El indicador lleva recogiéndose de forma regular en el sistema de informa-ción durante al menos los dos últimos años o existe bibliografía específicareciente que apoye su uso

– No hacen falta recursos adicionales para recoger la información necesaria

– Todos los indicadores y su sistema de calificación deben ser sometidos a laopinión de los servicios y aprobados por la comisión mixta como instru-mentos de evaluación

– El sistema de evaluación debe ser difundido a todos los servicios afectados

Tabla 2. Criterios para definir los atributos de los Indicadores


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cios que compartían una misma parrillade indicadores y se elaboró en cadauno de estos grupos un modelo deevaluación específico. Para el diseñode estos modelos, se estableció un sis-tema de ponderación, de tal forma quesobre un máximo de 100 posibles pun-tos, los indicadores de actividad pon-deraban 70 puntos, los económicos 20puntos y los de calidad 10 puntos. Elpeso proporcional de cada indicador,así como la distribución de puntosentre los tramos de variación acepta-dos en cada uno de ellos se asignaronde forma consensuada entre los miem-bros del grupo de trabajo, atendiendoa la importancia relativa de cada indi-cador en relación con la actividad glo-bal del servicio y a sus posibles reper-cusiones sobre los resultados finalesdel hospital (ver Figura 1).

Por otro lado, una vez desarrollado elinstrumento de evaluación, las activi-dades para su validación se encamina-

ron en dos direcciones: mejorar su pre-cisión y comprobar su exactitud6-8. Paramejorar la precisión del sistema sehicieron definiciones operativas detodos los indicadores, que se distribu-yeron a todos los miembros del grupode trabajo, a la Comisión Mixta y atodos los Jefes de Servicio; se automa-tizó el proceso de cálculo y se extrajo lainformación de los cuadros de mandohabituales del hospital, de tal formaque quienes recopilaron y elaboraronlos indicadores eran personas muyentrenadas porque lo hacían de formahabitual y, además, desconocían porcompleto el uso paralelo que, en estaocasión, se iba a dar a la informaciónque recogían. Además, una misma per-sona completó la evaluación en dosocasiones diferentes para examinar lacoherencia intraobservador. Una vezterminada la evaluación, los resultadosindividuales, servicio a servicio, fueronpresentados al equipo directivo y a losjefes de servicio, que disponían todos


Figura 1. Esquema de ponderación de indicadores

Actividad asistencial Gestión económica Calidad

70 puntos 20 puntos 10 puntos


Hospitalización Consultas ActividadExternas Quirúrgica


Primeras Índice Demoravisitas Suc/Prim. máxima

10 puntos 7 puntos 3 puntos 0 puntos

Pacto Disminución Disminución Disminición 5% 10% >10%


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ellos de la información necesaria en suscuadros de mando para poder contras-tar y reproducir la evaluación. Las dis-crepancias que pudieran darse se utili-zaron como reflejo de la coherenciainterobservador. Para tener una ideageneral de la precisión del modelo secalculó también el coeficiente de varia-ción con las puntuaciones totales y porapartados (calidad, costes, actividad)que consiguieron los servicios y subondad de ajuste a una distribuciónnormal.

La validez de contenido y la validez deconstrucción o concepto6-8 del sistemade evaluación se fundamentó sobretodo en el cumplimiento de los crite-rios del protocolo de selección de losindicadores y en la negociación y con-senso de los tramos de variación conlos servicios. Al no disponer de ningún“gold standard” con el que examinarla validez de criterio, antes de empe-zar el proyecto, hicimos una encuestade opinión entre la Comisión de Direc-ción del centro en la que se pedía quehicieran una evaluación individual yanónima de los diferentes servicios,calificando a cada uno de acuerdo consu propia experiencia directiva. Des-pués utilizamos esa opinión comopatrón de comparación y examinamosla correlación existente entre los dossistemas de evaluación, así como sugrado de concordancia (índice kappa)a la hora de clasificar a los serviciosentre los 10 primeros y entre los 10últimos puestos. En el análisis estadís-tico utilizamos la prueba de Kolmogo-rov-Smirnov para comprobar la hipóte-sis de ajuste a una distribución normal,los test de Kruskal-Wallis y de Wilco-xon para contrastar las diferencias demedias en muestras independientes yapareadas, respectivamente y el coefi-ciente de Pearson para demostrar laexistencia de correlación entre varia-bles cuantitativas. En todos los casos,

el máximo nivel de error aleatorio queadmitimos fue del 5%.

Para el reparto de los incentivos, losservicios se ordenaron de mayor amenor puntuación obtenida. Aquellosque se situaron por debajo del per-centil 60 percibieron únicamente laparte proporcional de la remuneraciónlineal que les hubiera correspondido yel excedente resultante se repartió enuna fase de “torneo” entre aquellosservicios situados por encima de esepercentil 60, con arreglo también a lapuntuación obtenida.

Resultados

Tras las diversas revisiones efectuadas,el número total de indicadores selec-cionados fue de 49 (2 de hospitaliza-ción, 4 de consultas externas, 6 deactividad quirúrgica, 4 de costes clíni-cos, 19 de otros indicadores asisten-ciales y 14 de calidad). Pese a quetodos ellos fueron sometidos a un pro-tocolo de validación antes de serseleccionados, algunos de los corres-pondientes al coste (coste por unidadde complejidad hospitalaria, coste porproceso en consulta externa, coste porurgencia) vulneraban, al menos par-cialmente, el principio de accesibili-dad, ya que se calculaban semestral-mente con el programa GCLIF (ges-tión de costes clínicos y financieros) ylo que en realidad recibían los servi-cios era información mensual sobre laevolución de su gasto bruto desglosa-do en capítulos (farmacia, suministros,etc). Por su parte, los indicadores dehospitalización (índice de funciona-miento y peso relativo) solo se envia-ban mensualmente al equipo directi-vo, aunque los servicios recibían perió-dicamente datos sobre su número dealtas, estancia media, peso medio porGRD y el resultado de la comparación



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con el estándar correspondiente delmismo grupo de hospitales. Además,los indicadores de consultas externas(número de primeras consultas, índicede sucesivas/primeras y demora máxi-ma) y algunos de los de actividad qui-rúrgica (demora media y pacientes conmás de 6 meses en espera) y de demo-ra en pruebas diagnósticas (demoramáxima TC, RM, Mamografía y Eco-grafía) eran poco específicos en algu-nos servicios, pues al no poder des-contarse el efecto de la actividad con-certada, estaban distorsionados porlos programas de actuación sobre laslistas de espera. No se eliminaron delos modelos porque se hubieran que-dado sin indicadores para evaluar esasimportantes áreas asistenciales. Si laactividad realizada en jornada ordina-ria era la pactada, los objetivos dedemora se daban por cumplidos.

Con respecto a los indicadores de cali-dad, si bien no se distribuía informa-

ción escrita de forma regular a los ser-vicios, el Coordinador de Calidad sos-tenía contactos periódicos con los res-ponsables de calidad de cada servicioy antes de efectuar la evaluación man-tuvo también una ronda completa dereuniones con todos ellos para comen-tar y discutir los resultados que el servi-cio había obtenido.

La distribución de las puntuacionesobtenidas por cada servicio en la eva-luación se muestran en el gráfico de laFigura 2. Por su parte, los resultadossegún el tipo de servicio (médico, qui-rúrgico o central) y los diferentes apar-tados evaluados (actividad, calidad ycostes) se detallan en la Tabla 3. Salvoen el caso de los costes (test de Kol-mogorov-Smirnov=2,12; p: 0,000), lascalificaciones obtenidas por los servi-cios se ajustaban a una distribuciónnormal con las medias y desviacionesestándar reseñadas. Los rangos y coe-ficientes de variación de las distribu-


Figura 2. Distribución de las puntuaciones de los servicios evaluados


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ciones también están indicados en esamisma Tabla.

En las dos ocasiones en las que secompletó la evaluación por la mismapersona (concordancia intraobserva-dor), se produjeron 2 discrepanciassobre un total de 838 datos introduci-dos en el programa informático, lo queindica un margen de error del 0,24 %.Tras distribuir los resultados obtenidos,20 de los 56 servicios evaluados (36 %)formularon algún tipo de consulta oalegación. La mayoría de ellas (70 %)fueron para aportar argumentos quejustificaran el mal dato obtenido en undeterminado indicador; otras muchas(30 %) eran simplemente para clarificarla definición de algún concepto y solo4 consultas (20 %) tuvieron como prin-cipal motivo la corrección de errores enlos datos remitidos y que principal-

mente tuvieron que ver con los indica-dores de calidad. En tres de esas oca-siones se aportaron nuevos datos paracorregir el indicador afectado. La con-cordancia interobservador fue, por tan-to, también muy alta, con un margende error del 0,48 % en datos globales ydel 7% en porcentaje de servicios afec-tados. Los errores detectados origina-ron una diferencia máxima de 15 pun-tos sobre 100 en el servicio con mayorrepercusión.

La encuesta entre los miembros de laComisión de Dirección fue respondidapor 7 de los nueve componentes de lamisma (78%), quienes calificaron deforma anónima a un total de 42 servi-cios del hospital. Los resultados deambos métodos se comparan en lasTablas 4 y 5. La correlación entre losdos sistemas de calificación medida a


Nº Mín Máx Mediana Media D.E. C.V. p(*)

ACTIVIDAD 56 14 70 54,0 52,18 14,73 0,28 0,02Centrales 17 45 70 62,5 60,66 8,08 0,13Médicos 26 20 70 50,0 48,23 15,98 0,33Quirúrgicos 13 14 70 53,0 49,00 15,14 0,31

COSTES 56 10 20 17,0 13,71 7,43 0,54 0,64Centrales 17 0 20 15,0 12,94 8,84 0,68Médicos 26 0 20 13,5 13,11 7,52 0,57Quirúrgicos 13 10 20 20,0 15,92 4,94 0,31

CALIDAD 56 3,5 10 8,0 7,58 2,12 0,28 0,00Centrales 17 5 10 10,0 9,32 1,48 0,15Médicos 26 5 10 7,3 7,42 1,53 0,20Quirúrgicos 13 3,5 10 5,0 5,65 2,12 0,37

TOTAL 56 29 100 76,5 73,48 18,15 0,25 0,06Centrales 17 63 100 82,5 82,93 10,16 0,12Médicos 26 33 98,5 65,2 68,76 20,14 0,29Quirúrgicos 13 29 96 74,0 70,57 18,52 0,26

DE: Desviación estándar. CV: Coeficiente de variación(*) Nivel de significación estadística del test de Kruskal Wallis para la diferencia de medias

Tabla 3. Resultados de la Evaluación


56

partir del coeficiente de Pearson erapositiva (r=0,43) y tenía significaciónestadística (p: 0,004); aunque a la horade ordenar la lista de los servicios

mejor y peor calificados, solo habíacuatro coincidencias entre los diez pri-meros y otras cuatro entre los diez últi-mos puestos, por lo que el índice kap-


Comisión Modelo Testde dirección experimental Wilcoxon(*) p(**)

TODOS LOS SERVICIOSNº de servicios 42,0 42,0Mínimo 34,0 29,0Máximo 90,0 99,0Mediana 67,0 76,7Media 67,4 72,2 -1,896 0,058Desviación estándar 12,3 18,1Coeficiente variación 0,18 0,25

SERVICIOS CENTRALESNº de servicios 13,0 13,0Mínimo 51,0 54,0Máximo 90,0 95,0Mediana 74,0 82,5Media 71,2 80,4 -1,782 0,075Desviación estándar 10,7 12,3Coeficiente variación 0,15 0,15

SERVICIOS MÉDICOSNº de servicios 18,0 18,0Mínimo 50,0 33,0Máximo 87,0 99,0Mediana 67,0 72,5Media 67,7 69,1 -0,355 0,722Desviación estándar 11,5 19,8Coeficiente variación 0,17 0,28

SERVICIOS QUIRÚRGICOSNº de servicios 11,0 11,0Mínimo 34,0 29,0Máximo 83,0 96,0Mediana 66,0 69,5Media 62,3 67,5 -1,070 0,285Desviación estándar 14,6 18,9Coeficiente variación 0,23 0,28

(*) Test de Wilcoxon para comparación de medias en muestras apareadas(**) grado de significación estadística

Tabla 4. Resultados comparativos de los dos sistemas de evaluación. (Encuesta a la Comisión de Dirección y Modelo experimental)


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pa era en ambos casos bajo (concor-dancia del 21 % más allá del azar) y sinsignificación estadística (p: 0,16).

Una vez efectuado el reparto de losincentivos se produjo una diferenciade más de 1.600 euros entre el faculta-tivo que recibió el incentivo máximo yel que percibió la retribución mínima(Tabla 6).

Discusión

Las repercusiones que los incentivoseconómicos tienen sobre la prácticamédica han sido recientemente objeto

de varias revisiones sistemáticas, cuyosresultados han sido, en general, pocodemostrativos e incluso contradicto-rios4,12-16. Pese a todo, gestores, políti-cos y profesionales sanitarios se mues-tran partidarios de implantar algúntipo de distribución de incentivosentre los equipos asistenciales comomecanismo para tratar de contener loscostes y de mejorar la calidad y losresultados de la asistencia sanitaria2,17-

19. Pero de la utilización de incentivostambién pueden derivarse importan-tes perjuicios para los pacientes, sobretodo si las necesidades asistencialesde éstos entran en conflicto directocon la cuantía de la remuneración que


Resultados p(*)

Coeficiente de Pearson(**) 0,431 0,004

Nº de coincidencias 10 primeros puestos 4Índice Kappa 10 primeros puestos 0,213 0,168

Nº de coincidencias 10 últimos puestos 4Índice Kappa 10 últimos puestos 0,213 0,168

(*) Nivel de significación estadística (**) las muestras cumplían condiciones de normalidad y homogeneidad de varianzas

Tabla 5. Índices de Correlación y Concordancia entre los dos sistemas de evaluación

Pesetas Euros

Asignación inicial lineal por facultativo 345.485 2.076,41

TRAS EVALUACION:Incentivo máximo 482.291 2.898,63Incentivo medio 318.569 1.914,64Incentivo mínimo 215.684 1.296,29

Diferencia Máximo-Mínimo 266.607 1.602,34

Tabla 6. Diferencias retributivas tras la aplicación del modelo de evaluación


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los médicos pueden percibir4,5. Parareducir en lo posible estos riesgos seha propuesto que en las evaluaciones,además del consumo de recursos, semidan al mismo tiempo varias de lasdimensiones de la práctica asistencialy se asigne a cada una de ellas undeterminado peso12,20. Se ha visto tam-bién que el comportamiento de losmédicos con respecto a los incentivosdepende mucho del grado de confian-za que tengan sobre la legitimidad ycalidad de los datos a partir de loscuales se les va a evaluar y de la regu-laridad con la que reciban informaciónsobre ellos4.

En nuestro trabajo tratamos de fijaresas dos condiciones definiendo losprincipales atributos que deberíatener el método de evaluación. En rea-lidad lo que hicimos fue aprovecharlos planteamientos, los métodos y lastécnicas que se han descrito para eva-luar la calidad asistencial, adaptándo-las a estos objetivos9-11. De entre todoslos atributos, los más difíciles de esta-blecer y concretar fueron la sensibili-dad y la especificidad, pues no haypatrones de referencia conocidos(gold standard) que nos ayuden adeterminar en qué medida las varia-ciones de la mayoría de los indicado-res usados son capaces de detectarproblemas reales subyacentes y tam-poco podemos demostrar que cuandose producen fluctuaciones en esosindicadores éstas son exclusivamenteatribuibles a las acciones u omisionesde los servicios o equipos asistencia-les. Para resolver este problema opta-mos por consensuar con los servicios,para cada indicador, un sistema de tra-mos de variación que nos sirvieranpara ir repartiendo gradualmente lascalificaciones correspondientes, enfunción de unos niveles consensuadosde sensibilidad y especificidad absolu-tamente intuitivos pero aceptados.

Consenso y participación son, desdeluego, dos requisitos reclamados porlos profesionales sanitarios para la ela-boración de cualquier sistema deincentivos17.

Los indicadores de calidad son los quemás problemas de validación han con-llevado, sobre todo en relación con losatributos de accesibilidad y estabili-dad. Hay que tener en cuenta que losrecursos y el grado de desarrollo delsistema de información sobre calidadasistencial está muy alejado de sushomólogos de actividad o coste. Amedida que éste vaya evolucionando,los indicadores de calidad deberíancobrar un peso cada vez mayor en laevaluación de los servicios, pues la car-ga de información que aportan es, sinduda, de mucho más valor que la sim-ple cuantificación de la actividad.

Por otro lado, pese a los problemas deaccesibilidad de los indicadores decoste extraídos del programa GCLIF,preferimos su utilización a los datosbrutos de gasto por servicio, porquepermiten un ajuste más preciso de esegasto en las diferentes áreas asisten-ciales de cada unidad y porque rela-cionan el coste con unidades estanda-rizadas de producción que facilitan lacomparación entre los servicios.

Los 49 indicadores utilizados y los quin-ce modelos de evaluación finalmentedesarrollados dan una idea de la com-plejidad del proyecto y de la grandiversidad de equipos y actividadesasistenciales incluidas en la evaluación.Pese a que el esfuerzo marginal se hizoespecialmente notorio a partir del 6ºmodelo, pues con los cinco primerospodíamos haber evaluado al 75% delos servicios, consideramos que dadaslas repercusiones que en un futuropodía tener el proyecto, valía la penamovilizar y crear corriente de opinión



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en el mayor número posible de servi-cios para evitar la posibilidad de agra-vios comparativos y preparar así elterreno para otros años.

En cuanto a los resultados obtenidos,el modelo tiene una buena precisiónsi nos atenemos tanto al escaso mar-gen de error intra e interobservador,como a los bajos coeficientes devariación y a su buen ajuste a una dis-tribución normal. El capítulo de costeses el que resultó con mayor grado dedispersión. En esos indicadores decoste se estableció el 5 % como límitemáximo admisible de desviación, loque delimitó claramente a dos gruposde servicios: los que sobrepasaroncon creces esta desviación y los quese ajustaron al presupuesto estableci-do, sin apenas servicios con posicio-nes intermedias, y de ahí esa aparentedispersión. No se consideró oportunomodificar ese margen de variaciónporque excedía con amplitud el admi-tido para todo el centro ese mismoaño (2%).

Los servicios centrales son los quetuvieron una puntuación mayor y máshomogénea. La explicación puedeestar en el menor número de indica-dores de actividad que hay en estosservicios, especialmente en los labo-ratorios, y el consecuente mejor con-trol que puede tenerse sobre ellos.Además coincide también que enestos servicios, por su propia dinámi-ca de trabajo, las actividades de cali-dad tienen un mayor grado deimplantación (controles de calidadexternos, estandarización de volantesy circuitos de petición, etc), por lo quetambién sus calificaciones en el apar-tado de calidad eran significativamen-te mayores. De cualquier forma tam-bién en opinión de los propios directi-vos estos servicios fueron los mejorvalorados.

Al no contar con patrones conocidosde referencia es difícil evaluar la exac-titud de este tipo de herramientas. Enestos casos lo más importante es fijarsu validez de contenido y de construc-ción8. Nosotros garantizamos en loposible este atributo a partir del pro-ceso de selección de los indicadoresen el que se aseguraba de forma explí-cita la representación de todas lasdimensiones relevantes de cada servi-cio en los apartados de actividad, cali-dad y coste. Pero además usamos laopinión del equipo directivo parahacernos una idea de su validez de cri-terio. Es de suponer que la experien-cia directiva llega a conformar en lapersona que desempeña esa respon-sabilidad una imagen cuando menosbastante aproximada del funciona-miento real de cada servicio. Y, aunquecuestionable por la subjetividad queentraña, es quizá el único “gold stan-dard” del que podemos disponer. Elsistema probado tenía una buenacorrelación con este estándar en cuan-to a las puntuaciones otorgadas a losservicios, pero escasa concordancia encuanto al establecimiento de los pri-meros y últimos puestos clasificatorios.Se diría que ambos sistemas puntúande forma similar, pero clasifican de for-ma diferente. En nuestra opinión, laposición, el puesto clasificatorio, es unresultado de menor importancia, yaque en distribuciones muy agrupadas,como las aquí descritas, un gran saltode puestos puede depender de muypocos puntos, y lo que verdaderamen-te importa es la precisión de esa pun-tuación más que el acierto en el orde-namiento del “ranking”.

Tras la aplicación del sistema se hanproducido diferencias retributivas im-portantes (más de 1.600 euros), sin queel clima laboral se haya resentido y hasido la propia Comisión Mixta quienha respaldado su implantación, lo que



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habla en favor de la confianza en obje-tividad del procedimiento y del blinda-je argumental que le confieren los atri-butos buscados desde el inicio (repre-sentatividad, pertinencia, claridad,transparencia, etc).

En conjunto puede concluirse que elsistema de evaluación probado es pre-ciso, está bien construido y tiene unavalidez de criterio bastante aceptable.En nuestra experiencia, además, haservido como canal de diálogo entrelas Jefaturas de Servicio, la ComisiónMixta y el Equipo Directivo, se ha con-vertido en vehículo de consenso paratrasladar los objetivos institucionaleshasta los equipos de trabajo y hafomentado la participación y asentadola cultura de la gestión por objetivosen el centro. También ha sido muy útilpara difundir y discutir los resultadosfinales de los servicios y para permitirla participación institucional de laComisión Mixta en el proceso de eva-luación. Pero, aún con todo, quedatodavía por demostrar lo verdadera-mente importante: si sirve para mejo-rar la práctica y la calidad de la asis-tencia que nuestro hospital da a suspacientes. Y eso no podremos saberlohasta que adquiramos experiencia consu uso y se compare la evolución delos indicadores utilizados.

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Modalidad 2

Clubes de Hospitales: Proyectos Multientidad

Se abren puertas desde cualquier ámbito de la sanidad a un futuro marcado por la transparencia, donde conceptos como homologación,

acreditación, auditorías internas y clubes de hospitales permitan afrontar el reto de un nuevo escenario determinado por el logro de la eficiencia

Juan Ortiz Oviedo, 1994

Premio

“Costes inadecuados en hospitalización”

Accesits

“Estrategia de gestión y organización de una red de laboratorios de diferenteshospitales públicos”

“Costes basados en actividades de los programas de trasplante de riñón, hígadoy corazón en siete hospitales españoles”

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Costes inadecuados en hospitalización

López Arbeloa P*, Benito Vives MA**, Carrillo González A***, Coronado Romero D***,Escarrabil Sanglas J**, Herrero Heredero R*, Jainaga Gómez ML*, Maiz Olazabalaga E*,Mezcorta Echaurren K*, Pascual Serrano JJ*, Rivero Cuadrado A****, Romero Fernández I**, Serra Sanz M**, Soley Bach P*** Hospital de Basurto** Hospital de Bellvitge*** Hospital Morales Messeguer**** Ministerio de Sanidad y [email protected]

Resumen

El objetivo del presente proyecto es el diseño de una metodología que per-mita identificar los costes inadecuados o de no calidad en pacientes interna-dos en los hospitales. Se han seleccionado 18 criterios de no calidad y paracada uno de ellos se establecen referencias de comportamiento óptimo basa-das en resultados de excelencia asistencial definidas por el equipo de des-arrollo o en mejores prácticas identificadas a través del análisis del registro delConjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y de los Grupos Relacionados porel Diagnóstico (GRD) del Sistema Nacional de Salud. Estos criterios hacen refe-rencia a actuaciones innecesarias, a estilos de práctica clínica alternativos con-siderados como mejores, a resultados asistenciales mejorables y a capacidadinstalada no utilizada. Todos ellos son traducidos en términos de coste en dosgrupos: costes ahorrables y costes de oportunidad. Se utilizan fuentes de infor-mación de disponibilidad universal en los hospitales, fundamentalmenteCMBD y Contabilidad Analítica. Se aplica la metodología diseñada en los treshospitales participantes en el proyecto calculándose unos costes inadecuadosque en función del nivel de exigencia planteado representa entre el 9 y el 32%del gasto en el Hospital A, entre el 10 y 31% en el B y entre el 17 y el 45% enel Hospital C.

“Ningún hombre de temperamento científico afirma que lo que ahora es creído en ciencia sea exactamente verdad: afirma

que es una etapa en el camino hacia la verdad”

Bertrand Russel


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Introducción

Es una opinión relativamente extendi-da que más calidad significa más cos-tes. La mejora de la calidad se concibeunida a más recursos y/o más perso-nal.

Sin embargo, en los Programas deGestión de la Calidad se insiste en quela mejora de la calidad redunda en unaumento de la eficiencia o en una dis-minución de los costes. Incluso algu-nas opiniones afirman que en la asis-tencia sanitaria las mejoras de la cali-dad van unidas a una reducción decostes y que, por lo tanto, los costestambién son una forma de medir lacalidad.

El factor determinante de la calidadtécnica es la buena práctica clínica.Existen diversas opiniones sobre con-cepto y contenidos de una buenapráctica clínica. Se pueden identificartres ingredientes de la misma:

• El diagnóstico y tratamiento de lasenfermedades en bases a sólidosconocimientos científicos, en lo quese ha venido en denominar MedicinaBasada en la Evidencia.

• La integración asistencial en una me-dicina cada vez más sofisticada y enla que se requieren la participaciónde diversos profesionales y especia-listas. Esta integración asistencial su-


Palabras claves: Costes inadecuados. Costes de no calidad. Conjunto mínimobásico de datos (CMBD). Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Conta-bilidad analítica.

Unnecessary hospitalisation costs

Abstract

The objective of this project is to design a method of identifying unnecessary ornon-quality related costs for in-patients. 18 non-quality related criterion have beenselected and optimum lines of action have been established for each one of thesebased on results for the quality of the health care services, as defined by the deve-lopment team, or best practices identified by analysing the National Health Syste-m's records on Minimum basic data sets (CMBD) and Diagnostic Related Groups(DRG). These criteria make reference to unnecessary actions, supposedly betteralternative medical practices, services that can be improved and unutilised resour-ces. All of these are translated into costs, divided in two groups: Savings and oppor-tunity costs. Information sources relating to universal availability have been used,fundamentally MBDS and Cost Accounting. The methodology designed has beenapplied in the three participating hospitals calculating unnecessary expenditurewhich, based on set demand levels, represents between 9 to 32% of costs at Hos-pital A, 10 to 31% at Hospital B and between 17 to 45% at Hospital C.

Key words: Unnecessary costs. Non-quality related costs. Minimum basic data set(MBDS). Diagnostic Related Groups (DRG). Cost accounting.


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pone que el equipo de profesionalesque coparticipan en el diagnóstico ytratamiento de una dolencia sintoni-zan y coordinan sus recursos, antici-pándose a las necesidades asisten-ciales del paciente.

• La agilidad en la asistencia sanitariaque influye especialmente en la per-cepción de los enfermos. La coordi-nación de los recursos para lograr lamáxima rapidez y celeridad asisten-cial, evitando “tiempos muertos”asistenciales, es un estilo asistencialpresente en los centros de excelen-cia.

Estos tres componentes de la buenapráctica clínica, (medicina basada en laevidencia, integración y rapidez asisten-cial), mejoran la calidad y en la mayoríade las ocasiones reducen los costes.

Otro argumento para resolver estaaparente contradicción de calidad ver-sus costes habría que buscarlo en ladistinción que propone Juran entre“Calidad de diseño” y “Calidad de laconformidad”:

• Mejorar la calidad de diseño signifi-ca introducir nuevas característicasen el servicio que se ofrece parasatisfacer nuevas necesidades oexpectativas de los usuarios. Estaacepción puede conllevar costesmás altos porque estamos añadien-do nuevos servicios o al menos sus-tancialmente diferentes a los ante-riores.

• Sin embargo, la mejora de la calidadde la conformidad de los serviciosque ya se están ofreciendo, es decir,el cumplimiento de los requisitos ocriterios de calidad de estos servi-cios, reduce los costes en una mane-ra a veces insospechada, hasta queno se cuantifica.

La mejor forma de conocer con clari-dad el incremento de la eficiencia quepuede suponer la mejora de la calidades establecer un sistema o programade costes de no calidad. Este tipo deprogramas están muy escasamenteextendidos en los servicios de salud apesar de su interés e importancia másque demostrada en el campo indus-trial.

Un programa de costes de no cali-dad es aquel que se ocupa de laidentificación, medición y análisis delos costes innecesarios con el fin deconseguir su reducción a la vez quese aumenta el nivel de calidad.

Objetivos

El trabajo que presentamos persigueel incremento de la calidad de la con-formidad en la actividad asistencial.Para ello se crea un programa de cos-tes de no calidad centrado en la medi-ción de costes inadecuados. Preten-demos identificar las ineficiencias querestan calidad a nuestro producto,entendiendo que el conocimiento y lacuantificación del coste de las mismasdebe ser un acicate importante para lamejora.

Consideramos costes inadecuadosaquellos que cumplen uno o más deestos cuatro requisitos:

• Prácticas clínicas y organizativasque se consideran innecesarias en elestado actual de la ciencia. Existennumerosas actuaciones clínicas queno aportan valor añadido al diagnós-tico o tratamiento de las enfermeda-des, y que consumen recursos. Algu-nas de ellas incluso repercuten nega-tivamente sobre los pacientes. Unejemplo de estas actuaciones inne-cesarias es las estancias preoperato-



68

rias en los ingresos quirúrgicos o laposibilidad de realizar las interven-ciones quirúrgicas en régimen am-bulatorio.

• Estilos de práctica clínica y organiza-tiva que se sitúan por debajo de losque se consideran unos resultadoseficientes. Es el caso de la duraciónmedia de la estancia para diversosprocesos para los que en la actualidadexiste una gran variabilidad de resul-tados, y en los que se pretenden esta-blecer referencias dentro de nuestromedio que permitan identificar estan-cias potencialmente evitables.

• Resultados asistenciales mejora-bles. La identificación de buenosresultados asistenciales es uno delos principales retos de este trabajo,pero también su mayor dificultad. Esextremadamente complicado identi-ficar las mejores prácticas con los sis-temas de información que existen enla actualidad. Este trabajo se limita aidentificar algunos resultados paralos que existe alguna informacióndisponible, aunque con limitacionescomo posteriormente se comenta-rán, y entre ellos se encuentran lascomplicaciones, la infección hospita-laria y la tasa de reingresos en pro-cesos médicos y quirúrgicos.

• Estructuras o equipamientos infrau-tilizados. Se considera que la capaci-dad instalada no utilizada es un costede no calidad. Niveles de ocupacio-nes de infraestructuras hospitalariasinferiores a un estándar óptimo deuso se identifican como tales.

Material y método

En el origen de este proyecto, su equi-po de desarrollo estableció unos re-

quisitos compatibles con el fin de hacerfactible el objetivo de que fuese posi-ble su implantación en otros centroshospitalarios. Entre ellos el principal fueque utilizase fuentes de información deutilización universal en las organizacio-nes hospitalarias del Estado. Para ellose seleccionaron dos fuentes funda-mentales:

• Registro del CMBD y su agrupaciónen GRD.

• Contabilidad de costes.

Complementariamente se utilizanotras informaciones de apoyo que seregistran en todas las institucionescomo pueden ser las ocupaciones decamas o de quirófanos.

1. Criterios de coste de no calidad

La Tabla 1 sintetiza los criterios para ladetección de costes inadecuados, ode no calidad que en la actualidad hansido identificados, haciendo menciónal estado actual de su desarrollo.

Para cada uno de los criterios expues-tos, y para definir exhaustivamente sucontenido, se ha elaborado una fichaque contiene los siguientes items:

• Título del criterio.

• Descripción del criterio.

• Ejemplos de aplicación práctica.

• Identificador o método de cálculo delcriterio.

• Adecuación del mismo al objetivodel programa.

• Fiabilidad de la información.

• Debilidades del criterio.



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Criterio

Estancias preoperatorias en ingresos urgentes

Estancias preoperatorias eningresos programados

Estancias en procesos médicos

Estancias en procesos quirúrgicosno ambulatorizables

Estancias en procesos quirúrgicos ambulatorizables

Estancias sociosanitarias

Ocupación de camas

Ocupación de quirófanos

Estancias en Unidades Críticas

Infección nosocomial

Cancelación de quirófano

Complicaciones

Efectos adversos de medicamentos

Reingresos

Ingresos inadecuados

Adquisición de materiales y medicamentos a precios excesivos

Justificación

La estancia preoperatoria es innecesaria y para ciertos procesos lesiva para el paciente

La estancia preoperatoria es innecesaria salvo que el procedimiento exija una preparación previa

Las estancias medias superiores a unas referencias del SNS son innecesarias

Las estancias medias superiores a unas referencias del SNSson innecesarias

La ambulatorización es una modalidad más satisfactoria para el paciente y más eficiente.

