Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt &...

Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning

Ingela Hultén Varli MD, PhD, ÖverläkareCharlotte Lindblad Wollmann MD, doktorand, Bitr. överläkarePO Graviditet och förlossning Karolinska Universitetssjukhuset

2019-03-21

Fosterövervakning

• Hur?

• Vem och varför?

• Problem?

• Fosterfysiologi

Antepartalt CTG

• SFOGs nya riktlinjer

• Datoriserat CTG (STV och Kortison)

Prematur förlossning

• Bakgrund

• CTG

• Handläggning

• IUGR

Fosterövervakning vid prematuritet

Fosterövervakningsmetoder• Sedvanligt CTG

• Datoriserat CTG med korttidsvariabilitet (STV= Short Term Variation)

• Ultraljud med tillväxtkontroll och flödesmätningar

Vilka foster kan behöva övervakas?• Sjukt foster

ex. IUGR / missbildningar

• Sjuk mamma

ex. Hypertoni / PE / HELLP / njursjukdom / Infektion-Korionamnionit

• Frisk mamma och friskt foster, men hotande förlossning

ex. PPROM / blödning / ablatio / cervixinsufficiens

• Prematur förlossning

Risk faktorer Potentiell fysiologisk orsak

Minskade fosterrörelser Minskade fetala reserver

Maternell hypertension/ preeklampsi Minskad placenta funktion

Antepartal blödning Minskad fungerande placenta yta

Tillförda prostaglandiner Uterus stimulering

IUGR Minskade fetala reserver

Diabetes Dålig placentation o/el placental vaskularisering

PPROM Ökad risk för intrauterin infektion

Hotande prematurbörd Minskade resurser pga prematuritet /omognad

Abdominellt trauma Placenta avlossning

Överburen graviditet Minskad placenta funktion

Maternell sjukdom Beroende av sjukdom och svårighetsgrad tex. SLE

Lång latent fas Minskade fetala reserver

Rhesus isoimmunisering Minskat fetalt hemoglobin / O2 bärande kapacitet

Fetal missbildning/ kromosomrubbning Minskad fetal kapacitet att vid kontraktioner

Oligohydramnios Minskad placental function och fetala reserver

Avvikande blodflöde (Doppler) Minskad placenta perfusion

Problem med fosterövervakning av prematurer?CTG mest undersökt och utvärderad på fullgångna foster

Fosterfysiologin förändras under graviditetens gång

Orsak till övervakning kan vara väsentligen olika

• IUGR, risk infektion, hjärtmissbildning hos fostret osv

Tvillingar där ultraljud visar selektiv tillväxthämning

Olika metoder ger olika svar:

• Nedsatt STV men normalt umbilikalflöde med ultraljud,

• Patologisk CTG men normal fostertillväxt och umbilikalflöde

• Påverkade flöden men normalt CTG

Fosterfysiologi

Samspel mellan

Sympatiska nervsystemet (fly eller fäkta) innerverar hjärtat från v 8→ hjärtfrekvens ↗ variabilitet↘ (effekten är långsam/fördröjd)

Parasympatikus (vila-sova) inte fullt mognat förrän i v 32-34→ hjärtfrekvensen↘ (via vagusnerven, effekten är snabb/omedelbar)

Andra faktorer• Kemoreceptorer – Fostrets syrgastension (pH, pO2, pCO2)

• Baroreceptorer – Hemodynamiska faktorer (ffa BT)

• Fosterandning och aktivitetsnivå

• Hormonella faktorer (fr binjurar) Ref: Afors, J of Pregn 2011 Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

Ref: Afors, J of Pregn 2011

Prematuritet –fungerar ctg?Fördelar

Bra screeningmetod för intrapartal asfyxi och neonatal död

Underlag för intervention och förhindra morbiditet

Nackdelar

Tolkning svår före v 30 (stor variation mellan fosters neurologiska mognad)

