PŘEDNÁŠKA 5. 3. 2008 NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.
description
Transcript of PŘEDNÁŠKA 5. 3. 2008 NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.
PŘEDNÁŠKA 5. 3. 2008
NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.
Osnova přednášky
Prameny, pojem, financování Principy nemocenského pojištění Právní vztah nemocenského
pojištění druhy subjekty podmínky vzniku
O Druhy dávek
Prameny práva
zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců zákon č. 88/1968 Sb., o prodloužení mateřské dovolená, o dávkách
v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištění zákon č. 32/1957 Sb., o nemocenské péči v ozbrojených silách vyhláška č. 143/1965 Sb., o poskytování peněžitých dávek
v nemocenském pojištění vyhláška č. 165/1979 Sb., o nemocenském pojištění některých
pracovníků a o poskytování dávek nemocenského pojištění občanům ve zvláštních případech
vyhláška č. 141/1958 Sb., o nemocenském pojištění a důchodovém zabezpečení odsouzených
vyhláška č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné neschopnosti k práci zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení (problematika OSVČ) zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního
zabezpečení
Od 1. 1. 2009
zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění
Pojem
podsystém sociálního pojištění slouží k zabezpečení pracovně činných
občanů v případě nemoci, úrazu, těhotenství a mateřství
prostřednictvím dávek nemocenského pojištění
nahrazujících zaměstnanci ušlý příjem z výdělečné činnosti, popř. pokles příjmu
vazba na pracovněprávní vztahy financování
Principy nemocenského pojištění
povinné pojištění obligatornost dávek jednotnost zásluhovost sociální solidarita dynamičnost dávky náleží za kalendářní dny
Právní vztah nemocenského pojištění
pojistný dávkový (realizační)
Subjekty právního vztahu nemocenského pojištění
pojištěnec zaměstnavatel lékař či zdravotnické zařízení orgány nemocenského pojištění
(OSSZ, ČSSZ)
Pojištěnec
zaměstnanci vymezení v ust. § 2 právní subjektivita a způsobilost k
právním úkonům práva a povinnosti úzká vazba na svého
zaměstnavatele
Zaměstnavatel
O evidence o zaměstnancích, agenda spojená s vyřízením a výplatou dávky
O organizace a malá organizace
Ošetřující lékař
= lékař, který má občana ve své ambulantní, ústavní nebo lázeňské péči a lékař závodní preventivní péče
nikoliv lékař záchranné a pohotovostní služby
Lékař
rozhoduje o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN)
posuzuje zdravotní stav pojištěnce stanovuje léčebný režim vede evidenci práce neschopných občanů povoluje na žádost změnu pobytu občana
v době DPN stanovuje těhotné pojištěnce očekávaný
den porodu součinnost lékaře a OSSZ (posudkového
lékaře OSSZ)
Podmínky účasti – vznik pojistného vztahu
stanovení osobního rozsahu (§ 2) místo výkonu zaměstnání (§ 3) rozsah pracovní činnosti (§ 6) započetí pracovní činnosti (§ 7)
Dávky nemocenského pojištění
O nemoc a úraz nemocenské podpora při ošetřování člena
rodiny těhotenství a mateřství
peněžitá pomoc v mateřství vyrovnávací příspěvek
v těhotenství a mateřství
Sociální události pro účely nároku na dávku a její výši
vznik DPN či nařízení karantény (nemocenské)
vznik potřeby ošetřování nebo péče (podpora)
nástup na mateřskou dovolenou (peněžitá pomoc v mateřství)
převedení zaměstnankyně na jinou práci (vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství)
Obecné podmínky nároku na dávky - vznik dávkového vztahu (§ 42 odst. 1)
existence nemocenského pojištění nebo
skončení nemocenského pojištění, ale plyne ochranná lhůta, anebo
zaměstnanec ještě pobírá nemocenské, podporu při ošetřování člena rodiny nebo peněžitou pomoc v mateřství
Ochranná lhůta (§ 42)
pouze pro účely nemocenského a peněžité pomoci v mateřství,
7 kalendářních dnů, u žen šest měsíců, pokud pojištění
skončilo v době těhotenství, zánik ochranné lhůty
Nemocenské – podmínky nároku (§ 15)
sociální událost – dočasná pracovní neschopnost (nařízení karantény)
její trvání déle jak 3 kalendářní dny existence pojistného vztahu
(ochranná lhůta nebo jiné dávky) v den vzniku sociální události
ztráta výdělku vyloučení nároku (§ 24)
Dočasná pracovní neschopnost
pracovní neschopnost občana která byla způsobena nemocí nebo
úrazem je pouze dočasná brání občanovi ve výkonu jeho
dosavadní práce je uznána rozhodnutím ošetřujícího
lékaře
Posuzování DPN lékařem (vyhl. č. 31/1993 Sb.)