Los pacientes con problemas sociales deben de ser atendidosen otros dispositivos asistenciales.

Una ocupación baja de camas es una instalación ociosa de altocoste

Una ocupación baja de quirófano es una instalación ociosa de alto coste

Las estancias medias superiores a unas referencias del SNS son innecesarias

La infección nosocomial es lesiva para los pacientes.

La cancelación es lesiva para el paciente y reduce la ocupacióndel quirófano

Altas tasas de complicaciones corresponden a prácticas clínicasmejorables

Los efectos adversos corresponden en muchos casos a erroresde prescripción e información

Altas tasas de reingresos reflejan prácticas clínicas mejorables

Frecuentación excesiva de ingresos y procedimientos programados.

Las compras a precios inadecuados son un coste de no calidad

Estado actual

Realizado

Realizado

Realizado

Realizado

Realizado

Realizado

Realizado

Realizado

Pte de datos

Pte de diseño

Pte de diseño

Pte de diseño

Pte de diseño

Pte de diseño

Pte de diseño

Pte de diseño

Tabla 1. Criterios de Costes Inadecuados


70

• Método de obtención del coste.

• Valoración global del criterio.

La Tabla 2 muestra esta ficha para elcriterio de estancias preoperatorios eningresos programados.

De los 17 criterios marcados hasta elmomento se han desarrollado ocho de

ellos, estando el resto pendiente deacotar metodológicamente o de obte-ner datos de referencia.

2. Análisis de costes

Mención aparte merece el cálculo delos costes inadecuados para cadahospital. Aunque la definición del cos-te a aplicar se explicita en las fichas de


CRITERIO: Estancias preoperatorias en ingresos programados

DescripciónSe considera que lo óptimo es el ingreso del paciente el mismo día de la intervención programada, salvo que se requierade una preparación específica que aconseje el internamiento previo del paciente. Sólo se podría justificar una única estancia preoperatoria en algunos procedimientos de alta complejidad como Cirugía Cardíaca bajo CEC, craneotomías,cistectomías radicales, cirugía mayor de colon, estómago y esófago y aneurismas de aorta o bypass aortobifemoral.

Ejemplos• Ingreso el día anterior de la intervención en una histerectomía programada (una estancia evitable).• Ingreso dos días antes de la intervención para la realización de una craneotomía (una estancia evitable).

Método de cálculo• Marcaje en la CIE de los procedimientos (Px) que podrían justificar una estancia preoperatoria. (PO)• Para Px no marcados resta de fecha de intervención y fecha de ingreso.• Para Px marcados: fecha de intervención –fecha de ingreso– 1.

Adecuación4 puntos.

Fiabilidad de la información4 puntos. Se plantea el problema de aquellos CMBD que no registran la fecha de intervención. Por ejemplo la normativadel Ministerio de Sanidad no obliga a este registro. Sin embargo algunos servicios regionales de salud y algunos Centrosregistran esta variable.

Debilidades del criterioEs un criterio que, funciona bien en todas las circunstancias salvo que el paciente ingrese para la realización de un Px noquirúrgico y de el se derive una intervención programada. Por ejemplo ingreso para la realización de una arteriografíacerebral y tres días después se programa una craneotomía para excisión de aneurisma cerebral.

Criterio de costeSe aplica el coste completo de una estancia Ahorrable: fungible, alimentación y farmacia.Oportunidad: enfermería (incluido gastos generales) y visita médica. Se excluyen exploraciones complementarias.

Valoración globalEs un buen criterio de coste de no calidad al presentar una buena adecuación y fiabilidad de la información. Es necesarioque en el registro de CMBD se incluya la fecha de la intervención.

Tabla 2. Ficha de registro del criterio de coste inadecuado


71

cada criterio hay que resaltar una dis-tinción que hacemos extensiva a todosestas definiciones. Se han clasificadolos costes inadecuados en dos partes:coste ahorrable y coste de oportuni-dad:

• Coste ahorrable: corresponde a laparte de los costes inadecuados quesupondrían una disminución directadel coste para el hospital.

• Coste de oportunidad: es la partedel coste correspondiente a la capa-cidad instalada, y que no se concre-taría inmediatamente en un ahorrodirecto a nos ser que la capacidadque se libera se utilizara para aten-der a otros pacientes.

Para ilustrar claramente la necesidadde esta distinción utilizaremos el ejem-plo de una estancia preoperatoria(EPO) evitable. Si realizamos una EPOinnecesaria consideramos que hemosincurrido en un coste de no calidad de170 euros, pero el no haber realizadola misma no supondría que en nuestropresupuesto tengamos 170 euros más.

La única parte del coste que se pue-de computar directamente como unahorro sería el consumo de materialfungible y el servicio de alimentación.El resto de costes se habrían produci-do aunque no se hubiese realizado laEPO:

• Costes directos de Capítulo I (enfer-mería de planta, etc.)

• Costes estructurales de Capítulo I(administración, etc.)

• Costes estructurales de Capítulo II(electricidad, calefacción, etc.)

Estos conceptos son consideradoscomo costes de oportunidad y solo en

el medio plazo podrían ser reconverti-dos. Así pues, el coste de la EPO debeser desglosado en:

• Coste ahorrable: 18 euros (fungible yalimentación).

• Coste de oportunidad: 152 euros.

Si no hiciésemos esta distinción podríadesprenderse de nuestro trabajo laconclusión de que una buena gestiónahorraría la cuantía final resultante delos costes inadecuados. Pero eso noes cierto, lo correcto es asumir quesolo se pueden evitar una parte deestos costes y que el resto supone uncoste de oportunidad de utilización deestos recursos para tratar a otros pa-cientes.

3. Selección de las referencias para cada criterio

Las referencias se han obtenido delconsenso de los tres hospitales queparticipan en el trabajo si bien apo-yados en datos estadísticos amplia-mente validados. La fuente principalde información ha sido el CMBD delSNS del año 1999 que cuenta con3.386.270 registros de altas hospitala-rias. Complementariamente se hanutilizado otras fuentes como lasestancias preoperatorias y porcentajede ambulatorización de procesos delINSALUD, Servicio Andaluz de Saludy Servicio Vasco de Salud. Las refe-rencias utilizadas se sintetizan en lossiguientes apartados:

1. Estancias preoperatorias en ingre-sos urgentes. En general todas lasestancias preoperatorias han sidopenalizadas por el equipo de desarro-llo. Se considera que éstas son innece-sarias y reflejan demoras asistencialesque pueden ser corregidas con unabuena organización. Por otra parte,



72

algunas EPO de ingresos urgentes sonclaramente lesivas para el pacientecomo por ejemplo la demora en larealización de un procedimiento qui-rúrgico por una fractura. Las referen-cias han sido establecidas para cadaGRD por el equipo de desarrollo deacuerdo a los datos de sus centros yaplicando su conocimiento. Sintetizan-do se pueden identificar tres gruposde referencias:

• Procesos con una indicación quirúr-gica inmediata a su acceso al hospi-tal (fracturas, apendicitis etc...). EPOmedia máxima de 0,5 días.

• Procesos de complejidad baja o in-termedia que habitualmente se reali-zan de forma programada (hernias,varices, artroscopias..). EPO mediade 3 días.

• Procesos con ingreso urgente peroque habitualmente precisan de al-gún estudio previo (tumores, lesio-nes vasculares intracraneales...). EPOmedia de 5 días.

2. Estancias preoperatorios en ingre-sos programados. Como en el casoanterior el equipo de desarrollo tam-bién ha sido muy estricto en estamateria. En este caso las referenciastambién han sido establecidas por elequipo de desarrollo y se resumen endos grupos de procedimientos:

• Procedimientos quirúrgicos que pue-den justificar una estancia previa a laintervención porque precisen de unapreparación o porque son de especialcomplejidad (cirugía de colon o ciru-gía cardíaca con circulación extracor-pórea). EPO media de 1 días.

• Procedimientos que no requieren deuna preparación previa. EPO mediade 0 días.

3. Estancias en procesos médicos yquirúrgicos no ambulatorizables. Estasreferencias se han calculado en base aanálisis del CMBD de año 1999 delSNS. Para cada GRD se han elaboran-do dos referencias: percentil 50 y per-centil 37,5. En la actualidad se está cal-culando una tercera referencia quepudiera adquirir una mayor consisten-cia metodológica. Se calcula utilizan-do los datos de los hospitales que tie-nen un mejor resultado por GRD ysiempre que éstos sumen el 5% de lasaltas para ese GRD.

4. Estancias en procesos quirúrgicosambulatorizables. Utilizando los datospublicados del Servicio Andaluz deSalud y del Servicio Vasco de Salud sehan identificado los GRD de procesosquirúrgicos que se pueden considerarcomo ambulatorizables. A cada unode ellos se les ha asignado un porcen-taje óptimo de ambulatorización quese pueden resumir en tres grupos:

• Procesos en los que está reconocidala ambulatorización (cataratas, ade-noidectomías...): se exige un nivel deambulatorización del 95%.

• Procesos en los que se aplica la am-bulatorización pero no de una formauniversal (hernias, lesiones osteoarti-culares, septoplastias..). En este casose aplica un índice de ambulatoriza-ción del 60%.

• Procesos que en algunos Serviciosse realizan en régimen ambulatoriopero que habitualmente se realizancon internamiento (amigdalectomía,escisión lesión de mama...). En estecaso el índice de ambulatorizaciónplanteado se reduce al 30%.

5. Estancias sociosanitarias. Todas lasestancias sociosanitarias registradas seconsideran costes de no calidad.



73

Comentar que este epígrafe todos loshospitales participantes tienen proble-mas de subregistro.

6. Ocupación de camas. El equipo dedesarrollo considera que el óptimo enla utilización de camas se sitúa en el85%. La capacidad instalada por deba-jo de esta referencia se considera queson estructuras ociosas y, por lo tanto,costes de no calidad.

7. Ocupación de quirófanos. El óptimoen el uso de los quirófanos se ha situa-do en el 75% de ocupación, excluyen-do los tiempos dedicados a limpieza eintercambio de pacientes.

4. Herramienta informática

Para la obtención de los resultados seha desarrollado un programa informá-tico que, a partir de las fuentes dedatos (principalmente CMBD, referen-cias acordadas y costes unitarios encada hospital) obtiene los costes evita-bles en cada centro y para cada uno delos criterios elegidos. El programa per-mite realizar el análisis para el conjuntodel hospital o para cada uno de susServicios. Dicha herramienta está a dis-posición de todos los hospitales quedeseen participar en este programa decostes inadecuados.

Resultados

Los principales resultados se resumenen la Tabla 3.

Los principales comentarios a estosresultados se resumen en los siguien-tes puntos:

• La ambulatorización de procesos y laevitación de estancias preoperatoriassuponen un importante beneficiopara los pacientes en términos de

calidad (afecta a 1 de cada 3 pacien-tes ingresados en el hospital) y repre-sentan entre un 5 y un 9% del totaldel volumen de estancias. El 60% delas estancias preoperatorias y el 80%de las estancias vinculadas a los pro-cesos ambulatorizables podrían serevitadas, siempre que se desarrollenmodelos organizativos específicos ypolíticas activas de ambulatorización.

• Las estancias convencionales evita-bles representan entre el 10 y el 20%cuando se utilizan referencias decomportamiento medio (percentil 50)y oscilan entre el 30 y el 45% cuandoel nivel de exigencia en los resultadosse incrementa hasta el percentil 37,5de media de estancia del SNS. Elimpacto económico, especialmenteen términos de oportunidad, adquie-re una relevancia extraordinaria.

Conclusiones

1. Existen claros indicios de que unaparte importante de la prestación delos servicios sanitarios que realizamoscontienen costes inadecuados que noaportan valor añadido en términos desalud al proceso asistencial. Aunque elproyecto solo valora los referidos alárea de hospitalización (donde hemosconseguido un soporte metodológicoe informativo suficiente) este plantea-miento se debe extender a otras áreasasistenciales.

2. La disminución de estos costesredundaría principalmente (costes deoportunidad) en una mejora de la cali-dad asistencial, en una reducción de lasdemoras asistenciales y potencialmen-te en una ampliación de las prestacio-nes.

3. Por las características de las fuentesde datos elegidas, la metodología di-



74


2000 2001Hospital A Hospital B Hospital C Hospital A Hospital B Hospital C

Ambulatorización de procesos quirúrgicosAltas 4.108 3.796 3.498 4.147 3.647 4.216Estancia media 0,94 0,35 1,17 0,76 0,48 1,05Estancias evitables 2.974 756 3.181 2.323 1.044 3.384% de altas 12,9% 22,0% 12,0% 12,9% 19,4% 14,7%% de estancias evitables 77,0% 56,9% 77,7% 73,7% 59,6% 76,4%

Estancias preoperatorias en ingreso programadoAltas 3.835 2.264 6.692 4.072 2.828 7.826Estancia media preoperatoria 1,28 0,51 1,63 1,13 0,61 1,53Estancias evitables 4.047 984 9.082 3.649 1.400 9.861% de altas 12,1% 13,1% 22,9% 12,6% 15,0% 27,4%% de estancias evitables 82,4% 85,2% 83,3% 79,3% 81,2% 82,4%

Estancias preoperatorias en ingreso urgenteAltas 2.587 1.121 3.163 2.674 1.327 2.941Estancia media preoperatoria 4,37 3,71 5,28 4,58 4,11 5,52Estancias evitables 6.412 2.372 7.104 6.973 3.190 6.986% de altas 8,2% 6,5% 10,8% 8,3% 7,0% 10,3%% de estancias evitables 56,7% 57,0% 42,5% 56,9% 58,5% 43,0%

Estancias preoperatorias totalesAltas 6.422 3.385 9.855 6.746 4.155 10.767Estancia media preoperatoria 2,52 1,57 2,80 2,50 1,73 2,62Estancias evitables 10459 3356 16186 10622 4590 16847% de altas 20,2% 19,6% 33,7% 21,0% 22,1% 37,6%% de estancias evitables 64,5% 63,2% 58,6% 63,0% 63,9% 59,7%

Estancias quirúrgicasAltas 6.715 3.839 10.905 7.059 4.564 11.341E.M. 9,24 7,20 12,29 9,20 7,50 12,13E. evitables referencia 1 10.980 3.913 22.110 11.310 5.566 25.160E. evitables referencia 2 17.860 7.620 50.300 19.230 9.456 51.410% de altas 21,2% 22,2% 37,3% 21,9% 24,2% 39,6%% de estancias evitables 1 17,7% 14,2% 16,5% 17,4% 16,3% 18,3%% de estancias evitables 2 28,8% 27,6% 37,5% 29,6% 27,6% 37,4%

Estancias médicasAltas 19.955 8.878 14.538 20.364 10.227 13.445E.M. 6,69 6,41 9,25 6,55 6,58 9,33E. evitables referencia 1 5.733 1.816 18.495 5.546 1.834 19.459E. evitables referencia 2 44.939 17.591 63.505 43.872 20.336 60.084% de altas 62,9% 51,4% 49,7% 63,2% 54,3% 47,0%% de estancias evitables 1 4,3% 3,2% 13,8% 4,2% 2,7% 15,5%% de estancias evitables 2 33,7% 30,9% 47,2% 32,9% 30,2% 47,9%

Tabla 3. Principales resultados de estancias inadecuadas


75

señada y el sistema informático desa-rrollado, esta metodología es fácil-mente extensible al resto de los hospi-tales del Sistema Nacional de Salud.

4. Los resultados económicos estándeterminados por dos variables quepodrían ser discutibles: a) las referen-cias para determinar los criterios inade-cuados, que han sido consensuadaspor los hospitales participantes, y b) laobtención de los costes unitarios paracada hospital que parten de una meto-dología de contabilidad analítica dife-rente (aunque los criterios básicos hansido pactados). Podemos considerarque dichos resultados podían habersido diferentes si las decisiones sobreestas variables hubieran sido distintas,pero ello no cambiaría sustancialmentela validez de los datos.

5. Somos conscientes de que éste noes un programa de calidad completo,que requeriría incidir más profunda-mente en las causas de las ineficien-cias detectadas y en la puesta en prác-tica de las mejoras. Pero consideramosque reflejar de forma argumentadaestos datos e indicadores supone unacicate importante para el abordajede multitud de proyectos de mejoraen los distintos servicios.

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2000 2001Hospital A Hospital B Hospital C Hospital A Hospital B Hospital C

Otras estanciasEstancias sociosanitarias 560 1480 4525 381 2430 5930Índice de ocupación 83,9 84,2 93.4 86,7 85,0 92,9 Estancias por desocupación 0 0 0 0 0 0

Total de estanciasTotal de altas 31.737 17.263 29.266 32.197 18.835 28.605EM 6,37 5,22 9,44 6,09 5,40 8,69Evitables referencia 1 17357 7293 40605 17324 9915 44619Evitables referencia 2 63443 26775 113805 63570 32307 111494% de estancias evitables 1 8,6% 8,1% 14,7% 8,8% 9,8% 17,9%% de estancias evitables 2 31,4% 29,7% 41,2% 32,4% 31,8% 44,8%

Análisis de coste (Euros)Ahorrable x estancia 32 28 32 34 30 340Oportunidad x estancia 229 143 147 232 155 154Coste total estancia 261 171 180 266 185 188Coste estancias evitables 1 6.014.750 1.506.756 7.866.800 4.609.317 1.835.564 9.004.876Coste estancias evitables 2 18.026.226 4.890.804 21.018.472 16.913.990 5.980.995 21.549.947

Tabla 3. Principales resultados de estancias inadecuadas (continuación)


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Estrategia de gestión y organización de una red de laboratorios de diferentes hospitales públicos

Soler Peix JL, Pasarisa Dobon A, Bosch Colom J, Soria Guerrero G, Trèmols Garanger M, Salas García A, Vilaplana Sánchez CLaboratori de Referència de Catalunya [email protected]

Resumen

Los Laboratorios de Análisis Clínicos están en una fase acelerada de cambios,inducidos por los avances tecnológicos, las nuevas líneas diagnósticas, la oferta yla demanda, la necesidad de controlar los costes y la fuerte competitividad. ElLaboratori de Referència de Catalunya SA (LRC SA) consciente de esta realidad,inicia una estrategia de gestión única de laboratorios hospitalarios, con el objeti-vo de conseguir una organización conjunta, unificación de criterios, unificación yoptimización de tecnologías y recursos, competitividad, disminución de costes,fácil adaptación a los retos de futuro y mejorar la calidad del servicio.

Los métodos que se han utilizado para ello son los contratos de gestión, la exter-nalización de servicios, el contrato de compras, la realización de pruebas de altacomplejidad y la unidad de nuevas líneas diagnósticas.

El resultado obtenido es la creación de una red de 14 laboratorios de diferentesHospitales, con una única gestión, unificación de compras, organización y tecnolo-gía conjunta, unificación de programas de calidad y protocolos, accesibilidad a lasnuevas tecnologías, optimización de recursos y sólido posicionamiento en el sector,liderada por el LRC SA y consensuada con los diferentes Hospitales y Laboratorios.

Para el LRC SA ha supuesto un incremento de actividad del 700%, con un aumen-to de recursos humanos del 44%, un aumento de productividad del 233%, un des-cuento del precio medio de prueba del 68%, un descuento del precio medio deprueba de los Hospitales participantes del 20% y una ampliación de su oferta deservicios.

Esta dinámica de alianzas, convenios de colaboración, concentración de mues-tras y optimización de recursos es una estrategia válida y positiva para adecuar losLaboratorios de Análisis Clínicos a las exigencias actuales.

Palabras clave: Gestión única. Red de laboratorios. Optimización de recursos.


80

Introducción

El Laboratori de Referència de Cata-lunya SA (LRC SA) se constituyó en elaño 1992 como Sociedad Anónima,teniendo como socios al Institut Muni-cipal d’Assistència Sanitaria (IMAS) y elConsorci Hospitalari de Catalunya(CHC), con una participación acciona-rial actual del 75% por parte del IMASy un 25% por el CHC.

La finalidad de esta operación fue lade prestar un servicio integral a losLaboratorios de Análisis Clínicos(LAC), fundamentalmente hospitala-rios, dotándose de un régimen jurídi-co que permitiese una gestión ágil,adaptándose con modernidad, agili-dad y flexibilidad a las exigencias delmercado, a las nuevas tecnologías ynuevas líneas diagnósticas, abriéndo-se al mercado de este sector y ofre-


A management and organizational strategy to build a publichospital laboratory network

Abstract

Clinical laboratories are involved in a fast change process. It is induced by emergingtechnologies, new diagnostic areas, supply and demand, the cost accounting controland a strong competition. The Laboratori de Referència de Catalunya SA (LRC SA)knows this reality, and it begins a single management hospital laboratory strategy withthe objective to build a joint organization based on the use of united criteria, the sameinstruments, analytical methods and resources, to increase competition, to decreasecosts, easy adaptation to future changes and to improve the quality.

The methods that have been used for it are management contract models, out-sourcing and purchases contracts, performing highly specialized test and to unifynew diagnostic areas.

The result is a fourteen hospital laboratory network with a single management, asingle purchases centre, criteria unification for proficiency testing programs and cli-nical protocols, the same organization and equipment to access to new diagnostictechnology, optimum resources management and good position in the clinicallaboratory market. LRC SA is the leader of this network with the laboratories andhospital agreement.

The LRC SA results are: a 700% activity increase, a 44% staff increase, a 233% pro-ductivity increase and a 68% cost per test decrease. The hospital results are: a 20%cost per test decrease and a services offer increase.

The partnership and collaboration agreements management model with optimumresources and test concentration is a good strategy to fit clinical Laboratories to thenew market conditions.

Keywords: Single Management. Laboratory Network. Optimum Resources Mana-gement.


81

ciendo un servicio de calidad demos-trada.

Actualmente, el sector de los LAC estáen fase de cambios acelerados, debi-do fundamentalmente a los avancestecnológicos, a las nuevas líneas diag-nósticas, a la oferta-demanda, a lanecesidad de controlar los costes y a lafuerte competitividad.

Por ello, el LRC SA, consciente de estarealidad, inicia una estrategia de ges-tión unificada de laboratorios hospita-larios para optimizar recursos, permitirun sólido posicionamiento en el sectory afrontar con agilidad los retos defuturo.

Los objetivos perseguidos fueron:

• Gestión única

• Organización conjunta

• Unificación de criterios

– Clínicos-protocolos.

– Técnicos.

– Calidad.

• Unificación y optimización de tecno-logía y recursos

• Competitividad

• Disminución de costes

• Fácil acceso a la nueva tecnología ytécnicas diagnósticas

Esto supone en definitiva, crear unaverdadera red de laboratorios, conuna única gestión.

Metodología empleada

En resumen, la evolución del proyectoha pasado por las siguientes fases:

1. Consolidación del LRC, S.A. comoEmpresa

2. Creación de diferentes líneas de ser-vicio

• Contratos de gestión

– Gestión de todos los procesos dellaboratorio.

– Organización, compras y tecnolo-gía conjuntos.

– Personal laboralmente dependien-te del hospital, funcionalmente delLRC SA.

• Externalización

– El hospital correspondiente contrataal LRC SA para el servicio de AnálisisClínicos.

– A todos los efectos es LRC SA.

• Unidad de compras

– Contrato únicamente de comprasconjuntas, por medio de la centralde compras del LRC SA.

– Unificación de equipos y técnicas.

• Realización de pruebas de alta complejidad

– El LRC SA, como empresa de servi-cios, realiza las determinaciones dealta complejidad de los laboratorios,que sin ninguno de los contratosmencionados, necesiten este servi-cio.



82

• Concentración de muestras programadas

– Plan de viabilidad de una unidad pro-ductiva centralizada.

– Laboratorios básicos en los diferen-tes hospitales.

• Unidad de nuevas líneas diagnósticas

– Plan funcional de la unidad.

Estos métodos empleados, permitenla incorporación de los diferenteslaboratorios, de una manera más per-sonalizada, obteniendo en todos ellosla finalidad y objetivos propuestos.

Resultados

Actualmente, la red de laboratoriosque está trabajando en alguna de lasmodalidades mencionadas, es:


Figura 1.


83

En el área de garantía de calidad seha conseguido una única política decalidad, con asesoramiento y obten-ción de la certificación ISO.

En el área de compras se ha creadouna central de compras ÚNICA, queconlleva unificar técnicas y tecnología.

En el área técnica hemos unificadoequipos, técnicas y protocolos, optimi-zando líneas de trabajo y concentran-do muestras.

En el área de conocimiento existeuna red informática interconectada através de RDSI o Internet. estando

en proceso de instauración de unprograma único, para obtener unabase de datos común que permitaun estudio de la información real ypermita un estudio de costes y utili-zación del laboratorio a través de lasRDG.

Resultados económicos

Para el LRC SA ha supuesto un aumen-to de actividad del 700%, un incre-mento de recursos humanos del 44%con un aumento de productividad del233% y una disminución del costemedio de la prueba del 68%.

Premio Profesor Barea. 1ª Edición. 2002

Figura 2. Estrategia de gestión y organización de una red de laboratorios de diferenteshospitales públicos


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Los diferentes hospitales de esta redde laboratorios han tenido una dismi-nución, cada uno de ellos, del 20% delprecio medio de la prueba, ampliandosu oferta de servicios y logrando unaorganización más flexible y de fáciladaptación a los cambios.

Estos resultados permiten plantearuna estrategia de futuro conjunta quepasa por la creación de un nuevo labo-ratorio, que realice el cambio tecnoló-gico adecuado a su rol y exigencias deservicio, con un área de producciónaltamente automatizada, que permitaabsorber una concentración de mues-tras de los diferentes laboratorios,quedando en cada laboratorio perifé-rico, un servicio de urgencias adecua-do a las necesidades del hospital.

Se ha creado, paralelamente, un de-partamento de nuevas líneas diagnós-ticas, en colaboración con institucionesdocentes de investigación y hospitala-rias, potenciando los departamentosde Garantía de Calidad, Atención alCliente y Estudio de la Información.

Conclusiones

Creemos que los resultados obtenidoscon estas líneas de actuación, permi-ten entrar, con solidez, en la dinámicade cambios de este sector, obtenien-do unos resultados satisfactorios y conperspectivas de futuro.

Cada vez más, los avances tecnológi-cos permitirán una concentración demuestras y automatización de siste-mas, que obligarán a cambiar la cultu-ra del servicio que ha de prestar unLAC y del rol a desempeñar por susprofesionales.

Este cambio de cultura pasa por unamayor colaboración con los serviciosasistenciales, intercambiando informa-ción y adecuándose ambos a los resul-tados y conclusiones correspondientes.

Paralelamente, la atención a las nue-vas líneas diagnósticas es de capitalimportancia para posicionarse en elsector y ofrecer el servicio que exigenlos nuevos sistemas de diagnóstico yterapéuticos.

Una política de alianzas, colaboración,líneas diagnósticas, etc. entre diferenteslaboratorios e instituciones es funda-mental para conseguir una calidad deservicio óptima y resultados sostenibles.

Bibliografía

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Costes basados en actividades de los programasde trasplantes de riñón, hígado y corazón en sietehospitales españoles

Pérez Romero C*, Martín Martín JJ**, López del Amo González MP***, Miranda Serrano B****, Burgos Rodríguez R*****, Alonso Gil M******* Escuela Andaluza de Salud Pública.** Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales. Universidad de Granada.*** Escuela Andaluza de Salud Pública.**** Organización Nacional de Trasplantes.***** Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud.****** Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía.e-mail: [email protected]

Resumen

Introducción: Se presenta un nuevo método de cálculo de costes para trasplan-tes de riñón, hígado y corazón, basado en la descomposición del proceso de tras-plante en actividades y su valoración económica mediante la utilización conjuntade la metodología de costes por actividades (Activity-Based Costing, ABC) y lossistemas de costes de los centros hospitalarios. La metodología desarrollada hasido aplicada a 86 donaciones multiorgánicas y 197 trasplantes, creándose unaamplia base de datos que, por primera vez, incorpora una información exhausti-va de los trasplantes de riñón, hígado y corazón en España.

Metodología: El proceso clínico del trasplante se desagrega en seis fases: lista deespera, diagnóstico de muerte encefálica y mantenimiento del donante, extrac-ción, implante, hospitalización en UCI y hospitalización en planta. No se ha anali-zado, por tanto, el coste de seguimiento ambulatorio del paciente. Cada una deestas fases se desagrega, a su vez, en las actividades más significativas necesariaspara llevarlas a cabo, que son analizadas y valoradas económicamente mediantela metodología ABC (actividades críticas) o precio de mercado (actividades no crí-ticas), incluyendo el coste de estructura que corresponde a cada paciente tras-plantado. La valoración de cada objetivo de coste se ha realizado mediante larecogida pormenorizada de información por paciente.

Resultados y conclusiones: El trasplante de corazón es el que genera un mayorcoste, entre 27.839€ y 51.575€. El traplante hepático presenta un coste mínimode 34.266€ y un coste máximo de 40.991€. El coste del trasplante renal oscilaentre 16.754€ y 26.199€. El análisis comparativo permite afirmar la existencia devariabilidad significativa en los costes debida a la variabilidad tanto en la prácti-

Costes basados en actividades de los programas de trasplantes de riñón, hígado y corazón en siete hospitales españoles

86

Introducción

Durante las últimas décadas, los estu-dios publicados sobre costes o evalua-ción económica de los trasplantes de

órganos se han multiplicado. Con fre-cuencia, se encuentran incluidos enartículos de evaluación económica1,2,3,4

en los que el tratamiento que recibe elcálculo de costes es, normalmente,


ca clínica como en la estructura organizativa. Con su innovación metodológica,este trabajo puede impulsar el desarrollo de los estudios de costes y evaluacióneconómica del trasplante.

Palabras clave: Transplante. Costes basados en actividades.

Activity-based costing for kidney, liver and heart transplants in seven spanish hospitals

Abstract

Introduction: We present a new costing method for kidney, liver and heart trans-plants by breaking down the transplant process into activities and their economicevaluation through the combined utilization of activitybased costing methodo-logy (ABC) and hospital costing systems. The methodology has been applied to86 multiple organ donations and 197 transplants, creating a broad data base that,for the first time, incorporates exhaustive information on kidney, liver and hearttransplants in Spain.

Methodology: The clinical process for transplants is divided into six phases: wai-ting list, diagnosis of donor brain death and maintenance, extraction, implant,intensive care unit hospitalization and ward hospitalization. The ambulatoryfollow-up cost has not been analyzed. Each phase is then broken down into themost significant activities necessary to implement them, these activities are analy-zed and an economic value is assigned to them with ABC methodology (criticalactivities) or market price (non-critical activities), including the structural costassigned to each transplanted patient. The value of each cost objective was obtai-ned by extracting detailed information from medical forms that were filled out foreach patient.

Results and conclusions: Heart transplants are the most expensive activity, costingbetween 27.839 and 51.575 euros. Liver transplants show a minimum cost of34.266 euros and a maximum cost of 40.991 euros. The comparative analysismakes it possible to determine the existence of significant cost variability due tovariability in both clinical practices and organizational structure. This methodolo-gical innovation can lend impetus to the further development of transplant coststudies and economic evaluations.

Palabras clave: Transplant. Activity-based Costing.


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poco preciso y poco representativo delos costes reales que soporta el centrotrasplantador.

Existen, al menos, cuatro problemasque dificultan tanto la comparabilidadde los análisis como la representativi-dad y exactitud de los resultados decada uno:

• En primer lugar, la utilización de cos-tes medios para imputar los costesindirectos disminuye el grado deexactitud del cálculo de costes deltrasplante. Los sistemas de costestradicionales tratan los costes indi-rectos de manera agrupada, es decir,los imputan a un centro común y lue-go los reparten de forma homogé-nea entre los productos, utilizandoclaves de reparto globales5.

• En segundo lugar, la falta de estan-darización y homogeneidad en lorelativo a la metodología de costesutilizada.

• En tercer lugar, la falta de transpa-rencia en la descripción de la meto-dología. La mayor parte de los estu-dios publicados no permiten lareproductibilidad de la metodologíautilizada, dificultando, por tanto, lacomparación entre estudios y la eva-luación de los resultados6.

• Finalmente, los modelos tradiciona-les de coste ignoran y están disocia-dos del proceso de decisión clínicadel trasplante.

Algunas de estas dificultades puedenser abordadas a partir de la aplicacióndel Sistema de Costes Basado en lasActividades (ABC –Activity Based Cos-ting–) a los procesos del trasplante. ElABC es una metodología de cálculode costes por producto (paciente) olínea de productos (grupos de pacien-

tes) que proporciona una estimaciónde costes más correcta debido a queasigna los costes bajo la perspectivacausa-efecto. Su característica princi-pal es la utilización, como criterio deimputación de los costes a los produc-tos, de las actividades que son nece-sarias para producirlos7,8.

