Prematüre Prematüre Retinopatisi (ROP)Retinopatisi (ROP)

Hazırlayanlar:Hazırlayanlar:

Nurten KürekciNurten Kürekci

Nihal ÖzkanNihal Özkan

Semra BahadırSemra Bahadır

Gazi Üniversitesi Hastanesi Gazi Üniversitesi Hastanesi

PREMATÜREPREMATÜRE RETİNOPATİSİRETİNOPATİSİTanıTanı

Düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan Düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklerde görülen retinal damarların bebeklerde görülen retinal damarların anormal proliferasyonuna bağlı oluşan anormal proliferasyonuna bağlı oluşan ve patogenezi tam olarak bilinmeyen ve patogenezi tam olarak bilinmeyen bir hastalıktır.bir hastalıktır.

► Gelişimsel damarsal bir Gelişimsel damarsal bir retinopatidirretinopatidir

► Prematüre bebeklerin Prematüre bebeklerin damarlanması damarlanması tamamlamamış tamamlamamış retinalarında anormal retinalarında anormal damarlanma ile kendini damarlanma ile kendini gösterir gösterir

► Retinal ayrılma ve körlüğe Retinal ayrılma ve körlüğe neden olmaktadır neden olmaktadır

► Potansiyel olarak Potansiyel olarak önlenebilir bir körlük önlenebilir bir körlük nedenidirnedenidir

ROPROPTARİHÇETARİHÇE

► 1942: Retrolental fibroplazi terimi ilk 1942: Retrolental fibroplazi terimi ilk Terry tarafından tanımlanmıştırTerry tarafından tanımlanmıştır

► 1951: ROP’da oksijenin rolü ilk kez 1951: ROP’da oksijenin rolü ilk kez fark edilmiştir fark edilmiştir

► 1952: Hayvanlarda gösterilmiştir. 1952: Hayvanlarda gösterilmiştir. ► 1950’ler: Amerika’da %40 dan az 1950’ler: Amerika’da %40 dan az

oksijen kullanımı ile ROP sıklığında oksijen kullanımı ile ROP sıklığında azalma görülmüştürazalma görülmüştür

Sağlık Slaytları

ROPROPOKSİJENOKSİJEN

►1960’lar: Hipoksik beyin hasarı ve 1960’lar: Hipoksik beyin hasarı ve ölümün artışı oksijen daha serbest ölümün artışı oksijen daha serbest kullanılmaya başlanmıştırkullanılmaya başlanmıştır

►Bu yıllarda yenidoğan bakımında da Bu yıllarda yenidoğan bakımında da belirgin ilerlemeler kaydedilmiştir belirgin ilerlemeler kaydedilmiştir ve küçük prematürelerin yaşam ve küçük prematürelerin yaşam şansları artmıştırşansları artmıştır

►1970’ler: ROP da belirgin artış1970’ler: ROP da belirgin artış

ROP ROP GÖRÜLME SIKLIĞIGÖRÜLME SIKLIĞI

►1990’ lar Surfaktan ve ventilatör 1990’ lar Surfaktan ve ventilatör yaygınlaşıyoryaygınlaşıyor

►Yaşam şansı 750-1000gr arasında Yaşam şansı 750-1000gr arasında %70%70

►1000-1250 gr arasında %901000-1250 gr arasında %90►ABD de geniş bir epidemiyolojik ABD de geniş bir epidemiyolojik

sıklık çalışması yoksıklık çalışması yok►ROP dan kör olan çocuk sayısında ROP dan kör olan çocuk sayısında

artış bekleniyorartış bekleniyor

ROP ROP GÖRÜLME SIKLIĞIGÖRÜLME SIKLIĞI

►ROP sıklığı ülkeden ülkeye ROP sıklığı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, çocukluk çağı değişmekle birlikte, çocukluk çağı körlük nedenleri içinde önemli bir körlük nedenleri içinde önemli bir yer tutmaktadır. yer tutmaktadır.

