PREDNEMOCNIČNÁURGENTNÁ MEDICÍNA

Autorský kolektív

MUDr. Martin BalkoMUDr. Táňa BulíkováMUDr. Daniel Csomor

h, doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.MUDr. Darina Hasarová

MUDr. Peter Kováčh. doc. MUDr. Marta Kulichová, CSc.

MUDr. Branislav PodhoranskýMgr. Jana Ráchelová

MUDr. Anna Vargová, PhD.

PREDNEMOCNIČNÁURGENTNÁ MEDICÍNA

VILIAM DOBIÁŠ a k o l e k t í v

URGENTNÁ PREDNEMOCNIČNÁ

MEDICÍNA

URGENTNÁ PREDNEMOCNIČNÁ

MEDICÍNA

VILIAM DOBIÁŠ a k o l e k t í v

Vydavateľstvo Osveta, spol. s r. o., Jilemnického 57, 036 01 Martin, SRTel.: 043 42 10 970Fax: 043 42 10 978e-mail: farkas@vydosveta.sk

Učebnica je určená ??????????? ????????????????????? ??????????????????????? ??????????????? ??????????? ?????????????? ????????? ????? ????? ?????? ?????? ?????? ?????? ???????????? ??? ?????? ?????? ??????? ???????? ???????????

ObálkaJán Lomenčík

Redaktorka Mgr. Mária Popovičová

Technický redaktorJán Lomenčík

Všetky práva vyhradené. Nijaká časť tejto publikácie sa nesmie reprodukovať, ukladať do informač-ných systémov ani inak rozširovať (elektronicky, fotografickou reprodukciou a pod.) bez predchá-dzajúceho súhlasu majiteľov práv.

Posúdil???????????????????????? © Viliam Dobiáš, 2007Sadzba, reprodukcia a zalomenie Grafické štúdio Osveta v MartineTlač P + M, Turany

ISBN 80-8063-???-?

1. Úvod (Viliam Dobiáš) ..........................................................................................................

VŠEOBECNÁ ČASŤ

1. Modrá hviezda života – symbol neodkladnej prednemocničnej starostlivosti(Viliam Dobiáš) ....................................................................................................................

2. Manifest urgentnej medicíny v Európe (preklad Viliam Dobiáš) ........................................Charakteristika urgentnejmedicíny ..........................................................................................Ciele urgentnej medicíny ..........................................................................................................Vzdelávanie a podmienky na výkon urgentnej medicíny ..........................................................3. Zásady poskytovania prednemocničnej starostlivosti (Viliam Dobiáš) ............................4. Vyšetrenie postihnutého (Viliam Dobiáš) ..........................................................................Prvotné vyšetrenie postihnutého ..............................................................................................Druhotné vyšetrenie postihnutého ..........................................................................................5. Prvotný prístup k pacientovi (Viliam Dobiáš) ....................................................................Literatúra ................................................................................................................................6. Prednemocničná rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia dospelých (Viliam Dobiáš) ......Základná kardiopulmonálna resuscitácia dospelých ................................................................Rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia dospelých ................................................................Lieky používané pri kardiopulmonálnej resuscitácii ................................................................7. Prednemocničná kardiopulmonálna resuscitácia detí (Branislav Podhoranský,

Viliam Dobiáš) ....................................................................................................................Základná kardiopulmonálna resuscitácia detí ..........................................................................Rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia detí ........................................................................8. Prednemocničná rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia novorodenca

(Branislav Podhoranský, Viliam Dobiáš) ..............................................................................Podpora vitálnych funkcií novorodencov ..................................................................................9. Špeciálne resuscitačné situácie (Viliam Dobiáš) ................................................................Obštrukcia dýchacích ciest cudzím telesom ............................................................................Topenie ....................................................................................................................................Kardiopulmonálna resuscitácia v súvislosti s tehotnosťou ........................................................10. Indikácie a kontraindikácie kardiopulmonálnej resuscitácie v prednemocničných

podmienkach (Viliam Dobiáš) ............................................................................................11. Defibrilácia bifázickým výbojom (Viliam Dobiáš) ............................................................Postup pri kardiopulmonálnej resuscitácii s použitím automatického externého defibrilátora ......

ŠPECIÁLNA ČASŤ

1. Krvácanie z rán a telesných otvorov ................................................................................Krvácanie z nosa ......................................................................................................................Krvácanie z ucha ....................................................................................................................Krvácanie z úst ........................................................................................................................

OBSAH

Krvácanie z rodidiel ..................................................................................................................Iné druhy krvácania ................................................................................................................2. Vnútorné krvácanie (Viliam Dobiáš) ..................................................................................3. Hypovolemický šok (Viliam Dobiáš) ..................................................................................4. Bezvedomie neúrazového pôvodu – hypoglykémia, epilepsia, kolaps, hyperglykémia

(Viliam Dobiáš) ....................................................................................................................Hypoglykémia ..........................................................................................................................Epilepsia ..................................................................................................................................Mdloba – synkopa – kolaps ......................................................................................................Hyperglykémia ........................................................................................................................5. Srdcové synkopy (Táňa Bulíková) ......................................................................................Kardiálne synkopy ..................................................................................................................6. Poruchy vedomia u detí (Daniel Csomor, Branislav Podhoranský) ....................................7. Kŕče u detí (Branislav Podhoranský, Daniel Csomor) ..........................................................Febrilné kŕče ............................................................................................................................Status epilepticus ....................................................................................................................Niektoré syndrómy typické pre detský vek ..............................................................................8. Úrazové bezvedomie po poraneniach lebky a mozgu (Viliam Dobiáš) ..............................9. Alergická reakcia a anafylaktický šok (Viliam Dobiáš) ....................................................10. Cievne mozgové príhody (Viliam Dobiáš) ........................................................................11. Akútny koronárny syndróm (Táňa Bulíková) ..................................................................12. Poruchy srdcového rytmu (Táňa Bulíková) ......................................................................Farmakologická liečba v prednemocničných podmienkach ......................................................Nefarmakologická liečba v prednemocničných podmienkach ....................................................13. Arytmie u detí (Branislav Podhoranský) ..........................................................................Bradyarytmie ..........................................................................................................................Tachyarytmie ..........................................................................................................................Syndróm predĺženého intervalu Q-T (long Q-T syndrom) ..........................................................Nefarmakologická liečba porúch srdcového rytmu ....................................................................14. Urgentné stavy pri hypertenznej chorobe (Viliam Dobiáš) ..............................................15. Kardiogénny edém pľúc (Viliam Dobiáš) ..........................................................................16. Manažment pacientov s polytraumou (Viliam Dobiáš) ....................................................Prvotné vyšetrenie a resuscitácia ..............................................................................................Druhotné vyšetrenie ................................................................................................................17. Poranenia hrudníka (Viliam Dobiáš) ................................................................................Tupé poranenia hrudníka ........................................................................................................Pneumotorax Prenikajúce poranenia hrudníka ..............................................................................................18. Poranenia brucha (Viliam Dobiáš) ..................................................................................Prenikajúce poranenia brucha ................................................................................................Tupé poranenie brucha 19. Poranenia chrbtice a miechy (Viliam Dobiáš) ..................................................................20. Poranenia kostí, kĺbov a svalov (Viliam Dobiáš) ..............................................................21. Popáleniny a poleptania (Viliam Dobiáš) ..........................................................................Zvláštne situácie ......................................................................................................................22. Prehriatie a tepelný úpal (Viliam Dobiáš) ........................................................................23. Omrzliny a podchladenie (Viliam Dobiáš) ........................................................................Omrzliny ..................................................................................................................................Podchladenie ............................................................................................................................24. Poranenie tlakovou vlnou – blast-syndróm (Viliam Dobiáš) ............................................25. Syndróm zmliaždenia tkanív – rabdomyolýza (Viliam Dobiáš) ........................................26. Úrazy elektrickým prúdom a bleskom (Viliam Dobiáš) ....................................................27. Potápačské nehody – dekompresná choroba, embolizácia a barotrauma

(Viliam Dobiáš) ..................................................................................................................

Literatúra ................................................................................................................................28. Priedušková astma –astmatický záchvat (Viliam Dobiáš) ................................................29. Akútna respiračná insuficiencia (Viliam Dobiáš) ............................................................30. Obštrukcie dýchacích ciest u detí (Daniel Csomor, Branislav Podhoranský) ..................Literatúra ................................................................................................................................31. Náhle psychické ochorenia (Viliam Dobiáš) ....................................................................32. Hyperventilačný syndróm (Viliam Dobiáš) ......................................................................33. Depresie (Táňa Bulíková) ..................................................................................................34. Posttraumatická stresová porucha, syndróm profesionálneho vyhorenia,

profesionálne riziko (Anna Vargová) ................................................................................Posttraumatická stresová porucha ..........................................................................................Syndróm profesionálneho vyhorenia – „burn-out“ ..................................................................Profesionálne riziko ..................................................................................................................Literatúra ................................................................................................................................35. Všeobecné zásady liečby pri akútnych intoxikáciách liekmi a chemikáliami

(Viliam Dobiáš) ..................................................................................................................Špeciálne situácie – otravy potravinami ....................................................................................36. Intoxikácia alkoholom – opitosť (Viliam Dobiáš) ............................................................37. Intoxikácia splodinami horenia (Viliam Dobiáš) ..............................................................38. Intoxikácia oxidom uhoľnatým a oxidom uhličitým (Viliam Dobiáš) ..............................Intoxikácia oxidom uhoľnatým ................................................................................................Intoxikácia oxidom uhličitým ..................................................................................................39. Intoxikácia dráždivými plynmi (Viliam Dobiáš) ..............................................................Intoxikácia chlórom ................................................................................................................Intoxikácia čpavkom ................................................................................................................40. Liečba najčastejších drogových intoxikácií (Táňa Bulíková) ..........................................Literatúra ................................................................................................................................41. Prenášanie, polohovanie a transport (Viliam Dobiáš) ......................................................Transportná trauma pri pozemnom prevoze ............................................................................Sekundárne transporty ............................................................................................................42. Postup pri autonehode (Viliam Dobiáš) ............................................................................43. Hromadné nešťastia a triedenie ranených (Viliam Dobiáš) ............................................Skórovacie systémy ako základ triedenia v medicíne katastrof (Martin Balko) ..........................44. Náhle stavy v gynekológii a pôrodníctve (Viliam Dobiáš) ................................................Náhle stavy v gynekológii ........................................................................................................Náhle stavy v pôrodníctve ........................................................................................................45. Zvláštnosti detského veku (Branislav Podhoranský, Daniel Csomor) ..............................Anatomické a fyziologické osobitosti v detskom veku ................................................................Záver ......................................................................................................................................46. Zvláštnosti akútnšjmliečby u starých ľudí (Táňa Bulíková) ............................................Zvláštnosti chorôb vo vyššom veku ..........................................................................................Základné odlišnosti ovplyvňujúce postup a liečbu pacientov vo vyššom veku ..........................47. Špecifiká urgentnej medicíny v leteckej záchrannej službe (Anna Vargová)Organizácia leteckej záchrannej zdravotnej služby ..................................................................Idikácie nasadenia leteckej záchrannej zdravotnej služby ........................................................Spolupráca leteckej záchrannej zdravotnej služby s pozemnou zložkou, bezpečnosť ................Špeciálne činnosti, využitie lanových techník v leteckej záchrannej zdravotnej službe ..............Podmienky na uskutočnenie letu ............................................................................................Špecifické pracovné prostredie ................................................................................................Špecifické problémy leteckej medicíny ......................................................................................48. Bolesť – význam, diagnostika a liečba v prednemocničnej urgentnej medicíne

(Marta Kulichová, Darina Hasarová) ..................................................................................Klasifikácia bolesti ..................................................................................................................Vyšetrenie pacienta s akútnou bolesťou ..................................................................................Farmakologická liečba bolesti ..................................................................................................