La lógica general del sistema de cos-tes ABC consiste en determinar cuálesson las actividades que se llevan acabo para realizar cada uno de los pro-cesos que constituyen el catálogo deprestaciones del centro. El coste decada proceso se define como el suma-torio del coste de cada una de las acti-vidades que lo constituyen. De estamanera, se trata de tener una visiónmucho más acertada de los procesosque se llevan a cabo, ya que determi-na las actividades necesarias estudian-do las causas que las provocan (induc-tores de coste) para luego determinarsu coste y su impacto dentro del pro-ceso9,10,11.

Las principales ventajas del ABC son: 1)similitud con los procesos de decisiónclínica; 2) mayor precisión en el cálculode costes; 3) obtención de resultadoshomogéneos; 4) obtención de resulta-dos comparables; 5) mejor descripcióny comprensión de los procesos. Laprincipal dificultad de este enfoqueson los altos costes de transacción yadministrativos que su aplicación impli-ca. A efectos de disminuir esta dificul-tad, se propone el desarrollo de unenfoque adaptado que combine lametodología ABC en todas las fasesde trasplante consideradas fundamen-tales o críticas, con los esquemas de“full-cost” habituales en los hospitalespúblicos españoles12,13.

En este trabajo, se presentan los resul-tados de la aplicación de un modelode estimación de costes basado en la



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metodología conocida como ActivityBased Costing (ABC), que ayuda asolucionar algunas de las principaleslimitaciones metodológicas de lamayor parte de los modelos de cálcu-lo de costes, permitiendo un mayorgrado de comparabilidad entre losestudios, así como la identificación delas variaciones significativas en lapráctica clínica que tengan impactoen el coste del trasplante, proceso enel que España es referente a nivelmundial.

Metodología

Se ha incluido en el estudio una mues-tra de las donaciones de órganos ytrasplantes de riñón, hígado y corazónrealizados durante 1999 en siete hos-pitales del Sistema Nacional de Salud(SNS) de España(1). Se contemplan 86donaciones de órganos, 89 trasplan-tes renales, 54 hepáticos y 54 cardía-cos, lo que supone un estudio de los

costes del 48,04% del las donaciones,y 21,60% de los trasplantes renales,del 30,00% de los trasplantes hepáti-cos y del 50,94% de los cardíacos, rea-lizados en los centros objeto de estu-dio.

La aplicación de la metodología ABCpara trasplantes se lleva a cabo me-diante el desarrollo de tres grandesfases: análisis de las actividades(2), me-dida y valoración de las mismas, y valo-ración de los objetivos de coste, comose muestra en la Figura 1.


Figura 1. Metodología de costes por actividades para transplantes

Fuente: Elaboración propia.

(1) Centros sanitarios participantes en el estu-dio: Hospital Universitario Virgen del Rocíode Sevilla, Hospital Universitario Reina Sofíade Córdoba, Hospital Universitario CarlosHaya de Málaga, Hospital UniversitarioPuerta del Mar de Cádiz, Hospital Universi-tario Virgen de las Nieves de Granada, Hos-pital 12 de Octubre de Madrid, HospitalUniversitario Marqués de Valdecilla de San-tander.


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El proceso clínico de trasplante se com-pone de 6 fases: lista de espera, diag-nóstico de muerte encefálica y mante-nimiento del donante, extracción,implante, hospitalización en UCI y hos-pitalización en planta. No se ha con-templado, por tanto, una séptima fasede seguimiento ambulatorio, finalizán-dose el análisis de cada paciente en elmomento del alta hospitalaria tras eltrasplante.

La elaboración de un mapa de activida-des permite una visión general de las

actividades que componen cada fasedel trasplante, ya que muestra e integralas relaciones entre las mismas pormedio de un flujograma. La Figura 2presenta el mapa de actividades dise-ñado para el proceso de trasplante.

La finalidad del modelo es valorar losdistintos objetivos de coste definidos:coste por paciente trasplantado, costede la donación, coste de la fase de lis-ta de espera, coste del implante, cos-te de la hospitalización en UCI y costede la hospitalización en planta.

Se han diferenciado tres componentesen cada objetivo de coste: 1) activida-des críticas: representan las accionesmás importantes del trasplante y sonvaloradas mediante la metodologíaABC, lo que implica la identificación,medición y valoración de forma direc-ta del consumo de recursos (transpor-te, personal, farmacia y fungible) quese produce al llevarlas a cabo; 2) activi-dades no críticas: son el conjunto de


(2) En el análisis de las actividades necesariaspara el proceso de trasplante han participa-do tanto equipos directivos de hospitalescomo profesionales del trasplante, proce-diéndose a la revisión y estudio de los pro-tocolos14,15,16,17,18 facilitados por distintos equi-pos, con la finalidad de rediseñarlos y adap-tarlos a la filosofía ABC. Los protocolos dedecisión clínica asociados al proceso detrasplante se han dividido en actividades,que son tratadas como fuentes de coste.

Figura 2. Mapa de actividades del proceso de transplante



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pruebas analíticas y complementariasque se realizan a lo largo de las distin-tas fases del trasplante y son valoradasa precio de mercado; 3) coste estruc-tural: representa el coste de la estruc-tura del hospital que debe imputarse acada paciente trasplantado. La Figura3 muestra de forma esquematizada lametodología de cálculo de costesbasado en las actividades que se pro-pone para el trasplante de riñón, híga-do y corazón.

Una vez valorados los distintos objeti-vos de coste mediante la aplicación dela metodología ABC, se ha realizadoun análisis estadístico de los resulta-dos(3).

Resultados

A continuación se presentan los resul-tados obtenidos del análisis de los cos-tes por actividades de los proceso detrasplante de riñón, hígado y corazónen siete hospitales del Sistema Nacio-nal de Salud español. Aun cuando porprimera vez se ha obtenido una amplia


Figura 3. Modelo de imputación de costes en la metodología de costes por actividades para elproceso de transplante

(3) El análisis estadístico de los resultados se harealizado mediante un análisis exploratorioestratificado por hospital, pruebas de nor-malidad (test de Shapiro-Wilk) y de homoce-

dasticidad (test de Levene). Para estudiardiferencias de costes entre los distintos hos-pitales incluidos en el estudio se ha utilizadoel análisis de la varianza (ANOVA) de una víay como prueba no paramétrica el test deKruskal-Wallis, en el que cada tipo de costees considerado como variable dependientey el hospital como factor. Como prueba decomparaciones múltiples se ha utilizado eltest de Bonferroni y el HDS de Tukey, utili-zándose la prueba C de Dunnett en el su-puesto de no homocedasticidad entre gru-pos. El nivel de significación utilizado esα =0.05. El paquete estadístico empleado esel SPSS, versión 10.0.



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base de datos con los micro-consumosde 86 donaciones y 191 trasplantes deórganos, los resultados que arroja elestudio deben considerarse con ladebida cautela, ya que existe la posibi-lidad de que una ampliación de lamuestra pudiera modificar las conclu-siones.

1. Costes por actividades de la dona-ción de órganos

Se han estudiado 86 de las 179 dona-ciones registradas durante 1999 en loshospitales participantes en el estudio,lo que supone el 48,04% de las mis-mas. La Tabla 1 recoge el coste de ladonación de órganos en los seis hos-pitales.

Considerando en su conjunto a loshospitales analizados, la donación de

órganos presenta un coste total pro-medio de 11.352€, lo que supone uncoste medio por cada órgano viableextraído de 3.959€. El hospital H3 esel que presenta un mayor coste de ladonación, alcanzando un coste totalpromedio de 12.476€. La obtenciónde cada órgano viable extraído eneste hospital supone un coste mediode 4.869€. En el extremo opuesto, elhospital H6 es el que genera un menorcoste en la donación de órganos, conun promedio de 8.683€ y un costemedio por órgano viable extraído de2.713€.

El promedio del coste total de ladonación (11.352€) se distribuye entrelas fases de mantenimiento y extrac-ción en un 38,43% y 61,57% respecti-vamente, lo que supone un coste de4.363€ y 6.990€ en cada fase.


Hospital Coste total Coste medio Nº órganosdonación órgano variable extraidos

H1 11.469 4.779 2,40H2 11.836 4.275 2,38H3 12.476 4.869 2,47H4 10.973 3.869 2,60H5 11.756 3.323 3,33H6 8.683 2.713 3,20Total hospitales 11.352 3.959 2,70

Hospital Mantenimiento % Extracción % Coste totaldonación

H1 4.579 39,93 6.890 60,07 11.469H2 4.108 34,70 7.728 65,30 11.836H3 4.443 35,61 8.034 64,39 12.476H4 5.095 46,43 5.878 53,57 10.973H5 4.422 37,61 7.334 62,39 11.756H6 3.140 36,17 5.542 63,83 8.683Total Hospitales 4.363 38,43 6.990 61,57 11.352

Datos en euros.Fuente: Elaboración propia.

Tabla 1. Coste de la donación de órganos en seis hospitales españoles, 1999


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Sólo el hospital H6 presenta diferen-cias de coste con significación esta-dísticamente menor a H1, H3 y H5,atribuible a la gestión del proceso dedonación, en relación a las retribucio-nes específicas percibidas estableci-das (inexistentes en el mantenimien-to y de menor cuantía en la extrac-ción).

El hospital H2 también presenta dife-rencias estadísticamente significativas,con un menor coste respecto a H4,atribuibles a la práctica clínica en lafase de mantenimiento. La mayor par-te de las diferencias observadas estánrelacionadas con la realización depruebas. En la fase de extracción no

hay diferencias significativas entre loshospitales.

2. Costes por actividades deltrasplante de riñón, hígado y corazón

A continuación se presentan losdatos promedio por hospital delcoste total de cada tipo de trasplan-te, diferenciando los siguientes con-ceptos: coste estructural, costemedio del órgano viable implantadoy coste ABC de las fases del tras-plante. Dando un paso más, semuestra la desagregación del costeABC de las fases del trasplante en elcoste de cada una de sus fases: listade espera, implante, hospitalización


Hospital Coste ABC % Coste medio % Coste % Costefases órgano viable estructura total

transplante transplante

H 1 14.632 69,27 4.779 22,62 1.713 8,11 21.124H 2 17.377 73,53 4.275 18,09 1.980 8,38 23.632H 3 13.503 68,01 4.869 24,52 1.483 7,47 19.855H 4 16.782 74,87 3.869 17,26 1.764 7,87 22.415H 5 20.491 78,21 3.323 12,68 2.386 9,11 26.199H 6 12.663 75,58 2.713 16,20 1.377 8,22 16.754Total Hospitales 16.130 73,41 4.037 18,37 1.806 8,22 21.973

Tabla 2. Coste del transplante renal en seis hospitales españoles, 1999

Hospital Lista % Implante % UCI % Planta % Costes ABCde espera fases

transplante

H 1 1.705 11,65 7.446 50,89 506 3,46 4.975 34,00 14.632H 2 2.915 16,77 9.721 55,94 0 0 4.741 27,28 17.377H 3 2.653 19,64 6.333 46,90 0 0 4.517 33,45 13.503H 4 2.373 14,14 8.473 50,49 1.073 6,39 4.863 28,98 16.782H 5 3.018 14,73 9.877 48,20 1.607 7,84 5.990 29,23 20.491H 6 1.880 14,85 7.315 57,77 1.567 12,37 1.901 15,01 12.663Total Hospitales 2.452 15,2 8.256 51,19 NA* NA NA NA 16.130

Datos en euros.Fuente: Elaboración propia.* NA (No Aplica): Tanto en el hospital H2 como en el H3, los pacientes no son ingresados en UCI, sino que pasan directamente del quirófano a una planta especialmente dedicada a los pacientes trasplantados.


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en UCI y hospitalización en planta.En el desarrollo del proyecto se haobtenido un nivel más de desagre-gación de la información de costes,identificando los consumos de trans-porte, personal, fungible, farmacia ypruebas que se producen en cadafase del trasplante. Por economíaexpositiva no se presentan los valo-res promedio por hospital de estosconsumos.

2.1. Coste del trasplante renal

La Tabla 2 muestra los resultados de laestimación del coste del trasplanterenal en seis hospitales españoles.

Considerados globalmente los seishospitales, el coste ABC de las fasesdel trasplante renal, que asciende a16.130€, se debe en un 51,19% al cos-te ABC asociado a la fase de implante(8.256€) y en un 15,20% al coste gene-

rado en la fase de lista de espera conun valor de 2.452€.

Los hospitales que destacan en dife-rencias de coste estadísticamente me-nores con respecto a los demás hospi-tales son H6 y H3, cuando se analiza elcoste ABC de manera global. La dife-rencia se observa para H6 en casi to-das las fases del trasplante y para H3sólo en la fase del implante.

2.2. Coste del trasplante hepático

En la Tabla 3 se muestran los resultadosel trasplante hepático en cuatro hospi-tales del estudio. Se presenta el costede cada una de las fases del trasplante(lista de espera, implante, hospitaliza-ción en UCI y hospitalización en planta).Añadiendo el coste del órgano implan-tado y la carga de estructura corres-pondiente, se obtiene el coste total deltrasplante hepático en cada hospital.




H1 29.648 78,86 4.779 12,71 3.167 8,43 37.594H3 31.630 82,06 4.869 12,63 2.049 5,31 38.548H5 32.620 79,58 3.323 8,11 5.048 12,32 40.991H6 28.502 83,18 2.713 7,92 3.050 8,90 34.266Total hospitales 30.831 80,61 4.055 10,6 3.360 8,78 38.246

Tabla 3. Coste del transplante hepático en cuatro hospitales españoles, 1999


transplante

H1 3.058 10,31 13.513 45,58 7.317 24,68 5.760 19,43 29.648H3 5.321 16,82 15.196 48,04 5.161 16,32 5.952 18,82 31.630H5 3.455 10,59 13.738 42,11 6.607 20,26 8.820 27,04 32.620H6 3.699 12,98 13.197 46,30 6.161 21,61 5.445 19,10 28.502Total hospitales 3.904 12,66 13.989 45,37 6.328 20,53 6.611 21,44 30.831



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En su conjunto, los hospitales analiza-dos generan en cada trasplante hepá-tico un coste ABC de las fases del tras-plante promedio de 30.831€ queexplican el 80,61% del coste total. Elcoste medio del órgano viable implan-tado en estos cuatro hospitales es de4.055€, acumulando el 10,60% delcoste total. Por último, el coste estruc-tural promedio es de 3.360€, lo quesupone un 8,78% de la totalidad delcoste del trasplante.

Considerados globalmente se puedeconcluir que el coste ABC de las fasesdel trasplante (30.831€) se explica enun 45,37% por el coste ABC asociado ala fase de implante (13.989€), en un21,44% por el coste ABC generado porla hospitalización en planta (6.611€), yen un 20,53% por la hospitalización enUCI (6.328€). El coste ABC relacionadocon la fase de lista de espera delpaciente trasplantado (3.904€) explica-

ba un 12,66% del coste ABC total delas fases del trasplante.

Aunque no se observan diferenciasestadísticamente significativas entrelos hospitales en los costes ABC anali-zados globalmente, sí se encontrarondiferencias significativas en la fases delista de espera y de implante, en elhospital H3, mayores con respecto aH5 y H6.

2.3. Coste del trasplante cardíaco

La desagregación del coste total deltrasplante cardíaco en cada uno de loscuatro hospitales considerados se re-coge en la Tabla 4.

El coste total del trasplante cardíacoen los hospitales analizados fue de39.976€. El coste ABC promedio deltrasplante es de 34.066€, representan-do el 85,22% del coste total. El coste




H 1 32.059 79,28 4.779 11,82 3.598 8,90 40.435H 5 29.849 82,82 3.323 9,22 2.867 7,96 36.039H 6 23.247 83,51 2.713 9,75 1.879 6,75 27.839H 7 47.370 91,85 1.785 3,46 2.420 4,69 51.575Total hospitales 34.066 85,22 3.160 7,91 2.749 6,88 39.976

Tabla 4. Coste del transplante cardíaco en cuatro hospitales españoles, 1999


transplante

H 1 3.397 10,6 12.251 38,22 8.994 28,05 7.417 23,13 32.059H 5 2.605 8,73 12.904 43,23 9.200 30,82 5.140 17,22 29.849H 6 2.878 12,38 12.430 53,47 2.122 9,13 5.816 25,02 23.247H 7 2.451 5,18 23.237 49,05 14.045 29,65 7.636 16,12 47.370Total hospitales 2.818 8,27 15.517 45,55 9.182 26,95 6.549 19,22 34.066



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medio de cada órgano implantado esde 3.160€, (7,91% del coste total) y lacarga de estructura promedio es de2.749€ (6,88% del coste promediototal).

Considerados globalmente, el costeABC de las fases del trasplante, queasciende a 34.066€, se debe en un8,27% al coste ABC asociado a la fasede lista de espera (2.818€), en un45,55% al coste asociado a la fase deimplante (15.517€), en un 26,95% alcoste generado por la hospitalizaciónen UCI (9.182€) y en un 19,22% al cos-te generado por la hospitalización enplanta (6.549€).

El hospital H7 presenta diferencias es-tadísticamente superiores a los demáshospitales en su coste ABC analizadode manera global, siendo así paratodas las fases, excepto para la hospi-talización.

Discusiones y conclusiones

El estudio de costes realizado ha per-mitido identificar diferencias entrehospitales de dos tipos: diferencias depráctica clínica y diferencias de ges-tión. Aunque en algunos casos no estéclara la clasificación de la diferenciaentre un tipo y otro, porque pueden yde hecho están interrelacionadas, seconsiderarán diferencias de prácticaclínica las cuestiones relacionadas conla atención de personal, consumo defungible, indicación de pruebas y ad-ministración de medicamentos, y dife-rencias de gestión las cuestiones quetienen que ver con la organización dela coordinación de trasplantes, del ser-vicio o del hospital globalmente.

A continuación se resumen las princi-pales diferencias de práctica clínica yde gestión detectadas en los procesos

de donación, trasplante de hígado,corazón y riñón.

1. Diferencias de práctica clínica y degestión en la donación de órganos

Los hospitales H2 y H4 presentan dife-rencias de práctica clínica tanto en lafase de mantenimiento como en la deextracción. La mayor parte de las dife-rencias observadas están relacionadascon la realización de pruebas.

Sólo el hospital H6 presenta diferenciasen la gestión del proceso de donación,en relación a las retribuciones específi-cas percibidas establecidas (inexisten-tes en el mantenimiento y de menorcuantía en la extracción). La Tabla 5muestra las diferencias de práctica clíni-ca y de gestión observadas.

2. Diferencias de práctica clínica y degestión en el trasplante renal

Los hospitales en los que se hanobservado más diferencias de prácticaclínica en el trasplante de riñón son H5y H6. Éstas se refieren mayoritariamen-te a la estancia media, a la participa-ción de personal y a la prescripción depruebas. Las diferencias de gestión secentran en la fase de lista de espera yen las retribuciones específicas perci-bidas por cada trasplante de corazónrealizado. Se presenta en la Tabla 6 unresumen de las principales diferenciasde práctica clínica y de gestión detec-tadas en el proceso de trasplante renalen seis hospitales españoles.

3. Diferencias de práctica clínica y degestión en el trasplante hepático

Los hospitales en los que se han obser-vado más diferencias en la práctica clí-nica del trasplante de hígado son H6(en el implante, hospitalización en UCIy hospitalización en planta) y H5 (en la



96

fase de lista de espera, hospitalizaciónen UCI y hospitalización en planta). Engeneral, las diferencias de práctica clí-nica se centran en la prescripción depruebas, la participación de personal yla estancia media. Las dos diferenciasde gestión observadas están relaciona-das con el transporte (de candidatosen H5 y del personal sanitario en H6 ).La Tabla 7 muestra las diferencias depráctica clínica y de gestión observa-das.

4. Diferencias de práctica clínica y degestión en el trasplante cardíaco

No se han detectado diferencias depráctica clínica en la fase de lista deespera del trasplante de corazón. En

las demás fases destaca el hospitalH6 (principalmente en la fase de hos-pitalización en UCI) con diferenciasde práctica muy diversas (estanciamedia, personal, pruebas y farma-cia). Las diferencias de gestión secentran principalmente en el repartode retribuciones específicas por tras-plante cardíaco realizado (hospitalesH6 y H7) y en el transporte de loscandidatos (hospitales H1, H5, H7) yde los profesionales para la recogidade órganos a otros centros (hospitalH6). En la Tabla 8 se resumen lasdiferencias de práctica clínica y degestión observadas en el proceso detrasplante cardíaco en cuatro hospi-tales del SNS.


H1

H2

H4

H2

H4

H4

Fungible

Pruebas

Pruebas

Pruebas

Farmacia

Pruebas

Mayor consumo de material fungibledesechable.

Normalmente no se realiza PCR VIH(281,72€/u.) y PCR VHC (281,72€/u.).

Siempre se realiza PCR VIH(281,72€/u.) y PCR VHC (281,72€.).

Mayor realización de biopsias intraoperatorias (151,33€/u.).

Menor consumo de líquidos de preservación (196,30€/litro).

Sólo gasometría (10,54€/u.) en algunas donaciones.

H6

H6

Personal

Personal

No se perciben retribuciones específicas (2.103,54 €en los demás hospitales).

Menor importe de las retribucionesespecíficas.

Tabla 5. Diferencias de práctica clínica y de gestión en el proceso de donación hospitales H1,H2, H3, H4, H5 y H6, 1999

Extr

acció

nM

ante

nim

ient

o

DIFERENCIAS

PRÁCTICA CLÍNICA GESTIÓN

Fuente: Elaboración propia


97


H5

H5

H5

H1

H6

H6

H4

H5

H5

H6

H6

Todos

H5

H6

Pruebas lista espera

Personal

Pruebas

Estanciamedia (EM)

Estanciamedia (EM)

Personal

Pruebas

Pruebas

Farmacia

Estanciamedia (EM)

Personal

Personal

Fungible

Pruebas

Normalmente realiza una coronariografía (626,86€/u.), menosfrecuente en los demás hospitales.

Mayor coste relativo.

Más pruebas de radiología durante la preparación prequirúrgica.

EM: 1 día.EM hospitales: 2 días.

EM: 4 días.EM hospitales: 2 días.


Mayor número de gammagrafía renal(300,49€/u.) y eco-doppler(279,87€/u.).

Mayor número de niveles de tacrolimus (158,22€/u.).

Mayor consumo de ac. monoclonalesy OKT3 en algunos pacientes.



Coste muy variable sin relación con la estancia media.

Mayor consumo de ropa estéril desechable.

Menor número de niveles de ciclosporina y tacrolimus (158,22€/u.),eco-doppler renal y abdominal(279,87€/u.).

H2

H5

H1H2H4

Pruebasselección

Transporte

Personal

Convoca tres candidatos porriñón. A todos realiza la bateríacompleta de pruebas.

Coste mínimo. Traslado de los can-didatos al hospital por sus propiosmedios o traslado entre hospitales.

Mayor importe de las retribucionesespecíficas por trasplante.

Tabla 6. Diferencias de práctica clínica y de gestión en el proceso de transplantes de riñón.Hospitales H1, H2, H3, H4, H5 y H6, 1999

Impl

ante

Hos

pita

lizac

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en U

CILi

sta

de e

sper

a

DIFERENCIAS



Hos

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lant

a


98


H3

H3

H5

H1-H6

H6

H3

H5

H5

H6

H6

H5

H6

Pruebas lista deespera

Pruebasselección

Pruebasselección

Personal

Farmacia

Estanciamedia (EM)

Pruebas

Personal

Estanciamedia (EM)

Pruebas

Personal

Pruebas

Se realiza una arteriografía abdominal(808,50€/u.) a todos los pacientes,excepcional en los demás hospitales.

Siempre se realiza Factor V(607,02€/u.).

Normalmente se realiza Tipaje HLA(388,43€/u.).

Menor coste relativo.

Menor consumo de hemo-terapia y de líquidos de preservación.


Mayor número de niveles de ciclosporina y tacrolimus(158,22€/u.) por paciente.



Menor número de niveles de ciclosporina y de tacrolimus(158,22€/u.) por paciente.


Menor número de niveles de ciclosporina y de tacrolimus(158,22€/u.) por paciente.

H5

H6

Transporte

Transporte

Coste cero. Traslado de los candidatos al hospital por sus propios medios.

Mayor transporte en avión para la recogida de órganos en otros centros.

Tabla 7. Diferencias de práctica clínica y de gestión en el proceso de transplantes de hígado.Hospitales H1, H3, H5 y H6, 1999

Impl

ante

Hos

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CILi

sta

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sper

a

DIFERENCIAS



Hos

pita

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ión

en p

lant

a


99


H5

H7

H6

H6

H6

H6

H7

H1

H5

H6

H6

Personal

Personal

Estanciamedia (EM)

Personal

Farmacia

Pruebas

Farmacia

Estanciamedia (EM)

EM

Farmacia

Personal





Normalmente no se realiza inducciónde inmunosupresión con OKT3(480,81€/u.). Menos profilaxis infec-ciosa.

No se realizan eco transtorácico y transesofágico pre-alta. Menos determinaciones de niveles de fármacos.

Mayor consumo de profilaxis infecciosa.



No consume OKT3 ni Ganciclovir.


H1

H5

H5

H7

H6

H6

H7

H7

Transporte

Transporte

Pruebasselección

Transporte

Transporte

Personal

Personal

Personal

Transporte del candidatoen ambulancia o en avión.

Coste cero. Traslado de los candidatos al hospital por sus propios medios.

Coste cero. Pruebas de selecciónrealizadas en preparación prequirúrgica.

Coste mínimo. Traslado de los candidatos al hospital por sus propios medios o trasladoentre hospitales.

Mayor transporte en avión para la recogida de órganos en otros centros.

Menor importe de las retribucionesespecíficas por trasplante.

Mayor importe de las retribucionesespecíficas por trasplante.

Apoyo de los servicios de Rehabilitación, Infecciosas y Cirugía Cardíaca en el seguimiento del paciente.

Tabla 8. Diferencias de práctica clínica y de gestión en el proceso de transplantes de corazón.Hospitales H1, H5, H6 y H7, 1999

Impl

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Hos

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DIFERENCIAS



Hos

pita

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ión

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lant

a


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5. Perspectivas futuras de trabajo

Este estudio constituye un elementoimportante para desarrollar con másamplitud los estudios de costes detrasplantes, proporcionando una am-plia base de datos con los consumos ycostes por actividades de 86 donacio-nes de órganos, 89 trasplantes renales,54 hepáticos y 54 cardíacos de sietehospitales del Sistema Nacional de Sa-lud español.

Asimismo, esta base de datos puedeser utilizada en proyectos de evalua-ción económica del trasplante (enespecial, estudios coste-efectividad ycoste-utilidad), incorporando el ABCcomo principal innovación metodológi-ca para medir el coste de los procesosalternativos, permitiendo de este modoel trabajo conjunto de los profesionalessanitarios y de la gestión económica.

Agradecimiento

El presente trabajo ha sido realizadopor la Escuela Andaluza de Salud Públi-ca en colaboración con la OrganizaciónNacional de Trasplantes, la Coordina-ción Autonómica de Trasplantes deAndalucía y el Fondo de Investigacio-nes Sanitarias. En él han participadonumerosos profesionales del procesode trasplantes de órganos, así como dela gestión sanitaria, sin cuyo inestima-ble apoyo y largas horas de trabajo nohubiera sido posible la obtención delos resultados que aquí se presentan.Todos ellos son merecedores de figurarcomo autores de este trabajo; no sien-do posible, aprovechamos este espaciopara manifestarles nuestro más profun-do agradecimiento:

– Francisco Pozo Martín. Escuela Andaluza de Salud Pública.

– Jorge Arellano Lucena. Master London School of Economics.

– Alfredo Segura Vinuesa. Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. Jaén.

– Andrés Cabrera León. Escuela Andaluza de Salud Pública.

– Clara Bermúdez Tamayo. Escuela Andaluza de Salud Pública.

– Antonio Linares Rodríguez. Economista.

– Belén Puertas Herrera. Economista.

– Fernando Silió Villamil. Escuela Andaluza de Salud Pública.

– Elisa Hernández Torres. Escuela Andaluza de Salud Pública.

– Araceli Galiano Coronil. Economista.

– José Luis Santamaría Mifsut. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

– Alejandro Vázquez Vicente. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

– Mª Concepción Herrera Melero.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

– Ana Gallego Corpa. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

– Joaquín Ramírez Fernández. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.



101

– Julián Asenjo Jiménez. Servicio Andaluz de Salud.

– Ángel Sánchez Rodríguez. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

– Mª José Domínguez Rivas. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

– Lourdes Benítez Ruiz. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

– Pedro Navarrete. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

– Blas Baquedano Fernández. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

– Benjamín Hurtado Ruiz. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

– Juan Carlos Robles Arista. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

– Francisco Félix Contreras Molina.Hospital Reina Sofía. Córdoba.

– Ramón Vegas Pinto. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

– María Álvarez Kindelán. Master en Salud Pública y Gestión Sanitaria.

– Miguel Ángel Frutos. Hospital Carlos Haya. Málaga.

– Juan José Contreras Ríos. Hospital Carlos Haya. Málaga.

– Miguel Ángel Gómez Sánchez. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

– María Lázaro Salvador. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

– Carmen García López. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.

– Julio González Cotorruelo. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.

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18.Hospital General Gregorio Mara-ñón. Protocolo de trasplante hepá-tico. Madrid: El Hospital, 1995.


Modalidad 3

Gestión de un Área de Conocimiento

Recoger la gestión global de un Área de conocimiento concreta, la capacidadinnovadora en la organización de la producción y sus mecanismos de gestión,

el aprendizaje de las mejores prácticas de gestión así como el debate y la reflexión acerca de los temas claves de la actividad diaria

de los gestores sanitarios

Alfredo GarcíaA Coruña, 1996

Premio

“Diseño e implantación de una unidad médica de hospitalización de corta estancia(UCE). Repercusión y actividad asistencial”

Accesits

“Plan Estratégico de Gestión del Servicio de Radiodiagnóstico de los Hospitales Uni-versitarios Virgen del Rocío de Sevilla (Servicio Andaluz de Salud)”

“Diseño e implantación de un indicador de rendimiento de profesionales médicos”

105


Resumen

La Unidad de Corta Estancia (UCE) fue diseñada e implantada en el hospital Seve-ro Ochoa de Leganés, como iniciativa del Servicio de Medicina Interna y condependencia funcional de dicho servicio. Este trabajo tuvo un período largo dediseño y de coordinación con distintos estamentos del hospital, antes de su pues-ta en marcha, que fue liderado por los propios médicos adjuntos del servicio.

El objetivo es atender a pacientes convenientemente seleccionados al ingresodurante una estancia hospitalaria inferior a 5 días.

Las expectativas a cumplir han sido aumentar el rendimiento asistencial del servi-cio sin recurrir a ningún incremento en los recursos materiales o humanos del mis-mo. Al mismo tiempo se ha pretendido mejorar la calidad de la asistencia denuestros pacientes, facilitando su ingreso, acortando el período de ingreso hos-pitalario y mejorando la dinámica de su atención en consulta tras el alta.

Los resultados obtenidos han sido altamente satisfactorios: Ha aumentado elnúmero de pacientes atendidos por el servicio, ha disminuido la estancia mediay nos hemos mantenido en niveles de reingresos y fracasos por debajo de loesperado. Además la implantación de la UCE ha tenido otra serie de repercusio-nes importantes como son un cambio sustancial en la relación médico/personalde enfermería y mejoras en el aspecto investigador y docente. Asimismo ha inci-dido sobre la actividad de otros servicios hospitalarios como Urgencias Genera-les, Admisión Central y servicios como Radiodiagnóstico, Cardiología o Digesti-vo. Esta nueva actividad no modifica la dotación presupuestaria del servicio y sípretende repercutir sobre los parámetros asistenciales del mismo.

Palabras Clave: Corta estancia. Rentabilidad. Modalidad de hospitalización.

Diseño e Implantación de una Unidad Médica de Hospitalización de Corta Estancia (UCE). Repercusión y Actividad Asistencial

Marco Martínez J, Jusdado Ruiz Capillas JJ, Plaza Canteli S,Rondón Fernández P, Torres Perea R, Solís Villa JServicio de Medicina Interna. Hospital Severo Ochoa.e-mail: [email protected]


106

Introducción

La iniciativa sobre la creación de la Uni-dad de Corta Estancia partió directa-mente de los facultativos del serviciode medicina interna, impulsados de unlado por la presión asistencial existentey de otro por la corriente de nuevasmodalidades de hospitalización que seestá produciendo en la medicina ac-tual.

El coste cada vez mayor de las estan-cias hospitalarias y las necesidades

crecientes de camas de hospitaliza-ción convencional, hacían necesariopriorizar la puesta en marcha de unaunidad de estas características comomecanismo de descongestión de lasnecesidades de hospitalización1.

