LE PREMATURELE PREMATURES. KermaniS. Kermani

Hôpital Ain TayaHôpital Ain Taya

20092009

• La naissance d’un enfant prématuré dans un pays La naissance d’un enfant prématuré dans un pays non développé n’est pas de très bonne augure non développé n’est pas de très bonne augure

• La prématurité contribue considérablement au La prématurité contribue considérablement au taux élevé de mortalité et de morbidité néonataletaux élevé de mortalité et de morbidité néonatale

• Les soins que requièrent ces nouveaux nés sont Les soins que requièrent ces nouveaux nés sont un fardeau pour les systèmes de santé partout un fardeau pour les systèmes de santé partout dans les monde et plus particulièrement dans les dans les monde et plus particulièrement dans les pays peu développés ou pauvres où les pays peu développés ou pauvres où les possibilités d’intervention efficaces sont limitées possibilités d’intervention efficaces sont limitées

Définition de la Prématurité Définition de la Prématurité

• La Prématuré est une naissance survenant avant la La Prématuré est une naissance survenant avant la 3737ee semaines d’aménorrhée calculée à partir du 1 semaines d’aménorrhée calculée à partir du 1erer jour de la date des dernières règlesjour de la date des dernières règles

• Grande hétérogénéité :Grande hétérogénéité :• prématuré eutrophique prématuré eutrophique • prématuré hypotrophe ( R.C.I.U ) prématuré hypotrophe ( R.C.I.U )

• 4 Grands Groupes : 4 Grands Groupes : • Très grande prématurité < 28 semaineTrès grande prématurité < 28 semaine• Grande prématurité de 28 s: à 32 semainesGrande prématurité de 28 s: à 32 semaines• Prématurité moyenne de 33 – 35 semainesPrématurité moyenne de 33 – 35 semaines• Prématurité légère de 35 – 37 semaines :Prématurité légère de 35 – 37 semaines :

FréquenceFréquence

• EuropeEurope– France 5,6%France 5,6%– Finlande et Suède 2,5%Finlande et Suède 2,5%

(50% induite par décision médical) (50% induite par décision médical)

• Algérie 8 à 11 % (24%?)Algérie 8 à 11 % (24%?)

Comment reconnaître un prématuréComment reconnaître un prématuré

1.1. Calcul de l’âge Gestationnel Calcul de l’âge Gestationnel – Cycle irrégulier Cycle irrégulier – MétrorragiesMétrorragies– Ignorance Ignorance

2.2. Échographie fœtale avant la 12Échographie fœtale avant la 12ee semaine de gestation semaine de gestation

3.3. Morphogramme et Examen NeurologiqueMorphogramme et Examen Neurologique– Score somatique : V. FARR Score somatique : V. FARR – Score Neurologique : AMIEL TISON Score Neurologique : AMIEL TISON – Score somatique et neurologique : DUBOWITZ Score somatique et neurologique : DUBOWITZ

Difficulté du score neurologique ( nouveau né malade )Difficulté du score neurologique ( nouveau né malade )

Diagnostic DifférentielDiagnostic Différentiel

• Le Retard de Croissance Intra-Utérin Le Retard de Croissance Intra-Utérin

• Le Petit Poids de Naissance < 2500g Le Petit Poids de Naissance < 2500g

Étiologies de la PrématuritéÉtiologies de la Prématurité• Facteurs Obstétricaux : Facteurs Obstétricaux :

– Grossesses Multiples (P.M.A) Grossesses Multiples (P.M.A)

– Anomalies Utéro placentairesAnomalies Utéro placentaires

• Béance cervico isthmique Béance cervico isthmique

• Malformation utérineMalformation utérine

• Insuffisance placentaireInsuffisance placentaire

• Causes Maternelles : Causes Maternelles :

– Infections Cervico vaginales Infections Cervico vaginales

– Diabète Diabète

• Facteurs Socio ÉconomiquesFacteurs Socio Économiques

– Grosses IllégitimesGrosses Illégitimes

– Age < 18 ans Age < 18 ans

– Travail pénible Travail pénible

• Causes foetales : Aberrations chromosomiques …Causes foetales : Aberrations chromosomiques …