Akútne bolestivé syndrómy – charakteristika a liečb ................................................................49. Odporúčané liekové vybavenie (Anna Vargová) ................................................................Analgetiká, lieky ovplyvňujúce CNS a relaxanciá ......................................................................

Analgetiká ............................................................................................................................Anestetiká, hypnotiká, sedatíva, anxiolytiká, neuroleptiká ....................................................Kuramimetiká ......................................................................................................................

Lieky ovplyvňujúce kardiovaskulárny systém ..........................................................................Ostatné lieky používané v podmienkach záchrannej služby ......................................................Objemová terapia, iné roztoky ..................................................................................................Antidotá ..................................................................................................................................50. Antidotá v urgentnej medicíne (Anna Vargová) ..............................................................51. Zásady obhliadok zosnulých a vypisovanie príslušnej dokumentácie (Martin Balko,

Peter Kováč) ......................................................................................................................52. História a vývoj záchranných zdravotných služieb (Jana Ráchelová) ............................53. Invazívne techniky v urgentnej medicíne (Martin Balko) ..............................................54. Základná legislatíva v záchrannej zdravotnej službe (Peter Kováč) ................................Základy právnej úpravy poskytovania zdravotnej starostlivosti ................................................Poučenie a súhlas pacienta ......................................................................................................Mlčanlivosť ..............................................................................................................................Zdravotnícki pracovníci v postavení svedka ..............................................................................Oznamovacia povinnosť ............................................................................................................Zdravotná dokumentácia ..........................................................................................................Vybrané medicínsko-právne problémy ......................................................................................Literatúra ................................................................................................................................Záver ......................................................................................................................................

Existujú knižky o naliehavých situáciáchv rôznych medicínskych špecializáciách.Táto kniha však ako prvá na Slovensku opi-suje liečbu naliehavých situácií bez ohľaduna špecializáciu. Dáva návod, ako stanoviťdiagnózu a zvládnuť situáciu buď bez akého-koľvek vybavenia, alebo s minimálnym dia-gnostickým a liekovým vybavením na úrov-ni pohotovostného lekárskeho kufríka alebos kompletnou výbavou vozidla Ambulanciazáchrannej zdravotnej služby.

Ambíciou autorov bolo napísať kompen-dium najčastejších stavov vyskytujúcich sav prednemocničnej urgentnej starostlivosti:od opitosti a kolapsu cez epilepsiu až pomozgové krvácanie, od epistaxy cez zlome-ninu po polytraumu, od stenokardie cez kar-diogénny šok po zastavenie srdca, od neu-rózy cez depresiu až po psychózu, od zlo-meniny rebra po zasypanie a zmliaždenie,náhle stavy vyskytujúce sa niekoľkokrát zadeň až po stavy, s ktorými sa lekár záchran-nej služby stretne raz za rok. Jednotlivékapitoly sú písané tak, aby poskytli jedno-duchý, účinný a pritom najnovším výsku-mom vedy (Evidence Based Medicine) odob-rený postup na zvládnutie náhlych stavovlekármi záchranných zdravotných služieb,ale aj lekármi iných špecializácií. Všetci zdra-votníci sa môžu stretnúť s akútnym ochore-ním a úrazom kdekoľvek mimo nemocnič-ného alebo iného zdravotníckeho zariadeniavo voľnom čase alebo pri zabezpečovaní rôz-nych kultúrnych a športových podujatí.

Usilovali sme sa, kde sa to len dalo, pridaťaj súhrn zdravotníckej pomoci bez pomô-cok, pretože vieme, ako zúfalo osamotený sipripadá špecialista s vedomosťami, ale bezvybavenia v kontakte s neočakávanou situ-áciou. Budeme radi, ak po knihe siahnu ajpregraduálni študenti medicíny a ošetrova-teľstva. Bude dobrou pomôckou pre lekárov

nemocničnej urgentnej starostlivosti, ktorípreberajú do svojej starostlivosti pacientovz terénu, aby pokračovali v liečbe, na lepšiepochopenie sily a slabín, možností a limitovneodkladnej prednemocničnej starostlivos-ti. Postupy a farmakologická liečba sú v sú-lade s odporúčaniami medzinárodných a ná-rodných lekárskych združení (ILCOR, ERC,WHO, AHA, ECS a i.) a začiatkom vytvore-nia národných odporúčaní na liečbu v pred-nemocničnej urgentnej medicíne, pretožezatiaľ sa dosť často lieči viac podľa vlastnejúvahy ako podľa medicíny založenej na dô-kazoch.

Ku koncu roka 2004 pracovalo v záchran-nej zdravotnej službe (ZZS) na Slovensku naplný úväzok trochu viac ako 100 lekárov.Približne 140 ďalších potrebných lekárskychmiest bolo naplnených lekármi, ktorí slúžilina „záchranke“ z rôznych dôvodov: zo zá-ujmu, pre zárobok za nadčasy, z nevyhnut-nosti a nechcene z vôle „šéfstva“ a vedenianemocnice. Mnohí z nich sa svojou nulovoumotiváciou ani netajili. V roku 2007 jev ZZS asi 520 lekárskych miest, z nich naj-menej tretina by mala byť obsadená lekár-mi s atestáciou z odboru urgentná medicí-na. Lekár pracujúci na plný úväzok v zá-chrannej zdravotnej službe je optimálnympracovníkom, pretože sa venuje vzdelávaniuv odbore, v ktorom pracuje, „má v krvi“ od-lišnosti od nemocničných postupov, jedostatočne trénovaný v psychickej odolnos-ti, improvizácii, razancii, vie sa brániť predagresiou prostredia, vie liečiť bez vylúčeniaverejnosti, v podmienkach ulice, domácnos-ti, stavby, prírody, za svetla, ale aj potme,v daždi i snehu.

Špecializácie v medicíne pribúdajú už nie-koľko storočí a situácia vyzerá, ako by ne-mala skončiť. Ebersov papyrus z r. 1550pred Kristom nájdený v Egypte opisuje prvé

9

ÚVOD

tri špecializácie: lekári, chirurgovia a čarodej-níci. V roku 2003 pribudla na Slovensku ďal-šia, tentoraz nie atomizujúca, ale syntetizujú-ca špecializácia – urgentná medicína. Nie je tosíce až také ojedinelé, ale rozhodne vzácne.

Špecialista je tým lepší, čím viac do hĺbkypozná svoj výsek medicínskej aktivity. Je toodborník, ktorý vie stále viac a viac o meneja menej chorobách, až nakoniec vie všetkoo ničom – túto definíciu z rodu Murphyhozákonov obrátil vznik odboru urgentnej me-dicíny naruby.

Špecialista urgentnej medicíny, ktorá saani v budúcnosti nebude dať rozdeliť na viacako na prednemocničnú a nemocničnú,musí zabudnúť na vnikanie do hĺbky pro-blematiky, aby mu ostala kapacita na po-znanie najdôležitejších vedomostí z anató-mie, patofyziológie, biochémie, farmakológiea z množstva ďalších medicínskych špecia-lizácií a subšpecializácií, ktoré sa zaoberajúochoreniami a stavmi, s ktorými sa stretá-va, alebo sa môže stretnúť bez výstrahya bez možnosti predchádzajúcej prípravy.Stretne sa s nimi a musí ich zvládnuť bezmožnosti konzultácie a bez morálnej podporydebatného krúžku na lekárskej izbe. Roz-diel medzi nemocničným lekárom a lekáromurgentnej medicíny v záchrannej službe nieje len v zábere do hĺbky a do šírky medicín-skej problematiky. Hlavný rozdiel je vo filo-zofii postupu od príchodu k postihnutémučloveku v núdzi (či už je jeho núdzový stavobjektívny, alebo vysoko subjektívny, nie-kedy až za hranicou zneužitia), cez odberanamnézy, fyzikálne vyšetrenie, nefarmako-logickú a farmakologickú liečbu, osvetuk pacientovi a príbuzným, rozhodnutieo pokračovaní v liečbe cestou do optimálnehozdravotníckeho zariadenia alebo o ponecha-ní v domácom prostredí až po odovzdaniekolegovi s efektívnym referovaním o priebe-hu. Filozofia rozdielneho prístupu spočívav cielenej anamnéze tak, aby sa nezabudlona nič dôležité, ale zároveň sa vynechalifakty nedôležité v časovej tiesni. Rozdiely súv diagnostickom inštrumentáriu obmedze-nom na fyzikálne vyšetrenie zrakom, ču-chom, sluchom a hmatom: tlakomer, EKG,pulzový oxymeter, glukomer a fonendoskop.Napriek všetkému je diagnostická zhoda me-dzi prednemocničnou a záverečnou diagnó-zou v prepúšťacej správe z nemocničnéhooddelenia na úrovni 80–90 %. Aj farmakolo-

gická liečba je pri identických diagnózachodlišná; nie kvalitatívne a kvantitatívne, aleskôr chronologicky. Lekár–záchranár má pa-cienta v starostlivosti priemerne len 10–20minút na mieste zásahu (byt, ulica, praco-visko) a ešte ďalších 5–30 minút počas trans-portu. V tomto obmedzenom časovom úse-ku nie je možné aplikovať všetky lieky, ktorésa pri danej diagnóze považujú za dôležité.Bráni tomu instabilita vyžadujúca frakcio-nované podávanie a čakanie na výsledok,riziko nepredvídaných chemických a farma-kokinetických interakcií a často prednosťakútnej symptomatickej liečby pred liečboukauzálnou. Nezanedbateľné je aj dodržaniekontraindikácií, ktoré by urgentnou liečbouv prednemocničnej fáze mohli vzniknúť preliečbu nemocničnú.

Na druhej strane si my „urgenťáci“ uvedo-mujeme svoj profesionálny diletantizmusa v porovnaní s inými špecialistami menšíponor do problematiky. Preto sme pokornej-ší a menej technokratickí. Z rozdielov vyplý-va, že osobným kontaktom sme k paciento-vi bližšie psychologicky aj fyzicky. Suvere-nitu si šetríme na rozhodovanie v časovej,informačnej, diagnostickej a farmakologic-kej núdzi. Vieme, že sa musíme rozhodnúťrýchle, často skôr, ako máme dostatok in-formácií o pacientovi, jeho chorobe, pred-chorobí, liekovej a alergickej anamnéze. Zá-roveň vieme, že rýchle a nie optimálne roz-hodnutie je často lepšie a efektívnejšie akorozhodnutie absolútne správne, podporenévšetkými potrebnými faktami, ale ones-korené. Cítime, že v tejto dileme sme veľmiosamotení a veľmi zraniteľní. Nie je dosťdobre možné exaktne dokumentovať pr-chavé okamihy pre prípadné sťažnosti pa-cientov a múdrosti „generálov po bitke“, kto-rí nikdy v teréne neboli a nemuseli zasahovať.

