Prehospitala åtgärder för att minska risken för död och komplikationer hos patienter med misstänkt all-varlig sepsis

- En litteraturöversikt

Sofie Nyman

Dokumenttyp: Omvårdnad AV, Vetenskapligt arbete, Spec utb., Ambulans OM089A Huvudområde: Omvårdnad, avancerad nivå Högskolepoäng: 15 hp Termin, år: VT, 2017 Handledare: Bosse Ek, bosse.ek@miun.se och Anna Hörberg, anna.horberg@ki.se Examinator: Mats Jong Författare: Sofie Nyman, sofie.nyman@regionjh.se Utbildningsprogram: Specialistutbildning ambulanssjuksköterska 60 hp,

2

ABSTRACT Background: Sepsis is a serious condition caused by serious infections and sometimes bacteria in the blood. Another more common word for sepsis is blood poisoning. It is important that the patients with sepsis and septic shock is treated early to prevent serious complications or death. The ambulance is often the first on stage why it is important that the ambulance nurses have good knowledge concerning treatment options and how to recognize the early symp-toms. Abnormal vital signs combined with an history of infections is a warning that the patient could be suffering from sepsis.

Aim: To examine how sepsis can be discovered and treated in the ambulance.

Method: Seventeen articles were material to complete this Literature review.

Result: Several sepsis protocols and scores has shown to be helpful to nurses to discover sepsis in an early state. Several times, the patient got the wrong kind of antibiotics in the emergency department (ED) why researchers invented protocols for a quicker and more adequate antibi-otic administration. In this literature review it was discovered that there is a strong connection of high serum lactate (>3mmol/L) in patients with sepsis. Electrocardiogram monitoring in early state of sepsis could indicate sepsis. Early recognition and correct treatment with intra-venous fluids and correct antibiotics has shown to reduce mortality and prevent septic shock, systemic inflammatory response and also reduce high Sequential Organ Failure Assessment scores later at the hospital.

Conclusion: It is important that patients with sepsis and septic shock are discovered and treated early in the ambulance to prevent serious complications and reduce mortality.

Keywords: ambulance, complications, early care, early symptoms, emergency medical service, mortal-ity, pre-hospital, prevent, sepsis,

3

ABSTRAKT Bakgrund: Sepsis är ett allvarligt sjukdomstillstånd orsakat av allvarliga infektioner och ibland bakterieväxt i blodet. Ett annat vanligare ord för sepsis är blodförgiftning. Det är av stor vikt att patienter med sepsis upptäcks och behandlas i ett tidigt skede för att förebygga allvarliga komplikationer och minska dödligheten. Ambulansen är ofta först på plats och det är viktigt att ambulanssjuksköterskan har god kunskap rörande behandlingsalternativ och god kännedom att känna igen de tidiga symtomen vid sepsis. Avvikande vitalparametrar i kombination med en historia med infektioner är en varningsklocka att patienten skulle kunna lida av en sepsis.

Syfte: Att undersöka hur sepsis kan upptäckas och behandlas i ambulanssjukvården.

Metod: En litteraturöversikt med sjutton artiklar har legat till grund för resultatet.

Resultat: Det finns ett flertal bedömningsskalor och protokoll för att hjälpa sjuksköterskor att upptäcka sepsis tidigt. I den här litteraturstudien uppmärksammades att serumlaktat ofta är förhöjt (>3 mmol/l) vid sepsis. EKG-övervakning i tidigt skede kan indikera sepsis. Tidig upp-täckt och behandling med intravenös vätska och rätt antibiotika har visat sig minska dödlig-heten och förebygga septisk chock, systematiskt inflammationsresponssyndrom och även minska Sequential Organ Failure Assessment poäng senare på sjukhuset.

Konklusion: Det är viktigt att sepsis och septisk chock upptäckts i och behandlas tidigt i am-bulansen, för att minska komplikationer och dödlighet hos patienterna.

Nyckelord: ambulans, förebygga, komplikationer, mortalitet, prehospital, sepsis, tidiga åtgärder, tidiga symtom,

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 5

Syfte 7

METOD 7

En litteraturöversikt 7

Urvalsprocedur 7

Sökverktyg 8

Inklusionskriterier 9

Relevans- och aktualitetskriterier 9

Kvalitetskriterier 9

Etikkriterier 9

Analys 10

RESULTAT 11

Hjälpmedel och symtom för att tidigt upptäcka sepsis 11

Protokolliserad sepsisvård 11

Bedömningsskalor 13

EKG förändringar 13

Avvikande laboratorievärden som indikatorer för sepsis 13

Metoder för att tidigt behandla sepsis 14

Antibiotika och intravenös vätskebehandling 14

DISKUSSION 15

Resultatdiskussion 15

Metoddiskussion 17

Konklusion 18

Förslag till vidare forskning 18

REFERENSER 20

BILAGA 1 Redovisning av artikelsökning PubMed & Cinahl 23

BILAGA 2 Artikelredovisning 25

BILAGA 3 Granskningsmall SBU 37

5

INTRODUKTION Det finns många medicinska tillstånd som drabbar människor där varje minut i det akuta ske-det i vårdkedjan räknas för att patienten skall överleva. Den ökade kunskapen de senaste årt-iondena inom det området har medfört att behandlingen vid tillstånd som t. ex akuta kardio-logiska symtom, stroke och plötsligt hjärtstopp i större utsträckning kan behandlas. Det kan ge möjligheter att rädda fler liv. Det förbättrar även prognosen och minskar komplikationerna för patienterna i efterförloppet (Herlitz et al., 2012).

Det ställs generellt allt högre krav på sjukvården och således även ambulanssjukvården. Soci-alstyrelsen (SOSFS 2009:10) definierar ambulanssjukvård som ”hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans”. Patienter och anhöriga för-väntar sig att få professionell hjälp i ambulansen. Den medicinska utvecklingen idag gör att möjligheter att behandla många olika livshotande tillstånd och symtom finns redan i ambu-lansen (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2012.). Att utföra prehospital akutsjukvård innebär enligt SOSFS 2009:10 ”omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus”. Detta ställer höga krav på sjuksköterskorna som arbetar i ambulanssjukvården. De måste ständigt hålla sig uppdate-rade på nya behandlingsalternativ, vara öppna för nya forskningsresultat och utveckla sina sinnen för att göra korrekta kliniska bedömningar, detta är viktigt då de är de första som möter patienterna (SOSFS 2009:10; Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor,2012; Svensk sjuk-sköterskeförening, 2012; Wihlborg et al., 2014).

De ambulansresurser som finns i Sverige är antingen vägburna, flygplan eller helikoptrar. I Sverige är det ett krav att det skall finnas minst en sjuksköterska per besättning (Riksför-eningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2012; Svensk utryck-ningsfordons förening, 2017; Wireklint, 2012). Ett av ambulanssjuksköterskornas mål skall vara att vara lyhörda och ha ett öppet sinne gentemot förändringar i patienternas tillstånd. Detta för att kunna upptäcka eventuell försämring i ett tidigt skede. För att underlätta detta är det viktigt att sjuksköterskorna har ett strukturerat arbetssätt för att bättre kunna förbereda sig på det oförberedda (Wireklint, 2012). Omvårdnadsteoretikern Ida Jean Orlando har ett hol-istiskt synsätt på vården och grundar sin teori på interaktionen mellan patienten och sjukskö-terskan. Denna teori grundades på 50-60 talet med hjälp av empiriska studier där hon obser-verade interaktionerna mellan patient och sjuksköterska i vården. Utifrån detta delade hon grovt in omvårdnaden i två kategorier, god och mindre bra omvårdnad. Hon menar att god omvårdnad grundar sig på reflektion och utvärdering av arbetet och att sjuksköterskan såle-des är medveten om varför en handling utförs. Mindre bra omvårdnad motsvaras av den om-vårdnad som sker per automatik utan eftertanke och reflektion. Det ger då en rutinmässig behandling av patienten vilket i sin tur leder till att viktiga symtom och iakttagelser förbises och sjuksköterskans vårdåtgärder blir då bristfälliga. Genom att reflektera över de åtgärder som utförs och notera och kontinuerligt utvärdera patientens tillstånd får sjuksköterskan en ökad kunskapsutveckling och patienten en mer individuell vård (Orlando, 1990). Detta är ett

6

viktigt inslag i ambulanssjukvården där ambulanssjuksköterskan är den som först är på plats och möter patienten i det första skedet. Därifrån skall lämplig behandling inledas för de sym-tom som patienten uppvisar (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012; Svensk sjuk-sköterskeförening, 2012).