►Çeşitli gelişme ölçütlerine Çeşitli gelişme ölçütlerine bakılarak ülkeler sınıflandığında; bakılarak ülkeler sınıflandığında; gelişmişgelişmiş ülkelerde daha ülkelerde daha küçükküçük

prematüreler ağır ROP olurken, prematüreler ağır ROP olurken, gelişmektegelişmekte olan ülkelerde daha olan ülkelerde daha büyükbüyük

prematüreler ağır ROP olmaktadırprematüreler ağır ROP olmaktadır..

GELİŞMİŞ ÜLKELERDE GELİŞMİŞ ÜLKELERDE ROPROP

► Çok immatür prematüre bebeklere ileri Çok immatür prematüre bebeklere ileri seviyede yenidoğan yoğun bakımı seviyede yenidoğan yoğun bakımı sağlanabilmektedir sağlanabilmektedir

► Prematüre bebeklerin yaşam oranları Prematüre bebeklerin yaşam oranları yüksektir yüksektir

► ABD, Kanada, İngiltere’de ROP’a bağlı ABD, Kanada, İngiltere’de ROP’a bağlı sekeller ve görme bozukluğu, çocukluk çağı sekeller ve görme bozukluğu, çocukluk çağı körlüklerinin körlüklerinin %3-13’ünü%3-13’ünü oluşturur oluşturur

► ROP’a bağlı görme bozuklukları açısından ROP’a bağlı görme bozuklukları açısından riskli grup riskli grup <1000gr<1000gr bebeklerdir bebeklerdir

► Çok küçük prematüre bebeklerin yaşam Çok küçük prematüre bebeklerin yaşam oranları artmasına rağmen, ROP sekel oranları artmasına rağmen, ROP sekel oranları sabit kalmıştıroranları sabit kalmıştır

GELİŞMEKTE OLAN GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE ROPÜLKELERDE ROP

► Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin artması Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin artması prematüre bebeklerin yaşam oranlarında prematüre bebeklerin yaşam oranlarında belirgin artış sağlanmıştırbelirgin artış sağlanmıştır

► AmaAma Yenidoğan yoğun bakımı standart değilYenidoğan yoğun bakımı standart değil Kontrolsüz oksijen kullanımı yaygın Kontrolsüz oksijen kullanımı yaygın Retinopati taramaları yetersizRetinopati taramaları yetersiz Tedavi olanakları sınırlıTedavi olanakları sınırlı

► Bu ülkelerde ROP’a bağlı görme bozuklukları, Bu ülkelerde ROP’a bağlı görme bozuklukları, çocukluk çağı görme bozukluklarının çocukluk çağı görme bozukluklarının %30-%30-60’ını60’ını oluşturmaktadır oluşturmaktadır

► ROP riski altındaki bebekler, ROP riski altındaki bebekler, >1500 gr>1500 gr prematürelerdir prematürelerdir

►Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı, Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı, ROP için en önemli belirleyici ROP için en önemli belirleyici faktörlerdirfaktörlerdir

►ROP görülme sıklığını ROP görülme sıklığını değerlendirirken retinopatinin değerlendirirken retinopatinin ağırlığıağırlığı, , tutulumtutulum ve ve yaygınlıkyaygınlık önemlidir önemlidir

ROP ROP PATOGENEZPATOGENEZ

► Normal retinal damarlanmaNormal retinal damarlanma Nazal : 36 hfNazal : 36 hf Temporal: 40.hf.Temporal: 40.hf.