Fostrets aktivitetsperioder växlar upp till var 10e min (”cycling”)• ”Reaktivt prematurt” mönster (REM-sömn och vaken)• prematurt mönster (djup sömn)• Cycling blir tydligare vartefter fostret mognar

Fostret kan lätt förväxlas med mammas puls• Svårt att registrera, ”fånga fostret” Ref: Low AJOG 2002, Burrus AJOG 1994, Afors J

of Pregn 2011, Chen AJOG 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

Antepartalt prematurt CTG

Hjärtfrekvens/basalfrekvens• Sjunker från v 9 - v 30

• Medelfrekvensen < v 28, ca 141 spm (jmf fullgången ca 136 spm)

• Gradvis ökad vagal påverkan genom parasympatiska systemets mognad

Variabilitet• Variabiliteten är i det lägre normalintervallet (5-25)

• Kraftigt nedsatt variabilitet = Negativt tecken! Ej sömnfas!

Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006. Afors, J of Pregn 2011, Pildner von Steinburg 2013, PeerJ

Basalfrekvensens förändring hos 4412 fostermed normalt utfall

Ref: Serra -09

Förändring av variabilitet under aktiv sömn hos 4412 foster

Ref: Serra -09

Förändring av variabilitet under djup sömn hos 4412 foster

Ref: Serra -09

antepartalt prematurt CTG, forts

Accelerationer• Tilltar med grav längd, största ökningen v 28-34• Före v 30-34 accepteras >10 spm under >10-15 sek som godkänd acceleration• Först i v 30 blir accelerationer vanligaste svaret på fosterrörelser

Decelerationer• v 25-30 är variabla decelerationer vanligare svar på fosterrörelser• ”Normala” decelerationer

kortvariga (10-20 sek) med amplitud/slagförlust (15-30 spm)minskar i antal m stigande graviditetslängd

• I fullgången tid förekommer inte decelerationer som svar på FR hos friska barn

Från v 32-34 kan CTG tolkas som hos fullgångnamen tänk på att de har mindre reserver (tolererar stress/hypoxi sämre)

Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006. Afors, J of Pregn 2011, Pardey AJOG 2002

Ref: Amorim-Costa, JOGR -17

Frekvens accelerationer,antal/30 minhos 11.687 foster

Förhållande arean av accelerationer minus arean av decelerationer

(arean med stigande gravlängd)

196 registreringar

Ref: Visser -81

CTG v 24+316

SFOG Antepartala CTG-riktlinjer <28+0

CTG v 28+0

SFOG Antepartala CTG-riktlinjer 28+0-33+6

• Ta fram ett v 34+ fall eller bara en kurva

CTG v 34+0

SFOG Antepartala CTG-riktlinjer ≥34+0

Datoriserad CTG-tolkningDawes/Redman-kriterier, Oxford system, Sonicaid System 8000

Kriterier för ”normal” NST kurva

• Normal basalfrekvens (mellan 116-160 spm)

• Minst en episod med normal variabilitet och fosterrörelser

• STV ≥ 3 msek

• Inga tecken till sinusoidal rytm

• Accelerationer och/eller fosterrörelser

• Inga återkommande onormala decelerationer

• Ej avsluta m decelerationer eller misstänkta artefakter

Registreringen kan avslutas innan 60 min om alla kriterier uppfyllts

STV - Short Term Variation - Kort-tids variabilitetSkillnaden i medeltid mellan varje hjärtslag under ett tidsintervall (3,75 sek= 1/16 min) jmf med nästa intervall

Uppfattas ej av ögat

Registrering:

• Min 10 min

• Max 60 min

STV är inte ”långtidsvariabilitet”!