Musíme tiež počítať s tým, že po príchodedo zdravotníckeho zariadenia bude prijíma-júci lekár pochybovať o našej diagnózea naša liečba sa bude javiť ako zmätočnápre viaceré príčiny:

1. stav pacienta sa môže v priebehu párminút až neuveriteľne zlepšiť,

2. môžu sa zjaviť úplne iné príznaky, ktoréneboli vôbec prítomné, alebo boli maskova-né inými,

3. pacient a príbuzní sa spamätajú z prvé-ho úľaku a spomenú si na anamnestickéúdaje, ktoré rapídne zmenia situáciu,

Ú VO D 10

4. diagnóza bola postavená diferenciálno-diagnosticky a správnou je tá druhá možnosť,

5. vychádzali sme z predpokladov a nemá-me dosť objektívnych informácií na vylúče-nie rizika, postihnutý potrebuje krátke sle-dovanie v zdravotníckom zariadení,

6. naša diagnóza je skutočne zmätočná. Posledná možnosť je pre lekára záchran-

nej služby osobne zahanbujúca, ale aspoňnám pomôže odlíšiť múdreho prijímajúcehokolegu v ambulancii od zakomplexovaného,ktorý sa bude z poklesu nášho sebavedomiana mínusové hodnoty tešiť bez toho, abypriznal, že sám je často v podobnej situácii.Máme obrovskú osobnú zodpovednosť zapacienta, za výchovu a vzdelávanie zdravot-níckych záchranárov, za propagáciu zá-chranárstva pred anonymným davom, ktorýnás pri zásahoch na verejnosti denne sle-duje. Nie je žiadna možnosť schovať sa zakolektív oddelenia a nemocnice, lebo každáminúta času je presne dokumentovaná.V našej práci sú dobré výsledky samozrej-mosťou, omyly sa neodpúšťajú. Ak iný špe-cialista zožne pochvalu a poďakovanie za

dobrú prácu, my sme v podobnej situáciiradi, že nám nevynadajú. Ak zomrie pacientpod rukami lekára urgentnej medicíny, je zatým z pohľadu verejnosti najskôr hrubézanedbanie a nedôslednosť alebo až krimi-nálny čin. Ak zomrie pacient ktorémukoľvekinému špecialistovi alebo lekárovi prvéhokontaktu, je to jedine následok pokračova-nia choroby, ktorá sa už nedala liečiť. Ná-ročnosť liečby v teréne odrádza veľa kolegovod práce pre záchranku, ale nie od kritizo-vania našich postupov a vedomostí. Nároč-nosť práce však aj priťahuje. Všetky výhodya nevýhody, radosti a riziká robia prácuv ambulancii záchrannej zdravotnej službykrásnym povolaním, ktoré sa väčšinou ne-opúšťa dobrovoľne.

Ak táto knižka niekomu len trochu po-môže, naša snaha nebola márna. Za kolek-tív autorov, ktorí sú všetci záchranármicelým telom a dušou 24 hodín denne, 7 dnív týždni a 365 dní v roku, Vám ďakujem zamožnosť napísať túto knihu podobajúcu saučebnici a za čas, ktorý ste strávili pri jejštúdiu.

Ú VO D 11

Január 2007 Viliam Dobiášeditor

Murphyho dôvetok:

Špecialista má stále viac a viac vedomostí o menej a menej veciach, až nakoniec vie všetkoo ničom. Univerzálny odborník má stále menej a menej vedomostí o viac a viac veciach, ažnakoniec nevie vôbec nič o všetkom.

Venované rodinám záchranárov za ich toleranciu profesionálnej deformácie, trpezlivosť a podporu,

všetkým, ktorí cítia, že vedomostí o náhlych stavoch nie je nikdy dosť,

a pacientom, ktorí nás naučili všetko, čo je v tejto knihe.

13

VŠEOBECNÁ ČASŤIIII

15

Šesť ramien – 6 hlavných princípov:– vyhľadávanie (postihnutých, ranených aj

za mimoriadnych okolností)– zodpovednosť (zodpovednosť za správnu

liečbu voči postihnutým aj voči riadiacimautoritám)

– dosiahnuteľnosť (v každom čase, nepre-tržite pre všetkých, ktorí sú v núdzi, bezrozdielu)

– ošetrenie na mieste (pri vzniku náhlehoochorenia a nehody, doplnenie prvej po-moci)

– starostlivosť pri transporte (pokračujú-ca liečba a ošetrovanie)

– prevoz na definitívne ošetrenie (do za-riadenia, ktoré poskytne komplexnú lieč-bu).Návrh tohto symbolu pripravil Leo R.

Schwartz, šéf odboru záchranných služiebv Národnom úrade pre bezpečnosť diaľničnejpremávky. Bol patentovaný 1. 2. 1977 na20 rokov. Od roku 1997 sa oficiálne (pred-tým už aj neoficiálne) používa vo väčšine kra-jín ako znak profesionálnych záchrannýchslužieb, ktoré neprevádzkujú humanitné or-ganizácie pod vlastným znakom, ako napr.Červený kríž alebo polmesiac, Maltézania,Johanitári (Saint John Ambulance Servicev Spojenom kráľovstve Veľkej Británie a Se-verného Írska), Samaritáni (Arbeit Samma-

riten Bund v Rakúsku, Nemecku a vo Švaj-čiarsku) a iní. V USA predtým používalioranžový kríž na bielom podklade, ale nazáklade námietok amerického Červenéhokríža ho prestali používať (znak Červenéhokríža je chránený medzinárodnými dohovor-mi v čase mieru aj v časoch vojny).

Had a palica sú znaky Aeskulapa (Ascle-pios, Aesculapius), syna boha Apolónaa smrteľnej pozemskej kráľovskej dcéry Ko-rónidy. Apolón zo žiarlivosti zabil svoju te-hotnú manželku a boh Hermes Aeskulapavybral z lona mŕtvej. Aeskulap sa naučil lie-čiť od kentaura Cherona a vedel aj oživovaťmŕtvych. Boh podsvetia Hádes sa tak obá-val o prosperitu svojej ríše mŕtvych, že ob-žaloval Aeskulapa u vládcu bohov. Zeuszabil Aeskulapa bleskom, pretože sa bál, žeľudstvo si pri takom pomocníkovi, ako jeAeskulap, prestane vážiť pomoc od bohov.Aj Aeskulapove dcéry sa venovali medicíne:Hygieia ako bohyňa zdravia a Panacea akobohyňa oslobodenia od všetkých chorôb.

V jednom mytologickom príbehu zo staré-ho Grécka sú tak odkazy na psychiatrickéochorenie – agresivitu (zabitie), opis cisár-skeho rezu, zrejme aj s resuscitáciou novo-rodenca, schopnosť resuscitácie, smrteľnýúraz bleskom, hygienu ako predpokladzdravia, „panaceu“ ako všeobecné lekárstvoa navyše aj odkaz na pedagóga kentauraako učiteľa medicíny.

Palica s hadom symbolizuje lieky a uzdra-venie, okrídlená palica je symbolom mieru,poslov, prorokov. Podľa povesti Aeskulapnevedel vyliečiť jedného pacienta a radil sas hadom, ktorý mu pomohol. Dal ho pretona palicu, aby ich oči boli pri rozhovorea poradách v jednej výške. Caduceus (okríd-lená palica – symbol posla bohov Hermesa)je znakom lekárov. Aj v Biblii (Genesis,21:9) je odkaz na palicu s hadom: „Mojžiš

1111MODRÁ „HVIEZDA ŽIVOTA“ – SYMBOL NEODKLADNEJ

PREDNEMOCNIČNEJ STAROSTLIVOSTI

Viliam Dobiáš

K A P I TO L A 1 16

podľa toho vyrobil hada z bronzu a položilho na palicu, a tak každý, kto bol uhryznu-tý hadom, sa na ňu pozrel a uzdravil sa.“

Znak Modrá hviezda môžu používať spo-ločnosti, ktoré na to majú oprávneniea podieľajú sa na urgentnej starostlivosti,a to:

1. ako identifikáciu zdravotníckeho vyba-venia vo vozidlách „Ambulancia“,

2. na označenie zariadení na poskytovanieurgentnej starostlivosti,

3. na označenie personálu, brožúr, kníha iných materiálov.

V Slovenskej republike je používanieznaku Modrá hviezda upravené v zákoneč. 579/2004 Z. z. – Zákon o záchrannejzdravotnej službe a o zmene a doplnení nie-ktorých zákonov platný od 1. 11. 2004,účinný od 1. 1. 2005 a vo vykonávacíchpredpisoch k zákonu.

Používanie Modrej hviezdy na iných zdra-votníckych zariadeniach ako záchrannázdravotná služba, na vozidlách prevážajú-cich lieky, na služobných vozidlách nemoc-níc a ústavov a inde je v rozpore so záko-nom.

17

CHARAKTERISTIKA URGENTNEJ MEDICÍNY

Urgentná lekárska starostlivosť vysokejkvality by mala byť dostupná každej osobev núdzi, v každej situácii a v každom čase.Nevyhnutným predpokladom je systém,ktorý sa vhodným spôsobom venuje posky-tovaniu starostlivosti ľuďom s akútnym ocho-rením alebo úrazom.

Špecializácia urgentná medicína spĺňavedecké, klinické a organizačné náležitostilekárskej disciplíny, ktorá sa primárne zau-jíma o urgentné stavy. Vyžaduje si skutoč-nú a koncepčnú starostlivosť o pacientovv prednemocničnej, nemocničnej a medzi-nemocničnej urgentnej starostlivosti. Oblas-ťou urgentnej medicíny (UM) je včasná dia-gnostika a liečba stavov, ktoré ohrozujú život,orgánové systémy alebo končatiny postih-nutého. Včasná a vhodne koordinovanástarostlivosť znižuje včasnú a neskorú mor-talitu a trvanie a závažnosť morbidity spô-sobenej náhlym ochorením a úrazom. Nes-mierne dôležité je aj zmierňovanie utrpeniapostihnutým.

Zdravotnícky systém urgentnej starostli-vosti musí byť klinicky, organizačne a finanč-ne nezávislý. Do systému musia byť začle-nené niektoré charakteristiky, ako je triede-nie, resuscitácia a zariadenia na krátkodobépozorovanie a liečbu. Potrebu a druh urgent-nej starostlivosti možno len ťažko s určitos-ťou predpovedať, a preto musí byť dostatoč-ný personál a zdroje na zabezpečenie prav-depodobných situácií. Vzdelanie musí byťrozsiahle, aby pripravilo špecialistov nazvládnutie širokého spektra situácií.

Dobrá medicínska prax v UM zvyšuje prav-depodobnosť najvhodnejšieho spôsobu vy-liečenia pacienta. Liečba musí byť v súlade

so súčasnými poznatkami a starostlivosť samusí poskytovať ľudsky a s rešpektom vrá-tane psychosociálnej podpory tam, kde jepotrebná. Trvanie urgentnej starostlivostinie je definované časom. Urgentná medicínapovzbudzuje k spolupráci medzi všetkýmičlenmi zdravotníckeho tímu. Účinná reťazstarostlivosti vyžaduje spojenie medzi po-skytovateľmi prednemocničnej starostlivos-ti, nemocničnými špecialistami a inýmizdravotníckymi pracovníkmi, miestnymilekármi a ošetrovateľským personálom, akoaj sociálnymi pracovníkmi. Tímová práca jezákladným predpokladom a zahŕňa úzkuspoluprácu a integrované zdravotnícke zaria-denia na rozvíjanie terapeutických postu-pov, ich zavádzanie do praxe, výučbu a vý-skum.