► İntrauterin retinal damarlanma : göreceli İntrauterin retinal damarlanma : göreceli hipoksik ortamhipoksik ortam

► Prematürite: Damarlanmamış retina... Prematürite: Damarlanmamış retina... ► O2 ted.....O2 ted.....VEGF down regülasyonuVEGF down regülasyonu► Damarlanma duraklar.... Avasküler Damarlanma duraklar.... Avasküler

alandan VEGF.... alandan VEGF.... VEGF up regülasyonu …VEGF up regülasyonu …

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

►Gebelik yaşının küçük olması Gebelik yaşının küçük olması ►Doğum ağırlığının düşük olması en Doğum ağırlığının düşük olması en

önemlileridir önemlileridir ►Uzun süre oksijen ve ventilatör Uzun süre oksijen ve ventilatör

gereksinimi en çok araştırılmış risk gereksinimi en çok araştırılmış risk faktörüdürfaktörüdür

►Sık tekrarlayan hipoksi ve hiperoksi Sık tekrarlayan hipoksi ve hiperoksi atakları da ROP gelişiminde atakları da ROP gelişiminde önemlidir önemlidir

DİĞER RİSK FAKTÖRLERİDİĞER RİSK FAKTÖRLERİ

►Anormal kan gazı değerleri, Anormal kan gazı değerleri, ►Pnömotoraks,Pnömotoraks,►Şok, Şok, ►Kan transfüzyonu, Kan transfüzyonu, ►Sepsis (özellikle kandida),Sepsis (özellikle kandida),►İntrakraniyal kanama İntrakraniyal kanama

DİĞER RİSK FAKTÖRLERİDİĞER RİSK FAKTÖRLERİ

►Çoğul gebelikler, Çoğul gebelikler, ►Steroid kullanımı,Steroid kullanımı,►Eser element ve vitamin Eser element ve vitamin

eksiklikleri,eksiklikleri,►Genetik yatkınlık,Genetik yatkınlık,►Yoğun bakımda aydınlatma ve ışıkYoğun bakımda aydınlatma ve ışık

RETİNAL DAMARLANMA RETİNAL DAMARLANMA EMBRİYOLOJİK GELİŞİMEMBRİYOLOJİK GELİŞİM

► Fetal hayatın 15-18.haftalarında merkezden (optik Fetal hayatın 15-18.haftalarında merkezden (optik disk) başlardisk) başlar

► Gebeliğin Gebeliğin 30-30-3636. haftasında . haftasında nazal retinadanazal retinada tamamlanır tamamlanır

► 37-40.37-40. haftalarında haftalarında temporaltemporal retinada tamamlanır retinada tamamlanır► Retinopati gelişimi damarsal gelişimin düzeyine Retinopati gelişimi damarsal gelişimin düzeyine

bağlıdır ve çok küçük prematürelerin retinal bağlıdır ve çok küçük prematürelerin retinal damarları halen Zon I’de olduğundan, bu damarları halen Zon I’de olduğundan, bu bebeklerde ağır ROP riski vardı bebeklerde ağır ROP riski vardı

► Retinanın damarlanması tamamlandıktan sonra Retinanın damarlanması tamamlandıktan sonra ROP gelişme riski ortadan kalkarROP gelişme riski ortadan kalkar

► Fakat geç dönemde de retinal ayrılma riski vardır.Fakat geç dönemde de retinal ayrılma riski vardır.

ROP YERLEŞİM-ZONLARROP YERLEŞİM-ZONLAR► Retinal damarlanma, optik diskten ora Retinal damarlanma, optik diskten ora

serrata’ya doğru simetrik olarak serrata’ya doğru simetrik olarak ilerler, vaskuler ve avaskuler retina ilerler, vaskuler ve avaskuler retina arasında bir dairesel sınır oluşur ve arasında bir dairesel sınır oluşur ve ROP bu bölgede gelişirROP bu bölgede gelişir

► Retinopatinin ön-arka yerleşimini Retinopatinin ön-arka yerleşimini tanımlamak için retinatanımlamak için retina hayali içiçe üç hayali içiçe üç dairesel bölgeye ayrılmıştır dairesel bölgeye ayrılmıştır

►

ZONLARZONLAR► Zon IZon I, en arkada fovea ve optik diski içine alan, yarı , en arkada fovea ve optik diski içine alan, yarı

çapı fovea ile optik disk arası mesafenin iki katı olan çapı fovea ile optik disk arası mesafenin iki katı olan dairesel bölgedir. Görme için en kritik bölgedir. dairesel bölgedir. Görme için en kritik bölgedir.