Ett tillstånd som senaste åren fått mycket uppmärksamhet är sepsis. Det är ett medicinskt ord för det som i folkmun kallas blodförgiftning, dvs allvarlig infektion och ibland med bakterie-växt i blodet. Symtomen kan vara akuta eller smygande men ger b.la. hög eller ovanligt låg temp, lågt blodtryck, dålig förmåga att syresätta blodet, hög andningsfrekvens, hudpetekier (mörkröda små utslag på kroppen) och patienterna kan uppleva en allmän sjukdomskänsla (Herlitz et al., 2012). Äldre människor kan även sakna symtom som feber och andra avvikande parametrar men vara t ex. förvirrade och uppvisa ett sänkt allmäntillstånd. Om symtomen inte behandlas kan de leda till att patienten kommer i septisk chock, även kallat SIRS (Systematiskt inflammationsresponssyndrom). SIRS innebär att kroppens vitala funktioner sviktar det ger en vasodilatation av kärlen med lågt blodtryck och en pulsökning som följd, försämrad sy-resättning av blodet, förhöjd andningsfrekvens relaterat till den försämrade syresättningen, hög eller låg temp och bristfällig urinproduktion på grund av låg genomblödning i njurarna. Obehandlat blir tillståndet livshotande och patienten avlider (ibid). Idag har forskning kunnat påvisa att allvarlig sepsis klassas som en av de vanligaste dödsorsakerna näst efter akuta hjär-tåkommor. Uppskattningsvis dör omkring 150 000 människor varje år i Europa och mer än 200 000 människor i USA till följd av någon form av sepsis. Tidigare forskning visar att tidig behandling av symtomen vid misstänkt allvarlig sepsis är av stor betydelse för patientens överlevnad (Herlitz et al., 2012). Flertalet vetenskapliga studier belyser att tiden från debut av symtom till vård har stor betydelse för patientens överlevnad vid sepsis. För att underlätta för sjuksköterskor prehospitalt att kunna bedöma och behandla patienter med allvarlig sepsis har bedömningskriterier och skalor där bl.a. status på vitalparametrar mäts utvecklats. Skalorna är tänkta som stöd för sjukvårdspersonalen att klassa allvarlighetsgraden av flera olika till-stånd så som sepsis hos patienterna. På så vis kan vårdkedjan effektiviseras när de anländer till sjukhus. De strukturerade skalorna, bedömningsformulären och behandlingsmålen är ex-empel på verktyg som kan hjälpa sjuksköterskorna att prehospitalt göra mer korrekta kliniska bedömningar (Carmen Polito et. al., 2015; Herlitz et al., 2012; Wireklint 2012.). En viktig del i sjuksköterskans arbete är att omvårdnadsåtgärden följs av reflektion. För att reflektion skall uppkomma krävs att sjuksköterskan förstår och kan tolka de omvårdnadsåtgärder som utförs. För att en specifik vårdåtgärd skall kunna genomföras på ett bra sätt måste sjuksköterskan ha god förståelse för patientens behov i den specifika situationen. Det måste vara ett samspel mellan patienten och sjuksköterskan för att omvårdnadsåtgärden skall upplevas positivt och för att sjuksköterskan skall få bekräftelse på att det som utförts varit rätt. Det är viktigt att följa upp patienten och utvärdera resultaten av behandlingen för att sjuksköterskan skall kunna utvecklas (Orlando, 1990).

7

Sepsis är en allvarlig komplikation av svåra men också vanliga infektionssjukdomar. Om till-ståndet inte behandlas tidigt riskerar patienten att avlida. De som möter patienten först i vård-kedjan är ofta ambulanssjukvården. Därmed skulle viktiga åtgärder kunna utföras redan långt innan patienten kommer till sjukhus för att minska risken för att sepsis övergår i septisk chock, och på så vis spara tid i behandlingen. Till min vetskap finns det idag ingen enhetlig bild av hur ambulanssjukvården skulle kunna upptäcka och behandla sepsis. Genom en sammanställ-ning av vetenskaplig litteratur av hur sepsis kan upptäckas och behandlas inom ambulans-sjukvården skulle fler människor kunna räddas och vårdlidandet minskas.

SYFTE Att undersöka hur sepsis kan upptäckas och behandlas i ambulanssjukvården.

METOD En litteraturöversikt Denna uppsats är en litteraturöversikt och därmed en sammanställning och analys av tidi-gare forskningsresultat. Målsättningen med arbetet är att undersöka nuvarande kunskaps-läge kring hur sepsis kan upptäckas och behandlas i ambulanssjukvården. Vidare skall litte-raturöversikten ge en väl beskriven bild av hur litteratursökningen gått till och tydligt besk-riva kriterierna för urvalet av litteraturen (Forsberg & Wengström, 2008).

Urvalsprocedur Artikelsökningen har genomförts genom att specifika sökord lämpliga för ämnesområdet an-givits i de för omvårdnadsforskning mest relevanta databaserna CINAHL samt PubMed. Sök-ningarna delades sedan upp i blocksökningar. Artiklarna analyserades vidare i nio olika steg enligt niostegsmodellen som anges i Polit och Beck (2012). För PubMed användes följande sökord/Mesh-termer använts: Block 1: ”Ambulances”[Mesh], "Emergency Medical Ser-vices”[Mesh], "Emergency Medical Technicians”[Mesh], Block 2: ”Sepsis”[Mesh], "Bacterial Infections”[Mesh], Block 3: "Nursing Care”[Mesh] och ”Therapeutics”[Mesh]. I Cinahl anvä-ndes fritextord istället för Mesh-termer. Dessa var i Block1: ambulances OR emergency medi-cal services OR emergency medical technicians OR paramedic OR prehospital, Block 2: sepsis OR bacterial infection OR blood poisoning OR early symtoms, Block 3: nursing care OR treat-ment OR early treatment. Samtliga sökningar redovisas i tabell Bilaga 1. Ett exempel på sök-ningen i PubMed redovisas i flödesschemat fig 1.

8

Sökverktyg Enligt Polit & Beck, (2016) är det de sökmotorer och databaser som användes för att finna för litteraturöversikten aktuella artiklar de mest lämpade för ämnet. Databaserna är utformade så att först genomförs ett antal sökningar som förutsätts matcha syftet. De kallas blocksökningar. I steg två sammanslår databasen blocksökningarna vilket resulterar i ett block med ett mer specifikt utfall. Dessa databaser är bl. a tillgängliga från Mittuniversitetets bibliotek.

Fig 1. Flödeschema över sökmetoden.

9

Inklusions och exklusionskriterier

Inklusionskriterierna för arbetet varit artiklar publicerade senaste 10 åren samt tillgängligt abstract i CINAHL och artiklar publicerade senaste 5 åren i PubMed. De artiklar vars titlar ej matchade syftet exkluderades. De artiklar där titeln matchade syftet har följts av att abstract lästs och sedan artikeln i sin helhet. Vidare har artiklar där titel alternativt abstrakt senare påvisat ett irrelevant innehåll och/eller en otillräcklig vetenskaplig kvalitet exkluderats. De artiklar som då kvarstod som lämpliga för arbetet har kategoriserats i en artikelmatris för att sedan sammanställas till resultatet (se niostegsmodellen fig 2. Polit och Beck, 2012).

1: Formulering av syfte samt fråge-ställningar

4: Läs titel och abstrakt utifrån syf-tet

7: Utvärdera artiklarna genom kva-litetsgranskning

2: Definiera sökstrategi och sökord 5: Läs utvalda artiklar i fulltext 8: Analysera, kategorisera och samordna utvalda artiklar

3: artikel sök i databaser 6: Granska artiklar och samman-ställ dem

9: Sammanställ resultatet.

Fig 2. Niostegsmodellen av Polit och Beck (2012), Fritt översatt från engelska till svenska.

Relevans och aktualitetskriterier De huvudsakliga relevanskriterierna för litteraturstudien har varit att artiklarna skall beröra möjliga behandlingsalternativ vid misstänkt sepsis. Resultatdelen består enbart av fakta från vetenskapliga artiklar som håller hög kvalitet enligt den utvalda granskningsmallen från SBU (2014). Se (Bilaga 2).

Kvalitetskriterier En kvalitetsbedömning gjordes genom att undersöka om alla artiklar följt forskningsprocessen och presenterade information rörande abstract, syfte, metod och resultatredovisning inklusive information om någon slags etisk granskning. Kvalitetsbedömning gjordes bl. a. genom att se om alla delar fanns tydligt representerade. Om någon av dessa delar saknades exkluderades artikeln. Samtliga artiklar kvalitetsgranskades enligt mallen från SBU (Bilaga 2). En tabell sam-manställdes för att överskådligt redovisa de olika artiklarna (Bilaga 3).

Etikkriterier Då denna uppsats bygger på redan tidigare publicerade resultat av vetenskaplig forskning, är arbetet ej granskat av någon regional etisk kommitté. Ett etiskt förhållningssätt skall däremot alltid följas och enligt International Council of Nurses (ICN) skall forskning bedrivas för att få fram ny kunskap och främja sjukvården. Forskningen skall bedrivas och förvaltas för att främja nyttjandet av forskningsresultaten och således driva sjukvården framåt. Forskning

10

skall enligt ICN bedrivas så att den motsvarar mänskliga rättigheter och sker med respekt för den enskilde individen samt skyddar dennes identitet så att all inhämtad forskningsmaterial förvaras oåtkomligt för obehöriga (The ICN of Ethics for Nurses, 2012). Vissa artiklar saknade information om godkännande från en etisk kommitté, höll dessa artiklar ett etiskt resonemang och bedömdes ha genomförts utan risk för deltagarna i respektive studie inkluderades de i studien.