Urgentná medicína ako špecializácia uplat-ní celý svoj potenciál len v prípade, keď jubudú riadiť kvalifikovaní lekári urgentnejmedicíny, ktorí nesú aj zodpovednosť zaposkytovanie urgentnej starostlivosti a jejvýsledky. Títo lekári musia zodpovedať aj zamanažment prostredia, v ktorom sa urgent-ná starostlivosť poskytuje.

V prípade veľkých nešťastí, prírodnýchkatastrof a iných zvláštnych okolností orga-nizujú poskytovanie zdravotníckej starostli-vosti špecialisti urgentnej medicíny. Je pre-to nevyhnutné, aby sa zúčastňovali na prí-prave na hromadné nešťastia na miestnej,regionálnej, národnej a medzinárodnej úrov-ni. Rozdiel medzi urgentnou medicínou zanormálnych okolností a urgentnou medicí-nou za mimoriadnych podmienok (medicí-nou katastrof) je viac ako len kvantitatívny.Katastrofa je situácia, keď vzniká nerovno-váha medzi potrebnou zdravotníckou sta-rostlivosťou a zdrojmi, čo za bežných pod-mienok nie je prípadom urgentnej medicíny.Zvláštne vzdelanie v pripravenosti na ka-

2222 MANIFEST URGENTNEJ MEDICÍNYV EURÓPEViliam Dobiáš

livosti o urgentných pacientov sa však zú-častňujú aj iní lekári, ktorí nie sú špecialis-tami v urgentnej medicíne. Vedúcim leká-rom oddelenia urgentnej medicíny a vedúci-mi úsekov musia byť uznávaní odborníci natomto poli. Urgentná medicína je špecializá-ciou s vlastnými právami. Lekári zaradení došpecializačnej prípravy by mali mať základyniektorého z odborov, ako je chirurgia, inter-ná medicína, anestéziológia, pediatria, inten-zívna starostlivosť alebo zmesi týchto odbor-ností. Príprava v urgentnej medicíne zahŕňaminimálne dvojročnú prax na plný úväzokna oddelení urgentnej medicíny so širokýmspektrom stavov. Najviac jeden rok sa môžezapočítať ako časť praxe v základnom odbo-re. Prax pod dohľadom skúseného odborníkana vyššom stupni je nepostrádateľná. Právovykonávať profesiu špecialistu v urgentnejmedicíne musí garantovať špecializovanáskúšobná komisia. Žiaduca by bola európ-ska certifikácia z urgentnej medicíny. Bolaby založená na porovnateľných štandardochz európskych krajín. Vhodná by bola aj celo-európska skúška na vyhodnotenie vedomos-tí, zručností a riadiacich schopností. Priori-tou je zavádzanie porovnateľných štan-dardov vzdelávania v urgentnej medicínev Európe.

Rada Európskej spoločnosti urgentnej medicíny (júl 1998)

European Journal of Emergency Medicine1998, 5 (4): 1–2.

Preklad: Viliam Dobiáš, 2002

K A P I TO L A 2 18

tastrofy sa vyžaduje od všetkých lekárov ur-gentnej medicíny.

CIELE URGENTNEJ MEDICÍNY

Ciele urgentnej medicíny sú:❏ zabezpečovať integrovaný systém predne-

mocničnej, nemocničnej a medzinemoc-ničnej urgentnej starostlivosti,

❏ štandardizovať a zlepšovať kvalitu urgent-nej lekárskej starostlivosti,

❏ redukovať mortalitu, morbiditu, invaliditua utrpenie spojené s úrazmi a náhlymiochoreniami,

❏ skúmať pôvod a liečbu urgentných stavov,❏ zbierať epidemiologické údaje, ktoré majú

vzťah k prevencii nehôd a k propagáciizdravia,

❏ študovať epidemiológiu a manažment hro-madných nešťastí a katastrof a zúčastňo-vať sa na plánovaní pripravenosti na ichzvládnutie,

❏ študovať etické problémy spojené s urgent-nou lekárskou starostlivosťou a vytváraťodporúčania na rozhodovacie procesy.

VZDELÁVANIE A PODMIENKYNA VÝKON URGENTNEJ

MEDICÍNY

Vykonávanie urgentnej starostlivosti navysokej kvalitatívnej úrovni si vyžaduje le-károv so špeciálnym vzdelaním. Na starost-

19

DEFINÍCIA

Prvá pomoc (PP) je súbor opatrení aleboliečenie, ktoré sa pri poranení alebo náhlomochorení poskytne postihnutému ešte predpríchodom špecializovanej pomoci. Keďžepredmety a materiály potrebné na poskytnu-tie prvej pomoci nie sú väčšinou k dispozí-cii, treba často improvizovať.

Prvá pomoc je bezprostredná, väčšinou laic-ká pomoc poskytnutá zranenej alebo chorejosobe. Nenahradzuje lekárske ošetrenie, aleje predpokladom jeho úspešnosti. Niekedyposkytuje prvú pomoc na laickej úrovni ajlekár v teréne, ak nemá pri sebe nijaké vy-bavenie, alebo nanajvýš autolekárničku. Polaickej prvej pomoci nemusí vždy nasledo-vať lekárske ošetrenie v zdravotníckom zaria-dení, napr. po mdlobe zdravého človeka sospontánnym zotavením, po epileptickom zá-chvate s typickým priebehom u liečeného pa-cienta bez poranenia alebo po hypoglykémiivyriešenej podaním cukru per os.

V podobných prípadoch býva veľmi častoprivolaná záchranná služba – „pre istotu“.Je však smutné, ak je indikovaný výjazda mrhajú sa kapacíty záchrannej zdravotnejslužby a verejné financie pre alibizmuspraktického lekára pre dospelých a deti, prí-padne dokonca operátora operačného stre-diska záchrannej zdravotnej služby (ZZS).

Urgentná – neodkladná prednemocnič-ná starostlivosť (urgentná medicína jezákladný a nadstavbový špecializačný od-bor) sa odlišuje od ambulantnej a nemoc-ničnej starostlivosti. Je to nielen samostat-ný medicínsky odbor, ale vyžaduje od zdra-votníckych pracovníkov aj filozoficky inýprístup. Keďže každý občan je povinný po-skytnúť pomoc podľa svojho vzdelania, nieje neodkladná prednemocničná starostli-vosť rezervovaná len pre zdravotníckychzáchranárov (či sú zdravotnícki asistenti,

diplomovaní zdravotnícki záchranári alebobakalári urgentnej zdravotnej starostlivosti),lekárov urgentnej medicíny a lekárov inýchšpecializácií v záchranných službách. Lekáriprvého kontaktu, ambulantní špecialistia nemocniční lekári sú v nevýhode, lebo sve-domie im nedovolí nepomôcť, ale ich vedo-mosti v urgentnej oblasti nie sú vždy aktuál-ne a zručnosti dostatočné. Pregraduálna vý-chova na lekárskych fakultách je zameranáprevažne na nemocničnú liečbu chronic-kých stavov, študenti medicíny sa dostanúk akútnym ochoreniam počas stáží len ná-hodne a sporadicky. V postgraduálnom vzde-lávaní sa o akútnych chorobách a úrazochhovorí zase len v súvislosti s nemocničnouliečbou, a to teoreticky, hoci zvládnutie ne-odkladných stavov treba nacvičiť pomocousimulovaných situácií.

Účinná pomoc však nie je veda. Pri väčši-ne náhlych stavov úrazového, interného,neurologického, toxického a iného pôvoduexistuje stručný algoritmus, pričom jednot-livé kroky sú často spoločné. Ak sa z rôz-nych dôvodov (zabudnutie, nedostatok vy-bavenia, nedostatok praktických zručností,nedostatok odvahy pred zrakmi okolostoja-cich a i.) nezrealizujú všetky, aj tak je to prepostihnutého lepšie, ako keď sa neurobívôbec nič. Aj neúplná a mozaikovitá zdra-votnícka (ale aj laická) pomoc je lepšia akožiadna. Samozrejme, optimálna, úplná a ča-sovo správne harmonizovaná pomoc je naj-lepšia.

Diagnózu možno väčšinou stanoviť lenanamnézou a jednoduchým fyzikálnym vy-šetrením. Liečba je zjednodušená na účinnépostupy a v prípade nie celkom korektnestanovenej diagnózy nemôže pacienta po-škodiť. Dôležitým faktorom je núdzová situ-ácia alebo jej vysoká pravdepodobnosť,ktorá ospravedlní prípadné prekročenie hra-

3333ZÁSADY POSKYTOVANIA

PREDNEMOCNIČNEJ NEODKLADNEJ STAROSTLIVOSTI

Viliam Dobiáš

níc špecializácie, stiera rozdiely medzi leká-rom pre dospelých a pediatrom, medzi chi-rurgickou a kardiologickou diagnózou.

CIEĽ PRVEJ POMOCI

Prvá pomoc sa postihnutému poskytuje: ❏ na záchranu života, ❏ na zabránenie zhoršenia stavu a zníženia

výskytu komplikácií, ❏ na skrátenie rekonvalescencie.

POSTUP PRI POSKYTOVANÍ PRVEJ POMOCI

Záchranca (či je laikom, alebo zdravotní-kom) musí: ❏ zhodnotiť situáciu bez ohrozenia vlastné-

ho zdravia a života,❏ zistiť príznaky úrazu alebo ochorenia, ❏ poskytnúť neodkladnú prvú pomoc, ❏ privolať špecializovanú pomoc a odovzdať

postihnutého do rúk zdravotníckeho pra-covníka s rovnakou alebo vyššou kvalifi-káciou.

ZÁCHRANNÁ REŤAZ

Špecializovaná zdravotnícka záchrannáslužba môže prísť k postihnutému v najlep-šom prípade v priebehu 5–15 minút v mes-tách a o 10–30 minút v mimomestskýchpodmienkach. Súčasná štruktúra rozmiest-nenia posádok ZZS dovoľuje predpokladaťdojazd k pacientovi do 15 minút v 95 %výjazdov. Pritom prvých 15 minút rozhodu-je o prežití poraneného, pretože za 5 minútasystólie a apnoe odumierajú mozgové bun-ky, za 10 minút krvácania môže vzniknúťireverzibilný šok vedúci v horizonte pár dník multiorgánovému zlyhaniu. Ak nie je po-skytnutá základná prvá pomoc okamžite povzniku úrazu prvým svedkom nehody, žiad-na záchranná služba s profesionálnymi zá-chranármi a najlepšia nemocnica nezabrá-nia komplikáciám, trvalým následkom ale-bo až smrti.