No son criterios puramente economi-cistas los que han impuesto estamodalidad de atención de forma cre-ciente en la mayoría de los paísesavanzados. Existe también una evolu-ción en los conceptos de cuidado sani-tario y en la propia sociedad que hace


Design of an Early Discharge Hospitalization Unitfor Medical Patients (UCE). Activity and Consequences

Abstract

Early discharge unit (UCE) of Severo Ochoa Hospital was design and promoted byphysicians of Internal Medicine Department and is functionally dependent of it.Before unit begun its activity, a long period of design and coordination with rest ofhospital structures was necessary. This process was leaded by members of thedepartment.

Aim of unit is to care for patients previously selected at emergency departmentwith an expected need for hospitalisation of less than five days.

Among expectations was to improve performance indexes of the departmentwithout increasing costs. At the same time authors tried to improve quality of caresimplifying admittance process, shortening hospital stay and making more acces-sible posthospitalization control at our clinic.

Authors are highly satisfied with results: number of patients admitted has increa-sed with a simultaneous reduction of mean stay. No increase in readmission ratesof our department has been noted. Implementation of the UCE has brought aboutother important changes: a better relationship between physicians and nurses andimprovement of research and teaching results. UCE has also positively affectedactivity of other hospital units like cardiology, gastroenterology, emergency orradiology.

Key words: Early discharge cost effectiveness. Hospitalisation modality.


107

que los pacientes opten cada vez conmayor frecuencia por este tipo deingreso cuando se les ofrece.

Nos propusimos una actividad quepudiese servir de forma racional yefectiva a un importante número depacientes que requieren atencióndiagnóstica y sobre todo terapéuticacon una metodología específica. Seevitarían así ingresos innecesariamen-te prolongados en el hospital minimi-zándose la estancia de dichos pacien-tes sin renunciar a una asistencia sani-taria de calidad con la comodidad quele supone al enfermo y a su familiaregresar a su entorno doméstico habi-tual lo antes posible2.

Por otro lado, el manejo de estos pa-cientes en la planta con una sistemáti-ca específica bien definida, es clavepara poder acortar el período de hos-pitalización y generar camas disponi-bles en momentos de presión3.

Objetivos

1. Asistencia médica de pacientes conprocesos agudos durante un períodomáximo de cinco días. Las posibilida-des de alta en la unidad son:

a) Paso a su domicilio para controlposterior por atención primaria oconsultas externas post-hospitaliza-ción. b) Traslado a otro Servicio. c)Traslado a Centros de media o largaestancia.

2. Elaboración de un catálogo depacientes “propios de UCE” y análi-sis de las situaciones clínicas y diag-nósticos “no propios de UCE”. Sepretende así definir exhaustivamen-te el perfil del paciente que puedeser manejado bajo una perspectivade corta estancia hospitalaria y lo

que es más importante caracterizaraquellas situaciones que la desacon-sejan4.

3. Estudio de las causas de trasladodesde la unidad a otros servicios hos-pitalarios de los pacientes “propiosde UCE”. Este análisis facilita la iden-tificación de errores metodológicos yasegura la introducción de modifica-ciones de mejora en nuestra activi-dad.

4. Análisis de la repercusión sobre losíndices de actividad de la totalidad delservicio de Medicina Interna.

Metodología de implantación de launidad

1. Primera Fase: prospección y es-tructuración del sistema en variosfrentes.

Visita a unidades de similares caracte-rísticas.

Evaluación de los recursos humanos ymateriales disponibles en nuestro en-torno.

Definición de objetivos y metodologíapreliminar.

Elaboración de una primera propuestadocumental de creación de la unidadpor parte de los médicos del Serviciopara su presentación a los estamentosdirectivos.

Definición del equipo médico respon-sable de la Unidad y consenso con elresto del servicio.

Coordinación con la Dirección de En-fermería del hospital.



108

2. Segunda Fase

Conclusión definitiva de los trabajosiniciados durante el anterior períodocuyos resultados quedaron plasmadosdocumentalmente para su evaluaciónfinal por parte de las Direcciones yGerencia del centro.

Aprobación y apoyo institucional alproyecto por parte de la Dirección delcentro.

Publicidad del Sistema: durante esteperíodo, la UCE y su funcionamientofueron dados a conocer al resto deServicios y Unidades clientes potencia-les de la UCE o que se vieron involu-crados por el inicio de su actividad asícomo al resto de estamentos hospita-larios.

3. Tercera Fase

Durante este período se ejecutaron lasdistintas tareas prácticas previas a laentrada en funcionamiento de la UCEtales como:

Acondicionamiento y amueblado dellocal de la UCE en la planta.

Designación definitiva del personalsanitario adscrito a la UCE.

Puesta a punto de la metodología deutilización de herramientas informáti-cas.

Reunión con Admisión para establecerla dinámica de ingresos (flujos depacientes y canales de comunicación).

4. Cuarta Fase

Se inicia la actividad de la UCE. Duran-te este período se auditan los resulta-dos de la misma con objeto de elabo-rar un informe que contempla:

Problemas o conflictos en la organiza-ción y/o estructura surgidos durantedicho período.

Modificaciones del proyecto original.

Resultados y repercusión sobre el res-to de la actividad del servicio.Objetivos y previsiones a largo plazode la nueva actividad.

Ubicación y dimensiones

La UCE se localiza dentro del Serviciode Medicina Interna (96 camas). Su di-mensión inicial es de 16 camas conuna estancia máxima prevista de cincodías. Este pasillo está funcionalmenterelacionado con otras 16 camas dehospitalización convencional de Medi-cina Interna y el personal facultativoresponsable de ambas zonas trabajade forma coordinada.

Sistemática de trabajo

La sistemática de trabajo diseñada eratotalmente novedosa en nuestro hos-pital y se apoya en el empleo de dosnuevas herramientas informáticas5:

1. Utilización de una base de datosubicada en un servidor centralizadocon posibilidad de acceso desdediferentes ubicaciones del hospital através de la red local. Esta herramien-ta es capaz de manejar los informesde alta hospitalaria con el potencialademás de conectar con los servicioscentrales a través de la red localcomo primer paso para la creación deuna historia clínica electrónica. Laaplicación permite por el momentoconsultar los informes de alta corres-pondientes a episodios anteriores decada paciente ingresado y las modifi-caciones sucesivas del episodio encurso hasta el momento de su cierredefinitivo.



109

2. Prescripción médica informática quecomunica directamente al servicio defarmacia a través de la red local el tra-tamiento de cada paciente.

3. Base de datos local diseñada amedida en la UCE y alimentada desdeel inicio de nuestra actividad que nospermite obtener información detalla-da de nuestros pacientes y analizar deforma independiente los resultados denuestra actividad.

Consulta externa

Está pensada como consulta específi-ca cuyos objetivos son:

Completar el estudio de aquellos pa-cientes dados de alta pendientes dealgún resultado.

Valorar estudios realizados ambulato-riamente a pacientes dados de alta dela unidad y cuyos resultados puedanmodificar el diagnóstico o el trata-miento de los procesos que motivaronel ingreso.

Elaboración del catálogo de patolo-gías susceptibles de ingreso en UCEy situaciones excluyentes

La selección adecuada de las patologí-as manejables bajo una perspectiva de“corta estancia” es una de las clavesque determinan la eficacia de estasunidades. El flujo de pacientes se ori-gina en Urgencias Generales y es aquídonde deben quedar bien estableci-dos los criterios de inclusión y exclu-sión de pacientes de UCE (Tabla 1).

Como parte de nuestros objetivos, sedefinen una serie de condiciones que depresentarse, contraindicarían el ingresoen UCE. Asimismo, se define un grupode patologías asociadas a un alto índice

de fracasos cuando son manejadas bajola perspectiva de corta estancia.

Resultados

Por tratarse de una actividad nueva yrequerir de la coordinación de más deun servicio para su pleno rendimiento(urgencias, servicios centrales,...), noera previsible, aunque así ocurrió, quepudiéramos alcanzar los índices deactividad deseados desde el momen-to de la puesta en marcha de la uni-dad. Se realizó una primera evaluacióna los seis meses de funcionamiento dela Unidad superándose ampliamentelas previsiones establecidas (Tabla 2).

Los resultados de los dos primeros añosde funcionamiento quedan reflejadosen la Tabla 36. El término fracaso definea aquellos pacientes con estanciassuperiores a 5 días o que precisan sertrasladados fuera de la unidad. Los tras-lados, en la mayoría de los casos se rea-lizan a Medicina Interna convencional.En la Tabla 4 se describen las ca-racterísticas de los pacientes que fraca-san en la modalidad de ingreso de cor-ta estancia. Las causas de fracaso fue-ron predefinidas en nuestra base dedatos bajo los siguientes epígrafes: 1)Fracaso por complicación del procesoque motivó el ingreso, 2) Fracaso poringreso inadecuado, es decir, por pato-logías no incluidas dentro del catálogoinicial, 3) Fracaso por diagnóstico nosospechado al ingreso y que hacen pre-ver un ingreso superior a los 5 días, 4)Fracaso por comorbilidad importante,5) Fracaso por yatrogenia, 6) Fracasopor otras causas.

En la Tabla 5 se muestran las patologíasmás frecuentes atendidas en la UCE.Los primeros cinco diagnósticos repre-sentan el 52,75% de los enfermos aten-didos en la Unidad.



110


Patología

EPOC

IC

Neumonía

Asma

Arritmias

Hemorragia digestiva aguda

Pacientes sin diagnóstico

Infección Urinaria

Ileo

Pacientes sin diagnóstico

Otros diagnósticosde UCE

Procedimientos

Inclusión

Todos los casos

Miocardiopatía dilatada en isquémicos,hipertensos o polivalvulares

Todos los casos

Todos los casos

FA rápida para control o anticoagulación.Intoxicación digitálica.Bradicardias sintomáticas (bloqueo AV/enfermedad del seno, flutter, TSVP, síncope).

1. Hemorragias: hemoptisis, hematuria, rectorragias.

2. Dolor abdominal no quirúrgico.3. Dolor torácico.4. Diarrea aguda.

Todos los casos no aceptados para cirugíade urgencias

1. Hemorragias: hemoptisis, hematuria, rectorragias.

2. Dolor abdominal no quirúrgico.3. Dolor torácico.4. Diarrea aguda.

1. Infecciones cutáneas: celulitis, erisipela…2. Infecciones ORL: amigdalitis aguda…3. Neurológicos: crisis comicial, meningitis

aséptica, AIT4. Metabólicos: deshidratación,

hipoglucemia yatrogéna, hiper o hipopotasemia, hiper o hiponatremia

Biopsias, PAAF, arteriografías,endoscopias…

Exclusión

Neumonía asociadaICC asociadaBronquiectasias crónicamente infectadas

Infección severa asociadaAngina o elevación enzimática asociadaShock

Insuficiencia respiratoria severa (pH < 7,30, PO2 < 55)CavitaciónDerrame pleural

Diabetes no controladaSubsidiarios de UCI por criterio gasométrico

Complicaciones hemorrágicas severas de la anticoagulaciónArritmias que requieren cardioversión eléctrica o UCI

Varices esofágicasHepatopatía severa asociada (B y C de Child)

1. Inestabilidad hemodinámica o necesidad de procedimiento urgente

2. Pancreatitis, colecistitis o colangitis aguda3. TEP o angina con o sin movimiento enzimático4. Sepsis severa asociada o cuadros isquémicos

intestinales

Uropatía obstructiva asociada

Pluripatología activa asociada (EPOC, IC, diabetes,anemia severa, acidosis)

1. Inestabilidad hemodinámica o necesidad de procedimiento urgente

2. Pancreatitis, colecistitis o colangitis aguda3. TEP o angina con o sin movimiento enzimático.4. Sepsis severa asociada o cuadros isquémicos

intestinales

EXCLUIR SIEMPRE:Cuadro constitucional, anemia no aclarada, fiebrede origen desconocido, sospecha de cáncere infección VIHACVA severo y sospecha de meningitis bacteriana

Tabla 1: Criterios de ingreso y exclusión en UCE

EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC insuficiencia cardíaca; UCI unidad cuidados intensivos;FA fibrilación auricular; TSVP taquicardia supraventricular paroxística, TEP tromboembolismo pulmonar; AITaccidente isquémico transitorio; ACVA accidente cerebrovascular agudo; PAAF punción aspiración con aguja fina.


111


Previsión Resultado

Nº de altas/mes de 96 a 120 102Est. Media de 4 a 5 días 3,64Índice de rotación de 6 a 8 8,1% de Ocupación 85% 99,3%Altas/día de 3,5 a 4,5 4,13% de Fracasos* 20% 16,47%% de Reingresos** 6,50% 4,69%

*Definidos como pacientes con estancias superiores a cinco días.** Definido como aquel que se produce en los 30 días siguientes al alta hospitalaria.

Tabla 2: Previsiones asistenciales VS resultados iniciales (primeros 6 meses de actividad)

Resultados globales 2000 2001

Altas totales 1137 1155Estancias totales 4118 4323Estancia media 3,62 3,74Ocupación 70,50% 74,02%Rotación (pacientes/mes) 5,92 6,01Ajustada a ocupación (pacientes/mes) 8,4 8,12Exitus 11(0,96%) 8(0,69%)Edad media 62,99 62,35Sexo 571 ? (50,21%) 595 ? (51,51%)Altas a domicilio 992 940Exitus 11 8Traslado a Medicina Interna 116 185

Tabla 3: Resultados globales

Resultados globales 2000 2001

TOTALES 188 (16,53%) 282 (24,41%)Edad media 70,78 68,70 añosMayores de 80 años 61 (32,4%) 89; (31,56%)Estancia media (EM) 5,16 4,82 díasEM no Trasladados 6,5 6,49EM Trasladados 4,21 4,02Sexo 93 ? (49,46%) 157 ? (55,67%)

Fracasos por estancia > 5 Días (no fueron trasladados) 79 (42%) 80 (28.36%)Edad media 72,72 68.78Mayores de 80 años 25 (31,64) 20 (25%)Estancia media 6,5 6,20 díasSexo 50,63% ? 53,75% ?

Tabla 4: Fracas (pacientes que requirieron un ingreso superior a cinco díaso que fueron trasladados de la UCE a otro servicio)


112


Nº % del Est. Edad Nº % Est. Med. Edad

casos total media fracaso fracaso fracaso fracaso

EPOC 155 13,64 4,03 72,9 23 14,8 10,09 74,29

136 11,77 4,43 72,3 49 36,0 9,5 72,29

ICC 124 10,9 3,94 72,2 22 18 9,34 77,45

135 11,7 4,32 77,28 35 26 9,77 74,32

NEUMONÍA 72 6,34 4,16 64,5 18 25 7,38 72,76

83 7,19 3,78 55,5 19 23 9,36 60,04

ASMA 78 6,87 3,64 52,6 7 9 9,77 60,96

79 6,84 3,73 54,8 14 18 10,71 65,29

INF. RESPIR. 72 6,34 3,69 73,7 13 18,1 9,76 78,03

78 6,75 4,07 73,5 21 26,9 8,47 78,03

PNA 63 5,55 3,14 43,2 4 6,3 21,6 54,9

77 6,67 3,16 41,2 2 2,6 6,5 68,87

PRUEBAS 29 2,55 2,18 58,3 1 3,4

71 6,15 1,74 63,1 3 4,2 8 63,86

GEA 51 4,49 3,41 51,2 4 7,8 9,25 60,7

60 5,19 3,3 46,0 3 5,0 7 86,18

TVP 33 2,90 4,45 63,2 9 27,3 8,14 63,92

52 4,50 4,76 66,1 13 25,0 9,15 63,35

DOLOR 33 2,90 3,06 52,9 2 6,1 37,81

TORÁCICO 45 3,90 3,8 55,8 11 24,4 7 55,28

HDA 63 5,55 3,26 56,5 5 7,9 11,40 55,62

38 3,29 3,39 57,2 7 18,4 11,28 65,26

ANGOR 23 2,02 3,82 67,9 6 26,1 70,7

28 2,42 4,32 66,4 13 46,4 9,23 64,91

ITU 49 4,31 3,59 62,6 9 18,4 8,14 82,74

18 1,56 3,72 72,9 3 16,7 9 77,94

MENING. 23 2,02 2,47 29,2 1 4,3

LINFOCIT. 18 1,56 2,88 30,9 3 16,7 7,33 40,10

INS. RESPIR 12 1,06 4,5 70,7 4 33,3 8,25 74,75

13 1,13 3,61 61,4 4 30,8 12,5 70,89

CELULITIS 20 1,76 3,65 66,9 5 25,0 80,96

12 1,04 3,66 61,1 5 41,7 13,8 65,71

BACTERIEMIA 11 0,97 4,27 86,7 1 9,1

UROLÓGICA 11 0,95 4,09 71,3 3 27,3 10,33 70,52

* Resumen de las patologías más frecuentes atendidas en la UCE. En letra normal los datos del año 2000y en cursiva los datos de 2001.

Tabla 5: Patologías más frecuentes en la UCE*


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Discusión

Repercusión sobre la actividad del Servicio de Medicina Interna

Para evaluar el impacto de esta nuevamodalidad de hospitalización sobre losparámetros asistenciales y de gestiónhospitalaria, hemos comparado los re-sultados obtenidos por el servicio deMedicina Interna durante los primerosnueve meses de 1999 (período “preU-CE”) con los de los primeros nueve me-ses de actividad de la UCE (Tabla 6).Dado que los recursos humanos y ma-teriales no se han modificado con lapuesta en marcha de la UCE, conside-ramos en este segundo período la acti-vidad desarrollada por las 16 camas decorta estancia como parte de la activi-dad global del Servicio de Medicina In-terna.

Considerando el servicio de MedicinaInterna de forma global, es decir, inclu-yendo las 16 camas de la UCE, obser-vamos un incremento en el número dealtas del 27,68%, p < 0,000 (841 pacien-

tes más) respecto a idéntico períododel año anterior. Las estancias se incre-mentaron también en un 5,45%.

Los pacientes con estancia ≤ 5 díasingresados en Medicina Interna con-vencional difieren de los de la UCEentre otras cosas en un porcentaje dealta por exitus del 16,61% (0,92% en laUCE), debido a la mayor complejidadde los mismos y los criterios selectivosde ingreso en UCE.

Observamos como el porcentaje depacientes cuyo ingreso ha durado cin-co días o menos ha pasado del 29,32 aun 42,12% (891 a 1634; p < 0,000).

Se ha producido además una sensibledisminución en la estancia media delservicio de 10,04 a 8,59 días si consi-deramos globalmente todas las ca-mas.

Respecto al coste de los pacientesingresados en la unidad, la UCH (Uni-dad de Complejidad Hospitalaria) de laUCE asciende a 657E que es muy infe-


M. Interna M. Interna UCE M. InternaEne-oct Ene-oct Ene-oct + UCE

1999 2000 2000 Ene-oct 2000

Estancias 31614 30227 3106 33333Altas 3038 3011 868 3879Estancia media 10,4 10,03 3,57 8,59Ingresos con estancia ≤ 5 días 891 (29,32%) 841(27,93%) 793 1634 (42,12%)Ingresos con estancia > 5 días 2147 2170 75 2245Estancia media (EM) ingresos ≤ 5 días 3,48 días 3,38 3,29 3,34Edad media ≤ 5días 64,79 años 65,84 62,7 64,04Exitus ≤ 5 días 148 (16,61%) 130 (15,45%) 8 (0,92%) 138 (8,44%)EM ingresos > 5 días 13,27 12,61 6,65 12,45Edad media > 5 días 67 66,62 73 71,74

Tabla 6: Repercusión sobre la actividad del servicio de medicina interna


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rior (casi la mitad) de la UCH del hospi-tal7.

Repercusión sobre el usuario

La satisfacción del usuario forma parteimportante de la evaluación de la cali-dad de cualquier proceso siendo elmétodo habitual de obtener informa-ción en este sentido la encuesta post-hospitalización8. Durante el períodoabril-mayo de 2000 se distribuyeron146 encuestas a los pacientes dadosde alta desde la UCE. 107 (72,6%) fue-ron contestadas.

La duración del ingreso, solo fue consi-derada inadecuada por un 14% de lossujetos y tampoco fue considerado bajoel número de exploraciones comple-mentarias (analítica/radiología) por lamayoría de los pacientes (85% y 73%).

Respecto al cumplimento de las ex-pectativas que sobre el ingreso teníanlos pacientes, en la mayoría de loscasos (86%), se alcanzan o superan.Este último rasgo queda indirectamen-te reflejado en el porcentaje de pacien-tes que está igual o más satisfecho queen ingresos previos en nuestro centro acargo de otras unidades (95%).

Conclusiones

La dedicación de parte de los recur-sos de un servicio a optimizar la es-tancia de un grupo seleccionado depacientes mediante la modalidad deingreso de corta estancia supone unmecanismo efectivo en la mejora delos parámetros asistenciales y de ges-tión sin mermas aparentes en la cali-dad de la asistencia. El desarrollo dela nueva actividad no solo mejora losíndices por sí misma sino que consi-gue actuar como revulsivo para el res-to del servicio que ha sido capaz de

mejorar sus resultados de forma inde-pendiente.

Agradecimientos

El doctor Luis Audibert Mena ha sidola inspiración y el modelo a seguir parala puesta en marcha de la unidad. Susconocimientos personales y su expe-riencia previa han sido referencia cien-tífica en nuestro caso.

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115

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117


Plan Estratégico de Gestión del Servicio de Radiodiagnóstico de los HospitalesUniversitarios Virgen del Rocío de Sevilla (Servicio Andaluz de Salud)

Medrano Ortega MJJefe del Servicio de Radiodiagnóstico. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevillae-mail: [email protected]

Resumen

El objetivo fundamental de este Plan Estratégico de Gestión es conseguir adaptarlas estructuras físicas, de dotación/equipamiento y organizativas a las Líneas Estra-tégicas contenidas en el Plan Andaluz de Salud, de manera que, durante el período1999-2003 introduzcamos cuantas modificaciones sean necesarias para transformarnuestra Unidad de Diagnóstico por la Imagen en una Unidad de apoyo diagnósticoy terapéutica moderna, con el más alto nivel posible, profesional, docente e investi-gador, de manera que la respuesta a la demanda de los ciudadanos sea más eficazy eficiente, a costes más razonables, transparentes y competitivos.

Palabras clave: Planes de mejora. Gestión del cambio. Consenso. Compromiso.Responsabilidad.

Strategic Plan of Management of radiodiagnostic Service in University Hospitals Virgen del Rocio of Sevilla

Abstract

The main aim of this Strategic Plan of Management is to adapt physical structu-res, the technological equipment and the organization to the Strategic Linesbelonged to Andalusian Plan of Health, so that during the period 1999-2003 weintroduced so many changes we needed to turn our Unit of Radiology into an Unitof diagnosis support and modern therapeutics, with the tallest professional, tea-ching and research level. By this way the answer to citizen´s request will be moreeffective and efficient, with more reasonable, transparent and competitive costs.

Keywords: Plan of improvement. Changes management. Consensus. Commi-ment. Resposibility.

Plan Estratégico de Gestión del Servicio de Radiodiagnóstico de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla

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Definición y objetivos del plan es-tratégico de la unidad de diag-nóstico por imagen (U.D.I.) de loshospitales universitarios Virgen delRocío (1999/2003)

La Unidad de Diagnóstico por Imagenforma parte de los Servicios de ApoyoDiagnóstico configurando, junto a losServicios de Medicina Nuclear, Radio-física, Radioterapia, Laboratorio, He-matología y Anatomía Patológica en-tre otros, la Subdirección de CentrosDiagnósticos.

El objetivo fundamental de este PlanEstratégico de Gestión es conseguiradaptar las estructuras físicas, de dota-ción/equipamiento y organizativas alas Líneas Estratégicas contenidas enel Plan Andaluz de Salud, de maneraque, durante el período 1999-2003introduzcamos cuantas modificacionessean necesarias para transformar nues-tra Unidad de Diagnóstico por la Ima-gen en una Unidad de apoyo diagnós-tico y terapéutica moderna, con el másalto nivel posible, profesional, docentee investigador, de manera que la res-puesta a la demanda de los ciudada-nos sea más eficaz y eficiente, a costesmás razonables, transparentes y com-petitivos.

Es decir, todas las transformacionesque realicemos, deben ir encaminadasa elevar el nivel de satisfacción de losciudadanos, como centro del SistemaPúblico, y de los profesionales que for-mamos parte del mismo, potenciandola primacía de éstos en sus formas deorganización y en el uso racional de losrecursos y tecnologías que la organiza-ción pone a nuestra disposición pararealizar una buena práctica clínica,basada, cada vez más, en la evidenciacientífica.

1. Gestión en las unidades de diag-nóstico por imagen (U.D.I.)

El progresivo aumento de la presióndel desarrollo tecnológico en las U.D.I.junto con unas crecientes expectativassociales y profesionales conlleva nece-sariamente a la introducción de con-ceptos de eficacia y eficiencia en lagestión de recursos, unidos a criteriosde equidad y accesibilidad de losusuarios al sistema.

Los nuevos enfoques de gestión clíni-ca deben producir en los profesionalesde las U.D.I. un incremento de respon-sabilidad que conduzca a la introduc-ción de criterios organizativos nuevos,de manera que se optimice el uso delos recursos puestos a nuestra disposi-ción con criterios de calidad científico-técnica debidamente acreditados.

No podemos olvidar que el eje centralde nuestra labor es el ciudadano, alque deben ir dirigidas todas nuestraspropuestas de mejora, de manera quepodamos atender sus necesidadescon el máximo de satisfacción por suparte.

Los Centros Diagnósticos (CC.DD.), co-mo centros productores de serviciosque somos, debemos ser conscientesde que nuestra cartera de serviciosdebe acomodarse a las necesidades ydemandas de nuestros potencialesclientes, tanto el externo, (ciudadano)como el interno (Unidades Clínicas), yhacia ellos deben ir dirigidos nuestrosesfuerzos en mejora, rentabilidad y opti-mización (Figura 1).

De modo genérico, los Centros Diag-nósticos deben ser centros de respon-sabilidad con asignación específica derecursos y asignación de cuenta deresultados, como herramientas inno-vadoras en la gestión de las U.D.I.



119

Esta gestión clínica, considerada comoestrategia en el cambio de la organiza-ción hospitalaria, debe permitir la des-centralización en la toma de decisiones,con mayor implicación de todos losgrupos profesionales de la U.D.I., asu-miendo progresivamente más compe-tencias en gestión administrativa y eco-nómica.

Los CC. DD., que agrupan las Unida-des de apoyo diagnóstico y terapéuti-co (U.D.I., Medicina Nuclear, Laborato-rios, etc...) al desarrollar su actividadasistencial generan, por un lado, ingre-sos económicos, en función del volu-men y valoración de la misma (Unida-des de Valor Relativo) y, por otro, cos-tes, que imputan a las Unidades oServicios finalistas que solicitan y con-sumen dichos servicios.

Como estructuración genérica de laorganización de la U.D.I. en susaspectos internos (propia Unidad) yexternos (relaciones con el ciudada-no y con las Unidades Clínicas), laU.D.I. debe tener claramente especi-ficado:

■ Prestaciones: (Figura 2)

• ¿Quién puede solicitar?

– Cartera de clientes definida.

– Definición de facultativos solici-tantes.

• ¿Cómo se solicita?:

– Existencia de impresos adecua-dos.


Figura 1. Atención al usuario: garantía de calidad


120

– Definición de circuitos claros ymecanismos adecuados de con-trol de los mismos.

• ¿Qué se hace?:

– Cartera de Servicios-Catálogode Exploraciones.

– Recogida de actividad asisten-cial diaria, mensual y anual.

• ¿Quién?:

– Asignación de facultativos ypersonal.

– Definición de puestos de traba-jo y organigrama de tareas.

• ¿Dónde?:

– Organigrama con definición deprestaciones por centros y sa-las.

• ¿Cuándo?:

– Protocolos de indicación/Guíasclínicas/Algoritmos diagnósti-cos.

• ¿Cómo?:

– Protocolos técnicos de las salasde exploración.

– Diario de operaciones.

– Organización horaria de cita-ciones.

■ El estudio radiológico como produc-to final.

• Recogida veraz de informaciónde actividad asistencial.

– Estadísticas. INIHOS.

– Contabilidad analítica de cos-tes con asignación de costespor exploración (COAN).

• El producto finalizado.

– Informes de estudios radiológi-cos.

– Circuitos definidos de recogida-entrega.

• Demoras.

– Conocimiento y control de lasmismas.

– Como criterio general:

❒ Exploraciones de consultas exter-nas: no más de 20 días.

❒ Exploraciones de hospitalización:no más de 48 horas.

❒ Si aumentan, se debe tener capaci-dad de gestión necesaria y suficientepara poner en marcha mecanismosordinarios/extraordinarios que las re-duzcan a los plazos mencionados.

Misión y principales líneas estraté-gicas de la U.D.I. en un hospital detercer nivel (Figura 3)

La Unidad de Diagnóstico por la Ima-gen de un Hospital Terciario (U.D.I.) de-be responder en su misión y principa-les líneas estratégicas al contenido delPlan Estratégico del Servicio Andaluzde Salud, de manera que, centrándoseen el núcleo clave del sistema sanitario,es decir en el espacio en el que se pro-duce la interacción entre el profesionalsanitario y el paciente, produzca quelos profesionales obtengan resultadosmás acordes con el esfuerzo dedicadoa su trabajo; y en el ciudadano un pro-



121


Figura 2. Área de admisión-citación

Figura 3. Atención al usuario: garantía de calidad


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gresivo aumento del índice de satisfac-ción por la asistencia recibida. Por todolo anterior, debemos asumir comonuestros, los postulados y enunciadosque, reflejados en los diferentes docu-mentos de trabajo manejados, seexponen a continuación.

Los Planes Estratégicos podrían defi-nirse como la culminación de un pro-ceso de reflexión sobre los objetivos yaspiraciones de futuro de una empresatras la realización de un análisis de lasoportunidades y amenazas que pre-senta el entorno, la identificación desus fortalezas y debilidades internas, yla valoración de su posición competiti-va. Este proceso permite definir estra-tegias y líneas de actuación con la fina-lidad de mantener y mejorar la compe-titividad de la empresa y alcanzar lasmetas propuestas”.

Es decir, un Plan Estratégico, enmarca-do en las nuevas políticas de GestiónPública, debe ser capaz de dar res-puesta a las preguntas:

• ¿Qué quiero que sea mi empresa?

• ¿Qué debo hacer para conseguirlo?

• ¿Cómo he de hacerlo?

Actualmente, se admite que los Siste-mas Sanitarios Públicos, en general,sufren problemas comunes que dificul-tan su desarrollo como empresas ca-paces de atender los requerimientosde la sociedad, en un contexto muyinfluenciado por exigencias de buenosresultados a un coste adecuado y porpolíticas de control de déficits en Insti-tuciones públicas.

En los últimos años, los profesionalessanitarios en el Sector Público hemossufrido las consecuencias del esfuerzorealizado para contener y controlar los

gastos y las dificultades que se handerivado de ello en el desarrollo deinversiones para reponer y actualizarlas estructuras y equipamiento. Estasrestricciones han afectado impercepti-blemente a la eficacia de nuestrosservicios, utilizándose como argumen-to, para justificar como causa y conse-cuencia de una “ineficiencia relativa”(“no hacer tanto como pudiéramoscon los recursos que nos han asignadopara ello”).

Ya en noviembre de 1993, el ServicioAndaluz de Salud señaló su “misión”cuando consideró al “ciudadano comobase y fundamento de la Organización,en un marco de Servicio Público, capazde asegurar la calidad científico-técni-ca, la satisfacción de los ciudadanos y elaprovechamiento óptimo de los recur-sos, mediante la creación de un climalaboral capaz de motivar e integrar a losprofesionales en el proyecto, amén defacilitarles un permanente desarrolloprofesional”.

Los análisis comparativos entre mode-los de diferentes países de nuestroentorno, nos conducen a pensar quesea cual fuere el modelo propuesto,sólo se podrá implantar con éxito yrepercutirá en elevar realmente el nivelde salud de los ciudadanos de nuestroentorno, si se consigue que gire sobretres ejes:

• Primacía de los profesionales en susformas de organización y en el usoracional de todos los recursos nece-sarios para la buena práctica clínica.

• Legitimación del papel del usuariocomo centro del sistema (elección,información, influencia en la ges-tión).

• Reorientación de las decisiones yformas de organización de la ges-



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tión, de forma que cualquier deci-sión sea tomada bajo el criteriogenérico de su repercusión positivaen la relación Profesional/Usuario.

Por otra parte, los análisis económicosevolutivos nos hacen pensar que lastendencias de incremento del gastono se corrigen necesariamente con in-crementos paralelos en la asignaciónde recursos, sino más bien al contrario.