Analys Analysen består av att granska och ta del av tidigare publicerad vetenskaplig forskning och sammanställa denna. Ur de kvantitativa artiklarna har relevanta resultat extraherats. Sam-manställningen har gjorts systematiskt och resultaten av artikelsökningarna redovisas i vär-deringsöversikten (se bilaga 2). Resultatdelens struktur har haft sin utgångspunkt i det an-givna syftet, hur ambulanssjukvården kan behandla och upptäcka sepsis. Vidare har syftet följts av underrubriker i texten för att underlätta för läsaren samt för att tydliggöra resultatre-dovisningens struktur (Forsberg & Wengström, 2008).

Tabell 1. Exempel på artikelanayls

Författare/ årtal/Land

Studies syfte

Design/ Ansats

Deltagare Analysmetod Resultat

Baez, A.A & Cochon, L, 2015. USA.

Utvärdera ef-fekten och vär-det av att mäta laktat prehospi-talt för använd-ningen av en prehospital sep-sis skala de kal-lar PSP-S (Sep-sis projektct score)

En 3 årig retro-perspektiv granskning av data från sjuk-huset mellan 2004-2006

Vuxna över 18 år med en SIRS, sepsis el-ler septisk chock diagnos vilka blivit trans-porterade till sjukhus av am-bulanspersonal.

X2-test PSP-S SPSS för win-dows

Det finns evi-dens i studien som styrker att pre-hospitalt laktat värde kan vara en indika-tor för allvarlig-hets graden av sepsis och all-varlig sjukdom.

11

RESULTAT Resultatet presenteras under två huvudkategorier och fem underkategorier. Huvudkategori-erna är Hjälpmedel och symtom för att tidigt upptäcka sepsis samt Metoder för att tidigt behandla sepsis. Se Tabell 2.

Tabell 2. Kategorier och underkategorier

Hjälpmedel och symtom för att tidigt upptäcka sepsis

Metoder för att tidigt behandla sepsis.

Protokolliserad sepsisvård Antibiotika och intravenös vätskebehandling

Bedömningsskalor

EKG förändringar

Avvikande laboratorievärden som indikatorer

för sepsis

Hjälpmedel och symtom för att tidigt upptäcka sepsis

Protokolliserad sepsisvård

Sepsis och septisk chock är en allvarlig och allt vanligare dödsorsak, det är viktigt att tidigt uppmärksamma symtomen för att kunna behandla patienten (Kim el al. 2015). En holländsk studie av Van der Wekken et al. (2015) påvisade att ambulanspersonalen hade bristfälliga kun-skaper i att identifiera och känna igen symtomen på sepsis hos patienterna. I studien av Van der Wekken et al. (2015) fann de att endast arton av 131 patienter med allvarlig sepsis upp-märksammades. I 52 fall missades diagnosen troligtvis p.g.a bristande primär undersökning av patienten, det ledde till att patienterna med sepsis missades trots att de hade uttalade SIRS kriterier i det initiala skedet. Orsaken till detta visade sig vara inkonsekvent kontroll av vital-parametrar i bedömningsskedet när ambulanspersonalen mötte patienten vilket ledde till att symtomen för sepsis ej uppmärksammades (ibid). En studie har visat att dödligheten var högre hos patienter som transporterats med ambulans till akutmottagningen än de som inte gjorde det. Av de 162 patienter som fått protokolliserad sepsis vård (early goal-directed therapy) var 99 st (61%) transporterade med ambulans, dödligheten hos dessa patienter var 8 procent jämfört med 2 procent av de som inte transporterades med ambulans. De patienter som transporterades med ambulansen var främst äldre, multisjuka patienter som i grunden hade sämre förutsättningar att bemästra sepsis (Wang, 2009).

12

I en studie från New York uppgav majoriteten av sjukvårdspersonalen att de hade hört talas om SIRS kriterierna. Av läkarna uppgav 73 procent att de kände till SIRS kriterierna. Av sjuk-sköterskorna hade 85 procent hört talas om SIRS kriterierna, men kunskapsläget varierade med antal år de arbetat. De som arbetat mer än 10 år uppgav sig ha sämst kännedom om SIRS kriterierna och de som var mer nyutbildade mer vana av användandet av SIRS kriterier. Prehospitala kriterier, där andningfrekvensen i samband med infektion rapporteras vara hög kan vara en indikator på kommande behov av IVA vård. Det även om andra vitala parametrar är normala (Baez, Hanudel &Wilcox, 2013; Burney et al., 2012).

Bedömningsskalor

En annan hjälp för att i det initiala skedet identifiera sepsis var med hjälp av National Early Warning Score (NEWS). Se tabell 3. Skalan inkluderar sex fysiologiska parametrar. 0 poäng motsvarar: behov av syrgas (NEJ), spo2 >96 procent, AF (12-20/min) temperatur (36,1-38,0°), systoliskt BT (111-219), puls (51-90/min), och medvetandegrad A, enligt Awake-Voice-Pain-Unresponsive ( AVPU). Om patienten föll in på 3 poäng eller mer i avvikelse från det normala enligt National Early Warning Score (NEWS) var det lämpligt att systematiskt misstänka sep-sis för att lättare upptäcka och ge sepsis patienterna en mer effektiv behandling (Keep et al. 2015).

Tabell 3. Exempel bild på NEWS skalan.

13

EKG förändringar

Hjärtfrekvensen anses i sig vara en faktor som skulle kunna indikera föreliggande septisk chock. Det visade en undersökning på en akutmottagning där 81 patienter mellan 30 och 84 år övervakades med elektrokardiogram (EKG) de första sex timmarna efter ankomst till akut-mottagningen. Dessa patienter delades i det initiala skedet in i två grupper, de med septisk chock och de som ännu inte hade utvecklat septisk chock. EKG jämfördes sedan mellan de två grupperna där det visade sig att de patienter som misstänktes kunna utveckla chock hade en förhöjd hjärtfrekvens och även nytillkomna rytmrubbningar (Chen & Kuo, 2007).

Avvikande laboratorievärden som indikatorer för sepsis

Förhållandet mellan CRP och albumin i tidigt skede har visat sig vara en god indikator för allvarlig sepsis eller septisk chock. Det ansågs vara fristående faktorer om de var förhöjda för

att förutspå dödligt utfall inom 180 dagar hos patienter med sepsis eller septisk chock (Kim et

al. 2015). I en studie av Lindvig (2014) undersöktes sambandet mellan CRP, SIRS-kriterier och normal kroppstemperatur för att diagnosticera sepsis. Forskarna kunde där påvisa att de som hade normal kroppstemperatur, CRP< 100g/l och inga SIRS kriterier ej hade bakterier i blodet trots något förhöjt CRP. CRP>/= 100 g/l i kombination med minst 2 SIRS kriterier gav dock stark misstanke rörande växt i blododlingarna (Lindvig, 2014).

Förhöjda laktat värden har visat sig vara en indikator för allvarlig sepsis. En studie från USA med 216 patienter som ankom till akutmottagningen med allvarlig sepsis visade att de med hypotention (lågt blodtryck), ökad andningsfrekvens och dåliga värden på Glascow Coma Scale löpte hög risk för uttalad organsvikt och således förhöjda laktatvärden. Medelvärdet för laktat var hos dessa patienter 3.0 mmol/L. Av de 216 patienterna var det 136 som transporte-rades till akutmottagningen med ambulans, av dessa fick 62 tidigt insatt intravenös vätska i det prehospitala skedet. De som fick intravenös vätska hade minskad risk för dödliga kompli-kationer på sjukhuset (Guerra et al. 2012). Baez och Cochon (2015) hittade ett samband mellan höga sepsispoäng och höga laktatvärden på den prehospitala bedömningsskalan Prehospital Sepsis Score (PSP) den inkluderar temp ≥ 38°C/100.4°F 1 poäng, AF ≥22 1 poäng , Shock index ≥0.7 2 poäng. Poängen syftade till risk för sepsis och 0 - 1 poäng gav låg risk, 2 poäng medelhög risk och 3 - 4 poäng hög risk. De menar att prehospitala sepsisskalorna kan kompletteras med prehospitala laktatvärden. Detta styrks också av andra forskare (Wilcox, 2013; Chen & Kuo, 2007; Guirgis et al. 2014; Guerra et al. 2012; Seymour et al. 2014). Seymour fann att prehospital hypotention, ökad andningsfrekvens och låga poäng på Glascow coma Scale (GCS) se figur 4, bekräftade höga SOFA (sekventiell organsvikt) poäng när patienten senare kom till akutmot-tagningen. Medelvärdet för laktat hos dess patienter var på akutmottagningen 3 mmol/l och medelpoängen för SOFA var 4. Om patienten hade dåliga poäng på GCS kunde det sättas i samband med ett högt laktatvärde och senare på akutmottagningen/ intensivvårdsavdelni-gen ge höga SOFA poäng vilket speglade allvarlig sepsis och uttalad organsvikt (Seymour et

14

al. 2014). Prehospital sepsis detection (PRESEP) är en skala som kan vara användbar för att identifiera sepsis prehospitalt. Den visade sig i studier vara snabb och lätt att följa varför den lämpade sig bra i ambulanserna. Den inkluderar temp> 38 och <36°C, SaO

< 92%, AF> 22 /min, puls >90 (Bayer, et al. 2015). På intensivvårdsavdelningen (IVA) har det gjorts ett försök med att mäta endtidal koldioxid för att se om detta i sig kunde vara en indikation för sepsis. Det visade sig att enbart endtidal koldioxid mätning i sig inte kunde svara som en klinisk indikator för sepsis dock kan det vara ett användbart triage verktyg då koldioxidvärdet delvis speglar laktatvärdet som är förhöjt vid infektion (Guirgis, et al. 2014).