Kalkyl av STV

ExempelMedelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 1: 8 msekMedelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 2: 15 msek

Medelskillnad S1: 8 msek S2: 15 msek

Sektion 1 (S1) Sektion 2 (S2)

STV = 7 msek

En sektion: 60/16 = 3.75 sek

STV = 15 – 8 msek → 7 msek

Normalvärden (STV)

Ref: Roberts 2001 BJOG

Kohort med 112 enkelbörder utan graviditetskomplikationer eller antenatala riskfaktorer

Mean STV i olika gestationsveckor

Inget foster i någon gestations-längd hade STV <4,0Ref: Roberts 2001 BJOG

Klinisk tolkning STV

Låg STV starkt associerat:• Fetal metabolisk acidos

• Intrauterin fosterdöd

Sjunkande tendens (under flera dagar) kan indicera förlossning– kanske redan vid STV = 3.5 msek

STV kombineras med andra parametrar inför beslut om förlossning

Ref: Street AJOG 1991, Dawes Obstet Gynecol 1992, PM Antenatalt CTG inkl korttidsvariabilitet, PO graviditet och förlossning KS 2017

STV (msec) <2.6 2.6-3.0 >3.0

Gestationsålder 25-38 26-38 27-37

Metabolisk acidos 10.3% 4.3% 2.7%

IUFD 24.1% 4.3% 0.0%

Steroidinduktion och variabilitet

Varför

• Påskynda barnets lungmognad

• Minska risk för hjärnblödning

När

• Fr.o.m. v 23+0 (överväges fr v 22+0) t.o.m. v 33+6

Hur

• 12 mg im, två ggr med 24 h mellanrum (eller 12 h vid brådska)

Andra (bi)-effekter av steroider

• Korttidsvariabiliteten (STV)

• Variabilitet

• Fosterrörelser

• Andningsrörelser

Ref: ACOG Committee Opinion, aug 2017 TRUFFLE Lees, Lancet 2015

Hur länge ses (bi)-effekterna

• Från ca 24 h upp till ca 72 h (96 h) efter 1:a dosen steroider

Inkomst CTG v 25+3

Följande morgon v 25+4

Dags för ”Pausgympa”

Förlossning

BakgrundFörtidsbörd/prematurbörd < v 37+0

Globalt: 5-18% drabbas av prematur förlossning (ca 15 miljoner prematurer/år)

Ref: WHO 2012

Prematurfödslar i Sverige

Låg frekvens (ca 5-6%) prematurfödslar jämfört med många andra länder

Prematurfödslar i Sverige 2016

• 4,5 % av alla enkelbörder (n=5.353)

• 42,5 % av alla flerbörder (n=1.438)

Ref: MFR, Socialstyrelsen 2016

79%

15%

6%

v 22+0 – 22+6 v 23+0 – 23+6 v 24+0 – 24+6 v 25+0 – 25+6

Överlevande barn = levande födda barn, som överförs levande och utskrivs från Neo. (Barn som dör på förlossningsrummet är ej medräknade.)

Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet.Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, 160329. Data uttaget från SNQ-registret 2007-2015, Sverige.

Indelning utifrån orsaker

Ref: Hagberg H, Wennerholm UB LT 2000

Neonatal mortalitet och morbiditet i olika graviditetsveckor där CTG används under förlossning jämfört med förlossningar utan CTG

Ref: Chen AJOG 2011

Gestational

ages wk

Mortality; Adj RR (95% CI) Morbidity; Adj RR (95% CI)

Early neonatal Infant Apgar score <4

at 5 min(0-6 d) (0-364 d)

All 0.50 (0.44–0.57) 0.75 (0.69–0.81) 0.54 (0.49–0.59)

24-27 0.63 (0.54–0.72) 0.78 (0.70–0.87) 0.58 (0.50–0.67)

28-31 0.51 (0.37–0.70) 0.75 (0.60–0.95) 0.55 (0.41–0.74)

32-33 0.39 (0.21–0.75) 0.66 (0.44–0.98) 0.49 (0.31–0.78)

34-36 0.41 (0.24–0.71) 0.87 (0.67–1.13) 0.48 (0.36–0.64)

>37 0.65 (0.47–0.90) 0.86 (0.76–0.97) 0.62 (0.54–0.71)

Antalet graviditeter som behöver CTG övervakas under förlossning för att undvika 1 tidigt neonatalt- (dag 0-6) eller spädbarns- (0-364 dgr) dödsfall (NNT).