El modelo resultante tendremos quegestionarlo en la creencia de que nues-tra misión no es decidir cuánto nosdeben dar, sino establecer los me-canismos para obtener el máximo ren-dimiento de los recursos asignados a laUnidad, de manera que seamos ca-paces de conseguir una provisión deservicios que satisfagan en cantidad ycalidad las necesidades expresadaspor los ciudadanos.

Tenemos que seguir avanzando en elcamino que tiende hacia una mayorlegitimación de los Ciudadanos, y unmayor liderazgo de los Profesionales,sustituyendo, si fuese necesario, elénfasis en la gestión laboral, por ladiversidad organizativa y la autonomíade los Profesionales.

Las modificaciones estructurales y degestión de los servicios que puedanponerse en marcha, deben equilibra-se con un escenario de crecimientorazonable de los recursos asignadosy de los gastos producidos, atendien-do los cambios demográficos y cuali-tativos de la demanda de prestacio-nes.

Debemos conseguir, que todos y cadauno de los ciudadanos de nuestro en-torno puedan acceder en las mismascondiciones a nuestros servicios, que,con sus decisiones orienten los crite-rios de gestión y que, la interrelación

Usuarios/Profesionales sea satisfacto-ria en ambos sentidos.

La misión de la U.D.I. es la realizacióny desarrollo de procedimientos y téc-nicas diagnósticas/terapéuticas en elcampo de la Imagen en las Áreas asis-tenciales del Hospital Terciario (pobla-ción diana), ampliadas como Unidadde referencia y tras la publicación delDecreto de libre elección, para optimi-zar la atención a los pacientes y obte-ner los mejores resultados en su activi-dad asistencial, docente e investiga-dora; para ello, se deben introducircriterios de eficacia clínica y eficienciaeconómica.

Por lo tanto, la U.D.I. debe configurar-se como una Unidad de apoyo diag-nóstico/terapéutico en la que prime laautonomía de gestión, con integraciónde todos los recursos humanos ymateriales disponibles, que deben sercoordinados por un único responsa-ble, que, a su vez contará con loscorrespondientes equipos de gestión(Jefes de Sección-Facultativos, Jefatu-ra de Bloque de Enfermería, Supervi-sores de Enfermería, Técnicos de ges-tión, etc....).

Es por ello que, debemos colocar lasbases, y realizar los cambios organizati-vos, de estructura física y de incremen-to/sustitución de equipamiento nece-sarios y suficientes para situar nuestraU.D.I. en el punto de partida más favo-rable para que podamos integrarnosen la nueva estructura organizativa quese nos plantea y que está contenida enel citado Plan Estratégico.

Como elemento innovador, la U.D.I.debe configurarse en “Centro Diagnós-tico”, siendo responsable de la realiza-ción de los procedimientos diagnósti-cos que inicialmente no estén ligadosen la organización a otro tipo de activi-



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dad clínica y que sean solicitados des-de los hospitales y distritos.

Antes de entrar a definir y establecerlos contenidos y condiciones de lasUnidades Clínicas, debemos recordarlos motivos y objetivos que justifican laGestión Clínica como centro de laOrganización y a las unidades comosoporte de la misma.

Un análisis de las relaciones de los Pro-fesionales del Servicio Andaluz de Sa-lud, nos muestra un distanciamientoentre asistencia y gestión, entre rela-ciones laborales y profesionales quecondiciona el funcionamiento y la su-pervivencia de los propios centros.

Hasta ahora, se habían propuestomodificaciones en la gestión de loscentros que implicaban cambios en latitularidad o en las relaciones labora-les, alejándose de los procedimientoshabituales de la administración.

Aunque estos cambios pueden facili-tar aspectos relacionados con la efi-ciencia, sólo estableciendo con mayornitidez la interrelación de profesiona-les y usuarios, y reconociéndoles aambos como protagonistas y elemen-tos nucleares del Servicio, se aborda-rán cambios esenciales y no meramen-te instrumentales.

El desarrollo y autonomía de la Unida-des Clínicas / Centros de Diagnóstico,debe suponer, por lo tanto, la recupe-ración de dos de las característicasmás arraigadas en la idiosincrasia de laAsistencia Sanitaria:

• La capacidad de los Profesionales pa-ra organizarse con autonomía y res-ponsabilidad.

• La libertad de relación entre Pacientey Médico.

Esta estrategia no es justificable si, úni-camente se vuelven a proponer solu-ciones al control y a la eficiencia eco-nómica de los servicios, intentandotransferir a los profesionales sólo res-ponsabilidades sobre el gasto, sin re-conocerles su necesaria autonomía ysu papel imprescindible en la calidad ypertinencia de los servicios y en lasatisfacción de los Usuarios.

La relación con las Unidades Clínicas/Centros de Diagnóstico tendrá quebasarse en la mejora global de la ges-tión, valorándose por igual:

• La cantidad, calidad y precio de losservicios y la pertinencia de los mis-mos.

• La autonomía de organización de laUnidad y el desarrollo individual pro-fesional.

• El cumplimiento de los acuerdos y lasatisfacción de los usuarios.

•La búsqueda de resultados de activi-dad en las unidades y la solidaridadcon el resto de las unidades.

No debería tratarse, por lo tanto, sólode una nueva política de personal,sino de distribuir el poder y la res-ponsabilidad entre profesionales yUsuarios, dentro de una regulacióntransparente y con una organizaciónque es consecuente con estas deci-siones.

Es una decisión que implica confiar enla organización que los profesionales,especialmente facultativos y DUE/TER, de forma autónoma y voluntaria,propongan para organizarse; significareconocer que organizaciones distin-tas y flexibles responden mejor a lasaspiraciones de profesionales alta-mente cualificados y sobre todo reper-



125

cuten en unos mejores resultados y auna mayor aceptabilidad por parte delos Usuarios.

Existen métodos y sistemas de informa-ción para mejorar la toma de decisio-nes. La Unidad debe desarrollar guíasde actuación para mejorar la eficacia,efectividad y eficiencia. En un primermomento, las comparaciones sólo po-drán hacerse con los resultados de lamisma Unidad en otros períodos, perocada vez más, será posible compararsecon Unidades similares y con estánda-res publicados:

• Guía de actuación de eficacia.

La Unidad debe centrarse en la sensi-bilidad, especificidad y valor predicti-vo de las pruebas diagnósticas, com-pletándose con el establecimiento deprotocolos/guías clínicas consensua-das y basadas en árboles de decisión.

• Guía de actuación de efectividad.

La gestión por procesos y serviciosintenta aumentar los resultados de laUnidad incidiendo también en unamayor satisfacción de los ciudadanos.

• Guía de actuación de eficiencia.

El presupuesto de la unidad nos dainformación de los costes directos,indirectos y de los márgenes controla-bles desde la unidad. En el Plan deGestión de la Unidad, deben destacar-se aquéllos puntos críticos y los márge-nes de mejora de la eficiencia. El ele-mento de evaluación será la cuenta deresultados.

La gestión clínica, supone, no sólocambios en la organización de los ser-vicios tradicionales, sino que implicacambios organizativos y culturales queafectan globalmente a los centros. Su

implantación implica un desplaza-miento formal de la toma de decisio-nes sobre la gestión de recursos, conel consiguiente reconocimiento de losderechos de decisión, asunción deriesgos y responsabilidad sobre losresultados por parte de los profesiona-les.

Esta descentralización implica un mo-delo organizativo basado en la gestiónclínica y constituye una necesidad pa-ra:

• Agilizar la capacidad de respuestade la organización.

• Mejorar la relación entre profesiona-les y usuarios.

• Reducir los canales de comunicacióny, por tanto, las pérdidas de informa-ción.

• Enriquecer el trabajo profesional.

• Disponer de mayor y mejor informa-ción para la toma de decisiones.

• Reducir la sobrecarga administrati-va de los niveles superiores de ges-tión.

En las organizaciones hay que definirlos niveles de decisión (¿quién hacequé?) y diseñar un sistema de control yde incentivos adecuado. Sin embargo,debemos tener en cuenta que descen-tralización y burocratización son térmi-nos antagónicos. No es posible asumirun alto grado de autonomía en unaorganización burocrática con una seriede reglas establecidas de antemano.Estos sistemas no responden adecua-damente a las necesidades de cambioy adaptación.

Los requisitos para definir el nivel dedescentralización son:



126

• Autorización y responsabilidad uni-das. Quien toma las decisiones debetener motivación para tomar la deci-sión más adecuada y responder delos resultados.

• Adecuada coordinación. Las diferen-tes actuaciones deben ser coheren-tes. Por lo tanto, a mayor descentra-lización mayor necesidad de propor-cionar información y motivación paraello.

• Selección de personas con capaci-dad para asumir la descentralización.

Dentro de este nuevo marco organiza-tivo, tenemos como instrumento degestión los Contratos de Gestión quedeberán firmarse entre la Direccióndel Centro y el Responsable de la Uni-dad, y que contienen los compromisosde ambas partes para cada ejercicio através de una relación de objetivoscuantificados que facilita la gestión dela unidad y el seguimiento y controlpor parte de la Dirección del Centro.En este contrato, deben quedar clara-mente establecidos cuál es el nivel deautonomía de gestión de la unidad,los compromisos que se adquierenpor ambas partes y las consecuenciasrespecto a los resultados que se ob-tengan.

Los requisitos, para que este contratosea efectivo son:

• Especificación de los objetivos deforma concreta y comunicación clarade los mismos.

• Medición del desempeño de formaadecuada.

• Establecimiento de un sistema de in-centivos que oriente las actuacionesde la unidad.

Así mismo, debe incluir los siguientesapartados:

• Misión y principales líneas estratégi-cas de la unidad como razón de serde la unidad con las principales prio-ridades.

• Cartera de clientes con identifica-ción de los clientes internos y exter-nos y estudio de necesidades yexpectativas.

• Cartera de servicios con relación delos servicios que prestará la unidad.

• Previsión de actividad asistencial es-timada a lo largo del año.

• Recursos necesarios estimados pararealizar la actividad.

• Propuestas de objetivos asistencia-les: condiciones en las que se va arealizar la actividad.

• Objetivos de calidad: definición delos indicadores que se van a monito-rizar y nivel que se pretende alcanzar.

• Oferta de servicios: propuesta decómo se ofrecerá la cartera de servi-cios a los ciudadanos.

• Estrategias tácticas: programa deformación e investigación de la uni-dad, métodos para mejorar la ges-tión de las prestaciones, organiza-ción interna, etc.

• Autonomía de la unidad: gestiónde personal, organización interna,etc., favoreciendo nuevas formasorganizativas y de relación con elcentro.

• Presupuesto de la unidad: definiciónde los presupuestos de ingresos y degastos. Valoración de la cuenta de



127

resultados, teniendo en cuenta lossiguientes principios:

– Principio de finalidad presupues-taria. Consiste en que el presu-puesto debe perseguir de mane-ra eficiente y eficaz la consecuciónde objetivos que tenga asignadala unidad.

– Principio de comparabilidad. Elpresupuesto debe presentar lasdistintas partidas que lo com-pongan en concordancia con losconceptos que se manejen anivel de control de gestión de launidad y en concordancia conlos conceptos que se empleenpara el resto del sistema. De lamisma manera los criterios devaloración deberán ser homogé-neos.

– Principio de responsabilidad. Na-ce de la necesidad de un controldentro de la unidad, este controldebe existir para cada nivel jerár-quico en el que exista un gradode responsabilidad sobre el pre-supuesto.

– Principio de adaptabilidad quepermita adaptarse a un entornovariable.

Dicho contrato deberá contemplar unsistema de incentivos, elemento degestión clave en el establecimiento deesta herramienta.

Las líneas generales del sistema deincentivos tendrán que irse adaptandoal progreso de los procedimientos degestión y de los contenidos de loscontratos clínicos y a las nuevas moda-lidades que puedan ir surgiendo res-pecto a la relación de las Unidades Clí-nicas/Centros Diagnóstico con el cen-tro.

En el diseño de los sistemas de incenti-vos, se deben tener en cuenta algunoselementos claves tanto del proceso pro-ductivo como de la arquitectura organi-zativa de la unidad. Cuatro característi-cas son particularmente destacables:

• Los procesos tecnológicos no sepa-rables.

• El trabajo en equipo.

• La importancia extrema de la cali-dad, tanto técnica como percibida.

• Estructura organizativa descentrali-zada que asigne importantes dere-chos de decisión y control a las Uni-dades y a sus profesionales, y traba-jadores en general.

El sistema de incentivos diseñado parala Unidad, debe favorecer la buenapráctica profesional, la orientación delos servicios a los ciudadanos, la ópti-ma utilización de los recursos, y res-ponder a los siguientes criterios:

• Cuantía suficiente como para servalorado por los profesionales, inclu-yendo, no sólo variables económicas,sino también aspectos de formación,investigación, tecnología, etc.

• Que los profesionales tengan clara lapercepción de que existe una rela-ción entre esfuerzo realizado, resul-tados obtenidos y recompensa per-cibida.

• Debe discriminar en función del gra-do de cumplimiento de los objeti-vos.

• Los objetivos deben definirse de for-ma concreta, clara y priorizada.

• Medir el desempeño de manera ade-cuada ya que los aspectos que se



128

incluyan como objetivos a evaluar, se-rán los que fundamentalmente mejo-ren.

• El sistema de incentivos debe dirigir-se fundamentalmente a quienes pue-den controlar la intensidad y calidadde su trabajo.

• Si el trabajo de una persona depen-de de un equipo, es necesario incen-tivar a todo el equipo.

• Si los resultados de un equipodependen de la interrelación conotros grupos de trabajo, los sistemasde incentivación deben tenerlo encuenta.

• Es necesario desarrollar incentivosde grupo para crear sentido de equi-po, fomentar la cooperación y elcontrol interno.

El modelo de incentivos debe caracte-rizarse por ser un sistema de incenti-vos multinivel, en el que los incentivosse repartan a nivel de equipo y éste,en función de una evaluación indivi-dual, asigne incentivos a cada uno desus miembros. Este sistema utiliza deforma integrada los siguientes meca-nismos:

• Definición de objetivos a nivel deUnidad/Centro Diagnóstico en con-cordancia con el Contrato de Ges-tión Clínica y el Plan Estratégico delS.A.S.

• Asignación y gestión descentralizadadel presupuesto de gastos y análisisy control de las desviaciones.

• Construcción de escalas de excelen-cia de las variables objetivo.

• Participación de los posibles exce-dentes del presupuesto asignado.

• Sistema de reparto multinivel.

Como resumen, este modelo contie-ne los siguientes aspectos que lo defi-nen:

• Determinación de los incentivos alos que podrá acceder el C. Diag-nóstico.

• Definición y cumplimiento por partedel C. Diagnóstico de los requisitosque le permiten participar en elmodelo de incentivos.

• Selección y fijación de los objetivospara el ejercicio por parte del C.Diagnóstico (actividad, calidad y cos-tes).

• Construcción de la matriz de fijacióny evaluación de objetivos.

• Auditoría de la fiabilidad y la validezde los datos.

• Diseño y aplicación de las penaliza-ciones correspondientes.

• Reparto de la bolsa de incentivosproporcionalmente al número depuntos obtenido por la unidad.

• Reparto de la bolsa de incentivos dela unidad, según criterios propios, alos diversos profesionales.

Datos de la U.D.I. de los hospitalesuniversitarios (HH.UU.) Virgen delRocío

(Tablas 1 a 10) (Fuente: memoria hos-pital 2001)

1. Clientes externos (población asig-nada):

– Área hospitalaria: 767.700.



129

2. Clientes internos

– 528 facultativos de atención primaria.

– 1.098 facultativos especialistas.

3. Procedimientos diagnósticos-inter-vencionistas dirigidos a:

– 1.695 camas hospitalarias.

– 1.092.686 consultas externas.

– 12.345 actuaciones de hospitalizacióndomiciliaria.

– 229 trasplantes de órganos.

– 288.087 urgencias atendidas.

– 45.204 intervenciones quirúrgicas.8.758 camas.

– 7.876 partos.


SS.CC. SAS SERAMHospital T.O. Sala T. Médico URV T.O. Sala T. Médico URV

Rx. CONV 6 2 1 8 5 2MAMOG 20 10 4 20 15 2DIGEST 20 10 6 20 30 5UROG 30 15 9 50 10 11ECOG 20 10 4 20 20 2,4TAC Cr 15 10 6/13 15 20 12,5TAC TÓR 20 15 6/13 27 30 15TAC ABD 20 15 6/13 27 30 15

SS.CC. SAS: Servicios centrales del Servicio Andaluz de SaludSERAM: Sociedad Española de radiología médicaFuente: SS.CC. SAS./SERAM

Tabla 1. Tiempo ocupación sala/médico. Unidades Relativas de Valor (URVs)

País Estudios/1.000 habitantes/año

JAPÓN 1.200ALEMANIA 860FRANCIA 840USA 790ITALIA 740HOLANDA 650NORUEGA 640PROMEDIO 900ESPAÑA 1.000

SERAM: Sociedad Española de radiología médicaFuente: SERAM

Tabla 2. Tasa frecuentación de estudios año 1998 (SERAM)


130


Modalidad Porcentaje

RX. CONVENCIONAL 75%ECOGRAFÍA 10%TAC 5%MAMOGRAFÍA 4%RM 2%Rx. DIGESTIVA 2%Rx. UROLÓGICA 1%RVI 0,5%URGENCIAS 40%-55%CONSULTAS 30%-45%HOSPITALIZACIÓN 10%-15%


Tabla 3. Distribución procedimientos por modalidad y procedencia

Modalidad Expl/Turno Expl/Turno/año

Rx. CONVENCIONAL 30-40 6.330-8.440MAMOGRAFÍA 16-20 3.376-4.220Rx. DIGESTIVA 10-16 2.110-3.376Rx. UROLÓGICA 8-10 1.688-2.110ECOGRAFÍA 18-22 3.798-5.064ECOGRAFÍA DOPPLER 10-14 2.110-2.954TAC HELICOIDAL 18-24 3.798-5.064RM 9-12 1.899-2.532RVI 3-6 633-1.266


Tabla 4. Rendimientos óptimos por sala/turno


131


Técnico/asistenciales De gestión

ESTUDIOS INFORMADOS UTILIZACIÓN IMPRESO CITACIÓN

INFORMES MECANOGRAFIADOS USO IMPRESO DE PETICIÓN

PELÍCULAS DESECHADAS CITACIÓN INFORMATIZADA

DEMORAS REALIZACIÓN ESTUDIO REVISIÓN PETICIONES ESTUDIOS

DEMORAS CITACIÓN FALLO CITACIONES

DEMORAS REALIZACIÓN ESTUDIOS CODIFICACIÓN EXPLORACIONES

DEMORAS TRANSCRIPCIÓN INFORMES ESTUDIOS DUPLICADOS

DEMORAS ENTREGA ESTUDIOS ESTUDIOS RECHAZADOS

EXISTENCIA INFORMES “TIPO” ESTUDIOS INDICADOS SERVICIO Rx

UTILIZACIÓN INFORMES “TIPO” RECLAMACIONES USUARIOS

CORRELACIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA ENCUESTA SATISFACCIÓN

CUMPLIMENTACIÓN CONSENTIMIENTO COSTES EXPLORACIONES

CUMPLIMIENTO PROTOCOLOS-GUÍAS OPTIMIZACIÓN RENDIMIENTOS

Tabla 5. Indicadores de calidad

Modalidad 1998 1999 2000 2001

Rx. CONVENCIONAL 232.550 287.653 434.931 407.394MAMOGRAFÍA 11.322 13.679 18.653 22.304Rx. DIGESTIVA 5.983 14.242 13.287 14.258Rx. UROLÓGICA 7.786 11.513 9.972 2.623ECOGRAFÍA 51.067 99.398 109.732 106.987TAC PROPIO 17.365 17.393 21.171 28.144TAC CONCERTADO 15.000 15.922 14.407 9.887TAC TOTAL 32.365 33.321 35.578 38.031RM CONCERTADA 12.072 11.960 14.292 15.218TOTAL EXPL 427.550 567.862 600.960 585.874

INIHOS: Sistema de información interhospitalarioUG.CC.DD.: Unidad de gestión de centros diagnósticosFuente: INIHOS/UG. CC.DD.

Tabla 6. Actividad asistencial: procedimientos/año

2000 2001 (provisional)

PRODUCCIÓN URV 1.182.672 Ptas. 1.296.048 Ptas.COSTES 1.594.619.671 Ptas. 1.725.754.631 Ptas.COSTE URV 1.348 Ptas 1.332 Ptas.

SS.CC.: Servicios centrales del Servicio Andaluz de SaludSAS: Servicio Andaluz de SaludFuente: SS.CC. SAS

Tabla 7. Datos contabilidad analítica (COANh)


132

Líneas estratégicas realizadas

1. Consideraciones

Desde mi incorporación a las respon-sabilidades de la Jefatura de Servicio,en el último trimestre del año 1998,

hemos puesto en marcha algunas mo-dificaciones de los aspectos organizati-vos más elementales, que, en la mayo-ría de las ocasiones han encontrado ungran índice de receptividad en lamayoría del personal integrante de lasdiferentes unidades, tanto facultativo


1998 1999 2000 2001

PELÍCULAS 90 102 102 102CONTRASTES 50 53 52 53CAPÍTULO I 970 1.017 993 1.052CAPÍTULO II 250 252 329 353TOTAL 1.220 1.269 1.322 1.726

UG.CC.DD.: Unidad de gestión de centros diagnósticosFuente: UG. CC.DD.

Tabla 8. Dotación presupuestaria (millones de ptas)

Noviembre 98 Junio 99 Junio 01 Junio 02

ECO ABD 330 Al día 30 14ECO MAMA 165 Al día 60 14TAC 45 25 Al día 21MAMOGRAFIA 150 25 Al día Al díaGASTROD 540 450 30 Al día ENEMAS 365 90 30 Al día

UG.CC.DD.: Unidad de gestión de centros diagnósticosFuente: UG. CC.DD.

Tabla 9. Evolución lista de espera procedimientos (días) (LEPD)

1998 1999 2000 2001

RADIÓLOGOS 52 50 48 48ESTUDIOS/RADIÓLOGO 8.221 11.357 12.520 12.771

INNIHOS: Sistema de información interhospitalarioUG.CC.DD.: Unidad de gestión de centros diagnósticosFuente: INNIHOS/UG. CC.DD.

Tabla 10. Indicadores de producción


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como sanitario no facultativo y no sa-nitario, a pesar del esfuerzo que porparte de todos, suponía la aceptaciónde los cambios.

Durante la primera fase, se realizó ungran esfuerzo de comunicación entretodas las partes, con múltiples entre-vistas personales y de grupos, demanera que la transmisión de ideas ycambios propuestos, se realizara deforma fluida, y la aceptación de losmismos fuera lo menos traumáticaposible. Ello ha supuesto un cambiocualitativo, transmitido y percibidoen la dinámica de las relaciones entrelos distintos estamentos de las unida-des.

Tanto por parte de los miembros delEquipo Directivo, fundamentalmente,la Dirección Gerencia y la Subdirecciónde CC. DD., como de gran parte de losFacultativos, y de los Supervisores, elapoyo recibido y la implicación y entre-ga a las diferentes medidas implanta-das y/o puestas en marcha ha sido, lamayoría de las veces incondicional; sinesa predisposición, la intención deponer en marcha cualquier medida,por racional, justa, eficaz o eficiente,que, a priori, se hubiese considerado,hubiese fracasado con seguridad. Conello quiero expresar que, si la Unidadde Diagnóstico por la Imagen de losHH. UU. Virgen del Rocío, ha transfor-mado su fisonomía y su organizacióninterna, la responsabilidad descansapor igual en todas las partes implica-das, sin olvidar que es largo el caminoque aún queda por recorrer, pero que,después de estos meses, debemosestar convencidos de ser capaces deconseguir el cambio necesario parasituar a esta U.D.I. en el lugar que lecorresponde, tanto por las personasque lo integran, como por los ciudada-nos, hacia los que debemos dirigirtodas nuestras actuaciones.

2. Resumen de los cambios produci-dos (1998-2002)

(Cronogramas de los planes de mejo-ra)

• Notable incremento de la actividadasistencial.

• No incremento de Recursos Huma-nos.

• Incremento de Recursos Materiales.

• Notable disminución de las Listas deEspera de Procedimientos Diagnós-ticos.

• Disminución de demoras de infor-mes de procedimientos.

• Implantación sistemas INIHOS, CO-AN, LEPD.

• Definición cartera de clientes y catá-logo de prestaciones.

• Establecimiento y definición de cir-cuitos/flujos de trabajo.

• Planificación mensual de puestos detrabajo de facultativos.

• Protocolos de consentimiento infor-mado.

• Programa de detección precoz decáncer de mama.

• Normativa interna de asistencia aactividades de formación.

• Manuales de funciones y tareas delPersonal sanitario no facultativo.

• Informes tipo de estudios radiológi-cos.

• Organización funcional CC. PP. EE.



134

• Programa de apoyo diagnósticoCentro de Salud.

• Reciclaje/Formación profesionales(TAC., RM., Doppler...).

• Flexibilización/movilidad en el áreadel Personal sanitario/no sanitario.

• Gestión y control Centros concerta-dos de TAC y RM.

• Acuerdos de Gestión con Subd. deCC.DD. y Responsables de A. funcio-nales.

• Reorganización de guardias facultati-vos.

• Implantación del RIS (Sistema de In-formación Radiológico).

• Inicio fase previa PACS (Sistema decomunicación y archivo de imágenes).

• Reordenación y funcionalización delequipo administrativo.

• Fusión funcional del personal de en-fermería H. Maternal/H. Infantil.

• Coordinación con el Servicio de radio-terapia planificación y tratamiento.

• Sustitución modelos de sobres y pe-ticiones de estudios radiológicos.

• Aplicación seguimiento de activida-des de formación.

• Aplicación gestión de plantilla.

• Incorporación Tutor MIR.

• Incremento número de sesiones clí-nicas.

• Rotaciones de facultativos de otroscentros y especialidades.

Gestión del cambio: diálogo, consen-so, compromiso, responsabilidad, co-herencia, flexibilidad.

Plan estratégico del cambio en laU.D.I. de ejecución: 1999-2003

1. Modificaciones arquitectónicas (Fi-gura 4)

El desarrollo de la nueva U.D.I. debe rea-lizarse en diferentes fases, puesto quetiene que compatibilizar la prestación deasistencia reglada y urgente con las po-sibles reformas a realizar. No obstante,hay que considerar la utilización de ladotación de equipos actuales, que enmuchos casos deberán ser implementa-dos, sustituidos o modificada su implan-tación actual. Un modelo de propuestade reforma podría ser el siguiente:

1.1 Unidades a mantener en su to-talidad en la ubicación actual con re-formas y sustitución total o parcial delequipamiento

Hospital Maternal, Hospital Infantil,Hospital Duque del Infantado, Centrode Diagnóstico y Tratamiento, CentrosPeriféricos de Especialidades (CPE) Dr.Fleming y Virgen de los Reyes.

1.2 Unidades a refundir parcialmenteen un área única

Hospital Rehabilitación y Traumatolo-gía y Hospital General. (en ambos per-manecerían las Unidades de urgencias).

Las instalaciones actualmente ubicadasen el Hospital General y el HospitalRehabilitación y Traumatología, son lasque sufren una mayor remodelación. Deestas instalaciones solamente quedaránen su ubicación actual, las necesariaspara dar respuesta a la demanda urgen-te en cada uno de los centros (Hospital



135

General y H.R.T.), y que serían (una dota-ción para cada uno de ellos), los dosequipos actuales de TAC, dos equiposde US y las salas correspondientes deRx. convencional (ubicadas actualmenteen las respectivas Áreas de urgencias).

Las previsiones son ir dotando progre-sivamente la nueva configuración de launidad en un Área construida al efec-to, que se encuentra situada en un

bloque de nuevo diseño y construc-ción, consta de dos equipos de TAC,helicoidales, un equipo de TAC multi-corte, dos salas de Radiología Vascu-lar, dos equipos de Resonancia mag-nética de alto campo, cuatro equiposde ecografía Doppler-color, dos Tele-mandos, cuatro equipos de Rx. con-vencional y un equipo tórax digital,además de las correspondientes pro-cesadoras, luz día, láser y CR.


Figura 4. Estructura por centros


136

La dotación del Área nueva ha decompletarse necesariamente con eladecuado sistema de archivo y comu-nicación de imágenes (PACS) y con unsistema de información radiológico(RIS) conectado al sistema de informa-ción hospitalario (HIS), elementos tanimportantes, innovadores y facilitado-res de la actividad asistencial en todassus facetas, como imprescindibleherramienta de gestión en una U.D.I..de un centro de las características delos Hospital Terciario en los albores delsiglo XXI.

Las ventajas que supone la incorpora-ción del PACS en la U.D.I. son de sobraconocidas, permitiendo el ahorro enrecursos materiales y la disminucióndel gasto, además de constituir unincentivo para los profesionales denuestra unidad y un sistema innovadorque, a medio plazo aportará, sin dudaalguna, beneficios tangibles tanto alciudadano como al profesional y a losresponsables respectivos de la asisten-cia en la U.D.I.

En los mismos términos podríamospronunciarnos sobre el sistema deinformación radiológico (RIS) que,necesariamente debe estar en íntimaconexión con el sistema PACS; a lasventajas antes reseñadas para el sis-tema PACS habría que añadir las pro-pias de un sistema de informaciónque debe resolver las necesidadesque se nos plantean en la U.D.I.como la citación “inteligente” y “uni-punto”, la elaboración de informes yarchivo posterior de los mismos, laelaboración de estadísticas de activi-dad asistencial (INIHOS) y de conta-bilidad de costes (COANh), controlde compras, suministro y almacenes,etc.

Debemos estar dispuestos a afrontarlos nuevos retos que se nos plantean a

partir de los años venideros. Si la volun-tad de todos y cada uno de los implica-dos en la nueva U.D.I., administración,gestores, profesionales y clientes inter-nos y externos es, decididamente,apostar por una nueva U.D.I. situada enel mejor punto de partida para dar res-puesta a las necesidades de todos, deforma eficaz, eficiente y accesible, tene-mos la obligación ineludible de seguirapostando por la incorporación, aun-que se realice de forma progresiva, detecnología innovadora.

2. Modificaciones organizativas per-sonal facultativo (Figura 5)

El diseño funcional debe ser modifica-do para seguir las grandes líneasmaestras de futuro de la U.D.I. de losHH. UU. Virgen del Rocío y adecuardichas estructuras funcionales a losnuevos planteamientos organizativos yde gestión.

Esta tarea, no exenta de dificultadesinherentes al propio proceso, y a lascaracterísticas de la propia plantilla, esun reto que debemos afrontar entretodos, con la seguridad de que sere-mos capaces de conseguir los objeti-vos y metas que nos planteamos en untiempo no excesivamente lejano.

La incorporación de tecnología, delSistema PACS, del Sistema de Infor-mación RIS, y de los nuevos modelosorganizativos, son elementos que sindudan van a incentivar a la gran mayo-ría de los Profesionales de nuestra uni-dad que, desde hace algunos años,veían con pesadumbre la falta de hori-zonte que se les planteaba en una es-pecialidad tan apoyada en la tecnolo-gía como la nuestra. El ritmo deadquisición/renovación de equipos enlos últimos años ha sido tan lento que,contemplaban con desánimo cómoesa renovación se hacía más efectiva



137

en unidades de nuestro entorno, endetrimento de nuestra propia unidad.

La puesta en marcha de la nueva U.D.I.será catalizadora de voluntades. Aun-que las dificultades existentes (hábitosprevios, formación, edad de los profe-sionales, etc.) seguirán estando pre-sentes, debemos estar convencidosde que serán minimizadas al máximode manera que no sean un obstáculoinsalvable, sino más bien un estímulopara compensarlas, aún a sabiendasdel sobreesfuerzo que se nos pide atodas las partes y del que seguro sur-girá la nueva U.D.I. que todos desea-mos.

Uno de los ejes más importantes sobreel que va pivotar la nueva organizaciónfuncional será la estructuración de laUnidad en Áreas Funcionales o Seccio-nes por Órganos Sistemas.

La moderna estructura de las U.D.I.queda vertebrada alrededor de lasdenominadas Área Funcionales o Sec-ciones, al frente de las cuales debehaber un Jefe de Sección o Responsa-ble de Área, que sirva de nivel inter-medio de coordinación entre la Jefatu-ra de Servicio/Unidad y el resto delpersonal asignado a la misma, tantofacultativo como sanitario no facultati-vo y administrativo.