► Zon IIZon II, Zon I’in periferinden ora serrataya doğru , Zon I’in periferinden ora serrataya doğru burun tarafına uzanan temporal kısmın ekvatoruna burun tarafına uzanan temporal kısmın ekvatoruna dayanan bir bölgedir. dayanan bir bölgedir.

► Zon IIIZon III, Zon II nin dış kenarından ora serrataya , Zon II nin dış kenarından ora serrataya uzanan hilal şeklinde bölgedir.uzanan hilal şeklinde bölgedir.

ROP ROP TUTULUM-YAYGINLIK:TUTULUM-YAYGINLIK:

►ROP tutulumu, retinal daireyi bir saat ROP tutulumu, retinal daireyi bir saat şeklinde düşünerek, 30 derecelik saat şeklinde düşünerek, 30 derecelik saat kadranları ile tariflenir.kadranları ile tariflenir.

ROP-EVRELERİROP-EVRELERİ► EVRE 1:EVRE 1: Retinanın damarlanmış ve Retinanın damarlanmış ve

damarlanmamış bölgeleri arasında damarlanmamış bölgeleri arasında sınır çizgisisınır çizgisi (demarkasyon) oluşması.(demarkasyon) oluşması.

► EVRE 2:EVRE 2: Bu çizginin Bu çizginin kabarıkkabarık bir hat oluşturması bir hat oluşturması

► EVRE 3:EVRE 3: Bu kabarık hattan vitreusa doğru Bu kabarık hattan vitreusa doğru ince ince damarlarındamarların gelişmesi gelişmesi

► EVRE 4A:EVRE 4A: Parsiyel Parsiyel retinal ayrılmaretinal ayrılma 4A: Foveayı tutmayan (periferik) 4A: Foveayı tutmayan (periferik) 4B: Foveayı da içine alan (santral)4B: Foveayı da içine alan (santral)

► EVRE 5:EVRE 5: Tam retinal ayrılma Tam retinal ayrılma

Evre 1: Retinanın damarlanmış ve Evre 1: Retinanın damarlanmış ve damarlanmamış bölgeleri arasında bir damarlanmamış bölgeleri arasında bir sınır çizgisi (demarkasyon hattı) sınır çizgisi (demarkasyon hattı)

oluşmasıoluşması..

Evre 2: Sınır çizgisinde kabarık bir Evre 2: Sınır çizgisinde kabarık bir hat oluşmasıhat oluşması ( (ridge)ridge)

Evre 3: Bu kabarık hattan vitreusa Evre 3: Bu kabarık hattan vitreusa doğru ince damarların gelişmesi doğru ince damarların gelişmesi (Extraretinal fibrovasküler (Extraretinal fibrovasküler proliferasyon)proliferasyon)

Evre 4: Tam olmayan retinal ayrılmaEvre 4: Tam olmayan retinal ayrılmaa) Foveayı içine almayan (periferik)a) Foveayı içine almayan (periferik)b) Foveayı da içine alan (merkezi)b) Foveayı da içine alan (merkezi)

Evre 5: Tam retinal ayrılmaEvre 5: Tam retinal ayrılma

EVRE-PROGNOZ EVRE-PROGNOZ

►Evre I ve II “hafif ROP” olarak Evre I ve II “hafif ROP” olarak tanımlanır ve genellikle görmeyi tanımlanır ve genellikle görmeyi engelleyici bir sekel bırakmadan engelleyici bir sekel bırakmadan kendiliğinden düzelirkendiliğinden düzelir

► Evre IV ve Evre V’ de genellikle Evre IV ve Evre V’ de genellikle cerrahi müdahaleye rağmen kalıcı cerrahi müdahaleye rağmen kalıcı görme bozuklukları ortaya görme bozuklukları ortaya çıkabilir çıkabilir

Risk grubu-TaramaRisk grubu-Tarama► <36 hf, <2000 gr, 02 tedavisi (+)<36 hf, <2000 gr, 02 tedavisi (+)► Özellikle:Özellikle:

<1250 gr (%66+)<1250 gr (%66+) <1000 gr (%82+)<1000 gr (%82+) <28 hf<28 hf Hipoksi-hiperoksi ataklarıHipoksi-hiperoksi atakları Sepsis, kan transfüzyonları, Sepsis, kan transfüzyonları,

► Ciddi risk faktörü (-): Taburcu olurken ve 3-6 Ciddi risk faktörü (-): Taburcu olurken ve 3-6 aylıkkenaylıkken

► İlk muayene: Optimal zaman: 7-9 hf İlk muayene: Optimal zaman: 7-9 hf 4-6. hf veya 31-32. hf (hangisi daha geç ise)4-6. hf veya 31-32. hf (hangisi daha geç ise)

RİSK GRUBU-TARAMARİSK GRUBU-TARAMA

► ABD ve birçok gelişmiş ülkede, doğum ABD ve birçok gelişmiş ülkede, doğum ağırlığı ağırlığı <1500 gr<1500 gr ve gebelik yaşı ve gebelik yaşı <29 hf<29 hf prematüre bebekler taranmaktadırprematüre bebekler taranmaktadır

► ABD’de ayrıca doğum ağırlığı 1500-2000 ABD’de ayrıca doğum ağırlığı 1500-2000 gram arasında olan bebekler, yenidoğan gram arasında olan bebekler, yenidoğan hekiminin önerisi ve bebeğin klinik hekiminin önerisi ve bebeğin klinik durumuna göre de tarama programı içine durumuna göre de tarama programı içine alınabilmektedir alınabilmektedir

► İlk ROP muayenesinin, postnatal İlk ROP muayenesinin, postnatal dönemde dönemde 4-6. haftalarda4-6. haftalarda veya veya düzeltilmiş düzeltilmiş yaş 31-32 haftayayaş 31-32 haftaya ulaştığında yapılması ulaştığında yapılması önerilmektedir önerilmektedir

► İlk muayenenin hasta taburcu olmadan İlk muayenenin hasta taburcu olmadan yapılması tercih ediliryapılması tercih edilir

İlk muayene sonrası izlem İlk muayene sonrası izlem şemasışeması

► Tüm bölgelerde retina damarları ora Tüm bölgelerde retina damarları ora serrataya erişene kadar aralıklı muayene serrataya erişene kadar aralıklı muayene gerekirgerekir

► Zon III de ise Zon III de ise 2-4 hf2-4 hf ara ile ara ile► Zon II de ise Zon II de ise 2 hf ara2 hf ara ile ile ► Zon I de ise Zon I de ise haftalıkhaftalık izlem gerekir izlem gerekir

► İlk muayenede aktif ROP varsa eşik hst İlk muayenede aktif ROP varsa eşik hst yönünden haftalık izleniryönünden haftalık izlenir

► Kötüleşme olursa birkaç gün arayla izlenir.Kötüleşme olursa birkaç gün arayla izlenir.► Tedavi etkinliği 24 saat sonra kontrol edilir.Tedavi etkinliği 24 saat sonra kontrol edilir.► Düzelme olmazsa en geç üç gün içinde Düzelme olmazsa en geç üç gün içinde

tekrar tedavi edilir.tekrar tedavi edilir.

TEDAVİ:TEDAVİ:► Eşik ROP olan bebekler, tanı aldıktan sonra 72 Eşik ROP olan bebekler, tanı aldıktan sonra 72

saat içinde tedavi edilmelidir saat içinde tedavi edilmelidir ► Kriyoterapi ve laser fotokoagülasyon ile Kriyoterapi ve laser fotokoagülasyon ile

periferik avasküler retinaya ablasyon uygulanırperiferik avasküler retinaya ablasyon uygulanır► Periferik görme feda edilerek merkezi görme Periferik görme feda edilerek merkezi görme

korunmaya çalışılırkorunmaya çalışılır

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com