Ref: Chen AJOG 2011

Gestational ages,

wk

Early neonatal mortality Infant mortality

NNT 95% CI NNT 95% CI

All 1266 1073–1542 1012 798–1352

24-27 12 9–17 15 10–28

28-31 71 48–131 82 46–424

32-33 291 174–887 217 112–3472

34-36 1449 912–3529 1753NNTB 611–infine–

NNTH 2016

≥37 10,949 6275–42,921 4078 2232–23,646

CTG vid prematur förlossning

Basalfrekvens• Bradykardi – Ovanligt

• Jmf fullgångna, ffa i utdrivningsskedet

Variabilitet• Acceptera aldrig upphävd variabilitet

Decelerationer• Uniforma tidiga decelerationer ovanligt

• Uniforma sena decelerationer vanligare jmf fullgångna

• Variabla komplicerade dec ffa med over-shoot-starkt relaterat till acidos (men kan tolereras under kort tid i utdrivningsskedet) Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006,

Low AJOG 2003, Afors J of Pregn.2011

Utdrivningsskedet• Vanligen kort• Samma principer som för

fullgångna bör tillämpas• Tackykardi kan ses, ffa hos

extremprematura• Upphävd variabilitet → stark faktor

för snabbt ingripande/förlös

forts. CTG vid prematur förlossning

Klassiska patologiska tecken till hypoxi gäller även hos prematura• Tackykardi, upphävd variabilitet, uniforma sena decelerationer

• Variabla komplicerade decelerationer och nedsatt variabilitet

• Upphävd variabilitet och förlängda decelerationer

Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006,Westgren Obstet and Gynec 1982

CTG förlossning v 23-26Basalfrekvens

Ofta i det övre intervallet >160 spm ska betraktas som tackykardi

• Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl®

Variabilitet

Ofta lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet• Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, Magnesiumsulfat eller steroider. • Obs! Kan vara ett tecken på cerebral asfyxi.

Accelerationer

Brukar ses från v 25 dock ”mindre” jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25)• slagökning med 10 spm under 10-15 sek

Decelerationer

Variabla okomplicerade• Relativt vanliga i dessa veckor

Övriga decelerationer• Tolkas som hos fullgångna

Ref: Afors, J of Pregn 2011,Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

CTG förlossning v 23-26BasalfrekvensOfta i det övre intervallet>160 spm ska betraktas som takykardi

• Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl®

VariabilitetOfta lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet

• Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, magnesiumsulfat eller steroider.• Obs! Kan vara ett tecken på asfyxi.

AccelerationerBrukar ses från v 25 dock ”mindre” jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25)

• slagökning med 10 spm under 10-15 sek

DecelerationerVariabla okomplicerade relativt vanliga i dessa veckor

Övriga decelerationer tolkas som hos fullgångna

Ref: Afors, J of Pregn 2011,Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

CTG förlossning v 26-28

Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster

Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok

Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre

Ref: Afors, J of Pregn 2011Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012


Ref: Afors, J of Pregn 2011Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster

Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok

Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre

Lätt förhöjd basal eller nedsatt variabilitet inte indikation för intervention Kombination av avvikelser eller försämring av CTG→ misstänk hypoxi/acidos Saknar enerigreserver - försvar mot asfyxi

• Fall / Bild på typ ex ctg


CTG förlossning v 28-32Basalfrekvens

• Närmar sig den man ser i fullgången graviditet och bör v 30-32 vara jämförbar

Variabilitet

• Som i fullgången graviditet

Decelerationer:

• Variabla: minskar och bör ha försvunnit efter v 30

• Uniforma sena decelerationer: misstänka utero-placentär insufficiens

Cykliskt mönster

• Kan nu ses men kortare sekvenser jmf fullgångna (6/h jmf 2/h)Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012