Tabell 4. Exempelbild av Glascow Coma Scale

Feauture Scale- responses Score- Notation

Eye opening

Spontaneous

To speech

To pain

None

4

3

2

1

Verbal response Oriented

Confused conversation

Words (inappropriate)

Sounds incomprehensible

None

5

4

3

2

1

Best motor response Obey commands

Localise pain

Flexion

- Normal

- Abnormal

None

6

5

4

3

2

1

TOTAL COMA ’SCORE’ 3/15- 5/15

Metoder för att tidigt behandla sepsis.

Antibiotika och intravenös vätskebehandling

Det finns ett tydligt samband mellan patienters tidigare sjukdomar och utfallet vid sepsis. Pa-tienter med komplicerad sjukdomshistoria hade högre dödlighet trots att de fått standardise-rad vätskebehandling (Drumheller et al. 2016). En specialiserad algoritm i ett datasystem hjälpte sjukvårdspersonalen på akutmottagningen att välja rätt antibiotika till rätt patient i det

15

akuta skedet på akutmottagningen. Ofta dröjde tiden till antibiotika pga att det var oklart vil-ket antibiotika patienten skulle ha men efter införandet av algoritmen fick fler patienter rätt antibiotika i rätt tid. Innan algoritmen infördes fick patienterna i större utsträckning antibio-tika som inte täckte gramnegativa bakterier. Hayden (2015) testade ett elektronisk triage sy-stem (EHR, electronic health record) där datasystemet automatiskt skulle larma för sepsis om vitalparametrarna indikerade det enligt de värden som var registrerade som referensvärden. Systemet kallades för SWAT (sepsis workup and treatment protocol). Syftet var att se om detta skulle förkorta tiden till antibiotika och intravenös (iv) vätska för patienter med misstänkt sep-sis på akutmottagningen. Patienterna (238 st) delades in i två grupper där det signifikant vi-sade sig att de patienter som triagerades med SWAT protokollet fick sin antibiotika och iv vätska tidigare än de som inte triagerades enligt SWAT. Det ansåg således förbättra och effek-tivisera sepsis behandlingen (Hayden, 2015; Miano et al.2012). De Groot (2015) utförde en studie där överlevnad utanför sjukhus 28 dagar efter utskrivning i samband med sepsis un-dersöktes. Tio procent av patienterna i studien avled till följderna av sepsis. Vidare fick 85 procent av deltagarna i ena gruppen antibiotika inom tre timmar på akutmottagningen och 90 procent i andra gruppen fick antibiotika inom sex timmar på akutmottagningen. Efter 28 da-gar kunde det inte påvisas något samband mellan de olika grupperna och patientens tillfrisk-nande (De Groot et al. 2015).

DISKUSSION Resultatdiskussion

Syftet var att undersöka hur sepsis kan upptäckas och behandlas i ambulanssjukvården och den här litteraturgranskningen visade att tidig upptäckt och behandling med bl. a. intravenös vätska och rätt antibiotika har visat sig minska dödligheten och förebygga septisk chock. Att tidigt identifiera och behandla patienterna bör vara en nyckelpunkt för god sepsisvård. Vital-parametrarna bör konsekvent mätas och följas upp. Om sjuksköterskan är medveten om sina åtgärder kan hon/han då märka om de åtgärder som genomförs är adekvata. All omvårdnad bör ske med eftertanke (Orlando 1990). Samtliga studier visade att det är gynnsamt för pati-enter med sepsis med tidig vätska behandling och rätt antibiotika. Dock visade det sig att där olika bedömningskriterier och datasystem använts som stöd och uppmärksammat symtomen med en sepsis alert fick patienterna en snabbare vård (Tromp, et al. 2010). Bedömningsskalor är enkla metoder som mycket väl skulle kunna användas i ambulansen. Det visade sig i fler-talet studier att det var möjligheten hos ambulanspersonalen att lära sig känna igen och rea-gera på att sepsis föreligger som i stor utsträckning kunde rädda patienterna. I bl. a studien från Nederländerna av Van der Wekken et al. (2015) kunde tydligt brister i ambulanspersona-lens kunskap om sepsis påvisas då patienterna trots uttalade SIRS kriterier missades ofta på grund av att vitalparametrarna inte mättes enligt rutin. Ambulanssjukvården använder sig av behandlingsriktlinjer för att öka patientsäkerheten och för att sjuksköterskorna lättare skall

16

kunna veta vilken vård de skall ge patienten utifrån symtom och misstänkt diagnos. Att be-handlingsriktlinjerna följs har visat sig vara en väsentlig faktor för att patienterna skall få kor-rekt vård (Hagiwara et al. 2012). PRESEP skalan som Bayer et al. (2015) utformade som även inkluderar P-glukos värde borde fungera väl i ambulanssjukvården då den var snabb, lätt och exakt och även visade sig ge goda omvårdnadsresultat.

Att reagera på EKG förändringar vid sepsis är något som ambulanssjukvården borde kunna använda sig av då det finns EKG utrustning i de flesta ambulanser. Dock är kunskapen hos ambulanssjuksköterskor (som inte tidigare arbetat på en hjärtavdelning eller liknande) när det gäller EKG tolkning inte så bra vilket försvårar utförandet. Ambulanssjuksköterskorna behö-ver mer utbildning för att utveckla sina förmågor när det gäller EKG tolkning (Chen & Kuo, 2007; Werner, Kander & Axelsson, 2014). Den bristande kunskapen skulle kunna medföra att sjuksköterskorna på ambulansen missar de EKG förändringar som sepsis visat sig kunna ge i tidigt skede. Detta kan i sin tur medföra att tillfredställande åtgärder inte kan genomföras och patienten får en bristfällig omvårdnad. Sjölin (2014) påtalar i sin studie vikten av att ambu-lanssjuksköterskorna har en bra kunskapsbalans. De bör behärska det medicinska åtgärderna samtidigt som de ger en god vård och har förståelse för att olika situationer utanför sjukhuset kan påverka sjuksköterskans kropp och själ och således utfallet av vården. Sjölin (2014) menar att det idag är en obalans i yrket då det fokuseras för mycket på den medicinska kunskapen när det egentligen är omvårdnad som är sjuksköterskans huvuduppgift i yrket.

Sharif, Owen & Uphadye (2015) fann i sin studie att det inte finns något direkt bevis för att ”golden hour” specificerade koncept med dyra resurser skulle förbättra överlevnaden hos pa-tienten jämfört med vanlig handläggning vid infektioner på akutmottagningen. Flertalet stu-dier har dock visat att det är viktigt med tidig behandling för att förbättra överlevnaden hos patienten och att bedömningsskalor och andra hjälpmedel ger ett snabbare omhändertagande för att sjuksköterskorna tidigare reagerar på och misstänker sepsis. Vilket i sin tur leder till snabbare adekvat antibiotikabehandling. Golden hour och early goal directed therapy-kon-ceptet är således inte att förkasta då det ger en mer effektiviserad kontinuerlig vård (Bayer, et al. 2015; Keep et al. 2015; Tromp et al. 2010). Ambulansen är många gånger de som är först på plats under ”the golden hour” varför det är viktigt att ambulanssjuksköterskorna kan identi-fiera symtomen på sepsis och genomföra tidiga uppföljande åtgärder. Orlando (1990) trycker i sin omvårdnadsteori på vikten av interaktionen mellan patient och sjuksköterska. Genom att flitigt använda sig av bedömningsskalor och regelbundet följa upp patienternas vitalparamet-rar kan ambulanssjuksköterskorna lättare se patientens sjukdomsförlopp och på så vis snabb-bare agera medvetet om tillståndet snabbt försämras. På så vis kommer kunskapen hos sjuk-sköterskorna i ambulansen öka och de kommer lättare känna igen symtomen vid tidig sepsis. Bedömningsskalor skulle då kunna vara en hjälp då de kräver dels att vitalparametrarna mäts och sjuksköterskorna måste tänka till och utföra medvetna lämpliga åtgärder för att behandla patienterna och kontinuerligt utvärdera sina åtgärder under transporten till sjukhus. Wireklint (2011) beskriver vikten av en helhetssyn på vården av patienterna i ambulansen. För att inte

17

missa viktiga subtila parametrar som kan vara av betydelse för vården bör ambulanssjukskö-terskan ta hänsyn till patientens livsvärld och det sinnesrum denne befinner sig i för at kunna ge bästa medicinska vård (ibid).

Förhöjda laktatvärden och förhöjt CRP kan vara av vikt för att indikera sepsis det är flertalet författare överens om (Wilcox, 2013; Chen & Kuo, 2007; Guirgis et al. 2014 ; Guerra et al. 2012;

& Seymour et al. 2014). Puskarich et al. (2014) fann i sin review studie att det lönar sig att tidigt

mäta laktat hos patienter med infektioner då förhöjda laktat värden kan indikera sepsis även om patienten inte är hypovolem. Om ett förhöjt laktat påvisas tidigt hos patienter med miss-tänkt infektion bör sjukvårdspersonalen agera snabbt och påbörja behandling mot sepsis. För-höjda laktatvärden i samband med infektion ses vara en predictor för patientens överlevnad. I framtiden skulle det därför kunna vara av vikt att förutom de vanliga vitalparametrarna och EKG, även kunna mäta CRP och laktat redan prehospitalt i ambulansen för att få en överblick över patientens infektionsstatus, och huruvida antibiotika behövs i det akuta läget. Studien av Lindvig (2014) visade bl. a. att ett lågt CRP (< 100) med normal temp har låg sannolikhet för bakterier i blododlingarna varför vissa sepsis patienter skulle kunna bli mer rätt priorite-rade på akutmottagningen redan i ambulansen om ambulanssjuksköterskorna visste lite mer om patientens värden. Eftersom höga laktatvärden kan härleda sepsis och utveckling av sep-tisk chock skulle de vara av vikt för ambulansen för att inte missa sepsis utveckling hos de patienter som uppvisar normala eller inte kraftigt avvikande infektionsparametrar men ändå har förhöjda laktat och CRP värden i det tidiga skedet. Ambulanssjuksköterskans utbildning och tidigare erfarenheter generellt men även av specifika händelser påverkar i stor utsträck-ning hur en akut situation behandlas. Om sjuksköterskan har varit med om liknande händel-ser möjliggör det en bättre vård för patienten. Omgivningen och specifika förhållanden kring aktuella händelser i ambulansen påverkar även det hur sjuksköterskan hanterar situationen. Om sjuksköterskan känner igen sig i händelsen och har erfarenheter från liknande situationer så kan sjuksköterskan lättare fokusera på adekvat behandlingen trots yttre omständigheter (Gunnarsson & Stomberg, (2008)

Metoddiskussion För att få ett så rättvist resultat som möjligt har samtliga artiklar som använts i resultatet hållit god kvalitet enligt granskningsmallen av SBU. Sökningarna har för att få ett för syftet så spe-cifikt resultat som möjligt sökts via medicinska databaser. För att få ett stort träffantal som ändå inte avviker alltför mycket och inte missar artiklar har MESH-termer använts i sökmo-torn PubMed. Denna sökmetod gav för få träffar i Cinahl varför sökningen där gjordes som en fritextsökning. Sökningen i Cinahl men dennes motsvarighet till MESH-termer gav endast 19 artiklar vilket kändes för avgränsat i sammanhanget, med fritext blev resultatet 70 artiklar. Varför den sökningen valdes. Flera sökord har i omgångar testats i sökmotorerna för att få fram ett så specifikt sökresultat som möjligt. Detta genom att sökningarna genomförts i sök-block. Målet har varit att ha bredd i sökningarna för att göra dem objektiva. Samtliga titlar

18

har lästs för att inte missa några artiklar i sökningen. Författaren har strävat efter att inte för-kunskapen inom området skall påverka slutresultatet, genom att läsa samtliga titlar och ab-strakt med ett objektivt synsätt och granska alla artiklar systematiskt. Sökningarna resulterade trots noggrant utvalda sökord i många artiklar som inte berörde ämnet. Limitations: Författa-rens förförståelse och erfarenheter inom området skulle möjligtvis kunnat ge en inte helt ob-jektiv sammanställning av resultatet. För att minska utfallet av subjektiv sammanställning av resultatet har författaren genomgående under arbetet diskuterat arbetet med sina handledare för att säkerställa ett objektivt resultat.

Konklusion Det är viktigt att tidigt upptäcka sepsis. Bedömningsskalor förbättrar kontinuiteten vid hand-läggning av sepsis. Tidig vätskebehandling och tidig antibiotika gynnar patienten. Prehospi-talt laktat kan indikera sepsis. Kunskapsläget och förmågan hos ambulanssjuksköterskor att upptäcka och behandla sepsis behöver utvecklas. Sjuksköterskorna i ambulansen behöver ge-nerellt mer utbildning i att tolka EKG för att identifiera sepsis.

Förslag till vidare forskning Ambulanssjukvården arbetar hela tiden med att utveckla resurser för att behandla allt mer komplicerade patientfall. I samhället ställs allt större krav på sjukvården och att tillgång till hjälp och behandling skall finnas och alla skall ha rätt till samma vård (SOSFS 1982:763). Inom glesbygdsområden är dock denna rättighet inte alltid så lätt att uppnå. Ambulanssjuk-vården har idag stora möjligheter att hjälpa svårt sjuka men vissa patientgrupper tex de som behöver snabb sjukhusvård kommer alltid att bli drabbade, då avstånden till sjukhusen ofta är långa. I Jämtlands län är det på vissa orter så långt som 33 mil till länssjukhuset i Öster-sund. Ambulanserna har långa framkörningstider och långa transporter, vilket medför långa vårdtider i bilarna och ofta lång tid innan patienterna når sjukhus. I vissa fall kan närmsta ambulans ha 15 mil fram till en patient. Ambulanshelikopter är inte alltid tillgänglig vilket innebär att vissa patienter kan ha dryga tre timmar från det att ambulans tillkallas tills dess att de når sjukhus och möjlighet till mer avancerad behandling. Sepsis har enligt tidigare forskning visat sig vara en allt vanligare dödsorsak, varför det känns än viktigare att fort-sätta utveckla möjligheterna för ambulansen att hjälpa patienter med misstänkt allvarlig sep-sis. Det skulle i teorin kunna medföra att fler patienter slipper onödiga komplikationer till sin diagnos i efterförloppet. Mer forskning och resurser behövs för att få fram ett sätt att ef-fektivisera detta så att det är praktiskt genomförbart i ambulansen samt att på så vis ge alla likvärdig vård. Avstånden i glesbygd kommer inte att förändras så resurserna måste ökas eller förbättras. Kanske är ett utökat samarbete med andra landsting och utökat länsöversti-gande vård en del av lösningen? Funäsdalen har t ex bara dryga 8 mil till Röros men 23 mil till Östersund. Sveg likaså 13 till mora och 19 mil till Östersund. Skulle alla med indikationen allvarlig sepsis som rutin alltid i första hand kunna transporteras till närmsta sjukhus istället för till Östersund för att öka chansen till överlevnad och på så vis ge patienterna en mer lik-

19

värdig chans till tillfrisknande? Kanske är ett utökat samarbete mellan ambulansen och häl-socentralerna lösningen för de svårt sjuka patienterna? Eller är det så att ambulansen skall införa laktat provtagning, CRP-mätning och antibiotika givning redan i ambulansen? Den stora frågan kvarstår, hur kan ambulanssjukvården ge alla patienter likvärdig vård oavsett var i länet de bor?

20

REFERENSER

Andersson Hagiwara, M., Sjöqvist, B. A., Lundberg, L., Suserud, B-O., Henricson, M. & Jonsson, A. (2012). Decision support system in prehospital care: a random-ized controlled simulation study. American Journal of Emergency Medicine 31, (2013). pp.145–153. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2012.06.030

Bayer, O., Schwarzkopf, D., Stumme, C., Stacke, A., Hartog, C., Hohenstein, C., Kabisch, B., Reichel, J., Reinhart, K., & Winning, J. (2015). An Early Warning Scoring System to Identify Septic Patients in the Prehospital Setting: The PRESEP Score. Academic Emergency Medicine, 22, 7, pp. 868-871.doi: 10.1111/acem.12707

Baez, A.A & Cohon, L.(2015). Acute Care Diagnostics Collaboration: Assessment of a Bayes-ian clinical decision model integrating the Prehospital Sepsis Score and point-of-care lactate. American Journal of Emergency Medicine, 34, pp.193–196 .

Baez, A.A., Hanudel, P., & Wilcox, S. R. (2013). The Prehospital Sepsis Project: Out-of-Hospi-tal Physiologic Predictors of Sepsis Outcomes. Prehospital and Disaster Medicine, 28, 6, pp. 632-635. doi: 10.1017/S1049023X1300890X

Burney, M., Underwood J., McEvoy, S., Nelson, G., Dzierba, A., Kauari, V & Chong, D. (2011) Early detection and treatment of severe sepsis in the emergency department: identifying bar-riers to implementation of a protocol-based approach,. Journal of emergency nursing, 38, 6, pp. 512-517.

Chen, W-L., & Kuo, C-D. (2007). Characteristics of Heart Rate Variability Can Predict Im-pending Septic Shock in Emergency Department Patients with Sepsis. Academic Emergency Medicine, 14, 5, pp. 392-397. doi: 10.1197/j.aem.2006.12.015

Drumheller, B. C., Agarwal, A., Mikkelsen, M. E., Sante, S. C., Weber, A. L., Goyal, M., & Gaieski, D. F. (2016). Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for se-vere sepsis and septic shock in the emergency department. Journal of Critical Care 31, pp. 13–20. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.10.015

De groot, B., Ansems, A., Gerling, D. H., Rijpsma, D., Van Amstel, P., Kostense, P. J., Jonker, M., & De Jonge, E. (2015). The association between time to antibiotics and relevant clinical outcomes in emergency department patients with various stages of sepsis: a prospective multi-center study. Critical Care, 19, 194, pp. 1-12. doi: 10.1186/s13054-015-0936-3

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur.

Guerra, W. F., Mayfield, T. R., Meyers, M. S., Clouatre, A. E., & Ricco, J. C. (2013). Early de-tection and treatment of patients with severe sepsis by prehospital personnel. The Journal of Emergency Medicine, 44, 6, pp. 1116–1125. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.11.003

Guirgis, F W., Williams. D.J., Kalynych, C. J., Hardy. M.E., Jones. A. E., Dodani, S., &Wears, R. L. (2014). End-tidal carbon dioxide as a goal of early sepsis therapy. American Journal of Emergency Medicine, 32, pp. 1351–1356. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2014.08.036

Gunnarsson, B -M., & Warren Stomberg, M. (2008). Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing,17, 2009, pp.83– 89

Hayden G. E., Tuuri, R. E., Scott, R., Losek, J., Blackshaw, A. M., Schoenling, A. J.m Nietert, P. J., & Hall, G. A. (2015). Triage sepsis alert and sepsis protocol lower times to fluids and an-tibiotics in the ED. American Journal of Emergency Medicine, 34, pp. 1–9. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.08.039

21

Herlitz, J., Bång, A., Wireklint-Sundström, B., Axelsson, C., Bremer, A., Hagiwara, M., Jons-son, A., Lundberg, L., Suserud, & B-O Ljungström L.(2012). Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 20, 42, pp. 1-8. [Accessdatum: 2016-02-15].

International Council of Nurses, 2012. http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf Access:170520

Keep, J. W., Messmer, A. S., Burrell, N., Pinate, R., Tunnicliff, M., & Glucksman, E. (2015). National early warning score at Emergency Department triage may allow earlier identifica-tion of patients with severe sepsis and septic shock: a retrospective observational study. Emergency medicine journal, 33, pp. 37–41. doi: 10.1136/emermed-2014-204465

Kim, M. H., Ahn, J. Y., Song, J. E., Choi, H., Ann, H. W., Kim, J. K., Kim, J. H., Jeon, Y. D., Kim, S. B., Jeong, S. J., Ku, N. S., Han, S. H., Song, Y. G., Choi, J. Y., Kim, Y. S., & Kim, J. M. (2015). The C-Reactive Protein/Albumin Ratio as an Independent Predictor of Mortality in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock Treated with Early Goal-Directed Therapy. Plos one, 9, pp. 1-13. doi: 10.1371/journal.pone.0132109

Lindvig, K. P., Henrikssen-Pilsgaard, D., Nielsen-Lønberg, S., Jensen, T. G., Kolmos, H. J., Pe-dersen, C., Vinholt, P. J., & Lassen, A. T. (2014). How do bacteraemic patients present to the emergency department and what is the diagnostic validity of the clinical parameters; temper-ature, C-reactive protein and systemic inflammatory response syndrome?. Scandinavian Jour-nal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 22, 39, pp. 2-9. doi:10.1186/1757-7241-22-39

Miano, T. A., Powell, E., Schweickert, W. D., Morgan, S., Binkley, S.,&Sarani, B.(2012). Effect of an antibiotic algorithm on the adequacy of empiric antibiotic therapy given by a medical emergency team. Journal of Critical Care, 27, pp. 45–50. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.05.023

Orlando, I. J., (1990). The dynamic nurse-patient relationship, function, process and principles. Na-tional League for Nursing. New York.

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2016). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. uppl. 10. Philadelphia: Lippincott Williams & Wikins.

Polito, C C., Isakov, A., Yancey II, A H, Wilson, D K., Anderson B A, Bloom, I., Martin, G S, & Sevransky, J E. (2015). Prehospital recognition of severe sepsis: development and valida-tion of a novel EMS screening tool. American Journal of Emergency Medicine, 33, pp. 1119–1125

Puskarich, M. A., Illich, B. M., & Jones, A. E. (2014). Prognosis of emergency department patients with suspected infection and intermediate lactate levels: a systematic review. Journal of Critical Care, 29(3), 334-339. doi:10.1016/j.jcrc.2013.12.017

Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeföreningen. (2012). Kompetensbeskrivning: legitimerad sjuksköterska med sjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård hämtad 25 maj, 2017 http://ambssk.se/wp-content/uploads/2016/10/ras_komp_beskr_ambssk2012.pdf

SBU. (2014) bilaga. Mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR [1,2] http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_systematiska_oversikter.pdf Access: 2017-05-03

Seymour, C. W., Band, R. A., Cooke, C. R., Mikkelsen, M. E., Hylton, J. Rea, T. D., Goss, C. H., & Gaieski, D. F. (2010). Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: A cohort study. Journal of Critical Care, 25, pp. 553–562. doi:10.1016/j.jcrc.2010.02.010

22

Sharif, S., Owen, J. J., & Upadhye, S. (2015). The end of early-goal directed therapy? American Journal of Emergency Medicine, 34, 2016, pp. 292–294, doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.10.039

Sjölin, H., Lindström, V., Hult, H., Ringsted, C., & Kurland, L. (2014), What an ambulance nurse needs to know: A content analysis of curricula in the specialist nursing programme in prehospital emergency care. International Emergency Nursing, 23, 2015, pp. 127–132. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.ienj.2014.09.002

Skåne Läns Landstings Riktlinjer. Hämtat 15 juni, 2017 från https://vardgi-vare.skane.se/kompetens-utveckling/utbildningskalender/e-learning/news--national-early-warning-score/

Svensk utryckningsfordonsförening (SUF), 2017 http://utryckningsfordon.se/ambulanser/ Access: 170529

SOSFS 1982:763. Hälso och sjukvårdslag. Hämtat 5 juni, 2017 från Sveriges Riksdag, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

SOSFS 2009:10. Ambulanssjukvård m.m. Hämtad 29 maj, 2017 från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-10

Tromp, M., Hulscher, M., Blekker-Rovers, C. P., Peters, L., Van den Berg, D., Borm, G. F., Kullberg, B-J., Van Achterberg, T., & Pickkers, P. (2010). The role of nurses in the recognition and treatment of patients with sepsis in the emergency department: A prospective before-and-after intervention study. International Journal of Nursing Studies, 47, pp. 1464–1473. doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.04.007

Van der Wekken, L. C. W., Alam, N., Holleman, F., Van Exter, P., Kramer, M. H. H., & Nanayakkara, P. W. B. (2016). Epidemiology of Sepsis and Its Recognition by Emergency Medical Services Personnel in the Netherlands. Prehospital Emergency Care. 20, 1, pp. 90-96 doi: 10.3109/10903127.2015.1037476

Wang, H. E., Weaver, M.D., Shapiro, N. I., & Yealy, D. M. (2009). Opportunities for Emer-gency Medical Services care of sepsis. Resuscitation, 81, pp. 193–197. doi:10.1016/j.resuscitat-ion.2009.11.008

Wihlborg, J. Edgren, G., Johansson, A., & Sivberg, B. (2013). The desired competence of the Swedish ambulance nurse according to the professionals – A Delphi study. International Emergency Nursing, 22, 2014. pp. 127–133. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ienj.2013.10.004

Werner, K., Kander, K., & Axelsson C. ( 2016). Electrocardiogram interpretation skills among ambulance nurses. European Journal of Cardiovascular Nursing, 15, 4, pp. 262-268. doi: 10.1177/1474515114566158

Wireklint Sundström, B. & Dahlberg, K. (2011).Being prepared for the unprepared: A phenomenology field study of Swedish prehospital care. Journal of emergency nursing, 38, 6. pp 571-577. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.09.003

Wireklint Sundström, B. & Dahlberg, K. ( 2011). Caring assessment in the Swedish ambu-lance services relieves suffering and enables safe decisions. International Emergency Nursing19, 2011. pp 113– 119.doi:10.1016/j.ienj.2010.07.005

23

BILAGA 1. Redovisning av artikelsökning

Data-bas: Pubmed

Datum 2017- 03-08

söknr sökord antal träffar limits Urval artiklar

Block 1 #1 ”Ambulan-ces”[Mesh]

7547

#2 "Emergency Medical Ser-vices"[Mesh]

111635

#3 "Emergency Medical Te-chnici-ans"[Mesh]

5235

#4 #1 OR #2 OR #3

114251

block 2 #5 "Sepsis"[Mesh] 105202

#6 "Bacterial In-fect-ions"[Mesh]

805339

#7 #5 OR #6 868731

block 3 #8 "Nursing Care"[Mesh]

125799

#9 "Therapeu-tics"[Mesh]

3771611

#10 #8 OR #9 3832849

#11 #4 AND #7 AND #10

377 Abstract last 5 years

*106 **51 ***12 ****12

*urval efter titel **urval efter abstract ***urval efter helhet 1 gången ****urval efter helhet 2 a gången

24

BILAGA 1 forts. Databas: Cinahl

Datum 2017- 03-08

söknr sökord antal träffar limits urval artiklar

Fritext Block 1

#1 ambulances OR emergency medical ser-vices OR emer-gency medical technicians OR paramedic OR prehospital

38 179

Fritext block 2

#2 sepsis OR bac-terial infection OR blood poi-soning OR early symtoms

29 238

Fritext block 3

#3 nursing care OR treatment OR early treat-ment

611 217

#4 #1 AND #2 AND #3

70 Abstract last 10 years

*24 **7 ***6 ****5

*urval efter titel **urval efter abstract ***urval efter helhet 1 gången ****urval efter helhet 2 a gången

25

BILAGA 2

Kvalitetsbedömning, Systematiska översikter SBU

26

BILAGA 2. Forts.

27

BILAGA 3. Artikelredovisning

Författare/ årtal/Land

Studies syfte

Design/ Ansats

Deltagare Metod/analys Resultat

Baez, A.A & Cochon, L, 2015. USA.

Utvärdera ef-fekten och vär-det av att mäta laktat prehos-pitalt för an-vändningen av en prehospital sepsisskala s.k. PSP-S (Sepsis projekt score)

En 3-årig retro-perspektiv granskning av data från sjuk-huset mellan 2004-2006

Vuxna över 18 år med en SIRS, sepsis el-ler septisk chock diagnos vilka blivit trans-porterade till sjukhus av am-bulanspersonal.

Pearson’s x

2

PSP-S SPSS för win-dows

Det finns evidens i studien som styr-ker att prehospitalt laktat värde kan vara en indikator för diagnostik av allvarlighets gra-den av sepsis och allvarlig sjukdom.

28

Baez, A. A, Hanudel, P.,Wilcox, P. 2013. USA

Att uppskatta sambandet mellan fysiolo-giska element som vanligtvis rapporteras i den prehospi-tala vården och dödlighet och allvarlig sjukdom hos de med sepsis som transport-eras till sjuk-hus.

Tvärveten-skaplig de-skriptiv design med en retro-spektiv gransk-ning av journa-lanteckningar Mellan år 2004-2006.

63 patienter över 18 år med diagnosen sep-sis, SIRS eller sepsis chock som transporte-rades till akut-mottagningen med ambulans.

Patient jour-naler.

Pearson’s x

2

Deskriptiv sta-tistik och standaravvi-kelser.

Fysiologiska variabler. JMP IN5.1

Studien visar att det prehospitala chock indexen till-sammans med mätning av and-ningsfrekvens kan när andra fysiolo-giska variabler inte är tillräckliga. förutsäga om pati-enten kommer be-höva IVA vård. Det skulle hjälpa till att finna de kri-tiskt sjuka patien-terna med sepsis i ambulansen.

Bayer, O et al. 2015. Tysk-land

att ta fram och utvärdera ett dokument för att upptäcka ti-dig sepsis i ambulanssjuk-vården.

retrospektiv analys av pati-enter som la-des in på aku-ten av ambu-lanspersonal

375 patienter. 93 st med sep-sis, 60 st med allvarlig sepsis och 12 patien-ter med septisk chock

Youden’s in-dex Glasgow coma scale, Prehospital sepsis detec-tion (PRESEP)

PRESEP skalan kan vara använd-bar för att identifi-era sepsis inom prehospital sjuk-vård.

29

Chen W,L & Kuo C,D 2007. Taiwan

Att kartlägga huruvida hjärt-frekvensen kan användas för att förutse hur sepsis ut-vecklas till septisk chock hos patienter på akutmottag-ningen.

Prospektiv ob-servationsstu-die

81 patienter mellan 30-84 år. Delades in i två grupper ej septisk chock och septisk chock inom 6 h från ankomst till akutmottag-ningen.

Multipel log-istisk regress-ions analys. 10 minuters EKG övervak-ning. Spara-des för se-nare analys. Läkaren ob-serverade och rapporterade de faktorer som pat upp-visat inom 6 timmar .

Pearson’s x

2

Fisher’s exact test, Mann–Whitney test p-value <0.05 ansågs vara statistiskt sig-nifikant.

Hjärtfrekvensen kan ha betydelse för att identifiera sepsis hos patien-ter på akutmottag-ningen med be-gynnande septisk chock.

30

Drumheller, B.C et al,. 2016. USA

Att undersöka sjukhusrelate-rad dödlighet trots standardi-serad antibio-tika behandling på akutmottag-ningen hos pa-tienter med all-varlig sepsis och septisk chock

Retrospektiv kohort obser-vationsstudie. pågick mellan 2005-2009

411 vuxna pati-enter med all-varlig sepsis och ett laktat värde på mer än 4 mmol/L (203st) eller septisk chock (208 st)

Patient jour-naler och mu-litvariabel regression användes för att fristående identifiera re-spektive fak-tors samband med dödlighet under sjuk-husvistelse.

Flera faktorer så som patientens ti-digare sjukdomar, var associerade med hög dödlighet hos akutvårds- patienterna med sepsis eller sep-tisk chock trots att de fått behandling med standardise-rad vätska be-handling.

De Groot, B, et al. 2015 Nederländerna

Undersöka om det fanns ett samband mel-lan tidig insätt-ning av antibi-otika och ut-veckling av sjukdomsför-loppet vid mild till allvarlig sepsis.

Prospektiv, multicenter studie vid tre holländska akut-mottag-ningar.

1 168 vuxna patienter med misstänkt sep-sis enligt Man-chester triage systemet gul, orange eller röd som behandla-des med antibi-otika.

Digital hospi-tal information system Chip-soft Ezis (Chipsoft, Amsterdam, Netherlands) SPSS

PIRO score (skala för att mäta organs-vikt)

Cox regress-ions analys.

Av 1.168 inklude-rade patienter i studien avled 10 % 85% och 90 % fick antibiotika inom tre och sex timmar respektive. Inget samband mellan tidig antibi-otika och överlev-nad utanför sjuk-huset kunde ses när patienterna följdes upp efter 28 dagar.

31

Guerra, W, F et al. 2012. USA

Att utvärdera genom- förbarheten av ett Sepsis Alert Protocol som innefattar mät-ning av laktat värde för att förbättra utfal-let för patienter med septisk chock.

Prospektiv ko-hort studie som pågick under ett år.

112 patienter med identifierad allvarlig sepsis innan ankomst till sjukhus. va-rar 67 st som ambulansen skjutsade.

Lactate Pro portable blood lactate mon- itor (ARKRAY, Kyoto, Ja-pan).

Denver Metro EMS Medical Directors pa-tient treat- ment proto-cols

Fisher’s exact test with Yates conti-nuity cor- rec-tion

Wilcoxon rank-sum

Student’s t-test

Pearson’s x

2

sepsis alert protocol.

Ambulans-perso-nalen identifie-rade 32 av 76 pa-tienter korrekt med hjälp av sep-sis alert protocol. de som inte identi-fierades handla-des av akutmot-tagningens egna riktlinjer. 13 pati-enter identifiera-des utifrån SIRS. Tiden till antibio-tika var kortare med sepsis alert protokollet, men hade ingen statist-isk significans. Ena gruppen fick vätska tidigare och mer effektivt jmf med icke alert gruppen som dock fick mer vätska under hela vårdti-den sammansla-get. Vårdtiden minskade för alert gruppen.

32

Guirgis W. F., et al. 2014, USA

Att se om mät-ningar av end-tidala koldioxid värden kan vara en indika-tor för sepsis

Prospektiv ob-servation single- center-kohort studie från juni 2012- januari 2014 vid intensiv-vårdsavdelning i Florida.

Sextionio pati-enter äldre än 18 år inlagda på en intensiv-vårdsavdelning i Florida med misstänkt sep-sis eller septisk chock med minst 2 av 4 SIRS Kriterier och en bekräf-tad källa till in-fektion med ett laktatvärde på mer än 4 mg/dl och en hypo-tention som inte svarar på iv vätska (30 ml/kg .)

Nihon Kohden TG-920P cap-nography ca-ble

Linear regression

Spridningsdi-agram

Research Electronic Data Capture (ett elektri-niskt verktyg för att säkert hitta data)

Stata Version 12

Endtidal mätning av koldioxid kunde inte i sig vara en klinisk indikator för sepsis dock kan det vara ett an-vändbart triage verktyg då koldi-oxidvärdet delvis speglar laktatvär-det som är förhöjt vid infektion.

Hayden, G, E. 2015. USA

Att mäta bety-delsen av att införa ett pro-tocol som in-kluderade en elektronisk sepsis alert för att identifiera och effektivi-sera behand-lingen vid sep-sis.

Retrospektiv quasi-experi-mentell studie av 238 vuxna patienter in-lagda med misstänk sep-sis, allvarlig sepsis eller septisk chock.

Total 238 vuxna patienter som delades in i två SWAT (sepsis workup and treatment pro-tocol) grupper. En före SWAT och en efter SWAT. Dessa delades in i SWAT A (sep-tisk chock ) och SWAT B (sep-sis med normalt blodtryck). I SWAT före och SWAT ef-ter jämfördes sedan tid till an-tibiotika , intra-venös vätska SIRS kriterier, tid på sjukhus och dödligt ut-fall.

I före SWAT gruppen ingick 108 pa-tienter och i efter SWAT 130 patienter. I efter SWAT gruppen vi-sade det sig att medeltiden för iv bolus vätska var 31 minuter lägre tid för given antibiotika ef-fektiviserades med 59 minu-ter således kan en elektronisk sepsis alert tillsammans med ett SWAT pro-tocol signifi-kant effektivi-sera och för-bättra be-handlingen vid sepsis.

En electronic he-alth record (EHR) triage med sepsis alert och SWAT protocol ledde till en signikant mins-kad tid till given antibiotika och intravenös vätska på akutmottag-ningen till patien-ter inlagda med misstänkt sepsis, allvarlig sepsis och septisk chock.

33

Keep J. W, et al. 2015. England.

Att titta på sambandet mellan national early warning score (NEWS) på akutmottag-ningen och diagnostise-ringen av sep-tisk chock.

En retrospektiv observations-studie på ett universitets-sjukhus med ett snitt på 140.000 pati-enter per år.

Femhundra pa-tienter över 16 år som triagera-des mellan 1-3 enligt Manches-ter Triage Sy-stem (MTS) vil-ket är en Triage metod där 1 är högst prioritet och 5 lägst.

Manchester Triage Sys-tem (MTS) category 1–3.

SPSS V.22.0 for Windows 8.1

receiver oper-ating charac-teris- tic (ROC) curves.

NEWS

Tjugosju patienter uppfyllde kriteri-erna för septisk chock. Om patien-ten uppvisade NEWS 3 eller mer skall det anses vara en anledning att systematiskt screena patien-terna för septisk chock för att snabbt känna igen och påskynda be-handling.

Kim M, H. et al. 2015. Korea

Att undersöka om initiala CRP och al-buminvärden kan förutse dödlighet inom 180 dagar hos patienter med allvarlig sepsis eller septisk chock

Retrospektiv cohortstudie från november 2007- februari 2013

Sexhundra-sjut-tio patienter över 18 år som var inlagda på sjukhus med standardiserad behandling för sepsis

Cox propor-tional hazard model.

Receiver op-erating char-acteristic (ROC) curve analysis

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score

CRP/albumin vär-det var en fri-stående faktor för att förutspå dödligt utfall hos patienter med allvarlig sep-sis eller septisk chock.

34

Lindvig K, P. 2014. Danmark

Att utvärdera det diagnos-tiska värdet av kroppstempe-ratur, C-reak-tivt protein (CRP) och SIRS för att identifiera pati-enter med bak-terier i blodet på en medi-cinsk akut-vårds avdel-ning.

En population-baserad kohort studie mellan 1 a augusti 2009 och 31 augusti 2011.

11988 patienter vid Odense uni-versitetssjukhus

Blododlingar togs på 5499 patienter inom två dagar från ankomst till vårdavdel-ning. Av dem var 418 pati-enter dia-gnosticerade med miss-tänkt bakteri-emi. Det mot-svarade 3,5% av alla patien-ter.

4,1 % av patienter med växt i blodod-lingarna hade vid ankoms till akuten normal rectal tem-peratur (36-38 °c). 32.6% hade ett CRP på <100gm/L och 28% stämde inte in på SIRS kriterierna. en tredjedel av pati-enterna hade en normal kropps-temperatur kombi-nerat med ett CRP på mindre än 100 mg/L och inga SIRS kriterier ute-slöt sepsis.

35

Seymour, C W., et al. 2014 USA

Att beskriva karaktäristiska prehospitala symtom och ambulansper-sonalens om-händertagande för att utvär-dera samban-det hos all-varlighetsgra-den av organs-vikt på akut-mottagningen.

En dataanalys av tidigare journalanteck-ningar från pa-tienter med all-varlig sepsis som transpor-terats av am-bulansperso-nalen. från ja-nuari 2005 till december 2006

216 patienter med allvarlig sepsis som an-kom akuten med ambulans.

Multivariabel linjär regress-ions modell skapades för att undersöka om prehospi-tala faktorer är associe-rade med se-rum laktat och och sekventi-ell organsvikt (SOFA) vid in-läggning på akutmottag-ningen.

På akutmottag-ningen fann man ett medelvärde för laktat i serum var 3,0 mmol/l och medelpoängen var 4 på SOFA-ska-lan. Etthundra-trettiosex patienter var transporterade med ambulans och sextiotvå fick intravenös vätska. Låga poäng på Glasgow Coma Scale visade ett tydligt samband med ökat serum laktat. Prehospital hypo-tention, ökad and-ningsfrekvens och låg Glasgow coma scale bekräftade höga SOFA po-äng.

36

Miano, T. A. et al. 2012. USA

Att se om en specialiserad algoritm för an-tibiotikaval uti-från gällande antibiotikare-sistens möns-ter ökar möjlig-heterna att pat får rätt antibio-tika.

En retrospektiv översikt av journalsystem där patienter med misstänkt sepsis och po-sitiva blodod-lingar var in-kluderade. Vi-dare under-söktes antibio-tikaval före re-spektive efter införandet av en antibiotika algoritm.

Tvåhundra-tret-tiofyra patienter med septisk chock under-söktes.

StatsDirect, version 2.7.7

Mann-Whit-ney U test

χ

2

test,

Fisher exact test (p=0,05)

standardiserat electroniskt spridnings-schema

Av 234 patienter med septisk chock hade 72 patienter positiva blodod-lingar. statistiskt sett fick fler pati-enter adekvat anti-biotika efter infö-randet av algorit-men. Innan algo-ritmen kunde man se otillräcklig täck-ning för gramne-gativa bakterier. Algoritmen var dock bristfällig rö-rande multiresi-stenta bakterier som vancomycin resistenta en-terococcer, klebsi-ella pneumoniae och candida albi-cans.

37

Van der Wek-ken L. C. W. et al.2015 Nederländerna

Att klarlägg medveten-heten och möj-ligheten bland akutvårdsper-sonal att känna igen och karaktäri-sera sepsis i ett glesbygds-område i Ne-derländerna.

Retrospektiv cohortstudie. Grundades på information från ambulans-transporter och inlägg-ningsanteck-ningar under från två akade-miska sjukhus i Amsterdam under år 2012.

Tvåhundra-fem-tiotre patienter med sepsis var delaktiga i stu-dien varav 131 var transporte-rade med am-bulans.

SPSS (IBM SPSS Statis-tics 20.0)

one-way ANOVA tests

Kaplan Meier curves

log rank test

Bonferroni post hoc analys

p<0.05

Ambulans-perso-nalen uppmärk-sammade 18 av 131 patienter med allvarlig sepsis el-ler septisk chock. I 52 fall missades diagnosen troligt-vis pga en bristfäl-lig primär under-sökning. Sextio patienter med sepsis missades trots uttalade SIRS kriterier initi-alt. Orsak anses vara inkonse-kventa rutiner gäl-lande kontroll av vitalparametrar i det initiala bedöm-nings-skedet .

Wang H. E., et al. 2009. USA.

Akutsjuk-vår-dens huvud-uppgift är att snabbt identifi-era och be-handla kritisk sjukdom som tex trauma, hjärtåkommor och livsho-tande infekt-ioner. Studien kategoriserade patienter med allvarlig infekt-ion och hur de blev omhän-der-tagna på akut-mottag-ningen.

Prospektiv stu-die. Från 16 sep-tember 2005 - 30 september 2006.

4613 akut-vårdspatienter som påvisade allvarlig infekt-ion jämfördes.

Wilcoxon rank-sum test

multivariate logistic re-gression.

Stata Version 10.1

Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score

Ambulanssjukvår-den svarar i det initiala skedet för ungefär en tredje-del av akutvårds-avdelningens pati-enter med allvarlig sepsis, septisk chock och de som avlider. Ambulans-sjukvården bör kunna erbjuda goda möjligheter för avancerad sepsis diagnos och vård.