Špecifickosť prvej pomoci spočíva v zá-chrannom reťazci, ktorý je zložený z 5 ohni-viek:

1. Okamžité opatrenia = poskytnutie prvejpomoci pri stavoch ohrozujúcich život:❏ zabezpečenie miesta nehody a bezpečnosti

pre záchrancu,❏ vyslobodenie postihnutého z nebezpečnej

oblasti,❏ umelé dýchanie a kompresie hrudníka pri

apnoe a asystólii,

❏ zastavenie krvácania pri veľkom vonkaj-šom krvácaní,

❏ uloženie do stabilizovanej polohy na bokupri bezvedomí bez vážnych poranení,

❏ protišokové opatrenia pri úrazoch a ocho-reniach;2. Privolanie špecializovanej pomoci:

❏ záchranná zdravotná služba tel. 155,v Európe 112. V SR funguje zatiaľ para-lelne 155 aj 112, zlúčenie telefónnych li-niek aj pracovísk (zdravotnícke operačnéstrediská a krajské koordinačné stredis-ká) je plánované,

❏ hasičský a záchranný zbor tel. 150 pripotrebe technického zásahu (vyprostenieosôb, požiar, únik chemikálií),

❏ polícia tel. 158 (zaistenie nehody, podo-zrenie na cudzie zavinenie),

❏ vyrozumenie poruchovej služby elektrár-ní, plynární a pod. cestou operačného stre-diska ZZS alebo krajského koordinačnéhostrediska;3. Poskytnutie prvej pomoci pri ostat-

ných poraneniach a stavoch:❏ polohovanie podľa stavu postihnutého

a druhu ochorenia, úrazu,❏ obviazanie rán,❏ znehybnenie poranených končatín, ❏ upokojovanie postihnutého a príbuzných;

4. Liečba a prevoz do nemocnice zá-chrannou službou:❏ doplnenie prvej pomoci poskytnutej laik-

mi zdravotníkmi na mieste,❏ liečba a starostlivosť o pacienta počas trans-

portu,❏ transport do zariadenia schopného poskyt-

núť definitívnu liečbu;5. Definitívne ošetrenie v zdravotníc-

kom zariadení:❏ najbližšia nemocnica podľa spádovej ob-

lasti pri bežných stavoch,❏ vzdialenejšie, ale špecializované pracovisko

podľa indikácie a dohovoru, napr. trauma-tológia, neurochirurgia, kardiológia, popá-leninová alebo rekonštrukčná klinika a iné.

REŤAZ PREŽITIA PRI KARDIÁLNYCH OCHORENIACH

Pri kardiovaskulárnych chorobách jezáchranná reťaz odlišná od záchrannejreťaze pri úrazoch a náhlych ochoreniach:

1. Včasný prístup:❏ rýchla diagnóza zastavenia krvného obe-

hu prvým svedkom príhody,

K A P I TO L A 3 20

ZÁVER

Každá reťaz je taká silná ako jej najslabšíčlánok, a preto aj ten najlepší personálv optimálne vybavenej nemocnici a pri ide-álnom systéme záchrannej zdravotníckejslužby je zbytočnou investíciou, ak nebudeprvá pomoc na mieste nehody v „platino-vých“ 15 minútach na požadovanej úrovni(„zlatá hodina“ na poskytnutie ošetrenia poúrazoch a náhlych ochoreniach je už niekoľ-ko rokov len historickou reminiscenciou).

Zvýšenie počtu prežívajúcich postihnutýchnáhlou chorobou a úrazom je možné, akzdravotnícki pracovníci budú príkladom prelaikov pri poskytovaní prednemocničnejpomoci, budú ju ovládať a budú schopnía ochotní ju aj naučiť na základe novýchpoznatkov. Pracovníci záchranných služiebsa stretávajú aj s neochotou, aj s nedostat-kom vedomostí. Na druhej strane sa stretá-vame aj s narastajúcim záujmom o stručné,jednoznačné a jednoduché zásady lekárskejprvej pomoci. Tieto pozitívne tendencie trebapodporovať v záujme terajších a budúcichklientov. Myslime na to, že budúcimi konzu-mentmi urgentnej prednemocničnej starost-livosti budeme aj my, terajší poskytovatelia.

Murphyho dôvetok:Akékoľvek vozidlo záchrannej služby idúce

s majákom a sirénou bude totálne ignorova-né všetkými motoristami, chodcami a psami,ktorí sa vyskytujú pozdĺž trasy.

Siréna vozidla záchrannej služby spôsobu-je akútnu a úplnú dočasnú hluchotu. Vý-stražné svetlá záchrannej služby spôsobujúakútnu a úplnú dočasnú slepotu.

Toto konštatovanie neplatí na Slovensku,kde všetci motoristi a chodci totálne ignorujúakékoľvek pravidlá cestnej premávky.

Z Á S A DY P O S K Y TOVA N I A P R E D N E M O C N I Č N E J N E O D K L A D N E J S TA R O S T L I VO S T I 21

❏ okamžité privolanie pomoci a telefonickévolanie na dispečing záchrannej služby,

❏ vyslanie posádky záchrannej zdravotnejslužby (ZZS) – rýchlej lekárskej aleborýchlej zdravotníckej pomoci (RLP, RZP),

❏ adekvátne vybavenie vozidla a lokalizáciapacienta;2. Včasná kardiopulmonálna resuscitácia:

❏ prvý svedok príhody začne základnú kar-diopulmonálnu resuscitáciu – KPR,

❏ privolaná pomoc aktivuje záchranný sys-tém a informuje o KPR;3. Včasná defibrilácia:

❏ optimálne je začatie KPR do 4 min a prvádefibrilácia do 8–10 min. V tomto časo-vom horizonte prežíva 45 % postihnutých.Oneskorenie o každú ďalšiu minútu zni-žuje šance na prežitie o 7–10 %,

❏ rozšírenie automatických externých defib-rilátorov (AED) a ich používanie školený-mi laikmi v zahraničí na miestach, kdebýva sústredených aspoň 10 000 ľudí,znížilo úmrtnosť (defibrilácia už nie jelekárskym výkonom). Až 80 % náhlychzastavení krvného obehu je spôsobenýchkomorovou tachykardiou, ktorá po chvíliprechádza do komorovej fibrilácie, kde jezákladom liečby včasná aplikácia elektric-kého výboja. Pravdou je, že po príchodezáchrannej služby je už na monitore naj-častejšie sa vyskytujúcim rytmom ko-morová fibrilácia;4. Včasná rozšírená resuscitácia:

❏ lekárom prvého kontaktu alebo profesio-nálnymi záchranármi na mieste vznikupríhody,

❏ v zdravotníckom zariadení na oddeleníanestézie a intenzívnej medicíny, koronár-nej jednotke alebo na intenzívnej jednotkepríslušného oddelenia.

22

Pri nehode alebo vzniku náhleho ochore-nia si treba overiť, že nehrozí vonkajšienebezpečenstvo pre záchrancu a postihnu-tého, a zistiť, čo sa stalo systematickýmpostupom nazývaným vyšetrenie postihnu-tého. Slúži na zistenie príznakov poruchyzdravia, napr. na zistenie prítomnosti a stavuvedomia, poranení, zlomenín, rán a pod.

Prvá pomoc sa neposkytuje podľa úrazo-vého deja (neexistuje prvá pomoc pri úrazeelektrickým prúdom, pri topení, pri infarktemyokardu), ale podľa prevažujúcich prízna-kov (pri apnoe alebo dyspnoe, krvácaní,podozrení na zlomeninu stehnovej kostia pod.). Vyšetrenie vykonáva každý (laik ale-bo zdravotnícky pracovník), kto príde k po-ranenej osobe alebo k osobe s náhlym ocho-rením ako prvý. Má dve časti:

1. prvotné vyšetrenie a resuscitácia,2. druhotné vyšetrenie:

❏ anamnéza,❏ vyšetrenie od hlavy po päty.

PRVOTNÉ VYŠETRENIEPOSTIHNUTÉHO

Treba zistiť prítomnosť, charakter a kvali-tu vedomia, dýchania, pulzu a vonkajšiehokrvácania. (Bezvedomie, apnoe, asystólia,veľké vonkajšie krvácanie a šok sú stavybezprostredne ohrozujúce život.) Prvotnévyšetrenie môže trvať skúsenému zdravot-níkovi do 30 sekúnd.

Vedomie môže byť narušené:❏ k v a n t i t a t í v n e : somnolencia, sopor,

kóma, ❏ k v a l i t a t í v n e postihnutý reaguje na

vonkajšie podnety a prostredie neadekvát-ne: bludy, nepatričné odpovede, dezorien-tácia miestom (nevie, kde je), časom (ne-

vie, aký je deň, mesiac, rok), osobou (ne-vie sa identifikovať osobnými údajmi,alebo sa vydáva za inú osobu). Ak postih-nutý nedokáže po úraze zrozumiteľnea vierohodne opísať mechanizmus úrazo-vého deja, treba predpokladať, že bol v bez-vedomí (retrográdna amnézia).Frekvencia bezvedomia podľa vyvolávajú-

cej príčiny je na Slovensku nasledovná:nadmerný príjem alkoholu, epilepsia typugrand mal, úraz lebky a mozgu, hypoglyké-mia, cievne mozgové príhody, intoxikácie.Výskyt sa môže sa líšiť podľa lokality (mes-tá, vidiek), veku (v útlom detstve febrilnékŕče, v dospelosti opitosť a epilepsia), roč-ného obdobia (v teplých dňoch kolapsy).

Kvantitatívna porucha vedomia sa zisťujeorientačne podľa oslovenia a reakcie nabolesť:

1. pri vedomí: aktívne spolupracuje, 2. spavosť – somnolencia: reaguje na hlas-

né oslovenie, 3. sopor – bezvedomie: nereaguje na oslo-

venie, ale reaguje na bolestivý podnet, 4. kóma – hlboké bezvedomie: nereaguje

na bolestivé podnety. Jemnejšou metódou je Glasgowská stup-

nica bezvedomia (tab. 1).Ak je pacient pri vedomí a odpovedá na

pozdrav, môže sa prvotné vyšetrenie obme-dziť na zmeranie základných životnýchfunkcií (frekvencia dýchania, pulz a krvnýtlak).

Dýchanie. Sleduje sa:❏ f r e k v e n c i a d ý c h a n i a : spomalené

alebo zrýchlené, pravidelné alebo nepravi-delné,

❏ c h a r a k t e r i s t i k a d ý c h a n i a : lapa-vé, povrchné, plytké, hlboké, so zapája-ním pomocných dýchacích svalov,

❏ f u n k č n o s ť d ý c h a n i a : dostatočné,nedostatočné.

4444 VYŠETRENIE POSTIHNUTÉHOViliam Dobiáš

V Y Š E T R E N I E P O S T I H N U T É H O 23

Krvný obeh. Prítomnosť krvného obehusa zisťuje hmataním pulzu na a. carotisexterna (alebo a. femoralis) na jednej strane.Ak je postihnutý pri vedomí a dýcha, možnozačať s hmataním pulzu na zápästí.

V časovej núdzi nie je dôležité okamžitezmerať absolútnu hodnotu TK (najmä privýskyte viacerých postihnutých). Ak je všakpulz hmatateľný na zápästí, je systolickýtlak viac ako 80 torr, ak je hmatateľný na a. fe-moralis, je systolický TK viac ako 60–70 torr,pri hmatateľnom pulze na a. carotis je systo-lický TK aspoň 40 torr. Orientačné hodnotyplatia pre normotonikov a ľudí s hraničnouhypertenziou.

Krvácanie. Pohľadom sa zistí vonkajšiekrvácanie v oblastiach, kde tepny prechá-dzajú blízko povrchu tela (krk, ramená, pred-laktia, slabina, stehno a predkolenie). Krvá-canie skryté pod odevom sa nahmatá naj-neskôr pri druhotnom vyšetrení. Pri zistenívýznamného krvácania treba okamžite apli-kovať tlak na ranu a privolať ďalšieho členaposádky na priloženie tlakového obväzu –postihnutého nemožno opustiť pred impro-vizovaným ošetrením.

Ak je postihnutý pri vedomí, dýcha sám,má hmatateľný pulz na veľkých cievacha nevidieť veľké vonkajšie krvácanie, možnozačať druhotné vyšetrenie.

Ak sa zistí neprítomnosť alebo nedosta-točnosť jednej alebo viacerých základných ži-votných funkcií, okamžite treba začať s kar-diopulmonálnou resuscitáciou a/alebo sozastavovaním krvácania. Resuscitácia akotermín sa používa v dvoch významoch:

1. kardiopulmonálna resuscitácia pri ap-noe a zastavení krvného obehu,

2. resuscitácia v širšom význame ako ob-novenie, podpora alebo náhrada niektorej chý-bajúcej alebo nedostatočnej zo základnýchvitálnych funkcií, napr. resuscitácia pri bez-vedomí so zachovaným dýchaním a krvnýmobehom alebo resucitácia krvného obehudoplňovaním tekutín intravazálne.

DRUHOTNÉ VYŠETRENIEPOSTIHNUTÉHO

Cieľom druhotného vyšetrenia je odhaliťpríznaky, ktoré bezprostredne neohrozujúživot postihnutého, ale mohli by spôsobiťkomplikácie, ak by ostali neodhalené. Jezložené z dvoch častí: anamnéza a vyšetre-nie od hlavy po päty. Druhotné vyšetreniemôže trvať 1–2 minúty. V priebehu vyšetre-nia sa zopakuje meranie vitálnych funkciía pacienta možno prehlásiť za stabilného,ak sa dve hodnoty podstatne neodlišujúa zároveň sú v normálnom rozsahu hodnôt.Ak sú vitálne funkcie mimo normálnehorozmedzia, treba ich merať každých 5 mi-nút až do stabilizácie stavu.

Anamnéza. Predstavte sa postihnutému,uveďte svoju zdravotnícku kvalifikáciua ponúknite pomoc (ľudia si ešte nezvykli, želekár záchrannej služby nie je v bielej unifor-me, žena v posádke nemusí byť len lekárkoua chlapi nie sú „sanitkári“).

Opýtajte sa na pocity (najčastejšie je tobolesť a zlyhanie funkcie časti tela). Pribezvedomí skúste získať údaje od svedkovpríhody. Pri náhlych ochoreniach a úra-zoch vzniknú príznaky náhle z plného zdra-via, alebo sa výrazne zhoršia chronické ťaž-kosti (napr. zadýchavanie sa niekoľkomesiacov a výrazné dyspnoe niekoľko mi-nút).

Zistite: ❏ užívané lieky, ❏ alergie, ❏ posledný príjem tekutín a potravy,

Tab. 1. Glasgowská stupnica bezvedomia (GCS – Glasgow Coma Scale)

Otvorenieočí

Slovná odpoveď

Motorickáreakcia

Celkovýpočet bodov

spontánnena výzvuna bolesťžiadne

orientovanázmätenáneprimeranánezrozumiteľnánijaká

plní príkazyna bolesťnecielenáflexia na bolesťextenzia na bolesťnijaká

3 – 15

4321

54321

654321

❏ pridružené ochorenia,❏ mechanizmus úrazu.

Zistite dôležité a neopomenuteľné ana-mnestické údaje súčasného ochorenia: ❏ začiatok ťažkostí a druh aktivity v mo-

mente ich vzniku (napr. dyspnoe v pokoji,stenokardie pri námahe),

❏ úľavové a zhoršujúce faktory, ❏ charakter, kvalitu ťažkostí, ❏ miesto vzniku a smer šírenia, ❏ stupeň ťažkostí, rozsah (napr. nemôžem

stáť, jesť, spať),❏ trvanie ťažkostí.

Nedávajte sugestívne otázky: „Boli stev bezvedomí?“, ale napr. „Kto vám pomoholvstať?“ Ak bol postihnutý v bezvedomí predvaším príchodom, tak má retrográdnu amné-ziu a na otázku o bezvedomí odpovie ne-chtiac falošne negatívne, čo by mohlo viesťk nesprávnemu vyhodnoteniu faktov. Nepý-tať sa napr:. „Dýcha sa vám zle?“, ale: „Čocítite pri dýchaní?“

Anamnézu treba kompletizovať na zákla-de údajov od postihnutého, rodiny a sved-kov, pri odporujúcich vyhláseniach môžebyť niekedy ťažké určiť ten najspoľahlivejšíinformačný zdroj. V reštauračných zariade-niach je tým spoľahlivým obyčajne perso-nál.

Do záznamu o ošetrení je potrebné zapí-sať čas vzniku ťažkostí tak, aby bol identifi-kovateľný, najlepšie v časovom formáte,napr. bolesti začali o 16,20 h. Iným varian-tom je zapísanie času vzniku podľa odvodi-teľného údaja, napr. 5 min pred zavolanímna operačné stredisko, 10 min pred prícho-dom záchranky. Časový údaj môže byťmimoriadne dôležitý pre indikáciu na liečbu(fibrinolýza, angioplastika) alebo z forenz-ných dôvodov (poranenie pri násilí, nehode,pracovný úraz).

V zázname o ošetrení v časti anamnéza bynemal chýbať údaj o použití bezpečnost-ných pásov, aktivácii airbagov, o pozícii, v kto-rej bol zranený nájdený pri našom príchodena základe objektívne zistených faktov(vlastné zistenie, hasiči, policajti), nie podľaneoveriteľných údajov svedkov, ktorí môžubyť zaujatí. Všetky údaje sa môžu ukázaťako dôležité až neskôr. Napríklad po zápise,že postihnutý sedel na mieste vodiča auta,ale zranenia typické pre náraz na volantmal zistené pri pitve spolujazdec na zadnomsedadle, sa dá rekonštruovať fakt, že neboli

mŕtvi okamžite. Ak bude dokumentované,že pri príchode chodil okolo spadnutéholešenia a neskôr sa ukáže poškodenie mie-chy, bude posádka exkulpovaná z onesko-reného nasadenia krčnej dlahy.

Vyšetrenie od hlavy po päty. Pozostávaz hľadania poranení. Postihnutému trebavopred vysvetliť, čo idete robiť. Nehýbtes postihnutým pri podozrení na poraneniekrku a chrbtice! Obnažte postihnutú časťtela pri zachovaní diskrétnosti. Ideálne jeorientačné vyšetrenie cez odev na verejnos-ti a detailnejšie s vyzlečením po presune doambulancie (alebo aspoň rozostavenímposádky treba zakryť výhľad zvedavcom). Akpostihnutý udáva bolesť v nejakej časti tela,treba najprv vyšetriť okolie a nakoniecoblasť najväčšej bolesti.❏ H l a v a a k r k . Treba skontrolovať vla-

satú časť hlavy a zistiť, či sa tam nachá-dzajú rany, podkožné hematómy, krváca-nie, deformácie (v zmysle plus aj mínus),skontrolovať uši a nos – výtok. Treba pát-rať po detailoch, ale nenechať si ujsťcelok. Krv vo vonkajšom zvukovode môžepochádzať z bubienka, ale aj z rany nahlave. V ústach sa kontroluje prítomnosťzvratkov, potravy, vyrazených zubov,žuvačky, na jazyku a bukálnej sliznicihematómy a hryzné rany. Nehýbať hla-vou a krkom pri predpokladanom pora-není pred fixáciou! V jugulárnej jamke jepredilekčné miesto na prítomnosť subku-tánneho emfyzému. Ak nie je známa úra-zová anamnéza, treba pri každom bezve-domí, aktuálnom aj doznetom, pátrať poopozícii šije.

❏ O č i . Zisťuje sa postavenie očných bul-bov (normálne, divergentné, konvergent-né, plávajúce bulby, nystagmus). Vyšet-rujú sa zrenice na izokóriu alebo anizo-kóriu, miózu, mydriázu, fotoreakciu a jejrýchlosť. Anizokorické zrenice svedčiao závažnejšom stave. Výrazná mióza bývapri intoxikácii opioidmi a heroínom, myd-riáza pri intoxikácii alkoholom, atropí-nom, halucinogénmi. V tme má rozšírenézrenice aj zdravý človek, ale nie heroinis-ta, naopak, na silnom dennom svetlebude mióza aj u zdravého človeka a aju postihnutého pod vplyvom opioidov.

❏ H r u d n í k . Pátra sa po deformáciách,ranách, cudzích telesách, patologickýcheflorescenciách. V hornej a prednej časti

K A P I TO L A 4 24

tým, tlačiť nohami proti vašej ruke. Pokaždom vyšetrení treba postihnutéhootočiť na jednu i druhú stranu a skon-trolovať chrbát na prítomnosť poranení.

❏ Va r o v n é z n á m k y. Používajú sa akonáramok, prívesok, varovná identifikač-ná karta a upozorňujú na ochorenie no-siteľa. Môžu obsahovať telefónne číslo,meno lekára, názov ochorenia. Neberteich postihnutému. Choroby a užívané lie-ky mávajú ľudia poznačené v obale s pre-ukazom poistenca.Súčasťou vyšetrenia je orientačné neu-

rologické vyšetrenie, osobitne pri podozre-ní na poruchy vedomia, a to aj na základenespoľahlivých anamnestických údajov.Treba zistiť prítomnosť bezvedomia, aspoňorientačne jeho trvanie, stav a šírku zreníc,izokóriu a fotoreakciu, postavenie očnýchbulbov, meningálne príznaky na šiji, symet-riu tvárových svalov a plazenie jazyka,spontánnu pohyblivosť horných a dolnýchkončatín, symetriu pohybov, symetrickýobojstranný stisk rukami a tlak dolnýmikončatinami proti odporu. Pri bezvedomí sapozoruje symetria pádu horných končatínpo zdvihnutí, svalový odpor pri pasívnychpohyboch horných a dolných končatín.

PRIORITY POSKYTOVANIA PRVEJ POMOCI

Po prvotnom a druhotnom vyšetrení saposkytovanie pomoci sústredí na jednotlivéporanenia a postihnutia v poradí: ❏ zastavenie dýchania a srdca, ❏ veľké vonkajšie krvácanie, ❏ bezvedomie, ❏ šok, ❏ ostatné poranenia: popáleniny, poranenia

kostí a kĺbov, rany.Priority sa dodržiavajú pri ošetrovaní jed-

ného postihnutého s viacerými menovaný-mi poraneniami aj pri ošetrovaní viacerýchpostihnutých, z ktorých každý môže mať inéporanenie.

POSTUP JEDNÉHO ZDRAVOTNÍKAPRI VIACERÝCH PORANENÝCH

❏ Primárne vyšetrenie všetkých zranených:zistiť stavy ohrozujúce život (vedomie, dý-chanie, krvný obeh a krvácanie).

❏ Vyprostiť pacientov s apnoe, asystóliou,krvácaním a v bezvedomí, ak to dovoľujebezpečnosť situácie a fyzické predpokla-dy.

V Y Š E T R E N I E P O S T I H N U T É H O 25

hrudníka môže byť prítomný subkutánnyemfyzém pri narušení celistvosti parietál-nej pleury. Predozadný a bočný tlakdvoma dlaňami na hrudník pri vyšetro-vaní pomôže odhaliť skryté poraneniarebier. Anamnesticky treba zisťovať bo-lesti pri dýchaní, nemožnosť nadýchnuťsa, dyspnoe, stenokardie (kombináciakardiálnej a úrazovej etiológie). Auskul-tačné vyšetrenie je samozrejmosťou (naperkusiu hrudníka je dobré nezabudnúť;raz za čas odhalí diagnózu, ktorá z vásurobí zázračného doktora). Akékoľvekpodozrenie na prenikajúce poraneniehrudníka treba okamžite vzduchotesneošetriť (okamžite priložiť dlaň na ranua neopúšťať postihnutého pred nalože-ním vzduchotesného obväzu).