• Décision MédicaleDécision Médicale

• Causes Inconnues Causes Inconnues

Coefficient de Risque Coefficient de Risque D’accouchement Prématuré D’accouchement Prématuré ( C.R.A.P de Papiernik )( C.R.A.P de Papiernik )

• Ce score rassemble plusieurs de ces Ce score rassemble plusieurs de ces facteurs (obstétricaux, maternels, socio-facteurs (obstétricaux, maternels, socio-économiques de la mère, fœtaux) économiques de la mère, fœtaux)

- Il est coté de 1 à 5Il est coté de 1 à 5• Score 1.2.3 Risque Faible Score 1.2.3 Risque Faible • Score 4-5 Risque élève Score 4-5 Risque élève

• Coefficient de risque d’accouchement prématuré Points paramètres 1 -2 enfants ou + 1curetage travail a fatigue

sans aide familiale court intervalle l’extérieur inhabituelle Condition socio- après gross. prise de pdséconomiques précédente(un excessive

médiocres an entre accouch. et fécondation)

2 GR. Illégitime 2 curetages +de 3 étages prise de pdsnon hospitalisée sans ascenseur <5Kg albu.en maison maternelle de 10 cig/j tension artérielle moins de 20 ans maxima > à 13 plus de 40 ans minima >à 8

3 mauvaises 3 curetages long trajet chute de pdsconditions socio- ou + quotidien le mois économiques utérus efforts inhab précédent moins de 1,50 cm cylindrique travail fatigant tête trop bas

située pour un fœtus loin du terme

• Moins de 45 Kg Grand voyage segment < dèjàformé à une date

éloignée du terme

siège à +de7mois

4 Moins de 18 ans

pyélonéphrite métrorragies du 2col courtcol perméableutérus contractile

5 Malformation GR gémellaire utérine placenta praevia

un avortementhydramnios

tradif

accouchementprématuré

Caractéristiques PhysiologiquesCaractéristiques Physiologiques

• Absence de Réserves Absence de Réserves

• Immaturité Biologique Immaturité Biologique

Absence de RéserveAbsence de Réserve

• ÉnergétiquesÉnergétiques

– Graisses Graisses

– GlycogèneGlycogène

• Oligo éléments Oligo éléments

– FerFer

– CalciumCalcium

– ……

• Vitamines D, A ...Vitamines D, A ...

Immaturité des Grandes FonctionsImmaturité des Grandes Fonctions

• ThermorégulationThermorégulation• Respiratoires Respiratoires • Neurologiques Neurologiques • Digestives Digestives • HépatiqueHépatique• RénaleRénale• Hématologique Hématologique

ThermorégulationThermorégulation

• Déficit en Graisses brunes Déficit en Graisses brunes • Surface cutanée exposéeSurface cutanée exposée• Forte thermolyse Forte thermolyse • Réserves en glycogène diminuées Réserves en glycogène diminuées

Fonction RespiratoireFonction Respiratoire

• Synthèse Insuffisante en surfactant Synthèse Insuffisante en surfactant • Faible rigidité cage thoracique Faible rigidité cage thoracique • Immaturité des centres Respiratoires Immaturité des centres Respiratoires

Fonction DigestiveFonction Digestive

• Inefficacité de la succion déglutition Inefficacité de la succion déglutition • Capacité gastrique faible Capacité gastrique faible • Lactase diminuée Lactase diminuée

Système NerveuxSystème Nerveux

• Fragilité vasculaire Fragilité vasculaire • Immaturité des centres respiratoire Immaturité des centres respiratoire

• Déficit en Glycuronyl transférase

Fonction HépatiqueFonction Hépatique

COMPLICATIONS COMPLICATIONS

Elles découlent des troubles de l’adaptation

a la vie extra utérine, en fonction de l’âge gestationnel

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

• Hypothermie • Syndrome de détresse respiratoire - maladie des membranes hyalines

- tachypnée transitoire - apnées récidivantes

- Troubles métaboliques - Hypoglycémie +++ - hypocalcémie….. - ictère à bilirubine non conjuguée

- Infections - Hémorragies peri et intraventricuaires- Entérocolite ulcéro nécrosante - Autres …… - Anémie