Los recursos humanos asignados acada área tendrían, entre otras, la facul-tad de utilizar tanto las tecnologías(equipos) existentes, como las técnicas(Intervencionismo,...) en la U.D.I, quepermitirán llegar al diagnóstico del pro-ceso (continuidad asistencial) en elusuario al que se le demandase la co-rrespondiente prestación. Esto su-pondría un esfuerzo de coordinaciónentre las diferentes Áreas a la hora de la


Figura 5. Organización funcional (Órganos y sistemas)


138

utilización programada de las diferen-tes instalaciones de manera que, dife-rentes áreas de diagnóstico (por ejem-plo tórax, abdomen,....) han de utilizarla misma instalación (Ej. TAC.), siendonecesaria la adjudicación previa y con-sensuada de los horarios disponibles,teniendo en cuenta, demanda, recur-sos, etc.

Así mismo, los responsables de estasÁreas funcionales, deben coordinarlos recursos humanos de forma quela atención a las demandas genera-das en los diferentes puntos de pro-cedencia de las mismas (contenidosen la cartera de clientes) se realicede forma que cumpla los criterios deeficacia, eficiencia y accesibilidad.Esta coordinación ha de hacersetambién entre los facultativos quelas integran, independientementede la instalación en la que se ubi-quen, de forma que se manejen cri-terios uniformes entre todos ellos yse consiga una mejor racionalizaciónen el uso de las diferentes prestacio-nes.

De igual forma, debemos implantarprotocolos de indicaciones y guíasclínicas (consensuados con los res-pectivos clientes) y fórmulas organi-zativas que incidan en una mejor cali-dad y cantidad de la actividad reali-zada.

Además de las ya constituidas y tradi-cionales unidades funcionales deradiología pediátrica y vascular, sedeben configurar a medio plazo lassiguientes:

• Área Funcional de Tórax

El Área de Diagnóstico de la patolo-gía torácica debe ser, por incidenciaen la población, y volumen de pres-taciones, una de las áreas a consti-

tuirse dentro del esquema organiza-tivo planteado.

Esta área, cuyo volumen de produc-ción de radiología convencional pue-de llegar a suponer más del 50% dela producción total de la U.D.I., yentre un 60% a un 80% del total deRadiología convencional, adquiereuna relevante importancia en cuantoa consumo de recursos tanto huma-nos como materiales. Por otro lado,el estudio simple del tórax supone,con mucho, la exploración másdemandada desde la A. Primaria, loque significa que hay que hacer unesfuerzo desde nuestra U.D.I. paraoptimizar la respuesta a esta deman-da generada.

Debemos instaurar los mecanismosadecuados que sirvan a una mejorcoordinación entre todas las Instala-ciones, ya sean Hospitalarias, de C.Externas o C. Periféricas y entre losprofesionales dedicados al diagnósti-co del tórax.

La unificación de las Indicaciones, losprotocolos de decisiones, y la unifor-midad en los criterios de informe ra-diológico, adquieren en esta Área unaespecial relevancia.

• Área Funcional de Abdomen

En ella se incluyen las exploracionesde digestivo (tubo digestivo, hígado,páncreas, etc.), Urológicas, (riñones,vías urinarias, vejiga, etc.), retroperito-neo, pelvis, etc.

Esta área asumiría, en definitiva, tantolas exploraciones a realizar en equipostelemandado como las realizadas concontraste baritado oral y rectal, lasexploraciones urológicas con contras-te IV, cistografías, intervencionismogeneral, así como las que se realizan



139

en equipos como el TAC, Ultrasono-grafía, Doppler, etc.

• Área Funcional de Músculo-esquelé-tico.

Esta área ha adquirido últimamenteuna gran importancia; al importantevolumen de prestaciones de radiologíaconvencional (ósea) que ha producidohistóricamente, se le añaden las presta-ciones que se demandan para realizarcon RM y con ultrasonografía musculo-esquelética (articular, partes blandas,...)y que suponen un gran avance en eldiagnóstico de la patología de estasregiones. Especial relevancia estáadquiriendo la ultrasonografía por sualto rendimiento y bajo coste.

• Área Funcional de Urgencias.

La prestación de servicios en esta áreaes de vital importancia por sus implica-ciones posteriores en la asistencia pro-gramada: repetición y pérdidas deestudios, indicaciones inadecuadas,etc. que conducen la mayoría de lasveces a un aumento del gasto de formadirecta en nuestra unidad, y de formaindirecta en el resto de las unidades.

Es por tanto de gran importancia lafigura de un coordinador en esta áreaque asuma las funciones de asignaciónde recursos, definición de protocolos yhomogeneización de criterios, etc.

• Relación con Atención Primaria y decontinuidad de procesos.

El apoyo diagnóstico que desde unaU.D.I. debe prestarse a la Atención Pri-maria requiere todo el esfuerzo posi-ble. Las razones se repiten como enÁreas anteriores: volumen de presta-ciones a veces excesivo, a veces inade-cuadas; prestaciones no valoradas porel radiólogo falta de Protocolos, etc.

Por ello, habría que valorar dos posibi-lidades de organización cuales son lacoordinación desde las Áreas específi-cas, o la incorporación de la figura delCoordinador que asumiera dichas fun-ciones. También en este caso estamosante un debate abierto, que debemossometer a la consideración de las par-tes implicadas.

• Área de Patología Femenina.

Englobaría de la cartera de servicios,por un lado, las exploraciones ge-nerales comunes y, por otro, las espe-cíficas de la mujer, concretamente lasreferidas a la mama y aparato genitalfemenino, además de la gestión delprograma de detección precoz delcáncer de mama.

No obstante, dada la situación en laque se encuentran las instalaciones enel Hospital Maternal, también en estecaso nos encontramos ante la posibili-dad de modificar la estructura organi-zativa actual; el debate está tambiénabierto y el tema precisa de discusióny consenso.

En algunos centros de nuestro entor-no, dentro y fuera de nuestra CC.AA.,se ha optado por la integración en unasola unidad Materno-Infantil que ennuestro caso unificaría todos los recur-sos materiales y humanos con la consi-guiente optimización de los mismos.Si optamos por implantar esta solu-ción, podríamos considerar el llenarde contenido el Área de PatologíaFemenina, incluyéndola dentro de lamisma. No obstante debemos valoraradecuadamente la posibilidad alterna-tiva de estructurar y organizar losrecursos tan solo en esta Área de for-ma específica, y por tanto separarlafuncional y organizativamente del ÁreaInfantil.



140


Centro

CPE

H. GENERAL

CPE

H. INFANTIL

H. INFANTIL

H. GENERAL

H. GENERAL

H. GENERAL

H.D.I.

ÁREA NUEVA

H. MATERNAL

H.D.I.

H. INFANTIL

ÁREA NUEVA

ÁREA NUEVA

H.R.T.

Unidad

COMPLETA

TELEMANDO

COMPLETA

TELEMANDO

T.A.C.

T.A.C.

NEURO R.V.I.R.V.I. PERIFÉR.

ECOGRAFÍA

PATOLOGíA DE LA MUJER

COMPLETA



Rx CONV.

ABDOMEN

ABDOMEN

MUSCULO-ESQUELET.

Reformafísica

TOTAL

PARCIAL

TOTAL

PARCIAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

NINGUNA

PARCIAL

TOTAL

TOTAL

PARCIAL

PARCIAL

TRASLADO

TRASLADO

TOTAL

Equipos

3 Rx CONV.1 MAMÓGRAFO1 ECÓGRAFO2 PROCESADORASC. OSCURO Y LUZ DÍA

1 TELEMANDO DIGITAL

3 Rx CONV.1 MAMÓGRAFO1 ECÓGRAFO1 PANOREX2 PROCESADORASC. OSCURO Y LUZ DÍA

1 TELEMANDO DIGITAL

1 T.A.C. HELICOIDAL

2 T.A.C. HELICOIDAL

2 ARCOS R.V.I.

3 ECÓGRAFOS DOPPLER COLOR

1 MAMÓGRAFO

4 Rx. CONV.2 C.R.6 IMPR. LÁSER1 SALA MULTIF.1 TAC MULTICORTE1 TÓRAX DIGITAL2 R.M.

1 MAMÓGRAFO CON ESTEROTAXIA DIGITAL

1 TELEMANDO DIGITAL+ 1 BUCKYPARED Rx CONV

1 Rx CONV

1 TELEMANDO DIGITAL

3 ECÓGRAFOS DOPPLER COLOR

R.M. ARTICULAR

Períodoejecución

1º SEMESTRE 1999

2º SEMESTRE 1999

2º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 2000

2º SEMESTRE 2000

2º SEMESTRE 2000

2º SEMESTRE 2000

2º SEMESTRE 2000

1º SEMESTRE 2001

1º SEMESTRE 2002

1ª SEMESTRE 2002

1º SEMESTRE 2002

1º SEMESTRE 2002

1º SEMESTRE 2002

1º SEMESTRE 2002

2º SEMESTRE 2001

% Ejecuciónactual

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

90%

70%

70%

100%

100%

100%

100%

Plan de mejora uno: estructura física/equipamiento

CRONOGRAMAS DE LOS PLANES DE MEJORA


141


Período implantación

DICIEMBRE 1998FEBRERO 1999

SEGÚNNECESIDADES

2000

2000

2000

1999

2000

2000-2001

2000

2000

2000

1999

1999

2002

2001

2001

2002

2001

2000

2000

2001

2000

2001

4º TRIMESTRE 2002

2001

2000-2002

1ª SEMESTRE 2001

1999-2002

% Ejecución

100%

100%

100%

100%

100%

100%

75%

75%

100%

100%

90%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

75%

100%

100%

100%

0%

0%

50%

100%

40%

Concepto

1ª PLAN DE REDUCCIÓN LISTAS DE ESPERA DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SUCESIVOS PLANES DE REDUCCIÓN LISTAS DE ESPERA DE PROCEDIMIENTOSDIAGNÓSTICOS

ÍNDICES ÓPTIMOS DE PRODUCCIÓN POR MODALIDADES

RECOGIDA INFORMACIÓN ACTIVIDAD ASISTENCIAL

FIRMA OBJETIVOS ANUALES SUBDIRECCIÓN CC. DD.

PROCEDIMIENTOS COMPRAS EQUIPAMIENTO, PELÍCULAS, CONTRASTES, MATERIAL RVI/NRVI

INFORMACIÓN LEPD

SISTEMA DE CONTABILIDAD ANALÍTICA DE COSTES COANh / URV

CATÁLOGO SERVICIOS / EXPLORACIONES

CARTERA CLIENTES INTERNOS / EXTERNOS

PROTOCOLO CONSENTIMIENTO INFORMADO CONTRASTE I.V.

PROTOCOLO CONSENTIMIENTO INFORMADO R.V.I.

PROTOCOLO CONSENTIMIENTO INFORMADO N.R.V.I.

PROTOCOLO CONSENTIMIENTO INFORMADO R.M.

CAMBIO MODELO IMPRESO PETICIÓN ESTUDIO CONV/ECO/DIG/TAC

CAMBIO MODELO IMPRESO PETICIÓN ESTUDIO NRVI/RVI

CAMBIO MODELO IMPRESO PETICIÓN ESTUDIO RM

CAMBIO MODELO SOBRES ESTUDIOS (COLORES SEGÚN EXPLORACIONES)

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL POR ÓRGANO SISTEMAS

ORGANIZACIÓN ATENCIÓN CONTINUADA

PLANIFICACIÓN ASISTENCIA CURSOS-CONGRESOS

PLANIFICACIÓN PERÍODOS VACACIONALES

GESTIÓN/ PLANIFICACIÓN/ CONTROL DE DERIVACIONES DE TAC Y RM

CONSTITUCIÓN UNIDAD CLÍNICA DE GESTIÓN

ATENCIÓN URGENCIAS RVI

INCREMENTO/SUSTITUCION 8 FAC.

CONTRATO GESTIÓN ATENCIÓN PRIMARIA

5 NOMBRAMIENTOS JEFATURAS SECCIÓN

Plan de mejora dos: gestión y organización


142



2º SEMESTRE 2000 a2º SEMESTRE 2001

2º SEMESTRE 2002

2º SEMESTRE 2001

2º SEMESTRE 2.001

1º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 2001

2º SEMESTRE 2001

2º SEMESTRE 2002

% Ejecución

75%

0%

75%

75%

75%

25%

15%

0%

Concepto

FASE I HOSPITAL GENERAL Y HRT

FASE II RESTO CENTROS

ORGANIZACIÓN CITACIÓN

ORGANIZACIÓN CIRCUITOS/FLUJOS PETICIONES/ESTUDIOS

TRANSCRIPCIÓN DE INFORMES ESTUDIOS CON DICTÁFONOS

TRANSCRIPCIÓN DE INFORMES ESTUDIOS CON DICTÁFONOS+INFORMES TIPO

TRANSCRIPCIÓN DE INFORMES ESTUDIOS CON DICTÁFONOS+INFORMESTIPO+ SISTEMA DIGITAL

TRANSCRIPCIÓN DE INFORMES ESTUDIOS RECONOCIMIENTO VOZ

Plan de mejora tres: sistemas de información radiológico


2001

1999, 2000, 2001, 2002

1º SEMESTRE 2001

1º SEMESTRE 2002

1º SEMESTRE 2002

2º SEMESTRE 2002

2º SEMESTRE 2002

% Ejecución

75%

100%

75%

50%

50%

0%

0%

Concepto

PROTOCOLOS TÉCNICOS DE TRABAJO POR MODALIDADES

APLICACIONES EQUIPOS UDI

GUÍA CLÍNICA URGENCIAS

GUÍAS CLÍNICAS PROCESOS S.A.S.

GUÍA CLÍNICA ABDOMEN

GUÍA CLÍNICA T.A.C.

GUÍA CLÍNICA RM

Plan de mejora cuatro: formación continuada


1º SEMESTRE 1999

2001

1º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 2000

1º SEMESTRE 1999

% Ejecución

100%

80%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Concepto

NOMBRAMIENTO TUTOR RESIDENTES

ADQUISICIÓN MATERIAL DOCENTE: PANTALLA/ Pc PORTÁTIL/ CAÑÓN/CÁMARADIGITAL IMPR. LÁSER COLOR

150 SESIONES CLÍNICAS UDI/AÑO

25 SESIONES CLÍNICAS INTERSERVICIOS/AÑO

25 COMUNICACIONES CURSOS/ CONGRESOS/ AÑO

10 PUBLICACIONES CURSOS/ CONGRESOS/ AÑO

2 PROYECTOS INVESTIGACIÓN

ROTACIÓN/FORMACIÓN MÉDICOS EXTERNOS

Plan de mejora cinco: docencia/investigación


143

Bibliografía legislativa

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6. Orden de 14 de junio de 1984.B.O.E. 145, de 18/6/84. Sobre com-petencias y funciones de los Técni-cos Especialistas en Radiodiagnós-tico.



1º SEMESTRE 2001

1º SEMESTRE 2001

2º SEMESTRE 2002

% Ejecución

100%

100%

0%

Concepto

FORMAR Y CONSTITUIR GRUPO DE TRABAJO

DISEÑO-ELABORACIÓN PROGRAMA

VALIDACIÓN POR JUNTA FACULTATIVA

Plan de mejora seis: plan de calidad


1º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 1999

1º SEMESTRE 2001

2º SEMESTRE 2002

% Ejecución

100%

100%

100%

0%

Concepto

SISTEMA CONTABILIDAD ANALÍTICA (COANh)

SISTEMA INFORMACIÓN ACTIVIDAD (INIHOS Y URV)

DESCENTRALIZACION CONCIERTO TAC Y RM

PLAN AUTOCONCERTACION TAC Y RM

Plan de mejora siete: gestión y análisis de costes en la U.D.I.


2º SEMESTRE 2001

2º SEMESTRE 2002

1º SEMESTRE 2003

2º SEMESTRE 2003

% Ejecución

0%

0%

0%

0%

Concepto

ALTERNATIVAS DE DISEÑO

IMPLANTACION EN UNIDADES DE URGENCIAS

IMPLANTACION EN AREA NUEVA

IMPLANTACION EN RESTO UNIDADES

Plan de mejora ocho: sistemas de comunicación y archivo de imágenes (PACS)


144

7. Orden de 28 de febrero de 1985.B.O.E. 55, de 5/3/85. Se establecenlos órganos de Dirección de Hospi-tales y la dotación de su personalregulando la provisión de los car-gos.

8. Decreto 195/1985 de 28 de agostode 1985, B.O.J.A. 89, de 14/9/85.Sobre ordenación de los Serviciosde Atención Primaria en Andalucía.

9. Ley 14/1986 de 25 de abril de 1986.B.O.E. 102, de 29/4/86. Ley Generalde Sanidad.

10.Decreto 105/1986 de 11 de juniode 1986. B.O.J.A. 61, 24/6/86.Sobre ordenación de la AsistenciaSanitaria especializada y Órganosde Dirección de Hospitales.

11.Decreto 80/1987 de 25 de marzode 1987. B.O.J.A. 30, de 7/4/87.Sobre Ordenación y Organizacióndel S.A.S.

12.Orden de 7 de enero de 1988.B.O.J.A. 6, de 26/1/88. Por la quese aprueba el Mapa de AtenciónPrimaria de Andalucía.

13.Plan Andaluz de Salud 1998-2001.Documento Junta de Andalucía.

14.R.D. 1132/1990. B.O.E. 18/09/90.Sobre medidas fundamentales deProtección Radiológica en perso-nas sometidas a exámenes y trata-mientos médicos.

15.R.D. 1891/1991. B.O.E. 03/01/92.Sobre Instalaciones y Utilización deaparatos de Rx. Con fines diagnós-ticos médicos.

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17. Intervención del Excmo. Sr. Conseje-ro de Salud en el Parlamento. Políti-ca Sanitaria Andaluza. IV Legislatura.22 de septiembre de 1994.

18. Intervención del Excmo. Sr. Conse-jero de Salud en el Parlamento.Política Sanitaria Andaluza. V Legis-latura. 15 de mayo de 1996.

19.R.D. 2071/1995. B.O.E. 23/01/96.Sobre Criterios de Calidad en Ra-diodiagnóstico.

20.Guía de seguridad 7.3 del Consejode Seguridad Nuclear.

21.Directivas 80/836 EURATOM y84/466 EURATOM.

22.Resolución 16/96 del S.A.S. sobreordenación territorial de la Protec-ción Radiológica en el ámbito delServicio Andaluz de Salud.

23.Decreto 317/1996 de 2 de julio.B.O.J.A. 77 de 6 de julio de 1996.Por el que se establece la estructu-ra orgánica básica de la Consejeríade Salud y del Servicio Andaluz deSalud.

24.Decreto 462/1996 de 8 de octubre.B.O.J.A. 127 de 5 de noviembre de1996. Por el que se modifica eldecreto 105/1986 de 11 de Juniosobre Ordenación de la AsistenciaEspecializada y Órganos de Direc-ción de Hospitales.

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26.Real Decreto 815/2001, de 13 dejulio, sobre justificación del uso deradiaciones ionizantes para la pro-



145

tección radiológica de las personascon ocasión de exposiciones médi-cas. B.O.E de 14 de julio de 2001.168: 25.591-25.594.

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65.Ponencias Curso de Gestión Radio-lógica en la Sociedad de la Infor-mación. S.E.R.A.M. Madrid, 7-8 deFebrero 2002.

66.Ponencias Curso de Gestión deProcesos Diagnósticos. Recoletos.Conferencias y Formación. Madrid,24-25 de abril de 2002.


149


Diseño e implantación de un indicador de rendimiento de profesionales médicos

Cuesta Peredo D*, Quiros Morato T**, Albacar Barcía L**** Subdirector Medico de Calidad y Control Asistencial. Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia** Director Medico de Calidad. Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia*** Director de Gestión. Hospital de la Ribera, Alzira, Valenciae-mail: [email protected]

Resumen

El trabajo presenta una herramienta que, incluida en el conjunto de herramientas degestión de recursos humanos del hospital, permite medir el rendimiento de los dis-tintos servicios y profesionales médicos de la organización.

Para ello se cuantifican todos los actos médicos de cada uno de los profesionales enlas distintas áreas hospitalarias a través de la identificación de los documentos de lahistoria clínica electrónica que deben cumplimentar cada vez que las realizan. Pre-viamente consensuados con los profesionales los tiempos medios de cada tipo deacto, no queda mas que realizar sencillas operaciones matemáticas para saber eltiempo que cada médico dedica a las tareas asistenciales. Si este tiempo se pone enrelación (proporción) con el tiempo total contratado tenemos el rendimiento decada profesional y de cada servicio.

Como resultado final, se genera una hoja de calculo para cada servicio y año dondese recoge la actividad de cada profesional (indicador de actividad), se traduce éstaa tiempos asistenciales y rendimientos (indicador de eficacia y eficiencia) y se utilizacomo herramienta de benchmarking interno para identificar a los mejores profesio-nales y generalizar las mejores prácticas.

A través del análisis de los rendimientos es posible detectar y cuantificar la adecua-ción de las plantillas, detectar y reajustar desequilibrios asistenciales en las diversasáreas de cobertura de un servicio y validar y ajustar el sistema de objetivos e incen-tivos asistenciales.

Palabras clave: Rendimientos Médicos. Gestión Hospitalaria. Gestión RecursosHumanos. Retribución Variable: Incentivos, Benchmarking.


150

Introducción y antecedentes

El mayor activo del que dispone unaorganización sanitaria es su plantilla deprofesionales, que debe ser capaz deresponder de una manera ágil, eficaz,eficiente, sin demoras y con la máximacalidad, a las necesidades asistencia-les reales de la población de referen-cia de las que son responsables. Paraello la plantilla debe alcanzar unos

niveles óptimos de satisfacción, moti-vación y capacitación.

Para conseguir alcanzar estos nivelesse establecen, integradas en el plande Calidad Total del Hospital, lassiguientes políticas de recursoshumanos:

• Sistemas de retribución variable porincentivos asistenciales.


Design and implementation of a medical doctors productivityindicator

Abstract

This work shows a new management tool, that included in the panel of managementtools of the hospital human resources department, allows to measure the activity ofthe different medical departments as well as the individual medical doctors.

It can measure all type of medical activities (pre-defined with the medical doctors)performed by a single doctor in any part of the hospital. This activity is identifiedby our computerized medical records that have to be used compulsory every timea medical activity is recorded. Each medical activity takes a mean pre-definedtime. This time is agreed with the medical doctors. Knowing the type and numberof activities as well as the agreed time we can work out how much time an indi-vidual doctor spends in the day-to-day. As we know the total time spent perfor-ming medical activities and the total time per web contracted we can work outthe productivity of each individual doctor and each medical department as wellas its evolution in time.

As final outcome, we can have an internal benchmark of our medical doctors bytheir medical activity and productivity (activity indicators). It also allows us to iden-tify our best performing professionals and the mean activity indicators of eachmedical department.

The periodic use of this activity indicators allow us know the activity of our medi-cal doctors, medical departments and the level of medical staff adequacy. Also toknow the time spent on each medical activity and adjust it depending on itsdemand or waiting list.

Keywords: Medical productivity. Hospital management. Human resources mana-gement. Variable retribution: Incentives, Benchmarking.


151

• Plan de objetivos asistenciales li-gado a los incentivos.

• Modelo de evaluación en 360º porcompetencias nucleares: conoci-mientos, habilidades y actitudes.

• Carrera profesional clínica inde-pendiente de la carrera de gestión.

• Planes de formación, con financia-ción de la actividad docente por lapropia organización, haciéndola in-dependiente de factores externosa la misma (comisión de docencia).

• Planes de investigación.

Dentro de este ámbito, uno de los gran-des problemas en la gestión de cual-quier institución sanitaria es la cuantifi-cación adecuada de su plantilla de pro-fesionales, que le permita cumplir susobjetivos con eficacia y eficiencia. Juntoa ésta, se plantean otras cuestiones pre-vias:

• Las diferentes cargas de trabajo deprofesionales en situaciones simila-res que es preciso identificar con elfin de prevenir la aparición de agra-vios comparativos en la gestión delos mismos.

• Posibles sobrecargas asistencialesen áreas concretas (Urgencias,etc.), que desequilibran la eficacia yeficiencia del servicio en momen-tos puntuales.

• La filosofía básica del hospital enmateria de recursos humanos es dis-poner de unos profesionales satisfe-chos y adecuadamente motivados,ofreciéndoles, no solo las mejoresretribuciones posibles sino tambiénunas condiciones de trabajo que lespermitan cumplir sus necesidades yexpectativas profesionales.

Objetivos: interés del proyecto

El objetivo principal del presente pro-yecto fue establecer una metodologíaobjetiva, equitativa y global que nospermita:

• Medir el rendimiento asistencial delos distintos servicios clínicos y losprofesionales médicos que los com-ponen.

• Disponer de una herramienta deBechmarking interno para identifi-car los profesionales más producti-vos (en situaciones similares) ygeneralizar las mejores prácticas.

• Detectar y cuantificar la adecuaciónde las plantillas en base a la de-manda asistencial real de la pobla-ción. Es una herramienta usadapara la toma de decisiones de in-crementos de plantilla.

• Detectar y reajustar desequilibriosasistenciales en las diversas áreasde cobertura de un servicio clíni-co.

• Validar y ajustar el sistema de obje-tivos e incentivos asistenciales.

• Integrarse con el resto de las herra-mientas de gestión de recursos hu-manos para conseguir una mejoracontinua de los profesionales (pro-fesionales de calidad).

Metodología: sistemática de trabajo

Para cada uno de los diferentes servi-cios se definen las diferentes áreas delhospital (urgencias, consultas exter-nas, hospitalización, quirófanos, etc.)donde realizan alguna actividad asis-tencial.



152

Se detallan a continuación las distintasactividades que cada profesional reali-za en cada una de las áreas anteriores.

Se especifica que documento de laHistoria Clínica Electrónica (HCE) refle-ja la realización de dicha actividad ydebe cumplimentar el médico.

Por último, se asignan tiempos están-dar a cada uno de ellos, corregidos yajustados a nuestro centro por consen-so con los distintos directores de áreay coordinadores.

Un ejemplo del resultado de esta fasedel proyecto puede verse en el cuadrode la Tabla 1.

Contando el número de documentosgenerados en la HCE por cada medi-co, de cada tipo y en cada área, con-seguimos cuantificar la distribución dela actividad de cada profesional en

cada una de las áreas hospitalariassegún el cuadro que se muestra en laTabla 2.

A partir de aquí el resto son puras ope-raciones matemáticas, para cada tipode acto de cada área definida, se obtie-ne el producto (Número de Actos XTiempo Definido por Acto) que nos dael tiempo total dedicado a cada tipo deacto y a cada área definida.

A continuación, obtenemos la propor-ción entre el tiempo total dedicado aactos médicos y el tiempo real contra-tado. Con estas proporciones, se ge-nera una hoja resumen con los rendi-mientos globales del servicio calcula-dos individualmente para cada uno delos profesionales que lo componen taly como se muestra en la Tabla 3.

Los rendimientos se calculan paracada profesional de forma individual y


Área Hospitalaria

Consultas

Hospitalizacion

Quirofano

Urgencias

Pruebas Diagnosticas

Acto Médico

PrimerasSucesivasInterconsultasCuras

IngresoPase SalaInterconsultasAlta

HospitalizacionLocalUCSIAyudantia

Sin IngresoObservacionIngresoAlta triaje

Prueba 1Prueba 2Prueba ……..Prueba N

Documento en HCE

Número de Citas Tipo PrimeraNúmero de Citas Tipo SucesivaNúmero de Citas Tipo InterconsultaNúmero de Citas Tipo Cura

Número de Contactos InicialesNúmero Hojas de EvoluciónNúmero de Hojas de InterconsultaNúmero de Informes de Alta

Informe QuirúrgicoInforme QuirúrgicoInforme QuirúrgicoInforme Quirúrgico

Informe de alta de Urgencias X Tipo de UrgenciasInforme de alta de Urgencias X Tipo de UrgenciasInforme de alta de Urgencias X Tipo de UrgenciasInforme de alta de Urgencias X Tipo de Urgencias

Informe de Resultados de la pruebaInforme de Resultados de la pruebaInforme de Resultados de la pruebaInforme de Resultados de la prueba

T´

20'10'15'10'

15'15'30'15'

120'60'90'90'

20'30'30'10'

20'30'50'65'

Tabla 1. Definición de características de un servicio


153


Cons

ulta

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TAL

PS

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Méd

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1.88

828

2.90

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édico

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150

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153

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165

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113

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1817

1348

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9 7 16

DIC

IEM

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T5 3 8

Tabla 3. Rendimientos de un servicio quirúrgico


154

para el servicio de forma conjunta,todo ello mes a mes, permitiendoobservar su evolución temporal. Elobjetivo a medio plazo del proyecto esobtener unos rendimientos asistencia-les para cada medico y servicio del80%, dejando el 20% restante parareuniones (15%) y para investigación yCalidad (5%), tal y como se observa enla Tabla 4.

Cualquier cambio en los tiempos stán-dar definidos recalcula automática-mente los rendimientos, lo que permi-te construir modelos de comporta-miento de los profesionales en funciónde la variación de los tiempos de aten-ción y del numero de facultativos.

Resultados

Para cada servicio y año se genera unahoja de cálculo que recoge, de formamensual, la actividad en cada una delas áreas asistenciales.

La hoja de cálculo supone un “indica-dor de actividad” ya que recoge laactividad realizada por los diferentesprofesionales en las diferentes áreasdel Hospital, no solo desde el puntode vista cuantitativo, sino también cua-litativo y comparativo (actividad asis-tencial por área).

Además es un “indicador de cali-dad”, siendo utilizado como herra-mienta de benchmarking, estable-ciendo comparaciones internas entrelos distintos profesionales del mismoservicio y entre distintos servicios,buscando los profesionales mas efi-cientes para generalizar las mejorespracticas.

Por último, también supone un “indica-dor de rendimiento” ya que permiteestimar el tiempo, que cada profesionalde forma individual y cada serviciocomo promedio de sus componentes,dedica a tareas asistenciales (tiemposasistenciales absolutos estimados por


Rendimiento TOTAL

C H Q E U TMédico 1 46,0 14,9 45,8 0,0 0,9 107,6Médico 2 46,2 16,6 51,6 2,4 1,8 118,6TOTAL 46,1 15,7 48,7 1,2 1,4 113,1

ENERO


DICIEMBRE


C: Consultas, H: Hospitalización, Q: Quirofano, E: Examenes, U: Urgencias, T: Total T


155

área). Y al mismo tiempo, permite esta-blecer el porcentaje de tiempo contra-tado que cada profesional de formaindividualizada y cada servicio comopromedio de sus componentes, dedicaa tareas asistenciales (rendimientos pro-fesionales por área).

Las Tablas 5, 6 y 7 recogen tres ejem-plos de cómo la herramienta cumplecon algunos de los objetivos defini-dos.

En la Tabla 5 podemos ver la evolu-ción de la plantilla y los rendimientosde un servicio quirúrgico en 1999 y2000. Vemos como en 1999 existeuna sobrecarga de tiempo dedicadopor los especialistas en el área deurgencias (22,4%) que fue corregidaen 2000 (3,8%). El tiempo recuperadose dedico a las consultas externasque pasan del 34,3% en 1999 al 49%en el 2000 y al quirófano que pasa del20,8% al 27,9%. Por ultimo podemosobservar como se refleja la situaciónde los facultativos no jerarquizadosde servicio, todos por debajo de 50%de rendimiento y con actividad casiexclusivamente en consultas exter-nas.

En la Tabla 6 vemos los rendimientosde un servicio quirúrgico de dosmiembros, junto a sus retribucionestotales anuales divididas entre retribu-ciones fijas (sueldo base) y variables(incentivos). Vemos que de 1999 a2000 se produce un incremento delrendimiento del servicio de un 46,4% aexpensas sobre todo de un incremen-to de actividad en consultas externas yquirófano. El incremento de actividad(rendimiento) se acompaña de unincremento de las retribuciones del32,4% en total, pero mucho masimportante en la componente de retri-buciones variables (63,9%). En resu-men, se produce un ahorro neto decostes, ya que el aumento del rendi-miento de los profesionales (46,4) esmayor que el aumento de las retribu-ciones (32,4%).

Por último en la Tabla 7 nos planteamosuna simulación, ¿qué hubiera pasado sien el año 2000 el servicio anteriorhubiera decidido que en vez de asumirel incremento de actividad entre susdos miembros se contratara un tercercomponente para el servicio? En primerlugar se produce un decremento globalde los rendimientos del servicio del


Tabla 4. Objetivos generales de un servicio

DEFINICIONES Y OBJETIVOS

Capacidad Número de horas trabajadas por semana8 40 160 1.800

Actividad Número de horas actividad asistencial

Rendimiento Actividad 100/capacidad

Objetivos 80% Actividad asistencial15% Reuniones5% Investigación y Calidad


156


Rend

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1999

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Méd

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Méd

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Méd

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Méd

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Méd

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2000

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2000

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0,0

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15,5

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0,0

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6

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2

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104,

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77,6

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0,0

2,3

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48,0

13,2

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0,0

4,8

95,4

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14,3

0,0

1,0

46,6

50,8

0,0

2,0

0,0

0,0

52,9

45,8

0,0

0,0

0,0

0,0

45,8

49,0

11,7

27,9

0,0

3,8

92,4


157

22,7%, ya que a una actividad similar secorresponden mas horas contratadas.Los costes netos con tres médicos sonun 32,4% superiores a los obtenidoscon dos. Pero además los dos facultati-vos iniciales percibirían un 7,5% y un8,4% menos de salario, por lo quepodemos concluir que es mas rentablepara médicos y hospital asumir incre-mentos de actividad por la vía deaumentar las retribuciones variables delos facultativos.

Discusión y conclusiones

El Hospital de la Ribera utiliza una he-rramienta dinámica, ágil y eficaz que

nos permite cumplir con todos losobjetivos inicialmente planteados.

Ofrece una visión dinámica y disponi-ble en tiempo real, que permite res-ponder ágilmente a incrementos dedemanda.

Es una herramienta útil en la relaciónmédico dirección para la adecuaciónde las plantillas y para la toma de deci-siones de incremento de las mismas.

Objetivando la existencia de una rela-ción entre rendimiento y grado de re-tribución, se pone de manifiesto larentabilidad de la retribución variablepara retribuir el incremento de activi-


Tabla 6. Rendimientos VS retribuciones en un servicio quirúrgico

Rendimiento 1999

C H Q E U TMédico 1 24,4 14,4 35,9 0,0 1,4 76,1Médico 2 24,4 13,2 32,4 3,4 4,8 78,3Total 24,4 13,8 34,2 1,7 3,1 77,2

Retribuciones Variables 3.448.763Retribuciones Fijas 12.793.049Retribuciones Totales 16.241.812

Rendimiento 2000

C H Q E U TMédico 1 46,0 14,9 45,8 0,0 0,9 107,6Médico 2 46,2 16,6 51,6 2,4 1,8 118,6Total 46,1 15,7 48,7 1,2 1,4 113,1

Retribuciones Variables 5.652.990Retribuciones Fijas 15.846.880Retribuciones Totales 21.499.870

% INCREMENTO

Médico 1 29,2%Médico 2 33,9%Total 31,7%

Retribuciones Variables 39,0%Retribuciones Fijas 19,3%Retribuciones Totales 24,5%


158

dad aunque se incremente más queproporcionalmente dicha retribución.

Ésto permite identificar, redistribuir yoptimizar los profesionales disponi-bles ajustándolos dinámicamente avariaciones en la demanda asistencial.

La metodología del trabajo y sus resul-tados son exportables a cualquier ins-titución sanitaria con la única condi-ción de que ésta sea capaz de conta-bilizar los actos médicos de todo tipoque se producen en la misma. Ennuestro caso la disponibilidad de la


Tabla 7. Ejemplo 3: Simulación para la incorporación de otro especialista

Rendimiento 2000

C H Q E U TMédico 1 46,0 14,9 45,8 0,0 0,9 107,6Médico 2 46,2 16,6 51,6 2,4 1,8 118,6Médico 3 0,0 0,0 0,0 0,0 1,8 0,0Total 46,1 15,7 48,7 1,2 1,4 113,1

% INC RENDIMIENTO

Médico 1 -4,2%Médico 2 -32,9%Médico 3Total -22,7%

% INC RETRIBUCIONES

Médico 1 -7,5%Médico 2 -8,4%Médico 3Total -32,4%

% Incremento Costo 2000/1999 32,4%% Incremento Costo 2000-Sim/1999 75,3%

Rendimiento 2000 Simulación

C H Q E U TMédico 1 42,4 14,5 44,9 0,0 1,3 103,1Médico 2 31,8 10,8 33,6 2,4 1,0 79,6Médico 3 31,8 10,8 33,6 2,4 1,0 79,6Total 35,3 12,1 37,4 1,6 1,1 87,4

Retribuciones 2000

Fijo Variable TotalMédico 1 8.874.253 3.165.674 12.039.927Médico 2 6.972.627 2.487.316 9.459.943Médico 3Total 15.846.880 5.652.990 21.499.870

Retribuciones 2000 Simulación

Fijo Variable TotalMédico 1 8.874.253 2.261.196 11.135.449Médico 2 6.972.627 1.695.897 8.668.524Médico 3 6.972.627 1.695.897 8.668.524Total 22.819.507 5.652.990 28.472.497


159

Historia Clínica Electrónica y la norma-lización de los procesos asistenciales(procedimientos normalizados) a tra-vés de la misma hace que sea relativa-mente sencillo obtener dicha informa-ción.

Referencias Bibliográficas

1. Gómez Mármol E, Martínez AlonsoJR. Una aplicación informática parala estimación de rendimientos

médicos hospitalarios. Bioengenie-ria Clinica. 5: 45-50, 1986.

2. Pérez-Aradros Garrido MI. Estudiosobre la motivación del personalmédico del Hospital General deLugo. Control de Calidad Asisten-cial. 8: 29 - 34, 1993

3. Ausin JL. Presentación metodologiaper a lávaluació del rendimient me-dic als hospitals. Annals de Medicina.67: 575 - 585, 1981


Modalidad 4

Nuevas Tecnologías

Cada producto deberá ser diseñado tanto en su proceso productivo como en su venta. Deberá disponer de una “ficha de producto” donde

se fijen tanto los protocolos y normas específicas de producción, calidad y costes límite.

Josep Esteban Hellín, 1993)

Premio

“La magia del Click. Intranet en hospitales: usos, criterios y posibilidades. Galeno-web; experiencia del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles”

Accesits

“Gestión de actividad clínica dirigida por procesos asistenciales”

“e-SIAP: la gestión centralizada de la atención primaria”

163


La magia del clic: intranet en hospitales: usos,criterios y posibilidades. Galenoweb; experienciadel Hospital Nuestra Señora de Sonsoles

Nieto Pajares JFHospital Nuestra Señora de Sonsolese-mail: [email protected]

Resumen

Los profesionales del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles (HNSS) tienen a la dis-tancia de un clic la información que necesitan para su trabajo diario. Galenoweb esel sistema informático que les permite acceder a los datos que precisan en cualquiermomento y ámbito laboral. De un modo particular en las áreas de asistencia ya queconsideramos que disponer de información veraz y de calidad a tiempo real, redu-ce el tiempo de atención, evita repeticiones de pruebas y prestaciones por falta deresultados, minimiza errores por mala interpretación; en definitiva mejora la calidadasistencial. Todo ello con las garantías de seguridad y veracidad necesarias. Hacerclic en un ordenador del NHSS tiene magia.

Palabras clave. Intranet. Integración. Sistema información hospitalario.

The magic of clic: Intranet in Hospitals: uses, attitudes and podibilities.Galenoweb; Hospital Nuestra Señora de Sonsoles experience

Abstract

Professionals in “Nuestra Señora de Sonsoles” Hospital (HNSS) have all the infor-mation they need for their daily work, only one click away. Galenoweb is the infor-mation system that allows them to access necessary data whenever they want.Mainly in care areas, as we consider that obtaining truthful, quality and real-timeinformation reduces visiting time, avoids proof repetitions due to incompleteresults, reduces errors due to bad interpretation; in conclusion, improves thehealth-care quality. All it with security and veracity guarantees needed. Clicking ina computer at HNSS is magic.

Key words: Intranet. Integration. Hospital information system.

La magia del clic: intranet en hospitales: usos, criterios y posibilidades. Galenoweb

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Introducción

Los hospitales están realizando esfuer-zos para incorporar sistemas de infor-mación (SI) que permitan proporcionara los usuarios datos relevantes. Unaherramienta para acceder de formacentralizada a la información para lacual antes se necesitaban caminosdiferentes; crear una puerta única deacceso a la información1. Cuando es-tas soluciones se implementan sobretecnologías de internet hablamos deIntranet.

Una intranet o portal interno de uncentro hospitalario es un punto deacceso a los contenidos, sistemas deinformación y aplicaciones del centrobasadas en tecnologías web. Más alláde una moda, los portales intrahospi-talarios se están constituyendo comola solución óptima para suministrar acada profesional la información quenecesita para la realización de las tare-as cotidianas. La herramienta "just intime" de la información2.

Bajo un punto de vista técnico es muyimportante la integración con los siste-mas existentes10, así como las posibili-dades de administración. La integra-ción entendida como la posibilidad deobtener información de las fuentes dedatos existentes en el hospital (aplica-ciones propias, departamentales, ofi-máticas) para ser mostradas en unnavegador. Ésta es una característicanecesaria sobre la cual se sustenta par-te del éxito del sistema. Es necesarioque desde el portal se pueda accedera la información de las diferentes fuen-tes de datos y aplicaciones existentesen el centro.

Posibilidades de administración supo-nen disponer de herramientas quepermitan establecer niveles de seguri-dad y seguimiento en función del per-

fil de usuario. Cada usuario debe acce-der a los datos propios de su catego-ría profesional y el sistema debe regis-trar quién accede y a qué informaciónen cada momento.

La información para cada profesional yentorno de trabajo (asistencial y noasistencial) es proporcionada por elárea de actividad correspondiente: losdatos administrativos del paciente sonproporcionados por la unidad deadmisión, la información de pruebaspor los servicios centrales (laboratorio,radiología, anatomía patológica, mi-crobiología, farmacia). En cuanto aldestino podemos observar que cadaprofesional precisa un determinadotipo de información organizado de unmodo particular: para una enfermerade planta es necesario indicar el diag-nóstico en la lista de pacientes ingre-sados, para la centralita de teléfonos yel punto de información de la entradadel hospital es necesario indicar elpueblo pero no el diagnóstico. El jefede servicio debe conocer sin embargodatos sobre las estancias y las desvia-ciones de las mismas.

Si analizamos los tipos de usuarios,observamos una gran variedad en rela-ción con su nivel de formación y con sucultura informática. En la medida queel sistema es sencillo, el tiempo deaprendizaje será menor, la formaciónmás corta y mayor será la aceptaciónde los mismos.

El portal intrahospitalario es una solu-ción global y el verdadero éxito está enla medida que se puede usar en toda laorganización, por lo que su implemen-tación debe formar parte de la estrate-gia de la dirección. Para su desarrollose debe realizar un estudio minuciosoinventariando necesidades globales,posibilidades, planes de formación,mantenimiento, escalabilidad, rendi-


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miento, etc. Es muy importante trabajarcon detalle las funcionalidades paraque de un modo real y efectivo se sim-plifique el trabajo a los usuarios: inter-faces sencillas e intuitivas, posibilidadesde personalización, etc.

Resultados

En el HNSS hemos desarrollado laintranet Galenoweb6 como el sistemainformático que acerca a los profesio-nales la información "hospitalaria" queprecisen en cada momento. De unmodo particular al acto asistencial, yaque consideramos que disponer deinformación veraz y de calidad a tiemporeal, reduce el tiempo de atención alpaciente, evita repeticiones de pruebasy prestaciones por falta de resultados,minimiza errores por mala interpreta-ción; mejora la calidad asistencial.

1. Materiales

Para el desarrollo de Galenoweb, rea-lizada con los recursos propios delservicio de informática, contamos conuna amplia implantación de sistemasde información en los servicios centra-les, gestión de pacientes y áreasadministrativas. Disponemos tambiénde una red interna que da cobertura atodo el centro, así como puestos detrabajo formados por ordenadorespersonales e impresoras.

El programa lo hemos desarrolladousando lenguajes script asp3,4, javas-cript y html. Como servidor web, usa-mos MS IIS versión 5.05, con accesos alas bases de datos del centro median-te interfases ODBC. Como serviciosdel sistema, usamos http y ftp. Las dis-tintas funcionalidades y tipos de infor-mación se ofrecen mediante páginasweb, que organizadas en áreas, pro-porcionan información a los usuarios.

Para su utilización los usuarios necesi-tan un ordenador convencional connavegador. Las características de losequipos que usamos van desde Pen-tiun 166 Mhz con 16 Mb Ram hastaPentiun III 800 con 128 Mb.

2. Tipos de información

Desde el punto de vista de la informa-ción que se puede consultar distingui-mos dos tipos:

• Estática. Son páginas que contie-nen datos con escasa variación enel tiempo. Típicamente están for-madas por datos o documentosestructurados en páginas html oficheros pdf: memoria de activi-dad, contrato de gestión, protoco-los científicos, legislación, normati-va interna, etc. En algunos casosusamos listas recursivas de carpe-tas con nombres descriptivos delos contenidos de cada fichero conel fin de facilitar la publicación, yaque simplemente copiando elfichero en la carpeta, queda publi-cado.

• Dinámica. Información que segenera de forma interactiva inte-rrogando en tiempo real a lasbases de datos según el tipo deinformación y criterios de selec-ción del usuario. La obtención entiempo real de la información delas aplicaciones (pacientes, servi-cios centrales y de gestión) es lacaracterística más importante delsistema.

3. Seguridad y seguimiento

El programa incorpora un sistema deseguridad para el control de accesode los usuarios a las diferentes utilida-des y tipos de datos que cubre lossiguientes aspectos:



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• Seguridad física. El servidor seencuentra en una red privada nosiendo accesible desde el exteriorde la misma. Existe una limitaciónde acceso por dirección IP al ámbi-to de direcciones del área de salud.

• De conexión. Cada usuario debedisponer de cuenta personal deconexión al sistema y de una con-traseña.

• De acceso a página. Los usuarios ylas páginas están organizados engrupos profesionales y categoríasfuncionales, existiendo relacionesde acceso entre cada grupo.

• De selección de información. Losformularios de selección de datostienen limitadas las áreas sobre lascuales se pueden consultar en fun-ción del servicio o unidad donde elusuario desarrolla su trabajo.

El programa incorpora un sistema deseguimiento que abarca los siguientesniveles:

• De sistema. El registro de IIS sealmacena en una tabla de la basede datos de administración.

• Conexiones. En la tabla de cone-xiones se guardan todos los inten-tos de conexión de los usuarios alsistema.

• Páginas visitadas. Para las páginascon atributo de seguimiento activo,el sistema almacena en un ficherola información relativa a la visita.

4. Descripción funcional

El funcionamiento del sistema es senci-llo y atractivo. El usuario debe hacer clicen punto de información que desea.Los resultados se muestran estructura-

dos en niveles, de modo que se puededescender de lo general a lo concreto,“buceando” en la información. En tresclics el director médico puede descen-der de la planilla resumen de situaciónde lista de espera quirúrgica por servi-cios y tramos de espera, hasta ver larelación detallada de los pacientes demás de tres meses de espera en unapatología con indicación de la fecha deinclusión, el diagnóstico y el facultativo.Una enfermera de una planta de hospi-talización puede pasar de la planilla decamas, donde muestra la situación dela planta (camas libres, ocupación porsexo, camas inhabilitadas), a ver los da-tos detallados de un ingreso con indi-cación de datos demográficos, hastalos resultados de una prueba analíticaurgente o sacar una lista de etiquetasdel paciente.

5. Portales y carta de navegación

La versión 3.0 de Galeno, está organi-zada en pequeños portales específicospara cada área asistencial o de ges-tión. Además se incluyen unas utilida-des de propósito general para todoslos usuarios.

5.1. Portal de administración de Galeno

Dispone de las utilidades necesariaspara la administración de la Intranet:Gestión de usuarios, gestión de pági-nas, administración de permisos, con-trol de accesos y seguimiento, estadísti-cas de conexiones, consultas de fiche-ros de seguimiento, gráficos deutilización. Estas opciones están dispo-nibles para el administrador del sistema.

5.2. Sistemas de información: Portal de dirección2

En este apartado se muestran los indi-cadores asistenciales y de funciona-



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miento del centro. Las memorias deactividad, los indicadores mensuales:cuadernos de mando mensuales (delhospital, por servicios, objetivos, de-moras). Otro apartado contiene infor-mación en tiempo real de la situaciónde las áreas asistenciales: listas deespera quirúrgica, demoras en consul-tas, situación de plantas o programa-ción quirúrgica. En todos los casos esposible filtrar la información por dife-rentes criterios (servicios, estancias,edades, diagnósticos) y hacer zoom enla información para descender delresumen al detalle.

5.3. Servicios asistenciales: Portal de consultas, portal de planta9,portal de urgencias

En las áreas asistenciales, los usuariosdisponen de un punto de entrada deselección de los pacientes (citados enuna agenda, en el área de urgencia,los ingresados en una planta o servi-cio) a partir del cual se puede descen-der seleccionando uno de ellos paradesplegar la ventana asistencial desdela cual disponemos de cinco aparta-dos:

• Información demográfica del pa-ciente y del origen de la asistencia;datos de la fecha y peticionario dela cita, del ingreso con indicaciónde fecha, médico y diagnóstico, dela fecha y hora de llegada a urgen-cias.

• Información clínica. Informes de al-ta, de pruebas diagnósticas: prue-bas analíticas (bioquímica, hema-tología, microbiología), informesradiológicos, pruebas digestivas.Relación de intervenciones, prue-bas neurológicas, derivaciones aotros centros, niveles farmacológi-cos, atenciones en hospital de día,relación de episodios anteriores

codificados según CIE, atencionesen urgencias y consultas.

• Información de prestaciones pen-dientes: intervenciones, consultas,citas de pruebas, derivaciones.

• Impresión de documentos y solici-tudes. En la actualidad es posibleimprimir etiquetas, consentimien-tos informados, solicitudes en listade espera y justificantes adminis-trativos.

• Registro de actividades propias. Enfunción del área de asistencia esposible registrar determinadas acti-vidades: procedimientos ambula-torios en el área de consultas, acti-vidades de hospital de día, etc.

Estas áreas disponen además de unpunto de entrada individual porpaciente, para acceder a las funciona-lidades descritas anteriormente. Ade-más por cada una de ellas existen uti-lidades particulares:

• En el portal de planta9 es posiblerealizar la impresión de múltipleslistados y hojas de trabajo y fichaspara el registro (hoja de constan-tes, hoja de dietas, planilla deingresados por unidad, hoja detareas, etc.). Disponen además deutilidades de consultas de datosdel almacén, farmacia y la situaciónde una reparación. En el área cien-tífica pueden consultar todos losprotocolos, planes de cuidados yvías clínicas.

• Desde el portal de consultas sepuede realizar la petición de unahistoria al archivo, consultar laubicación de una historia, impri-mir consentimientos, etiquetas yregistrar actividades ambulato-rias.



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5.4. Servicios centrales

Bajo este epígrafe se engloban laspáginas de los laboratorios, radiolo-gía y farmacia. Los dos primerosmuestran información relativa a susmanuales de funcionamiento y proto-colos de calidad. El portal de farma-cia7, más desarrollado, dispone de lassiguientes utilidades:

• Información sobre las normas defuncionamiento de la comisión defarmacia y solicitudes de medica-mentos.

• Guía farmacológica en línea H ydesde donde se puede consultartoda la información de las especia-lidades de la guía. La informaciónse obtiene en tiempo real del pro-grama de gestión. Esto permiterealizar el mantenimiento de laguía, a la vez que se actualiza unaespecialidad en el programa degestión. Además es posible impri-mir el formulario asociado a unmedicamento desde la pantalla deconsulta de la guía.

• Guía de administración de medica-mentos, protocolos oncológicos yformularios de servicio.

• Alertas y comunicaciones de inte-rés.

5.5. Áreas administrativas

El resto de unidades funcionales conutilidades en la Intranet están engloba-das en este epígrafe. Son las si-guientes:

• Admisión. Utilidades para consultarsituación de camas, información dehistorias clínicas, impresión de jus-tificantes administrativos.

• Información. Con toda la informa-ción necesaria en el punto de infor-mación de la entrada al hospital:ingresados, teléfonos, citas, hora-rios, justificantes, etc.

• Informática. Utilidades propias dela gestión del servicio de informáti-ca: control de inventario, partes deactividad, gestión de red, docu-mentos técnicos, descargas, etc.

• Mantenimiento. Información sobrepartes de trabajo, inventario demáquinas, mantenimiento preven-tivo, planos del edificio.

• Registro. Programa de registro deentrada y salida de documentos.

• Secretarías de planta. Con utilida-des propias: partes de quirófano, lis-tas de ingresados, listados de listasde espera, consulta de citas, etc.

• Suministros. Con utilidades de con-sultar pedidos, catálogo de artícu-los, impresión de etiquetas, ges-tión de concursos, etc.

5.6. Portal de primaria8

Los 22 centros de salud del área, acce-den a unas páginas específicas desdelas cuales pueden consultar datos clí-nicos de sus pacientes, datos adminis-trativos relativos a las citas e ingresosde los pacientes del área de atenciónprimaria y protocolos científicos apro-bados por la comisión paritaria delárea.

5.7. Utilidades generales

Existen varios enlaces con acceso ainformaciones de propósito general:teléfonos internos, catálogo de hospi-tales, guías administrativas, protocolosy vías clínicas, servicios de correo elec-trónico e internet, descargas, etc.



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Discusión

GalenoWeb es, sin ninguna duda, elsistema de información más extendidoen nuestro hospital, ya que cualquierusuario, independientemente de lacategoría profesional, dispone deinformación útil y necesaria en su tra-bajo. Algunas de las claves del éxitoson las siguientes.

• Su funcionamiento es sencillo yatractivo, de modo que cualquierusuario con mínimos conocimien-tos de informática puede usarlo.Basta con utilizar el ratón.

• Cada usuario tiene personalizada lainformación según su perfil profe-sional, de modo que selecciona encada momento la información quenecesita. Los datos siempre estándisponibles y tienen garantías tota-les de veracidad.

• No es necesario realizar manteni-miento de los datos en la Intranet. Lainformación es mantenida por lasáreas específicas y compartida por elsistema. Se evitan errores y duplici-dades ya que la información es únicapara la organización, se gestionadonde se genera y se mantiene porlos que la conocen. No existenduplicidades, ni errores en procesosde trascripción o conversión.

• La información está 100% actualiza-da al ser única dentro de la organi-zación.

• Hay una disminución de tiemposen determinados procesos asisten-ciales, ya que al disponer de toda lainformación a tiempo se evitan de-moras en la asistencia, reiteracio-nes de visitas, repeticiones depruebas por pérdida de resultadosy errores de interpretación.

• Su integración en el entorno gráfi-co permite realizar las tareas típicasde escritorio; cortar, pegar, impri-mir. Es posible abrir múltiples ven-tanas con informaciones diferentes.

• No requiere especiales característi-cas de los equipos clientes, por loque nos permite aprovechar el par-que de puestos instalados, aunquemuchos de ellos sean antiguos y debajas prestaciones (pentiun 166Mhz con 16Mb RAM).

• La administración de los puestosde trabajo es cero, ya que todoslos equipos tienen navegador enel sistema operativo y no necesi-tan otro tipo de programas clienteni configuraciones adicionales.Por el lado del servidor, está cen-tralizada lo cual permite realizaruna administración típica de cual-quier servidor. Los costes deadministración son óptimos enrelación con cualquier aplicacióncliente servidor con 250 puestosde trabajo.

• Al estar desarrollado con tecnolo-gías de internet nos ha permitidoaprovechar las infraestructuras dedatos de la organización (red cor-porativa) para dar servicio a loscentros de salud y a los 2 centrosde especialidades dependientesdel hospital.

• El programa es barato, ha sido rea-lizado con los recursos del serviciode informática, no precisandoinversiones adicionales, lo que hafacilitado su desarrollo.

El sistema cuenta con 250 páginas deacceso a la información (no se incluyenlas estáticas) y con 1.000 usuarios (delhospital y de atención primaria). El 60%se conecta habitualmente. Diariamen-



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te hay 350 conexiones los días labora-les y 100 domingos y festivos.

Poner la información que cada profe-sional del HNSS necesita a la distanciade un clic, es un sistema ideal para inte-grar y difundir la información hospitala-ria a todos los niveles, así como paracompartir conocimiento. Hacer clic enlas pantallas del HNSS tiene magia.

Bibliografía

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10.Nieto Pajares JF. Sistema de inte-gración de información hospitala-ria. IV Jornadas de Gestión de Cos-tes. Las Palmas, 1998.


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Gestión de actividad clínica dirigida por procesosasistenciales

Blanco Rubio A*, Reigosa Gago LF**.* Director de Investigación y Desarrollo. Siemens Health Services.** Responsable de proyectos de I+D. Siemens Health Services.e-mail: [email protected]

Resumen

Aunque la presencia de los Sistemas de Información en centros sanitarios se haextendido notablemente en los últimos años, éstos aún no han alcanzado la sufi-ciente madurez para cubrir todas las necesidades que el entorno demanda.

Es preciso que haya una evolución de las herramientas informáticas hacia un con-junto de productos que resuelva la problemática clínica global desde el punto devista de todos los partícipes del escenario asistencial y que permita, además, tenersuficiente control sobre las actividades que mejore la gestión de los recursos impli-cados.

Este proyecto pretende el desarrollo de un producto informático orientado a la acti-vidad asistencial y que facilite la mejora del proceso clínico tanto en el aspecto cua-litativo como en la gestión de sus costes.

El resultado es una aplicación a emplear por todos los usuarios que participan a lolargo del proceso asistencial de un paciente (primaria, especialistas, enfermería,administración, etc.) y que posibilita la gestión de toda la información que estosactores requieren, pero que permite, además, tener una explotación efectiva de lamisma para la toma de decisiones a nivel asistencial y de gestión.

Palabras clave: Sistemas de información. Soluciones clínicas. Vías clínicas. Soporte ala decisión.

Gestión de actividad clínica dirigida por procesos asistenciales

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Introducción

La introducción de los sistemas y tec-nologías de la Información en el sectorsanitario ha aumentado en los últimosaños, pero aún se detectan numerosaslagunas que las aplicaciones comercia-les no han conseguido superar:

• Los sistemas se han centrado en lagestión de los centros, pero no seextienden para dar cobertura a lasnecesidades en el trabajo de los pro-fesionales médicos y de enfermería.

• Están diseñados para las necesida-des de un único centro, mientras queno se abordan las interaccionesintercentros o entre diferentes nive-les de salud (fundamentalmente lainteracción entre Atención Primaria yEspecializada).

• No están orientados a dar ningúntipo de servicio al usuario del siste-ma sanitario. Éste no puede interac-tuar por ningún medio que supongauso de la tecnología con institucio-nes o centros sanitarios. Normal-mente para tareas tan simples comopedir una cita, cambiarla, consultaruna fecha o los resultados de unaprueba, tiene que desplazarse a uncentro y recibir la información enpapel.

Incluso, dentro de la propia instituciónexisten deficiencias notables en elalcance de estos sistemas:

• Es necesario recurrir al papel comosoporte de la información en nume-rosos circuitos, como peticionesdiagnósticas entre especialistas, pla-nificaciones de recursos quirúrgicos,


Clinical activities driven by process

Abstract

The presence of the Information Technology in healthcare has remarkably spreadin the last years but it isn’t ripe enough yet to meet all the needs of the healthca-re environment.

Information management tools have to develop to a whole of products which willsolve global clinical problems from the point of view of the different participantsof the Health System and will allow the staff to control their activities in order toimprove involved resources management.

This project aims at the development of an information technology product, ahealthcare activity oriented one, which will improve clinical process both qualitati-vely and in its cost management.

Its result is an application for all the users taking part in a patient’s health process(primary care, specialists, nursery, administration, etc.). This application makes pos-sible to manage all the information requested by those agents in order to impro-ve healthcare decision support and management.

Key words: Information technology. Clinical solutions. Clinical pathways. Decisionsupport.


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inclusiones de pacientes en esperade los mismos, etc.

• El paciente se ve implicado en la fun-ción de mensajero, trasladando lainformación entre los departamen-tos del centro para que pueda conti-nuar su proceso asistencial (porejemplo llevar prueba de radiologíaal departamento solicitante, docu-mento de petición de interconsulta aotro especialista) o entre diferentescentros como hospital y centro desalud.

• El sistema no proporciona ayudaefectiva al usuario clínico ni para laautomatización de tareas ni para lagestión del conocimiento asistencial.

• La integración entre las diferentessoluciones informáticas que formanel escenario asistencial es complejao imposible, al no utilizarse ningúnestándar en el desarrollo de las mis-mas.

• La extracción de información para latoma de decisiones es compleja,porque sólo está orientada a cua-dros de mando y no a la toma dedecisiones clínicas en procesos asis-tenciales.

• Existen lagunas en las políticas deseguridad, considerando ademásque la información gestionada preci-sa el nivel de seguridad más altosegún la Ley Orgánica de Protecciónde Datos (LOPD).

Objetivo

El presente proyecto ha consistido enel desarrollo software apropiado paraobtener una solución que cubra lasdeficiencias antes mencionadas,teniendo su eje fundamental en la

mejora de la eficiencia de los actualesprocesos asistenciales, en calidad yreducción de costes, mediante el usoapropiado de tecnologías sanitarias.

El producto resultante es una aplica-ción informática con las siguientes fun-cionalidades básicas:

1) Herramienta asistencial: empleadapor el personal médico, de enfermeríay todo aquel que participe en la asis-tencia al paciente. Incluye todas lasposibilidades de almacenamiento yacceso a la información del pacienteorganizada en procesos asistencialescompletos y la definición de guías clí-nicas como soporte al workflow asis-tencial.

Resuelve todos los circuitos internosdel centro sanitario (peticiones, medi-cación, cirugía, interconsulta, etc.) eintegra cualquier tipo de informacióntanto propia (historia clínica, informa-ción de enfermería, etc.) como obteni-da de sistemas departamentales (re-sultados de laboratorio, acceso a ima-gen digital, etc.).

Se puede acceder a la información clí-nica del paciente generada en entida-des distintas a la propia (informaciónde atención primaria, procesos trata-dos en otros centros, intervencionesde servicios de emergencia, etc.) am-pliando el concepto de historia clínicaelectrónica a todo un área sanitaria.

2) Herramienta de gestión clínica: Per-mite la gestión de los recursos de loscentros sanitarios, como inclusión enlistas de espera, citaciones, programa-ciones quirúrgicas, gestión de archi-vos, ingresos y ocupación de camas,cirugía ambulatoria, etc. Además de lagestión de recursos en un centro, posi-bilitará la gestión compartida de recur-sos entre centros con independencia



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de la herramienta de gestión propiade cada uno de ellos.

Posibilita la integración entre niveles desalud, facilitando la solicitud de servi-cios entre entidades (citación de espe-cialista desde primaria, canalizaciones,tratamientos especiales, etc.).

Integrada con herramientas de recur-sos humanos y de gestión económico-financiera, permite intercambiar infor-mación sobre costes y actividades.

3) Herramienta de gestión sanitaria: Esposible la extracción de informaciónpara la gestión tanto local como glo-balmente. Es factible la obtención deindicadores como ocupación global,eficiencia, complejidad, etc. Los cálcu-los financieros podrán realizarse a nivelde coste por proceso y coste porpaciente.

El sistema está dirigido a múltiplesentidades dentro del sistema sanitario,que se encuentren en una Red Sanita-ria de Servicios Integrados:

• Paciente: puede tener acceso a suinformación clínica, pero la principalventaja es el acercamiento del servi-cio sanitario y tareas administrativasinherentes al mismo, al domicilio delusuario.

• Servicios de emergencia y domici-liarios: los servicios de emergenciapueden consultar información entiempo real con los sistemas infor-máticos que forman parte de la red.También pueden incluir informaciónen el registro clínico de paciente deforma remota.

• Centros de Atención Primaria: tie-nen acceso a los servicios de Aten-ción Especializada para solicitudesde pruebas diagnósticas, tratamien-

tos, interconsultas y otros. Puedenacceder a la información generadaen centros de especialidades y hos-pitales.

• Hospitales: se cubren todas lasnecesidades de información y seautomatizan los circuitos. Integra-ción entre diferentes centros y conAtención Primaria.

• Servicios Centrales del Sistema Sa-nitario: pueden mantener una iden-tificación única de paciente en el sis-tema y tener una visión global de laactividad y el rendimiento de todo elsistema, mediante la visualización dedatos de gestión recogidos de formaglobal.

Para este desarrollo se han asumidolos últimos avances tecnológicos en lamateria, empleando metodologías,técnicas y herramientas acordes con elestado del arte del desarrollo de apli-caciones software.

El eje central de este planteamientotécnico es el uso de la tecnologíaInternet con el navegador web comoherramienta de acceso del usuariofinal y con la idea de sincronizar alusuario del sistema sanitario con todoslos agentes y procesos del mismo y asu vez a éstos entre sí.

Descripción del proyecto

El resultado del desarrollo es un pro-ducto software completo, entendien-do como tal la aplicación informática,la documentación de usuario, lasestrategias de instalación, conduccióny mantenimiento de los productos ylas líneas de consultoría necesariaspara la implantación de un Sistema deInformación Integral para institucionessanitarias.