I princip samma CTG-klassificering som för fullgångna foster

Observera att det fortfarande är ett prematurt foster

mindre glykogenreserver sämre rustat för hypoxi

Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

Skalpblod provstagning

Skalpblodprov bör inte användas före v 32-34

• Omoget koagulationssystem

• Skör hud

• Infektionsrisk

• Svårt tolka svar(ej utvärderat på prematurer)

Konsensusdokument

Vid hotande förtidsbörd

Transport till högspecialiserat centrum från v 22+0 – v 27+6 (lokala skillnader)

Antenatala steroider övervägs från v 22+0, rekommenderas från v 23+0

CTG övervakning och Kejsarsnitt på fetal indikation (hotande asfyxi eller sätesbjudning/tvärläge) övervägs från v 23+0 och rekommenderas på fetal indikation från v 24+0

Viktigt med adekvat information till familjen baserad på nationella och lokala riktlinjer


Vid prematur förlossning

Neonatolog och obstetriker närvarar vid förlossning från v 22+0

HLR övervägs från v 22+0 och rekommenderas från v 23+0

Ansvarig obstetriker och neonatolog bör i den mån det är möjligt ta hänsyn till föräldrarnas synpunkter


Prematur förlossning i praktiken (Karolinska)

FFD?

• Abdominellt ultraljud (sätesbjudning/tvärläge?)

Kontinuerlig CTG under förlossning (från v 23+0) men försiktighet vid tolkning och ställningstagande till sectio

• Fostervikt och mognad betyder mer för perinatal överlevnad och sjuklighet än förlossningssätt

Ref: Norman JAMA 2017

Samråd Obstetriker, Neonatolog och föräldrar

Steroider har effekt redan efter 3 h

Antibiotika profylax (tom v 36+6)• Inf Bensyl-Pc® 3g x 4 iv, minst 2 h före partus

• Vid allergi: Klindamycin® 900 mg x 3

Förbered omhändertagande av prematurt barn

• Prematuritetspåse < v 32+0

• Barnbordet

Prematur förlossning i praktiken (Karolinska)

Prematurt Sectio

Sectio har i sig ingen fördel för prematurer i huvudbjudning

Övervägs fr v 23+0 och rekommenderas fr v 24+0på fetal indikation

• Tvärsnitt i nedre delen (OBS ej för långt ned!)

• Nitroglycerin iv (100-200 ug, kan upprepas)

• Om möjligt hela hinnor

Prematurt Sectio ökar risken för svår komplikation hos mor• Infektion

• Blödning >1500ml

• IVA vård

• Uterusruptur i nästföljande graviditet (1.8% vid sectio i v 24-26 jämfört med 0.4% vid sectio i fullgången tid)

Ref: Reddy AJOG 2015, Lannon Obstet & Gynecol 2015

Ref: Bashat Obstet and Gynecol Survey 2004

IUGR och prematuritet

A Uterina

A Umbilicalis

A Cereb Media (MCA)

Ductus Venosus

Vena Umbilicalis

CTG

”Foster aktivitet”

AFI

När förlösa vid IUGR?

• 22+0 - 25+6

• ≥ 26+0 förlös om Patologisk a-våg i DV (= 0 el neg)

STV nedsatto < 2.6 ms före v29+0

o < 3 ms ≥ v29+0

Patologiskt CTG

• ≥ 30+0 förlös om BFK3b

• ≥ 32+0 förlös om BFK 3a

• ≥ 34+0 förlös om BFK 2

Inga studier före v 26

Neo vill helst att de ska vara > v26 och väga >500 g

Vänta om möjligt

Konfirmera inom 2-3 dygn

Allvarlig maternell sjukdom kan påverka besluten kring förlossningMors liv går alltid före fostrets!

Ref: Tidblad och Herling, CFM regiondag 2015, TRUFFLE Lees, Lancet 2015, Brodzski, Ultrasound Obst Gyn 2009

Konfirmera inom 1-2 dygn

Konfirmera inom 1 dygn

Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt &...

Documents

Transcript of Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt &...