Descriptif technique Référence :LA-PREAN-DT-015

LaboratoireManuel de prélèvements Date de diffusion

08/01/2018

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Laboratoire de biologie médicaleCentre hospitalier de Saumur

Route de FontevraudBP 100

49403 SAUMUR cedex

Tel : 02 41 53 31 20 Fax : 02 41 53 31 29

E-mail : secretariat.laboratoire@ch-saumur.fr

MANUEL de PRELEVEMENTS

Ce manuel de prélèvements est la propriété du Laboratoire de Biologie du Centre hospitalier de Saumur. Il comporte des spécifications pré-analytiques destinées aux professionnels de santé des secteurs de soins du CH, et partenaires extérieurs (LBM transmetteurs, ES, instance d’accréditation, …). A titre d’information pour les soignants du CH, il fait référence à des documents, consultables à la date d’approbation du manuel, sur le logiciel de Gestion Documentaire Qual’net du CH. Les formulaires cités sont accessibles également à partir de document sur Qual’net ou auprès du secrétariat du laboratoire (ex: formulaire de consentement).

Les autres documents cités sont directement consultables à partir de l’onglet lien du bandeau Qual’net de présentation du document.

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SOMMAIRE

AVANT PROPOS................................................................................................................................................3

1 PRÉSENTATION DU LABORATOIRE ..............................................................................................................3

1.1 FONCTIONNEMENT GÉNÉRAL DU LABORATOIRE ...................................................................................................31.2 ORGANISATION DES BIOLOGISTES ....................................................................................................................41.3 PRÉLÈVEMENT DES PATIENTS EXTERNES .............................................................................................................41.3.1 PRÉLÈVEMENTS SANGUINS...................................................................................................................................41.3.2 PRÉLÈVEMENTS NON SANGUINS ...........................................................................................................................51.3.3 PRÉLÈVEMENTS DE PATIENT EXTERNE RÉALISÉ EN DEHORS DU LABORATOIRE .................................................................51.3.4 PERSONNEL HOSPITALIER ....................................................................................................................................5

2 EN AMONT DU PRÉLÈVEMENT ....................................................................................................................5

2.1 LA PRISE EN CHARGE DE LA PRESCRIPTION MÉDICALE ............................................................................................52.2 CAS PARTICULIERS/RÈGLES DE FACTURATION DES EXAMENS HORS NOMENCLATURE.....................................................5

3 RÈGLES DE BONNES PRATIQUES : LA RÈGLE DES 8 "B" ET LES BONS RÉFLEXES… ..........................................5

3.1 LA BONNE PERSONNE ...................................................................................................................................63.2 LES BONNES CONDITIONS ..............................................................................................................................63.3 LES BONS RENSEIGNEMENTS...........................................................................................................................63.4 LES BONS CONTENANTS.................................................................................................................................63.5 LE BON ORDRE DE REMPLISSAGE DES TUBES ......................................................................................................73.6 LES BONS GESTES POUR RÉUSSIR UN PRÉLÈVEMENT .............................................................................................83.6.1 LE PRÉLÈVEMENT VEINEUX...................................................................................................................................83.6.2 LE PRÉLÈVEMENT ARTÉRIEL ..................................................................................................................................93.6.3 LE PRÉLÈVEMENT CAPILLAIRE................................................................................................................................93.6.4 LES PRÉLÈVEMENTS DE BACTÉRIOLOGIE ..................................................................................................................93.7 LA BONNE IDENTIFICATION DES ÉCHANTILLONS ...................................................................................................93.8 LE BON ACHEMINEMENT DES ÉCHANTILLONS PRÉLEVÉS .........................................................................................93.9 CIRCUIT DES EXAMENS URGENTS ....................................................................................................................103.10 ACCEPTABILITÉ.........................................................................................................................................10

4 RÉSULTATS................................................................................................................................................10

4.1 SERVEUR DE RÉSULTATS ...............................................................................................................................104.2 COMMUNICATION DES RÉSULTATS URGENTS ET/OU PATHOLOGIQUES ....................................................................104.3 COMPTE RENDU PAPIER ...............................................................................................................................104.4 TRANSMISSION DÉMATÉRIALISÉE......................................................................................................................11

5 CATALOGUE DES EXAMENS.......................................................................................................................11

6 AIDE DOCUMENTS DIRECTEMENT CONSULTABLES SUR QUAL’NET .............................................................12

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AVANT PROPOS

La réforme de la biologie de janvier 2010 conduit les laboratoires à formaliser des bonnes pratiques de prélèvement. Ce document concentre des spécifications éventuelles pour assurer la réalisation de prélèvements d'échantillons biologiques conformes ; la prise en charge maîtrisée de ces derniers conduira à la réalisation d'examens de biologie médicale fiables, témoignant de l’état réel du patient. Ce manuel se doit avant tout d'être utile aux "préleveurs" qui devraient y trouver de nombreuses sources d'intérêt pratique ; ces derniers jouent en effet un rôle primordial dans la qualité de l'acte global, car la phase pré-analytique devient, quelquefois, la principale source d'incertitude associée au résultat. Les recommandations s'appuient sur les exigences applicables réglementaires et d'accréditation, issues des documents normatifs NF EN ISO 15189 & 22870 et documents COFRAC tel que SH REF 02 (consultables sur www.cofrac.fr).

1 PRÉSENTATION DU LABORATOIRELe laboratoire est installé au 1er étage à côté des Urgences et de la radiologie.Il propose en plus des examens référencés dans le manuel de réaliser les prélèvements à visée microbiologique (bactériologie, virologie, mycologie et parasitologie),Il assure également la gestion du dépôt de délivrance des Produits Sanguins Labiles du CH.Une formation « Incidence de la qualité du prélèvement sur les résultats de biologie » (durée 1h30) est dispensée par le laboratoire 3 fois par an aux préleveurs (IDE, Sage-femme…) au sein de l’établissement afin de sensibiliser et/ou de former les agents aux bonnes pratiques et aux règles pré-analytiques (plan de formation de l’établissement).

Le laboratoire est accrédité par la section Santé Humaine du COFRAC depuis mai 2016. La portée d'accréditation ainsi que les familles concernées sont consultables avec le numéro d'accréditation 8-3743, portée disponible sur www.cofrac.fr.

1.1 Fonctionnement général du laboratoire

Secrétariat : 02 41 53 31 20 ou 3120 en interne Fax : 02 41 53 31 29 secretariat.laboratoire@ch-saumur.fr

Une description de l’accueil par le secrétariat est présenté dans l’instruction « Accueil au laboratoire » (LA-PREAN-I-010)

Cadre du laboratoire : Mme Béatrice JEANNE poste 2675

Contacts laboratoires (ou pour ajout éventuel d'analyses) : Biochimie : poste 2668Hématocytologie : poste 2665Hémostase : poste 2664Bactériologie : poste 2671DECT technicien : poste 8862(24h/24 – 7j/7)

Secrétariat ouvert :

Horaires : lundi au vendredi de 8h30 à 17h45. Pas de secrétariat le samedi matin.

Missions :- gestion des patients externes : prise de rendez-vous, accueil et enregistrement, traitement des

résultats- accueil téléphonique : commerciaux, fournisseurs, médecins … - gestion des rendez-vous des biologistes

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- accueil des commerciaux, techniciens SAV et fournisseurs- gestion des examens adressés dans un laboratoire extérieur- enregistrement des bilans des patients hospitalisés

Techniciens et secteurs du laboratoire :

Lundi au vendredi - 8h00 / 16h15 : Présence de 1 ou 2 techniciens par secteur et 1 à 2 techniciens présents de 16h15 à 18h15

Samedi 8h00 / 14h15 : Présence d’1 technicien secteur biochimie, 1 technicien secteur hémato-hémostase-immuno-hémato-dépôt et 1 technicien secteur bactériologie et 2 techniciens présents de 14h15 à 15h30

Le soir de 18h15 / 8h, le samedi 15h30 / 8h, le dimanche et jour férié 8h / 8h : 1 seul technicien présent au laboratoire pour assurer bilans urgents (Urgences, bloc obstétrical, USC ou autres services), bilans non urgents et délivrance de produits sanguins et n’est joignable (en cas de nécessité) que sur le 8862.

1.2 Organisation des Biologistes

Le biologiste du « jour » est joignable sur le DECT 8911 ou par le secrétariat du laboratoire. Le biologiste d’astreinte (conférer liste des astreintes du laboratoire sur G:\Gardes\Aff_Med) est joignable par l’intermédiaire du standard.