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Los puntos esenciales que describenel contenido de este producto son lassiguientes:

1) Definición de un repositorio centra-lizado de paciente: basado en undirectorio central de pacientes, permi-te que cualquier entidad pueda identi-ficar unívocamente un paciente dentrode todo el Sistema Sanitario y accedera su información clínica.

2) Desarrollo de Guías Clínicas: es unsoporte para que se desarrollen proto-colos de actuación frente a las patolo-gías, de forma que faciliten el trabajodel clínico en el tratamiento delpaciente, permitan la automatizaciónde tareas rutinarias que no aportanvalor añadido en el proceso y sinembargo, lo hacen más lento. Debencontribuir además a la progresiva pro-tocolización del trabajo clínico.

3) Inclusión del concepto de flujo detrabajo: consiste en llevar los circuitosasistenciales al sistema informático, demanera que se logre integrar la activi-dad de todos los profesionales queparticipan en la asistencia al paciente yfacilite la comunicación entre los mis-mos. Es, además, posible la comparti-ción de la información clínica demanera sencilla, evitando así hacertomas de constantes, análisis, etc. si yase han hecho previamente.

4) Facilidades para aplicaciones detelemedicina: aporta soluciones inte-gradas tales como teleconsulta, tele-diagnóstico o diagnóstico cooperati-vo, todas ellas basadas en el segui-miento global del paciente o usuariodel sistema sanitario.

5) Automatización de tareas: simplificala ejecución de tareas mediante lainclusión de conocimiento en el siste-ma, de forma que el clínico pueda rea-

lizar actividades (incluso administrati-vas) que beneficien al paciente sincausar impacto en su labor asistencial(por ejemplo, citación en la propiaconsulta, inclusión inmediata en listasde espera, solicitud de ambulancias,etc.).

6) Fomento de estándares: se preten-de utilizar y colaborar en la expansiónde estándares de información clínica(por ejemplo, HL7, DICOM, CENTC251) que permitan la integracióncon otras aplicaciones desarrolladaspor otros proveedores de solucionessanitarias. De esta forma, se permitirála independencia de los servicios sani-tarios respecto a los proveedores desistemas.

7) Educación y formación: consisteen la generación de casos de interésa partir de la práctica diaria, para ladocencia telemática a profesionalesde la salud vía web, así como lapuesta a disposición del usuario delsistema sanitario, por el mismo me-dio, de programas a medida de edu-cación sociosanitaria que ayuden a laprevención y curación de la enfer-medad.

8) Información para la toma de deci-siones: una de las claves es la disponi-bilidad de información asistencial y degestión que facilite la toma de decisio-nes en ambos niveles tanto para elpersonal médico en su actividad con elpaciente, como para el personal degestión para la conducción de suámbito directivo.

9) Colaboración con Servicios Sanita-rios: se han realizado colaboracionescon especialistas pertenecientes alámbito sanitario que permiten basar eldesarrollo en la problemática real ydisponer de la operación del sistemaen un entorno de usuarios reales.



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De estas innovaciones funcionales, haytres que representan el mayor impactoen la situación actual. Éstas se descri-ben a continuación en mayor nivel dedetalle.

Repositorio Centralizado de Paciente

Las aplicaciones informáticas que es-tán instaladas en la actualidad en loscentros sanitarios tienen un funciona-miento totalmente autónomo, por loque recogen toda la información depaciente que necesitan para su funcio-namiento de forma local.

Plantear una extensión a todo un Ser-vicio Sanitario, requiere que la infor-mación de paciente esté compartida yaccesible por todos los actores queparticipen en la asistencia.

El Repositorio Centralizado de Pa-ciente propone la creación de unmodelo de datos que unifique lainformación de paciente de formaque esta sea accesible por cualquierentidad participante, definiendo lasbases para establecer un estándarde comunicación que sea efectivotanto a nivel tecnológico como fun-cional.

Como almacén de información depaciente, las necesidades que se pre-tenden cubrir son:

1) Identificación única de paciente: deforma que todos los sistemas dispon-gan de una identificación de pacientecomún en todo el ámbito sanitario ypermita la localización del paciente deforma unívoca.

2) Peticiones de servicios entre entida-des: representa la posibilidad de man-tener catálogos de servicios ofrecidospor las entidades participantes demanera que sea posible la interacción

entre las mismas a través del Repo-sitorio. Es especialmente útil la po-sibilidad de solicitar servicios desdeAtención Primaria a los Centros deAtención Especializada.

3) Historia Clínica de Área: debe per-mitirse que la información asistencialesté disponible en cualquier punto dela Red Sanitaria, debiendo arbitrarmecanismos para el intercambio dedicha información. Estos mecanismosdeberán basarse en estándares queposibiliten la independencia de pro-veedor.

4) Gestión global de recursos: de unárea sanitaria (camas, quirófanos, bo-xes de urgencias,...) que permita día adía hacer un uso eficiente de los mis-mos, evitando la saturación de unoscentros habiendo disponibilidad enotros.

Guías Clínicas

Gran parte de las líneas de investiga-ción en el ámbito médico están orien-tadas al desarrollo de protocolosmédicos que sirvan para formalizar laactuación del clínico frente a unapatología concreta. Esta labor deinvestigación es positiva al unificar elconocimiento global en un protocolode actuación y, además, posibilita laformación de personal clínico en eltratamiento de las patologías consi-deradas.

El problema fundamental es lainexistencia de sistemas que puedanservir de base para que estos proto-colos sean accesibles y su bondadsea probada en la práctica clínica. Esnecesario disponer de herramientasque permitan incluir esta base deconocimiento médico de forma quesea realmente aplicable en la prácti-ca.



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Este desarrollo incluye un conjunto defuncionalidades para:

1) Diseñar guías clínicas: con herra-mientas gráficas que permitan cons-truir dichos protocolos sobre la basede servicios y objetos informáticosincluidos en la aplicación (como peti-ciones clínicas, medicación, informes,etc.).

2) Asistentes de guías clínicas: subpro-gramas que guíen al personal clínicoen la ejecución de la guía clínica, me-diante recomendaciones de actuación(basadas en cálculos simples, datosestadísticos o algoritmos complejos) yla mayor automatización posible de lastareas protocolizadas.

3) Explotación de datos: permite elanálisis de los datos resultantes de laaplicación de guías clínicas, como aná-lisis de desviaciones, indicadores decalidad y de resultados, etc.

Workflow asistencial

El planteamiento de algunas solucio-nes software actuales para el ámbitoclínico está orientado a la mera captu-ra de información, que aporta unalmacén de conocimiento para elusuario, pero no genera ninguna ven-taja organizativa (orientado a los datosy no a los procesos).

Uno de los ejes del desarrollo de esteproyecto es proporcionar los serviciosnecesarios para conseguir dos venta-jas organizativas fundamentales:

• Interacción entre usuarios: los flu-jos de información intra e inter insti-tucionales deben de contemplarseen el sistema, de forma que se mini-mice el uso del papel para el inter-cambio de información. Además, elsistema aportará el conocimiento

para aplicar los protocolos de actua-ción entre los servicios del centro.

• Automatización de tareas: las acti-vidades que forman un flujo de tra-bajo pueden ser ejecutadas conmínima intervención del usuario si seencuentran protocolizadas.

De esta forma, se beneficia la calidaddel servicio al automatizar y permitir elcontrol de los flujos de información entodos los ámbitos. Los ejemplos en losque esta definición de workflow esaplicable son muchos: citación desdeAtención Primaria a Especializada,Interconsultas, peticiones de pruebas,gestión de listas de espera, programa-ciones quirúrgicas, etc.

Aspectos tecnológicos

En lo que respecta a la tecnología aemplear en el proyecto, se pretendepotenciar el estado del arte e introducirlas nuevas tendencias tanto en el aspec-to metodológico como el técnico.

• Metodología: se emplea una meto-dología adecuada para el desarrollobasado en componentes tomandocomo partida el proceso unificadode Jacobson, Booch y Rumbaugh.

• Arquitectura: a tres niveles, realizan-do una capa de presentación queemplee el navegador web comocliente. Se diseñará un esquemaarquitectónico innovador en la capade aplicación que permita soportarel crecimiento y la evolución del sis-tema. Se realizará una abstracciónde datos orientada a objetos en laúltima capa.

• Tecnología: plataforma Java (me-diante J2EE), javascript y HTMLcomo fundamentos.



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Otro de los objetivos en este ámbitoes la incorporación de estándares parapotenciar su uso y su desarrollo basa-do en la experiencia, especialmenteen términos de intercambio de infor-mación clínica.

Aportaciones funcionales del proyecto

Tradicionalmente los sistemas deinformación se han centrado en la ges-tión de los centros de manera indivi-dual abordando éstos como departa-mentos separados sin compartición deinformación asistencial.

El sistema descrito extiende su cober-tura a las necesidades de la prácticaclínica en el trabajo de médicos yenfermeras con una orientación alpaciente y sus procesos asistencialesfrente a la mencionada de orientaciónal centro y a los distintos departamen-tos. Se pretende además resolver lainteracción entre centros y entre aten-ción primaria y especializada.

Pretende por tanto contribuir a unaumento de eficacia del sistema sanita-rio y a una gestión basada en la infor-mación frente a desarrollos convencio-nales que se han limitado a automatizartareas. Su implantación, por tanto, ven-drá acompañada de un trabajo organi-zativo y una reingeniería de procesosdonde se definan flujos de trabajo,necesidades de información, sincroni-zación de actividades y donde se elimi-nen tareas o procedimientos que noaporten ningún valor añadido en laatención sanitaria o impliquen tareas ahacer por el paciente.

El sistema incluye algunas funcionesde índole social de necesario impactoy de dudoso retorno económico comoson su aplicación docente o la accesi-

bilidad del paciente a la información ya los recursos sanitarios por cualquierade los medios que la tecnología nos vaproporcionando.

Se aprovecha en este desarrollo laexperiencia global de Siemens en elmundo en sistemas de información decentros sanitarios y áreas de salud(más de 2500 centros y un 25% de lapoblación americana gestionada entérminos de salud).

Los siguientes puntos resumen lasventajas que pueden conseguirse conel uso del producto obtenido en laejecución de este proyecto:

1) Mayor calidad del servicio al pacien-te: basada en la disponibilidad deinformación en tiempo real de formaorganizada y eficiente que permite unmayor conocimiento del clínico sobreel paciente en su asistencia. Ello debeproporcionar ayuda a la toma de deci-siones clínicas.

2) Visión global del sistema sanitario:mediante la integración entre centrosy entre niveles sanitarios (especialmen-te entre Atención Primaria y Especiali-zada) se consigue mantener un segui-miento global del paciente a lo largode todo el proceso asistencial.

3) Normalización del trabajo clínico: sehomogeiniza la forma de almacenar ymanejar la información clínica facilitan-do la integración entre profesionales yentidades, sea cual sea el ámbito delas mismas.

4) Mejora de la interacción del pa-ciente con los servicios sanitarios:dado el carácter integrador de lasolución propuesta, los servicios ofre-cidos por el sistema sanitario sonaccesibles universalmente evitandoque el paciente actúe como mensaje-



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ro entre las entidades sanitarias quele prestan servicio.

5) Acceso a servicios desde puntosremotos: los profesionales médicosque dan servicio en zonas de accesodifícil al sistema sanitario pueden dis-poner de la información clínica quenecesiten, así como el apoyo de otrosprofesionales de forma remota. El usode Internet es la base de esta solución.

6) Acceso a información desde servi-cios de emergencia: la disponibilidadde información puede ser empleadopor servicios de emergencia para dis-poner de los datos clínicos que preci-san para realizar la mejor asistenciaposible al paciente. Así mismo se pue-de recibir e integrar información en loscentros sanitarios proporcionada des-de ambulancias, UVI móvil, etc. queposibilite una atención inmediata delpaciente en una emergencia.

7) Gestión del conocimiento: la facili-dad de organización de la informaciónasistencial, y la compartición de la mis-ma y su uso en ocasiones posteriores asu recogida, la irán transformando enconocimiento para los profesionalesasistenciales.

8) Extracción automática de indicado-res: análisis y comparación de casoscomo sistema de mejora continua dela calidad asistencial, de la eficiencia yla gestión de costes.

9) Docencia: La gestión electrónica dela información asistencial posibilitarásu uso inmediato y anónimo para laselección de casos interesantes accesi-bles desde la docencia práctica univer-sitaria, desde sesiones clínicas en elpropio centro o para prestar apoyo

docente desde Atención Especializa-da a Atención Primaria.

Bibliografía

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– Castilla V, Ojeda F, Checa A, Gon-zález R, Purtas A. La informatiza-ción del trabajo clínico asistencial:análisis crítico desde la experien-cia de un centro hospitalario denuevo creación. Rev. Calidad Asis-tencial 2000; 15:241-8.

– Blanco A, Reigosa L. Historia clíni-ca electrónica: una realidad. RevCalidad Asistencial 2000; 15: 365-6.

– Blanco A. El nuevo puesto de tra-bajo clínico informatizado: Estadoactual y panorama a medio plazo.El Médico. Marzo, 2001.

– Blanco A. Presente y futuro de laTecnología de la Información enel sector sanitario. Rev. Calidadasistencial. Año 2000. p. 271-274.

– Reigosa l, Castilla V, Blanco A.Desde la informática clínica hastael soporte del proceso asistencial.Rev. Calidad asistencial. Año 200217(3).

– Mandl K, Szolovits P, Kohane I,Markwell D, MacDonald R. Publicstandards and patients’ control:how to keep electronic medicalrecords accessible but private.BMJ 2001; 322: 283-7.


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e-SIAP: la gestión centralizada de la AtenciónPrimaria

Fajardo Navarro, J.Vicepresidente Grupo [email protected]

Resumen

Proyecto desarrollado durante el último año por Novasoft en colaboración con SUNMicrosystems como evolución tecnológica de las aplicaciones informáticas en lossistemas de información de atención primaria a un entorno más abierto. La utiliza-ción de la arquitectura Java, entre otras ventajas, permite abordar de una forma cen-tralizada la informatización de la Atención Primaria en un Servicio Regional de Salud,al mismo tiempo que sienta las bases tecnológicas para el establecimiento de la His-toria Clínica Electrónica única a nivel regional.

Palabras clave: Centros de Salud. Informatización. Atención primaria. Sistemas de In-formación. Tecnologías de la Información. Java. Historia Clínica Electrónica.

e-SIAP: centralized management of primary attention

Abstract

Project developed in the last year by Novasoft and SUN Microsystems as a tech-nological evolution in the information systems for Primary Care. The use of Javaarchitecture , among other possibilities, permits the centralized use of the PrimaryCare Systems in a Regional HealthCare Service. Simultaneously this solution per-mits the establishment of a Electronical Primary Care Medical Record at Regionallevel.

Keywords: Information technologies. Primary Care. General Practitioners. Informa-tion Systems. Java. Primary Care Centres. Electronical Medical Record, EMR.

e-SIAP: la gestión centralizada de la Atención Primaria

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Interés del proyecto

Hasta ahora las soluciones informatiza-das de Atención Primaria en Españahabían alcanzado un gran nivel dedesarrollo en cuanto a funcionalidadse refiere, es decir, en cuanto a lo quelos profesionales de la Atención Pri-maria demandan para realizar diaria-mente su trabajo tanto en el aspectoadministrativo como en el clínico asis-tencial, y por tanto se ha llegado aincrementar mucho el índice de utiliza-ción de estas soluciones con una grancobertura de implantación.

Estas soluciones (principalmenteOMIAP® de Stacks y SIAP-Win® deNovasoft) están acaparando las implan-taciones que se están desarrollando eneste nivel asistencial en España.

Aun así se detecta que el “mercado”demanda cosas nuevas cuando se havisto que en Osakidetza primero y últi-mamente en la Consellería de SanitatValenciana empezaban a demandarotro tipo de soluciones, no tanto basa-das en su alcance funcional (queambas aplicaciones cubrían en mayoro menor grado y era ‘suficiente’ para lademanda) sino en su arquitectura dedespliegue.

Esto está siendo respaldado por losnuevos responsables de las Comuni-dades recientemente transferidas: yano se demandan soluciones que seimplanten en cada Centro de Salud,que resuelvan la funcionalidad de for-ma aislada sino que se demandan:

• Soluciones centralizadas, con unaúnica base de datos de pacientes,de recursos, de prestaciones y deactividad. Soluciones que lleguen deigual manera tanto a los grandescentros de salud, como a los consul-torios más aislados.

• Soluciones, que al estar centraliza-das con esta BBDD única poblacio-nal, permitan abordar de una formacentralizada la Historia Clínica Elec-trónica para toda la población deuna CCAA en el ámbito de la Aten-ción primaria.

• Soluciones que permitan una explo-tación centralizada y agrupada.

• Que permita tener una imagen glo-bal de la Atención Primaria sinnecesidad de ir sincronizando por lanoche bases de datos o realizandocomplejos procesos por lotes.

Esto es lo que viene a resolver con elproducto resultante de este proyecto:el e-SIAP®.

e-SIAP® mantiene las mismas funciona-lidades, reglas de negocio y modelode datos que la aplicación de Aten-ción Primaria de NOVASOFT (SIAP-Win®), pero migrada a JAVA lo quepermite su implantación centralizadaen una única base de datos y desple-garla a lo largo de toda la geografía deuna comunidad sin necesidad de ins-talar costosos y complejos sistemas deservidores y de base de datos en cadacentro de salud. Por un lado se consi-gue un objetivo de gestión al centrali-zar los datos y por otro un objetivo deconcentración del riesgo de desplie-gue que permite invertir en recursosinformáticos (humanos y materiales),en una instalación centralizada en vezde crear estructuras distribuidas portoda la red de Atención Primaria paramantener en productividad los siste-mas instalados en cada centro.

e-SIAP® no es un nuevo producto, esuna adaptación de un producto exis-tente a las nuevas necesidades de laAtención Primaria de hoy. No se hareinventado la rueda, sino que se ha



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pasado de usar cubiertas de madera ausarlas de goma.

También ha supuesto un esfuerzo alcentralizar la base de datos en cuantoa que debe de ser MULTICENTRO,con un sistema de encriptación adap-tado a la LOPD y que permita su uso através de .NET (sea extranet, Intranet oInternet).

Participantes del proceso

– NOVASOFT SANIDAD:

• 1 Responsable de producto

• 2 Analistas

• 6 Programadores

– SUN Microsystems:

• 1 Arquitecto Java

• 2 Formadores

Metodología de desarrollo del proyecto

Para el desarrollo del proyecto, se hautilizado una metodología certificadaISO9001 y auditada por AENOR. Losdesarrollos se han realizado en las ins-talaciones de Novasoft.

El proyecto de I+D ha sido realizadopor NOVASOFT pero ha contado conel apoyo técnico de SUN Microsystem.

Para la demostración de resultados seha realizado una prueba de concep-to en el iFORCE de SUN Microsystemen Madrid. Esta prueba de conceptoconsiste en la simulación de un entor-no de 1.000.000 de habitantes enbase de datos, 50% de ellos con más

de un encuentro de Atención Primariay la creación de un sistema de simula-ción de transacciones que permitemonitorizar la red para evaluar cargasde trabajo contra la base de datos ycontra el servidor de aplicaciones.Permite ‘cargar’ usuarios administrati-vos generando citas (una cada 2minutos) y usuarios médicos realizan-do consultas (una cada 10 minutos).Permite cargar el sistema con 1-999usuarios administrativos y con 1-999usuarios médicos. A partir de esemomento se accede al sistema a tra-vés de un equipo conectado con unlimitante de ancho de banda de128Kb y evaluar cómo se comporta elsistema a través de monitores, tantode base de datos como del servidorde aplicaciones.

Esta prueba de concepto, de estamagnitud y cobertura, es la primeravez que se realizaba en España parauna aplicación de entorno sanitario,por dicha razón la instalación ha sidovisitada por los responsables de Siste-mas de Información de la mayoría deorganismos públicos sanitarios como:Insalud, Comunidad de Madrid, Co-munidad de Baleares, Comunidad deCastilla y León, Comunidad de Casti-lla-La Mancha, Comunidad de Ara-gón, Comunidad de Murcia, Ministe-rio de Defensa,... además de em-presas consultoras e integradoras desistemas.

Características de la aplicaciónresultante del proyecto

• Multicentro, desde una única basede datos se pueden gestionar tantoscentros como se desee, con sus co-rrespondientes recursos y profesio-nales. Los pacientes pueden sercompartidos entre centros o asigna-dos a centros concretos.



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• Multiusuario con gestión de perfilesde seguridad para el acceso y uso delos datos.

• Multiplataforma. Tecnología JAVA.Puede ser ejecutado en cualquierentorno que permita una máquinavirtual de JAVA, AIX, HP-UX, IRIX,Linux, Reliant UNIX, Solaris, UnixWa-re, W 2000, Windows NT.

• Multicapa. La tecnología de 3 capaspermite fácilmente cambiar el inter-faz de usuario, de esta forma es casiinmediato el desarrollo de nuevosinterfaces para otros dispositivos,como móviles, PDAs o un navegadorde Internet.

• Multilenguaje. Se puede traducir oconfigurar todo el sistema sin necesi-dad de modificar el código fuente nicompilar. Se pueden crear tantoslenguajes simultáneos como se de-seen.

• Adaptado al reglamento de confi-dencialidad y protección de datosde la LOPD española (antes LOR-TAD). Todas las contraseñas vanencriptadas, tanto las de acceso a laaplicación (login) como las de accesoa BD. La información sensible delpaciente que está en el terminalqueda oculta cuando el usuario de laaplicación no está usándola, la infor-mación sensible que se envía por lared va encriptada, etc.

• Entorno Gráfico muy cuidado. Fun-cionalidad y estética de alta calidad.Desarrollada utilizando toda lapotencia gráfica de Swing JAVA conpropiedades multiplataforma.

• Independiente del Gestor de Basesde Datos. Acceso nativo a los princi-pales gestores de bases de datosOracle, Informix, Sybase. Compatibi-

lidad con SIAP-Win al 100% haciendoque la migración a e-SIAP sea prácti-camente inmediata.

• Distribución de Software por Inter-net, con sistema de actualización deversiones remota. Gracias a la imple-mentación centralizada de e-SIAP lagestión de las actualizaciones se rea-liza de forma automática al conectar-se al servidor. Así se garantiza quecada usuario disponga siempre de laúltima versión.

• Evolución garantizada y demostrada.

• Capacidad Multicanal. Los clientesdel aplicativo podrán ser navegado-res web y/u otros dispositivos comoteléfonos móviles.

La historia clínica electrónica

La Historia Clínica Personal (HCP) hasido diseñada partiendo de la mismaen papel y, junto con los profesionalesdel CAP piloto, se le dio formatoinformático y se le han añadido unaserie de funcionalidades para hacerlamás potente que su homóloga enpapel.

Respeta el modo de trabajo de los pro-fesionales médicos, e imita formula-rios y documentos habituales, paraque su aprendizaje y uso cotidiano seafácil, cómodo, ágil y rápido. Todos losprofesionales pueden usar la mismaHCP en todo momento y toda la infor-mación puede ser compartida por to-dos los profesionales clínicos.

Se pueden poner límites a la compar-tición de información de la HCP y re-servar alguna información en un ámbi-to privado, con lo que ésta sólo seráaccesible por el profesional que la haintroducido.



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La HCP informatizada se organiza enformato de carpeta con los siguientesapartados básicos:

• Barra de alertas (alergias, factores deriesgo o inclusión en Programas deSalud).

• Identificación del paciente.

• Hoja de seguimiento de consulta(visitas, episodios y procesos clíni-cos).

• Hoja de problemas.

• Hoja de medicación.

• Antecedentes.

• Informes y documentos asociados.

Ventajas para el Área Clínica

• Historia Clínica sin papel y única porpaciente, orientada a la visita o alepisodio clínico.

• Confidencialidad de la informacióncontenida en la Historia Clínica.

• Barra visual de alertas (alergias, fac-tores de riesgo, programas de salud,partes de baja laboral y planes devacunación).

• Integración con herramientas ofimá-ticas y de correo electrónico existen-tes en el mercado.

• Vademécum interactivo.

• Hoja de seguimiento SOVP-MEAP.

• Sistemas de ayuda al diagnóstico.

• Posibilidad de codificación de diag-nósticos o de orientación de los mis-mos.

• Definición e impresión automatizadade solicitudes de pruebas comple-mentarias (laboratorios, radiología,etc.). Recepción automatizada deresultados de pruebas y de informesexternos al centro.

• Gestión de agenda, programadadesde la propia consulta.

• Impresión multiformato de documen-tos asociados a actos asistenciales.

Ventajas para el Área de Gestión

• Cita previa ágil y rápida.

• Potente y adaptable programaciónde agendas.

• Completo y personalizado cuadernode mando gerencial para la gestiónde estadísticas e indicadores de acti-vidad.

• Información unificada del paciente.

• Seguridad en el acceso a la informa-ción.

• Automatización de procesos repeti-tivos.

• Integración de la información conotras aplicaciones internas o exter-nas al centro.

• Gestión de citaciones remotas conotros centros.

• Gestión automatizada de prescrip-ción crónica (C.L.T.).

• Gestión automatizada de incapaci-dad transitoria (I.T.).

• Gestión de Facturación.

• Reinformación de actividad en aque-



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llos puestos de trabajo no informati-zados.

• Impresión multiformato de docu-mentos.

Funcionalidades de la aplicaciónresultante

e-SIAP incorpora las siguientes funcio-nalidades:

• Lectura de tarjetas de banda magné-tica.

• Soporte para la impresión de docu-mentos y de etiquetas.

• Gestión de agendas y citas por:

– Centro.

– Especialidad.

– Profesional.

– Rangos entre fechas.

– Rangos entre horas.

– Tipos de visitas.

• Conexión a la base de datos decitas a través de interfaz HTML:Los pacientes pueden citarse di-rectamente desde su casa a travésde Internet en los huecos de lasagendas habilitados para tal fin.

• Seguimiento completo de la HistoriaClínica Electrónica, incluyendo:

– Curso clínico e historial de visitas.

– Visor de episodios y encuentros.

– Seguimiento de parámetros clínicosy analíticas.

– Recetas y hojas de medicación, conacceso a Vademécum, que puedeser interno o estándar (VademécumInternacional o del Colegio Oficialde Farmacéuticos, por ejemplo).

– Solicitudes a los servicios auxiliaresde diagnóstico (laboratorios, radio-logía, anatomía patológica).

– Petición de derivaciones.

– Registro de antecedentes y hábitos.

– Planificación y seguimiento de vacu-nación, con la posibilidad de regis-trar las dosis administradas, con nú-mero de lote, y posibles reaccionesalérgicas.

– Control de alergias y factores de ries-go.

– Utilización de protocolos de actua-ción y seguimiento definibles por elusuario (control de niño sano, diabe-tes, hipertensión, control de embara-zo, etc.).

– Diagnósticos, con posibilidad decodificarlos según diferentes catálo-gos como ICD/CIE, CIAP o NANDA.Lista de sinónimos de diagnósticosmás utilizados (Thesaurus).

– Control de Incapacidad Transitoria(IT) con gestión de partes de baja,revisión y alta.

Resultados

El resultado de este proyecto, cuyaduración ha sido de 6 meses, es ladisponibilidad del producto e-SIAP®con las mismas funcionalidades deSIAP-Win®, el cual utilizan más de2.500 profesionales de Atención Pri-maria, pero en un entorno de des-



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Figura 1. Ficha paciente

Figura 2. Cita previa


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pliegue radicalmente diferente, loque permite la informatización degrandes organizaciones de AtenciónPrimaria (a nivel de provincia, comuni-dad autónoma o incluso país) de for-ma centralizada.

El producto resultante del proyecto yaestá siendo comercializado y está enfase de implantación en varios centrosespañoles y latinoamericanos.

Debido a las ventajas que presentandesarrollos como este, que hemosdescrito anteriormente como:

• Solución centralizada.

• Historia clínica electrónica.

• Explotación centralizada.

• Imagen centralizada de la AtenciónPrimaria.

Se prevé, como consecuencia de lautilización y difusión de esta nueva

arquitectura de despliegue, un ma-yor desarrollo de los sistemas de infor-mación en Atención Primaria. Ello esdebido a que permite no sólo mejorarla parte de funcionalidades de opera-ción diaria, sino que incide principal-mente en:

• La intercambiabilidad de informa-ción entre centros.

• En la conectividad y compartición deinformación.

• En la centralización de las instalacio-nes y en el mantenimiento de losequipos y del software.

• En la seguridad del tratamiento ytransmisión de dicha información.

Este tipo de sistemas inicia una etapadonde la creación de una historia elec-trónica única de Atención Primaria (nosólo administrativa) y compartida anivel de región deja de ser una utopíapara empezar a ser una realidad.


La Fundación Signo en colaboración con el Comité Organizador de las Jornadasde Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, organizan los Premios ProfesorBarea con carácter bienal para resaltar la labor realizada en la mejora de la ges-tión y evaluación de costes sanitarios

Indicaciones generales

• Pueden optar a los Premios Profesor Barea todas las Instituciones públicas o pri-vadas relacionadas con el sector sanitario.

• Los Premios están destinados a proyectos inéditos, finalizados o en fase avan-zada de desarrollo que supongan una mejora sustancial en la gestión y evalua-ción de costes sanitarios.

• La fecha límite para la entrega de los trabajos es el 6 de mayo de 2002 (pro-rrogado hasta el 16 de mayo).

• La entrega de los Premios en todas sus modalidades se realizará coincidiendocon la celebración de las VI Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sani-tarios.

• En caso de cualquier duda o necesidad, contacte por favor con nosotros en [email protected].

Modalidades

1. El Hospital como empresa pública de servicios: Gestión global de un Hospital

El Hospital es una empresa que combina factores de producción y produce el ser-vicio de asistencia sanitaria que tiene como finalidad que los pacientes que ingre-

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Bases de la convocatoria


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san en el hospital salgan del mismo con una mejor salud (Profesor Barea. Hellín,1993).

• Cada entidad podrá presentar únicamente un proyecto.

• El premio está dotado con 6.000 euros.

2. Clubes de hospitales: Proyectos multientidad

Se abren puertas desde cualquier ámbito de la sanidad a un futuro marcado porla transparencia, donde conceptos como homologación, acreditación, auditoríasinternas y clubes de hospitales permitan afrontar el reto de un nuevo escenariodeterminado por el logro de la eficiencia. (Juan Ortiz. Oviedo, 1994.)

• Cada Proyecto debe venir presentado por más de dos entidades.


3. Gestión de un Área de conocimiento

Recoger la gestión global de un Área de conocimiento concreta, la capacidadinnovadora en la organización de la producción y sus mecanismos de gestión, elaprendizaje de las mejores prácticas de gestión, así como el debate y la reflexiónacerca de los temas claves de la actividad diaria de los gestores sanitarios, (Alfre-do García. A Coruña 1996).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


4. Nuevas tecnologías

Cada producto deberá ser diseñado tanto en su proceso productivo como en suventa. Deberá disponer de una “ficha de producto” donde se fijen tanto los pro-tocolos y normas específicas de producción, calidad y costes límite, (Josep Este-ban. Hellín, 1993).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


Resumen del proyecto

1. Título del proyecto y modalidad a la que se presenta.

2. ¿Por qué considera que este proyecto es de interés? Tres palabras clave.

3. ¿Qué personas (entidades) participan?



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Identificar al coordinador del proyecto (dirección, teléfono, fax, e-mail y entidad)y al equipo.

4. ¿Qué resultados o productos obtiene?

• Identifique resultados y productos intermedios.

• Materialice el producto final.

5. ¿Qué metodología ha empleado?

• Identifique cronograma, duración del trabajo.

• Y sistemas de validación de resultados empleados o previstos.

6. Memoria de actividades y presupuesto de ingresos y gastos.

• El resumen del proyecto se puede presentar en cualquier idioma con su tra-ducción al castellano, sin exceder de 4 DIN-A4- por versión y en arial 11, juntocon un fichero word para windows 95 en disquete de 3,5 pulgadas dirigido a:

Fundación SignoAvda Reyes Católicos nº 228040 Madrid indicando en el sobre “Premios Profesor Barea” y la modalidad a la que se pre-senta. Se podrá anexar toda la información técnica que se considere oportuna.

El Jurado adoptará cuantas iniciativas crea oportunas para contrastar la informa-ción sobre los proyectos presentados.

• Igualmente podrá considerar el otorgar nominaciones especiales o dejar lospremios desiertos.

• Los Proyectos deberán seguir los requisitos establecidos en la Guía Metodoló-gica de la Fundación Signo publicados en la Revista de Gestión y Evaluación deCostes Sanitarios en www.fundacionsigno.es

Las decisiones del Jurado serán inapelables.


Premios Profesor Barea

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