❏ B r u c h o. Hľadajú sa rany, vyvrhnutie or-gánov, napätie svalstva, odreniny a pod-kožné hematómy (ich neprítomnosť nevy-lučuje poranenie, vznikajú oneskorene),pátra sa po cudzích telesách. Bruchotreba vyšetriť kompletne sledovaním prie-behu dychovej vlny, poklopom a palpá-ciou (aj auskultačne) najmenej vo všet-kých 4 kvadrantoch. Anamnesticky sazisťujú bolesti, hľadanie úľavovej polohy,provokujúce faktory (napr. vždy po jede-ní, keď neužijem lieky), posledný odchodvetrov, stolice, chuť do jedenia, nauzea,vracanie, hnačka (ich frekvencia, vzhľad,kvalita, ak je možnosť, treba sa ísť po-zrieť). Pohmatom a poklopom sa vyšetríaj lumbálna oblasť, podľa mechanizmuúrazu aj perineum a vonkajší genitál.

❏ K o n č a t i n y. Pri kontrole horných a dol-ných končatín sa pátra po deformáciách,ranách, krvácaní, obmedzenej pohyblivos-ti. Porovnávajú sa obidve strany. Ak jepostihnutý pri vedomí, treba ho požiadať,aby hýbal s hornými a dolnými končatina-mi postupne od zápästia (členka) po rame-no (bedrový kĺb). Treba sledovať symetriusvalovej sily a pohybov na obidvoch stra-nách, prítomnosť a kvalitu periférnychpulzácií, trofické zmeny kože a edémy. La-teralizácia (hemiparéza, hemiplégia) sa dázistiť aj v bezvedomí: na paretickej stranepadá končatina rýchlejšie a nebrzdene v po-rovnaní s nepostihnutou stranou.

❏ C h r b t i c a a c h r b á t. Pri podozrení naúraz chrbtice skúste citlivosť a silu kon-čatín. Nechajte si stisnúť ruky postihnu-

❏ Vitálne funkcie: základné vždy, t. j. TK, P,SpO2, fD, doplnkové podľa potreby, t. j. gly-kémia, arytmie a iné.

❏ Doplniť ošetrenie.❏ Pripraviť na transport.

Tento ideálny postup môže naraziť namedicínsky a etický problém už pri dvochpostihnutých osobách, z ktorých jednanedýcha a druhá výrazne krváca. Ak jezáchranca prítomný sám ako náhodný oko-loidúci, môže a musí začať improvizovať.

Murphyho dôvetok:Záchranná služba nezachraňuje životy,

len odsúva nevyhnutné.

K A P I TO L A 4 26

❏ Poskytnúť pomoc pri stavoch ohrozujú-cich život podľa priorít: KPR, tlakový ob-väz, zabezpečiť prístup do žily a iné podľavybavenia a času.

❏ Polohovať primárne (stabilizovaná polohana boku, protišoková poloha).

❏ Sekundárne vyšetrenie: zistiť ostatné po-ranenia (rany, zlomeniny, popáleniny, ...).

❏ Privolať posily.❏ Podať farmaká (analgetiká, roztoky). ❏ Fixovať (dlahy). ❏ Polohovať sekundárne (hrudník – polosed,

brucho – podložené kolená) a/alebo vy-prostiť.

27

Všetci volajúci na operačné strediskozáchrannej zdravotníckej služby a všetci,ktorí čakajú na príchod posádky, sú v stre-se a časovej núdzi (z ich pohľadu vždyoprávnene, aj keď sa to nemusí vždy zhodo-vať s objektívnym stavom). Celý postup odpreberania hovoru až po stabilizovanie pa-cienta s prípravou na transport musí byťpreto taký koordinovaný, aby aj laik videla pochopil, že každý operátor pri telefónea člen posádky na mieste zásahu vie, čorobiť, a robí to s patričným a viditeľnýmnasadením.

OPERAČNÉ STREDISKO ZÁCHRANNEJZDRAVOTNEJ SLUŽBY (OS ZZS)

Údaje, ktoré odovzdáva operačné stredis-ko posádke, musia okrem identifikácie me-na, adresy a pracovnej diagnózy obsahovaťúdaj o pohlaví, aspoň približnom vekua stručnú anamnézu (najmenej jeden kardi-nálny príznak), prípadne informáciu o pred-chádzajúcom ošetrení záchrannou službou.Údaj o zdravotnej poisťovni sa už tradičnevyžaduje, ale nie je nevyhnutný. Iné chýbajú-ce údaje možno doplniť cestou po vyslaníposádky na adresu. Operátor sa musí usilo-vať poskytnúť odbornú radu volajúcemu nazvládnutie stavu do príchodu špecializova-nej pomoci, a to takým spôsobom, aby bolovolajúcemu v časovom strese jasné, že nej-de o zdržiavanie výjazdu posádky, ale o zmys-luplné využitie času do príchodu už vysla-nej posádky na miesto zásahu.

Na menej frekventovaných miestachpomôže, ak operátor pripomenie volajúce-mu, aby niekto čakal na viditeľnom mieste,v noci rozsvietil napr. všetky zdroje svetlana rodinnom dome, alebo iným spôsobomzvýraznil objekt.

POSÁDKA ZÁCHRANNEJ SLUŽBY

Už príchod na miesto vzniku náhlehoochorenia alebo úrazu musí spĺňať krité-rium rýchlosti a operatívnosti, ale nikdy niena úkor bezpečnosti posádky. Pred vyšetre-ním pacienta nemožno akokoľvek komento-vať indikovanosť alebo zneužitie zásahuZZS. Ak je pacient dezorientovaný alebov bezvedomí, nie je schopný racionálne uva-žovať. Ak má nejaké ťažkosti, sú pre nehov závislosti od miery egoizmu a výšky inteli-gencie dôvodom na privolanie tej pomoci,o ktorej je presvedčený, že mu pomôže.

Cez deň by mala záchranná zdravotnáslužba prichádzať so zapnutým zvukovýmznamením tak, aby príchod bolo počuť naadrese, aby sa chorému uľavilo z pocitu, žepomoc prichádza. V noci treba používaťsvetlo majáka, aby volajúci videli ZZS užz diaľky a mali možnosť signalizovať pozí-ciu. Svetelné a zvukové znamenia neslúžialen na vynucovanie prednosti v jazde, ale ajna informovanie o príchode. Používanievýstražných znamení neznamená riskova-nie životov posádky rýchlou jazdou, ale leninformovanie ostatných účastníkov cestnejpremávky o tom, že ZZS je v akcii.

Nikdy sa nevie, koľko ľudí, aj nezaintere-sovaných, pozerá z okolitých okien. Členo-via posádky ZZS by mali okamžite po zasta-vení auta vystúpiť, nezdržiavať sa dopisova-ním časov a nahlasovaním operačnémustredisku, aby bol viditeľný ich záujem a po-chopenie urgentnosti situácie pre postihnu-tého.

Hľadanie miesta na parkovanie trebaskrátiť na absolútne nevyhnutné minimum,pretože ide o situáciu s predpokladanoučasovou tiesňou. Až po rýchlom príchodekompletnej posádky a zistení akútnosti prí-

5555 PRVOTNÝ PRÍSTUP K PACIENTOVIViliam Dobiáš

padu je čas preparkovať, aby sa uvoľnilapremávka, alebo sa zdržiavať cúvaníma uvoľňovaním premávky až s naloženýmpacientom, pretože by už mal byť stabilizo-vaný a zaistený.

Na mieste zásahu je zodpovedný za ana-mnézu, vyšetrenie pacienta, stanovenie po-stupu a smerovanie vedúci posádky – lekáralebo zdravotnícky záchranár s vyššou kva-lifikáciou, prípadne služobne starší.

1. Anamnéza: opis situácie, čo sa stalo,kedy, ako, trvanie ťažkostí, podobné ťažkostiv minulosti. Údaje treba doplniť anamnézouod príbuzných, svedkov. Pri zlyhávaní vitál-nych funkcií postihnutého sa robí odberanamnézy zároveň s prvotným vyšetreníma meraním vitálnych funkcií.

2. Prvotné vyšetrenie: ❏ vedomie podľa Glasgowskej stupnice – GCS,

v časovej tiesni sa postupuje podľa sché-my: orientovaný, reaguje na oslovenie(somnolencia), reaguje na bolesť (sopor),nereaguje (kóma),

❏ dýchanie, ❏ cirkulácia – pulz palpačne na periférnej ale-

bo centrálnej artérii, kapilárový návrat,viditeľné, klinicky významné krvácanie.3.Meranie vitálnych funkcií: TK, P, fD,

SpO2, GCS, teplota, glykémia, kapilárovýnávrat. Vitálne funkcie sa merajú opakova-ne: ❏ pri stabilnom pacientovi každých 15 mi-

nút, ❏ pri nestabilnom pacientovi každých 5 mi-

nút.4. Druhotné vyšetrenie:

❏ lieková anamnéza, alergická anamnéza,pridružené ochorenia, posledný príjempotravy, mechanizmus a etiológia úrazu,

❏ vyšetrenie od hlavy po päty,❏ pri údaji o bezvedomí aj v anamnéze sa

vykonáva orientačné neurologické vyšet-renie.

HODNOTENIE VITÁLNYCH FUNKCIÍ PACIENTA

a) Stabilný pacient – vitálne funkcie súv norme, primerané veku a pridruženýmochoreniam,

b) Nestabilný pacient – jedna a viac vitál-nych funkcií sú mimo normálnych hodnôt(P = 60–90/min, TK normálny alebo zníženýnajviac o 20 % systolickej hodnoty, napr.z 200 na 160, z 180 na 150, zo 150 na120),

c) Stabilizovaný pacient – po liečbe súdve hodnoty vitálnych funkcií v normálnomrozmedzí pri meraní každých 5 minút až dostabilizácie.

Pri každom meraní neobvyklých hodnôtTK a P treba zisťovať obvyklé hodnoty v po-koji alebo porovnať s dokumentáciou a ažpotom začať s prípadnou úpravou.

TECHNICKÝ POSTUP

❏ Pri nestabilnom pacientovi vždy zabezpečiťprístup do žily. Ak zlyhajú tri pokusyo zabezpečenie prístupu do žily a hrozíomeškanie, treba polohovať podľa preva-žujúcej diagnózy alebo ťažkostí, podaťkyslík a transportovať ako prioritu. V blíz-kej budúcnosti sa bude využívať intraose-álny prístup.

❏ Monitorovanie nestabilného pacienta: P,TK (počas jazdy aspoň systolický tlak krvipalpačne, diastolický je auskultačne ne-zmerateľný počas jazdy, ale dá sa odvodiťna základe predchádzajúceho merania namieste), SpO2, fD, kapilárový návrat,GCS, akciu srdca (odôvodniť nepoužitieniektorých prístrojov a postupov, napr.pri hypoglykémii, astme, epilepsii a i.).

❏ Pri poruchách srdcového rytmu a choro-bách, ktoré ich môžu precipitovať, priumelej ventilácii, pri bezvedomí, keď sanepredpokladá rýchly návrat vedomia, priúrazoch hrudníka a ďalších závažnýchstavoch sa monitoruje aj EKG krivka.

❏ Vybavenie pri výjazde k pacientovi so zlyhá-vaním alebo pri hrozbe zlyhania vitálnychfunkcií: tlakomer, monitor/defibrilátor,oxymeter, dýchací prístroj (ručný, mecha-nický), O2, liekový kufor, resuscitačné vy-bavenie.