Florence BABINBiologisteDocteur en pharmaciePoste 2676

Edouard BICHIERDocteur en pharmaciePoste 2660

Sylvie CHASSEPOUXChef de service

Docteur en Médecine

Poste 2677

Pauline MORVANBiologiste Docteur en PharmaciePoste 3534

Immuno-Hématologie Hématologie Responsable

Assurance Qualité

Microbiologie

BiochimiePharmaco-toxicologie

HormonologieMarqueurs tumoraux

Electrophorèses immunofixations Hémostase

Responsable du Dépôt de Produits Sanguins Labiles

Cytologie (myélogramme,

ponction de ganglion, liquide

d’épanchement...)Biologie délocalisée Examens sous

traités

1.3 Prélèvement des patients externes

1.3.1 Prélèvements sanguins

Les prélèvements sanguins se font au niveau du service des Consultations externes au Rez-de-chaussée en face les admissions.

Sans rendez-vousDu lundi au vendredi de 7h30 à 17h

Se munir d’une prescription médicale et d’une feuille des admissions.

Possibilité de se faire prélever sans prescription médicale à la charge financière du patient, le préciser au moment de l’enregistrement aux admissions.

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Les modalités de recueil des prélèvements par les patients sont disponibles sur le site internet du centre hospitalier, espace usagers, rubrique Prélèvements.

1.3.2 Prélèvements non sanguins

Prélèvements à visée bactériologique, test à l’urée

Au laboratoireSur rendez-vous de 9h à 17h30

Obligation de se munir d’une prescription médicale et d’une feuille des admissions

1.3.3 Prélèvements de patient externe réalisé en dehors du laboratoire

Les prélèvements réalisés en dehors du laboratoire peuvent être déposés soit au secrétariat soit dans la boite réservée aux hospitalisés mais toujours accompagnés d’une prescription médicale et d’une feuille des admissions et correctement identifiés, voire de la feuille de transmission.

1.3.4 Personnel hospitalier

Le personnel hospitalier est considéré comme un patient externe avec les mêmes exigences et doit éviter les dépôts de nuit, week-end et férié et se faire enregistrer au bureau des admissions.

2 EN AMONT DU PRÉLÈVEMENT

2.1 La prise en charge de la prescription médicale

Le laboratoire prend en charge la totalité de la prescription, réalise les examens sur son plateau technique et transmet le cas échéant, à des laboratoires sous-traitants compétents, les examens en dehors de son périmètre d'activité. La prescription médicale est valable 12 mois et doit comporter l'identification du praticien (et sa signature), du patient (nom marital et nom de naissance, prénom, date de naissance), et la liste des examens (clairement formalisés). Les prescriptions orales (rajout et/ou urgence) sont prises en compte mais doivent faire l'objet d'une régularisation ultérieure si possible.

2.2 Cas particuliers/règles de facturation des examens hors nomenclature

Les examens hors nomenclatures sont facturés au laboratoire par le laboratoire sous traitant réalisant l’analyse selon les modalités de la circulaire n°DHOS/F4/2009/387 du 23 décembre 2009 en vigueur au jour de publication et ne peuvent être facturés au patient venant dans le cadre d’une consultation externe (dans les limites fixées en accord avec la Direction).

3 RÈGLES DE BONNES PRATIQUES : LA RÈGLE DES 8 "B" ET LES BONS RÉFLEXES…

1) La Bonne personne

2) Les Bonnes conditions

3) Les Bons renseignements

4) Les Bons contenants

5) Le Bon ordre des tubes

6) Les Bons gestes

7) La Bonne identification

8) Le Bon acheminement

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3.1 La Bonne Personne

Solliciter une réponse active, quand cela est possible, du patient par des réponses dirigées (Quel est votre nom de naissance ? nom marital ? prénom ? date de naissance ?). Dans le cas d’un patient inconscient ou se trouvant dans l'incapacité de s'exprimer, le contrôle de l'identité peut s'effectuer grâce au bracelet d'identification.

3.2 Les Bonnes Conditions

Penser aux facteurs influençant les résultats :

Etat du patient (température, statut digestif,…)

Grossesse,

Prise de médicaments (anticoagulants,…)

Le site de ponction (perfusion,…)

3.3 Les Bons Renseignements

Voir le document suivant dans Qual’net « Demande d’examen de laboratoire » (LA-PREAN-P-007) qui décrit :

Pour le secteur hospitalier (patient hospitalisé ou aux urgences) Les différents supports de la demande Leur mode de remplissage avec les mentions obligatoires à renseigner La conduite à tenir en cas de rajout d’une analyse Les particularités des examens d’immunohématologie

Pour le secteur non hospitalier (consultations externes) Les documents nécessaires Le cas de la médecine du travail

Cas particulier de la demande d’anonymat

Certains examens nécessitent des renseignements ou documents supplémentaires : ceci est précisé dans le « répertoire des analyses réalisées au laboratoire » (LA-PREAN-DT-006) pour ceux réalisés au CH, sur les bons de demande ou dans le document suivant pour les analyses sous traitées : « Liste d’examens sous-traités et de laboratoires sous traitants » (LA-SSTRA-DT-002) notamment les demandes en vue de la réalisation de tests génétiques à des fins médicales.

3.4 Les Bons Contenants

Tube sec (rouge) avec activateur Tube Héparinate de lithium (vert)

Tube citrate (bleu) Tube EDTA (violet)

Tube fluorure de sodium (gris) Tube sec (jaune/orange) avec gel

LipémiqueHémolysé

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Tube à VS (noir)

Tube à volume réduitA titre d’exemple : collerette du bouchon blanche

Tube microméthode (réservé à la pédiatrie et la néo-

natalogie)

Tubes pour urine

Flacon stérile Seringue gaz du sang

Flacon hémoculture

Un document reprend « les différents types d’écouvillons avec milieu de transport en microbiologie » (LA-PREAN-DT-009)

A noter que pour certains examens il existe des tubes particuliers à demander au laboratoire.Un document précise « les types de tubes pour les principales analyses sous traitées » (LA-PREAN-DT-008)

Le Répertoire des analyses pour ceux réalisés au CH et le document suivant pour les analyses sous traitées : « Liste d’examens sous-traités et de laboratoires sous traitants » (LA-SSTRA-DT-002) précisent le bon contenant.

3.5 Le Bon Ordre de Remplissage des Tubes

Respecter l’ordre de prélèvement des tubes, C’est garantir la qualité des résultats de l’analyse

Si l’ordre des tubes n’est pas respecté :risque de contamination entre tubes notamment du tube citraté

En cas de prélèvement conjoint d’hémoculture et de tube de sang : prélever les flacons d’hémoculture en premier

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Cas particulier du tube citrate :

Le tube citraté doit toujours être rempli entre les 2 pointes du triangle présent sur l’étiquette. Il est possible d'utiliser des tubes citrate de volume 2 ml lorsque le remplissage du tube de 3.5 ml est impossible (exemple : prélèvement difficile).

Insérer le tube dans le corps de pompe (seulement une fois la ponction réalisée et après le tube neutre) et le percuter fermement sur l'aiguille perce bouchon.

Ne pas faire tourner le tube à l'intérieur du corps de pompe lorsqu'il est déjà percuté (risque de perte de vide) mais le maintenir dans le corps de pompe sinon risque d’arrêt d’aspiration.

Veiller à insérer le tube avec l'étiquette vers l'arrière afin de ne pas masquer la visualisation de l'écoulement de sang.

Laisser le tube se remplir complètement jusqu'à arrêt du flux sanguin. Le tube se remplit rapidement au début mais très lentement à la fin (de moins en moins de vide). Il est préférable d'attendre quelques secondes de plus afin d'assurer le remplissage des derniers millimètres.

3.6 Les Bons Gestes pour réussir un prélèvement

Une procédure « Prélèvement d’échantillons biologiques » (LA-PREAN-P-001) rappelle les principes généraux :

Responsabilités : qui a de droit de faire quoi La préparation du matériel Le déroulement en secteur « externe » et « hospitalier » La conduite à tenir en cas d’accident survenu au cours du prélèvement

3.6.1 Le prélèvement veineux

Se reporter à l’instruction « prélèvement veineux » (LA-PREAN-I-002)

Points d’attention pour réussir un prélèvement veineux : Choix du site de ponction, pour limiter le risque d'hémodilution, d'allongement des temps de

coagulation,…Prélever toujours à distance : o d'une perfusion (glucose, héparine, chimiothérapie …), o d'un hématome ou d'une zone à risque infectieux.

Utilisation du garrot : attention, dans la mesure du possible le temps de pose ne doit pas dépasser 1 minute pour limiter le risque d’hémoconcentration, et d’élévation « artéfactuelle » de paramètres biologiques.

o Relâcher le garrot dès que le sang s'écoule dans le premier tube, o Si le délai d'une minute est largement dépassé, desserrer le garrot pendant 2 à 3 min et

le remettre en place.

Correct remplissage des tubes : les tubes contenant des anticoagulants liquides doivent être correctement remplis jusqu'au trait de repérage (ex : tube bouchon bleu pour les examens d'hémostase). Le non respect du correct remplissage impacte directement l'exactitude des résultats du fait d'une dilution erronée du volume de sang mélangé avec les anticoagulants. Les examens demandés sur des tubes incorrectement remplis ne sont pas réalisés.

Ne pas transvaser un tube dans l'autre : chaque tube contient des produits (anticoagulant et/ou activateur de coagulation et/ou conservateur) spécifiques et adaptés à la conservation du

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sang pour les examens demandés. "Transvaser un tube dans l'autre" impacte directement l'exactitude de certains examens notamment les microtubes

Exemple 1 : Transvaser le contenu d'un tube bouchon vert dans un tube bouchon bleu génère des résultats erronés pour les tests d'hémostase (tube bouchon bleu) par la pollution de l'apport de l'héparine, anticoagulant présent dans le tube bouchon vert.

Exemple 2 : Transvaser le contenu d'un tube bouchon violet dans un tube bouchon vert génère des résultats erronés pour les tests de biochimie (calcium, potassium sur tube bouchon vert) par la pollution de l'apport de l'EDTA potassique, anticoagulant présent dans le tube bouchon violet.

3.6.2 Le prélèvement artériel

Se reporter à l’instruction « prélèvement artériel » (LA-PREAN-I-012) Inclus les gaz du sang.

3.6.3 Le prélèvement capillaire

Se reporter à l’instruction « prélèvements capillaires » (PE-SOPED-I-004) rédigé par le service de pédiatrie.

3.6.4 Les prélèvements de bactériologie

Vous trouverez sur Qual’net un certain nombre d’instructions concernant les Bonnes pratiques de prélèvements à visée bactériologique (liste non exhaustive) :

- Hémocultures- Pus profond- Pus superficiel- ECBU- Crachats- Selles- LCR- Prélèvement urétral …..

3.7 La Bonne identification des échantillons

Les règles d’identification sont rappelées dans la procédure « Prélèvement d’échantillons biologiques » (LA-PREAN-P-001).

A savoir : Identification des échantillons après le prélèvement, identité donnée par le patient Mentions sur le formulaire d'accompagnement (voir « Les bons renseignements »)

3.8 Le Bon acheminement des échantillons prélevés

La procédure « Acheminement des échantillons biologiques au laboratoire » (LA-PREAN-P-003) décrit :

Conservation et délai d’acheminement des prélèvements des services vers le laboratoire Conditions générales de transport Matériel et transport Services de Soins du bâtiment principal du CH Matériel et transport Services de Soins délocalisés EHPAD (transport par la route) et médecine

du travail A l’arrivée au laboratoire

Et la procédure « Réception des échantillons biologiques au laboratoire et traitement avant analyse » (LA-PREAN-P-006) décrit toutes les étapes du dépôt des échantillons et des demandes au contrôle de conformité avant analyse.

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3.9 Circuit des examens urgents

Pour une prise en charge optimum des demandes d’examen en urgence un circuit individualisé a été mis en place pour le traitement de ces échantillons à partir de la prescription médicale, avec bons de demande dédiés, identification des échantillons…décrit dans le document « circuit des urgences des examens de biologie » (LA-URGEN-P-001).

3.10Acceptabilité

Un document à l’usage de toutes les personnes intervenant dans le cadre des prélèvements des échantillons biologiques rappelle la « Conduite à tenir en cas de non conformité et critères d'acceptabilité en pré-analytique » (LA-ORGSQ-I-005).

4 RÉSULTATS

Une procédure « Transmission des résultats de biologie » (LA-PSANA-P-002) décrit toutes les modalités de communication des résultats de biologie.

4.1 Consultation des résultats au niveau du CH

Les résultats des examens de biologie réalisés au laboratoire ainsi que les principaux examens sous traités sont disponibles dans le volet biologie du Dossier Patient Informatisé (DPI).

La majorité des résultats de « routine » pour la prise en charge immédiate et « urgente » du patient (biochimie classique, gaz du sang, NFP, hémostase, direct de bactériologie) est disponible dans le DPI au fur et à mesure après validation du biologiste en journée ou du technicien sous la responsabilité du biologiste d’astreinte en période de permanence des soins.

Icône « Dossier médical » sur l’intranet du Centre hospitalier (Firefox)

Code et mot de passe propres à chaque utilisateur (Médecin, interne, sage-femme et IDE)

Lorsque le dossier est complet, le compte-rendu en format pdf est intégré dans le DPI

Visualisation des résultats des patients hospitalisés dans l’unité ou vus en consultation externe

4.2 Communication des résultats urgents et/ou pathologiques

Lors du processus analytique, un résultat « alarmant » fait systématiquement l'objet d'un appel téléphonique au prescripteur et / ou transmetteur de la demande d'examen.

Une instruction « Diffusion des résultats de laboratoire par téléphone » (LA-PSANA-I-002) décrit les principes de communication orale des résultats en insistant sur l’importance de la traçabilité des informations données et de l’interlocuteur. Le biologiste ou le technicien doit demander la qualité et le nom de son interlocuteur avant de donner un résultat.

Cette communication s’appuie sur « la grille des critères d’alerte » (LA-PSANA-I-001) définie conjointement biologistes-prescripteurs afin d’améliorer la prise en charge des patients.

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4.3 Compte rendu papier

En attente d’une exhaustivité d’envoi en format dématérialisé de l’intégralité des résultats des sous traitants, les comptes-rendus papiers sont à disposition dans des casiers nominatifs de chaque service au secrétariat ou envoyés par le biais du courrier interne.

Ils sont à retirer régulièrement y compris les week-end et jours fériés.

Pour les patients venus en consultation externe, possibilité de retirer les résultats au secrétariat du laboratoire du lundi au vendredi (8h30-17h45) munis du document remis lors du prélèvement ou d’un document d’identité. En cas de retrait pour un tiers, se munir en plus d’une procuration.

Pour les médecins hors CH envoi systématique des comptes-rendus papiers par courrier.

4.4 Transmission dématérialisée

En accord avec les textes applicables (réglementaires et normatifs), les résultats d'examens sont systématiquement inscrits et interprétés dans un compte rendu, visé par le biologiste.

Pour les médecins hors CH, possibilité de recevoir les résultats en format dématérialisé (via Apicrypt ou MSSanté – demande à formuler auprès du secrétariat du laboratoire ou auprès du service informatique du CH).

La transmission dématérialisée de résultats est soumise à des exigences réglementaires, qui prévoient la formalisation d'un contrat nommé "convention de preuve" afin d'identifier "qui est responsable de quoi" en termes de :

1. Préservation de la confidentialité des données et informations, sur le lieu de réception,

2. Fiabilité du processus de transmission dématérialisée, et maintien de l'intégrité des données,

3. Authentification de l'émetteur et du destinataire du compte rendu.

Le laboratoire s'emploie à contractualiser les conventions de preuve avec ses partenaires clients, et décline de manière générale toute responsabilité, sur le lieu de réception, quant à la confidentialité des rapports transmis par voie électronique (fax, Apicrypt…)

5 CATALOGUE DES EXAMENSLes examens réalisés au laboratoire sont consultables dans le répertoire des analyses (LA-PREAN-DT-006).

La liste des examens sous-traités est consultable dans le descriptif technique (LA-SSTRA-DT-002).

Le délai de réalisation de chaque examen est inscrit dans le catalogue détaillé. Ce délai ne tient pas compte de l'acheminement par voie postale des comptes rendus.

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6 AIDE DOCUMENTS DIRECTEMENT CONSULTABLES SUR QUAL’NET

Les documents cités dans le manuel de prélèvements et directement consultables sur Qual’net sont accessibles de la manière suivante :

1- Cliquez sur l’onglet « liens » du cartouche Qual’net

2- Positionnez votre curseur sur pour voir le titre de document

3- Cliquez pour ouvrir le document et le consulter