ANÉMIE DU PRÉMATURÉANÉMIE DU PRÉMATURÉ

• Facteurs Prédisposant à l’Anémie Chez le Prématuré

Prélèvements sanguins

- croissance pondérale rapide

- durée de vie des hématies courtes : Adulte : 12Oj

NNE : 90J, Prema 50-80j

- Dépression de l’erythropoietine après une S de vie

- Réserve martiale faible • DIAGNOSTIC : - Taux d’Hb bas : 7 à 8 g/dl/ entre 6 et 10 sa d’âge post natal

en l’absence de prélèvement sanguin excessif et de toute

autre étiologie - Anémie Normochrome Normocyctaire Hyporegenrative

Prise en charge Prise en charge

• Coopération obstétrico-pédiatriqueCoopération obstétrico-pédiatrique

• Accouchement dans une clinique Obstétricale Accouchement dans une clinique Obstétricale rattachée a une unité de néonatalogierattachée a une unité de néonatalogie

• Sinon organiser le transfert de préférence Sinon organiser le transfert de préférence transfert in utéro transfert in utéro

PRISE EN CHARGE DU PRÉMATURÉPRISE EN CHARGE DU PRÉMATURÉ

• Objectifs Apporter des soins destinés à suppléer aux - fonctions immatures : - digestion – respiration – équilibre thermique Terminer dans de bonnes conditions les - étapes de la croissance qu’ils auraient dû - connaître dans l’utérus Éviter et dépister les complications

• Exigences de Personnel :

- Sages femmes – infirmières formées

- Pédiatre : présent ou joignable

- Visite médicale journalière

• Exigences d’équipement

- Table de réanimation en salle de naissance

- Incubateur

- Oxymétre

- Lit chauffant

- Incubateur de Transport

- Source d’oxygène – Air Comprimé,

- Source d’aspiration

- Ballon auto gonflable

ASSURER UN ÉQUILIBRE THERMIQUE 1ASSURER UN ÉQUILIBRE THERMIQUE 1

• Des la naissance l’enfant Prématuré est mis dans un incubateur en milieu stérile et humide.

• La température de la couveuse est comprise entre 32° et 34° correspondant à la zone de neutralité thermique : ( intervalle de température extérieure qui permet de maintenir la température centrale avec un métabolisme minimum)

ASSURER UN ÉQUILIBRE THERMIQUE 2ASSURER UN ÉQUILIBRE THERMIQUE 2

• La durée de la mise en couveuse est difficile a prédire. Elle dépend de plusieurs Facteurs :

- l’âge gestationnel

- la pathologie

- la capacité à « démarrer » maintien de la

température, respiratoire

• Un lit chauffant réglable peut être et utilise pour les N.NES Prématurés « sains »

ALIMENTATIONALIMENTATION 1 1

• Le nouveau né a un tube digestif immature d’où

- Alimentation de façon progressive la plus tôt

possible sauf pathologie

- Débuter par de petites quantités de lait maternel et ajouter en complément des nutriments par perfusion sanguine

- Au fur et à mesure que la tolérance digestive s’améliore, augmenter la ration alimentaire par voie gastrique et réduire les apports veineux

ALIMENTATIONALIMENTATION 2 2

• L’alimentation per os (si absence de réflexe de

succion déglutition) se fera par sonde gastrique • Supplémentation Vitamine à J8

Fer à J30

• Alimentation du petit poids de naissancepoids voie J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8

J9

Inf.ou Apport 100-120 140-160 180-200 200 200 200 200 200 200

Égal à lig.tot

1000g Per05:12 20 40 60 80 100 120 140 160 180

repas

gavage

Apport IV 80-100 100-120 120-140 120 100 80 60 arrêt

1001- A.L.T 80-100 110-130 140-180 180 180 180 180 180 180

1500g P.O:8-12 20 40 60 80 100 120 140 150 180

repas

gavage

I.V 60-80 70-80 80-120 100 80 60 arrêt

1500 A.L.T 60-80 120-160 160 160 160 160 160 160 160

2000g

P.O 8 20 40 60 80 100 120 140 160

I.V 40-50 50-70 60-100 60 40 Arrêt

SURVEILLANCE 1SURVEILLANCE 1

• Règles d’hygiène stricte des parents et du personnel :

- ne pas porter de bijoux, montre, bracelet

- se laver les mains systématiquement avant

et après avoir touché le bébé

- port sur blouse obligatoire

SURVEILLANCE 2SURVEILLANCE 2

• respecter le rythme du Prématuré• soins au moment du réveil• soins de routine

• refaire pansement ombilical • vitamine K 1 systématique

SURVEILLANCE 3SURVEILLANCE 3

Surveillance des paramètres :

- mensuration : Poids tous les jours Taille, PC

- Température à chaque change

- F. cardiaque, F. respiratoire Sa O2

- Examen Biologique

- à l’entrée : bilan FNS, dextro, calcémie

ionogramme, monitoring de la glycémie

- E.T.F ( éventuelle hagie intracrânienne.)

CRITÈRES DE SORTIECRITÈRES DE SORTIE

• Mère en mesure de nourrir et soigner l’enfant de façon indépendante

• Enfant en mesure de maintenir une température rectale > A 36,5

• Poids > 1800 g ?

TRANSFERT 1TRANSFERT 1

• Privilégier le transfert in utero ( transfert dans un service d’obstétrique rattaché à un service ou une unité de néonatologie).

• Sinon informer préalablement le service d’accueil

- dossier : détails personnels et médicaux de

la mère

- protocole d’accouchement

- sang de la mère (sur tube EDTA)

- sang du cordon

TRANSFERT 2TRANSFERT 2

• Aspirer le contenu gastrique de l’enfant et laisser une sonde gastrique en place

• Transfert dans un incubateur de transport.

Méthode Mère KangourouMéthode Mère Kangourou

• La méthode « mère Kangourou » consiste à porter La méthode « mère Kangourou » consiste à porter un enfant prématuré sur le ventre en contact peau un enfant prématuré sur le ventre en contact peau contre peaucontre peau

• Cette méthode fut présentée pour la 1Cette méthode fut présentée pour la 1erer fois par fois par REY et MARTINEZ à Bogota en COLOMBIE comme REY et MARTINEZ à Bogota en COLOMBIE comme alternative au manque de couveuse pour des alternative au manque de couveuse pour des nouveaux nés avant terme et qui avaient surmonté nouveaux nés avant terme et qui avaient surmonté les problèmes initiauxles problèmes initiaux

• C’est un moyen efficace de répondre aux besoins C’est un moyen efficace de répondre aux besoins de chaleur, d’allaitement au sein et de protection de chaleur, d’allaitement au sein et de protection contre les infections contre les infections

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

• Complications digestives

1- oeso-gatro aspiration de repos digestif

Duodénite résidus gastriques 24 – 48 h anti H2

de sang rouge

2- SD du Bouchon méconium non émis lavement au sérum

Meconial dans les 48 h : éliminer physiologique réchauffe, ou

occlusion hirshprung gastrografine

mucoviscidose-radio

distension aerique globale

3- reflux gastro vomissement post prandiaux traitement du reflux

Oesophagien précoces apnée bradycardie posture anti H2

4- Entérocolite SD occlusif triple

Ulcéro nécrosante sang rouge dans les selles antibiothérapie

péritonite arrêt alimentation

radio : Pneumatose orale

intestinale aspiration gastro

duodénale

PF chirurgie

prévention

• HYPOTHERMIE : T° RECTALE INF A 36°,5

• Stress hypothermique : 36°,0-36°,4 majoration des pbs pulmonaire

• Hypothermie modérée: 32°,2-35°,9 augmente le risque de P.C foetale

• Hypothermie sévère : <32° entraîne une acidose

stagnation pondérale

augmente risque d’ictère nucléaire

D’où

• Prévention adaptée • Chaîne de chaud depuis la salle de naissance jusque dans l’unité de

néonatologie

COMPLICATIONS RESPIRATOIRE1- maladies des S.D.R précoce sévère Ventilation

Nbs hyalines Radio : micro Artificielle

granité, broncho surfactant

gramme aérique Prévention

bt 1 à IV

2- tachypnée S.D.R Modérée oxygeno thérapie

Transitoire RX : transparence FR.RRE nasale

ou pulmonaire évolution

Retard de résorption opacités linéaires favorable

De liquide alvéolaire scissurales

3- Apnées de préterm arrêt respiratoire TRT étiologique

> 20’ + bradycardie stimulation

cyanose - étiologies thedphyline caféine

apnée idiopathique

4- Dysplasie complication tardive corticoïdes

Broncho pulmonaire des ventiles

(DBP)

• COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES

1- Hypoglycémie Glycémie <0,4 g/l apport précoces

Asymptomatique de glucose

Symptomatique 0,2/K/SG 10%

(convulsion équivalents) suivi de perfusion

2- Hypocalcémie Calcémie <70 mg/l 1000mg de Ca éliment

en perfusion dans SG puis relais par 05 sirop

de gluconate:70à100mg/l

3- Hyponatremie NA < 130 mg/l

4- Hypergiycemie déficit de sécrétion augmentation Très

Néonatale d’insuline ou lente des apports

production d’une glucidiques NNE<28sa

forme inactive insuline avec

préma de T.F.P.N surveillance

rigoureuse

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

1- H2morragi perici E.T.F

Intra ventriculaire 4 Stades évolutifs :

I- sous épendymaire

II- intra ventriculaire sans dilatation

III- II + dilatation ventriculaire

IV- II + intra parenchymateux

2- leucomalacie E.T.F-Scan cérébral

Peri ventriculaire ischémie multifocale du cerveau

cavités Kystiques

COMPLICATIONS NEURO SENSORIELLES

- Retinopathie Retionpathie vasculaire Prévention

Du preterme proliférative surveillance O2

(R.D.P) - Hyper oxemie thérapie

- Immaturité Vit E?

- Tr. Hemudynamiques

- Diagnostic : Ophtalmo

- Déficiences Hyper bilirubinémie surveillance

Auditives Ischémie hypoxémie des TRT curatifs

DG : dépistage parental ORL

P.E.A ORL

• COMPLICATIONS HÉPATOLOGIQUES

- Ictère par immaturité bilirubine librephotothérapie

Hépatique Faible glycuro

conjugaison

- Hypovitaminose K1 risque hémorragique Vitamine K1

• COMPLICATIONS HÉMATOLOGIQUES

• Anémie Précoce : Défaut de synthèse eryhropoietine +fer

et/ou de réponse prévention :

l’erythropoietine - Clampage max : 4-6 se de vie

retardé au cordon

Anémie normo chrome - Limiter les

normocytaire non prélèvements

régénérative

• Anémie tardive D’origine carentielle prescription Faibles réserves

systématique

en fer et folates -J8 polyvitamin Vit E

AC. Folique

- J30 fumarate ferreux

6 à 10 mg Kg/J

SéquellesSéquelles

• SÉQUELLES NEURO SENSORIELLES - Auditives- Visuelles - Psycho motrices- Dyslexie - Troubles orthophoniques

SÉQUELLES RESPIRATOIRES :

broncho dysplasie pulmonaire

• AUTRES : retard scolaire ………

SUIVI DU PRÉMATURÉSUIVI DU PRÉMATURÉ

- Évaluer la croissance somatique - Évaluer le développement Neuro Sensoriel

- Poursuite visuelle Examen ophtalmo si nécessaire (oxygénothérapie)

- dépistage de sur dite

- Dépistage systématique de l’infirmité motrice cérébral :

- Vaccinations et vitamine D aux âges civils

- Durée de suivi : 12-24 mois voire plus

PRONOSTICPRONOSTIC

- Varie en fonction de :

- l’âge gestationnel : ( très importante mortalité avant 32 semaines de gestation)

- de la prise en charge

- des complications

PRÉVENTIONPRÉVENTION

- Surveillance des grossesses- Prévention de la maladie des membranes hyalines - Programme de périnatalogie

CONCLUSIONCONCLUSION

L’accouchement prématuré, en tant que principale cause de mortalité et de morbidité périnatale, engendre des coûte médicaux ainsi que des répercussions psychologiques et sociales importants.

Un programme national de lutte contre la morbidité et la mortalité néonatale pourrait améliorer le pronostic vital et réduire les séquelles.