❏ Po rozhodnutí o transporte pacienta naďalšiu liečbu v zdravotníckom zariadení jepovinnosťou posádky zabezpečiť dohľadnad pacientom. Pri prevoze RLP má byťpri pacientovi primárne lekár, a ak je topotrebné, tak aj zdravotnícky záchranár(nie naopak). Pri prevoze RZP musí byť pripacientovi zdravotnícky záchranár. Vý-nimky by nemali existovať. Pri agresív-nom pacientovi a prevažne ženskej posád-ke vznikajú obavy, ale často je účinnejšíženský šarm ako chlapská hrozba silou.V krajnom prípade je povinnosťou polícieasistovať aj vo vozidle Ambulancia. Ajv prípade, že ide o pacienta s nízkou úrov-

K A P I TO L A 5 28

Literatúra

Bahník, V. a kol.: Slovník antické kultury,Nakladatelství Svoboda, Praha 1974.

Manifesto Emergency and Disaster Medicine,European Journal of Emergency Medicine 1998,5 (4): 1–2.

Príručka prvej pomoci, Vydavateľstvo Perfekt,Bratislava 2003, ISBN 80-8046-223-2, 288 s.

P RVOT N Ý P R Í S T U P K PAC I E N TOV I 29

ňou hygieny, sociálnej adaptácie a ekono-mického statusu, musí byť sprevádzajúcilekár ZZS „nad vecou“ a čas využiť navysvetlenie nasledujúcich procedúr alebona osvetu o využívaní, prípadne zneužíva-ní záchrannej služby.

Murphyho dôvetok:Vzdelanie sú naučené pravidlá, skúsenos-

ti sú naučené výnimky.Väčšina vašich pacientov je zdravších, ako

ste vy.

30

Približne každých 5 rokov prichádzajú no-vé odporúčania pre liečbu pri zastavení dý-chania a obehu, ktoré sú mierne zmenenév porovnaní s predchádzajúcimi. Odporú-čania medzinárodných inštitúcií, ktorévznikli v Dallase na konsenzuálnej konfe-rencii a boli zverejnené v novembri 2005, sapodstatne líšia od predchádzajúcich. Ne-tvrdia síce, že doterajšie boli neúčinné, aleodôvodnenia sú dosť presvedčivé na to, abysa čím skôr začali používať nové postupytak, ako ich uvádza Európska resuscitačnárada (ERC). Bazálne vedomosti z odporúča-ní z roku 2000 a nácvik kardiopulmonálnejresuscitácie podľa predchádzajúcich odpo-rúčaní sú predpokladom pochopenia uvá-dzaných algoritmov.

ZÁKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNA

RESUSCITÁCIA DOSPELÝCH

Základná kardiopulmonálna resuscitá-cia (Z-KPR) zahŕňa udržiavanie priechod-ných dýchacích ciest (DC), podporu dýcha-nia a krvného obehu bez použitia pomôcokiných ako ochranné a izolačné. Patrí sem ajrozpoznanie náhleho zastavenia krvnéhoobehu, stabilizovaná poloha na boku a po-stup pri náhlom upchatí DC cudzím tele-som. Z-KPR vykonávajú laici, ale zároveň jeaj základňou, na ktorej zdravotníci pokra-čujú rozšírenou KPR.

Mnoho pacientov postihnutých náhlymzastavením srdca by prežilo, ak by svedkoviapríhody reagovali okamžite. Výskyt náhlehozastavenia krvného obehu sa udáva v 50–70prípadov na 100 000 obyvateľov za rok.

Najdôležitejšie sú kroky zahrnuté v kon-cepcii r e ť a z e p r e ž i t i a :

❏ okamžité rozpoznanie a privolanie pomoci(vo väčšine krajín ubehne viac ako 8 mindo príchodu špecializovanej pomoci);

❏ základná KPR svedkom príhody (môže2–3-násobne zvýšiť šancu na prežitie);

❏ včasná defibrilácia. Pri Z-KPR a defibrilá-cii do 3–5 min má postihnutý pravdepo-dobnosť prežitia 50–75 %, každá minútaoneskorenia znižuje pravdepodobnosťprepustenia z nemocnice o 10–15 %;

❏ včasná intenzívna starostlivosť. Jej kvalitaovplyvňuje prežívanie postihnutého.

POSTUP PRI ZÁKLADNEJKARDIOPULMONÁLNEJ RESUSCITÁCII

❏ Zistiť reakciu postihnutého na podnety(oslovenie, zatrasenie), ak je v bezvedomí,dať hlavu do záklonu a zistiť prítomnosťdýchania;

❏ Ak dýcha normálne (nielen lapavé agonál-ne dychy), otočiť do stabilizovanej polohy;

❏ Ak nedýcha normálne, zakričať o pomocalebo telefonovať na tiesňové číslo;

❏ Čím skôr začať kompresie hrudníka v jehostrede – u dospelého do hĺbky 4–5 cm, frek-venciou 100 . min-1;

❏ Po 30 stlačeniach dať hlavu postihnutéhodo záklonu a dvakrát vdýchnuť tak, abybolo vidieť nadvihnutie hrudníka;

❏ Kompresie hrudníka a dýchanie striedaťv pomere 30 : 2, až kým postihnutý ne-začne dýchať;

❏ Pokračovať v resuscitácii až do príchodukvalifikovanej pomoci alebo začiatku nor-málneho dýchania postihnutého, alebo dovyčerpania záchrancu.

ODLIŠNOSTI V POROVNANÍ S MINULOSŤOU(ODPORÚČANIA Z ROKU 2000) PRI ZÁKLADNEJKARDIOPULMONÁLNEJ RESUSCITÁCII

Všetky zmeny sú podriadené dvom zása-dám:

6666PREDNEMOCNIČNÁ ROZŠÍRENÁ

KARDIOPULMONÁLNA RESUSCITÁCIADOSPELÝCH

Viliam Dobiáš

P R E D N E M O C N I Č N Á R O Z Š Í R E N Á K A R D I O P U L M O N Á L N A R E S U S C I TÁC I A D O S P E LÝ C H 31

1. čo najjednoduchšie na zapamätaniea nácvik,

2. čo najúčinnejšie na obnovenie spontán-nej akcie srdca. ❏ V rámci základnej KPR nezisťovať nič iné

okrem zisťovania prítomnosti vedomiaa dýchania. Lapavé dychy sa nepovažujúza dýchanie, pretože skoro polovica po-stihnutých má lapavé dychy ešte niekoľkominút po zastavení krvného obehu.

❏ Uvoľnenie dýchacích ciest sa robí záklo-nom hlavy. Trojhmat je príliš zložitý nanácvik a zapamätanie pre laikov (často ajpre zdravotníkov).

❏ Poloha rúk je v strede hrudníka a v stre-de hrudnej kosti. Presné vymeriavanie nieje rozhodujúce.

❏ Resuscitácia dospelých sa začína kompre-siami hrudníka, nie vdychmi.

❏ Vdychy trvajú 1 sekundu a dýchanie z ústdo úst má byť také hlboké, aby bolo vidieťnadvihnutie hrudníka postihnutého privdychu. Ak nie je vdych možný, trebaskontrolovať ústa, odstrániť cudzie telesáa prípadne zvýrazniť záklon hlavy. Prineochote dýchať je možné robiť len stlá-čanie hrudníka (lepšie ako nič). Je to nú-dzové riešenie, nie všeobecne akceptova-

Obr. 1. Základná KPR dospelých

Základná KPR dospelých, ERC 2005

Rozšírená KPR dospelých, ERC 2005

Bezvedomie?

Analyzovať rytmus

Reverzibilné príčiny

Volať tím na KPR

Defibrilovateľný KF/KT bez P

1 výboj 150–360 J bi360 J mono

OkamžiteKPR 30 : 2

počas 2 min

HypoxiaHypovolémia

Hypo/hyper K+Hypotermia

Tenzný PNOTamponáda perikardu

ToxickosťTromboembólia

OkamžiteKPR 30 : 2

počas 2 min

Nedefibrilovateľný asystólia/BEA

Počas KPR: Upraviť reverzibilnépríčiny

Kontrolovať elektródyZabezpečiť/kontrolovať:

i. v. prístup; zaistenie DC a O2Neprerušiť masáž počas OTI

Adrenalín á 3–5 min (á 2 cykly)Uvážiť: amiodaron, atropín, Mg+

Uvoľniť DCSledovať známky života

KPR 30 : 2Do pripojenia defibrilátora, monitora

Zakričať o pomoc

V bezvedomí? Nereaguje na žiadne podnety

Dýchanie neprítomné? Nie lapavé dychy

Uvoľniť dýchacie cestyZáklon hlavy tlakom na čelo

a ťahom za bradu

Volať tiesňovú linku 155 alebo 112

30 kompresií hrudníka 100/minV strede hrudnej kosti, 4–5 cm do hĺbky

2 vdychy z úst do ústVdych trvá 1 s, objem normálneho dychu

Obr. 2. Rozšírená KPR dospelých

teľné odporúčanie. Pri náhlom zastavenísrdca ostáva v organizme zásoba kyslíka,a tak obnovenie krvného obehu je dô-ležitejšie ako čokoľvek iné. Toto odporú-čanie sa netýka zdravotníckych pracovní-kov, u ktorých je predpoklad, že majúbariérové pomôcky.

❏ Kompresie a dýchanie sa striedajú vždyv pomere 30 : 2, nerobia sa žiadne pre-stávky na zisťovanie obnovenia obehu.

ROZŠÍRENÁ KARDIOPULMONÁLNA

RESUSCITÁCIA DOSPELÝCH

Pri včasnom, okamžitom začatí a nepretr-žitom vykonávaní KPR prvým svedkom vzni-ku zastavenia krvného obehu bol preukáza-ný jednoznačný prínos a rovnako prínosvčasnej defibrilácie automatickým, poloau-tomatickým alebo ručne ovládaným defibri-látorom. Naopak, nebol preukázaný jedno-značný prínos zabezpečenia priechodnostidýchacích ciest intubáciou a podávania lie-kov. Zistilo sa síce lepšie prežívanie namieste vzniku príhody vyjadrené vyššímpercentom pacientov s obnovením spontán-nej cirkulácie, ale bez vplyvu na zvýšeniepodielu prepustených z nemocnice po KPRbez neurologického deficitu.

KOMENTÁR K ALGORITMU POSTUPUPRI ZASTAVENÍ OBEHU

❏ Po zistení bezvedomia a apnoe čím skôranalyzovať EKG a privolať pomoc.

❏ Okamžite začať s kompresiami hrudníka.❏ Ak sú zdravotníci svedkami zastavenia obe-

hu a na monitore je defibrilovateľný ryt-mus (komorová fibrilácia – KF alebo bez-pulzová komorová tachykardia – BKT),má prednosť defibrilácia.

❏ Ak to nie je tak, defibriláciu predchádzajú2 minúty kompresií hrudníka a dýchanies čo najvyššou frakciou kyslíka.

❏ Aplikuje sa 1. výboj s energiou 150–200 Jbifázickým alebo 360 J monofázickým prí-strojom.

❏ Okamžite sa pokračuje kompresiami hrud-níka počas 2 minút bez palpácie pulzua sledovania rytmu na monitore.

❏ Po 2 minútach sa kontroluje rytmus, ak jedefibrilovateľný, aplikuje sa 2. výboj

150–360 J bifázický alebo 360 J monofá-zický.

❏ Okamžite sa pokračuje v KPR 2 minúty.❏ Skontroluje sa rytmus – ak je KF alebo

KT, podá sa adrenalín.❏ Aplikuje sa 3. výboj v