důvody uznání DPN - § 2 (nejčastěji zdravotní stav zaměstnanci nedovoluje vykonávat dosavadní pracovní činnost)
důvody ukončení DPN - § 7 posuzuje se pro každou činnost zvlášť začíná dnem, kdy ji lékař zjistil (výjimky) nesouhlas zaměstnance s postupem
lékaře
Podpůrčí doba
doba poskytování nemocenského od 4. dne DPN až do jejího skončení nebo do uznání plné či částečné invalidity,
nejdéle na dobu jednoho roku od jejího počátku,
začíná vždy 1. dnem DPN, fakultativní poskytování nemocenského
po skončení podpůrčí doby celkem max. 2 roky podpůrčí doba u pracujících důchodců
Rodinný příslušník (§ 41)
není sám účasten nemocenského pojištění nebo pojištění či zabezpečení v jiné soustavě
taxativní výčet (např. manželka, děti do skončení povinné školní docházky, rodiče, prarodiče apod.),
vyžaduje se stanovený rodinný vztah k pojištěnému zaměstnanci, popř. další podmínky
Význam: vyloučení nároku, porušení léčebného režimu, zaměstnanec ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody (dobrovolná dávka)
Dočasné odnětí či snížení nemocenského (§ 47)
zaměstnanec poruší stanovené povinnosti v době DPN
správní úvaha OSSZ jen do budoucna odnětí jen v případě, že nemá
rodinné příslušníky vznik přeplatku
Peněžitá pomoc v mateřství (§ 3 a § 6 ZDM)
existence pojištění ke dni nástupu na mateřskou dovolenou
čekací doba porod absence započitatelného příjmu
Kdo má nárok na PPM
těhotná žena, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu
žena, která porodila žena, která převzala dítě do péče (§ 11) osamělý muž (§ 12a odst. 1) muž, jestliže matka dítěte onemocněla (§
12a odst. 2) v případech převzetí a péče maximálně do 8
měsíců věku dítěte zaměstnanci, kteří převzali dítě do trvalé
péče, došlo-li k převzetí do 7 let věku (§ 13)
Rozhodnutí příslušného orgánu o svěření dítěte do péče nahrazující
péči rodičů
per analogiam - § 7 odst. 11 zákona č. 117/1995 Sb.
příslušný orgán – soud, orgán sociálně-právní ochrany dětí
zákon o rodině a zákon č. 359/1999 Sb.
Podpůrčí doba
28 týdnů u pojištěnky, která dítě porodila 37 týdnů u pojištěnky, která porodila
zároveň dvě nebo více dětí a dále se o ně stará
22 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dítě,
31 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dvě nebo více dětí a dále se o ně stará
přerušení a zkrácení podpůrčí doby
Počátek podpůrčí doby
poskytuje se po dobu mateřské dovolené
od počátku 6. týdne, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu
ode dne převzetí dítěte do péče
Minimální doba
Podpůrčí doba u pojištěnky, která porodila, nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím šesti týdnů ode dne porodu.
Smrt dítěte – podpůrčí doba končí uplynutím dvou týdnů ode dne úmrtí dítěte, pokud již neuplynula (28 týdnů, dítě dosáhne 1 roku věku atd.).
Podpora při ošetřování člena rodiny (§ 25)
potřeba ošetřování osoby nebo péče
existence pojištění v době vzniku potřeby ošetřování nebo péče
zaměstnanec žije s osobou, kterou ošetřuje, ve společné domácnosti
absence započitatelného příjmu
Podpůrčí doba
nejvýše 9 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá
nejvýše 16 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá (osamělí zaměstnanci + dítě)
Zásada
V témž případě ošetřování (péče) náleží podpora jen jednou a jen
jednomu oprávněnému.
Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 3 a § 4 ZDM)
zaměstnankyně v době těhotenství, v období do konce devátého měsíce po porodu, a která kojí, je převedena na jinou práci, obdobně vojákyně z povolání,
příslušnice bezpečnostních sborů dosahuje bez svého zavinění
nižšího započitatelného příjmu
Podpůrčí doba
poskytuje se po dobu trvání převedení na jinou práci
v těhotenství nejdéle do nástupu na mateřskou dovolenou
po mateřské dovolené nejdéle do konce devátého měsíce po porodu nebo ukončení kojení
Výše dávek nemocenského pojištění
Stanoví se příslušnou procentní sazbou zdenního vyměřovacího základu (DVZ):
rozhodné období (§ 18 odst. 2 až 6) vyměřovací základ (§ 5 zákona č.
589/1992 Sb.) vyloučené dny (§ 18 odst. 1 věta druhá) redukční hranice (§ 18 odst. 7)
Denní vyměřovací základ
skutečný DVZ redukovaný DVZ
Rozhodné období
období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla předmětná sociální událost
výjimky v případě kratšího zaměstnání (odst. 3
a 4) prodloužené rozhodné období (odst. 5) pravděpodobný příjem (odst. 5)
Redukční hranice
první redukční hranice 550 Kč N a POČR během prvních 14 dní… 90 % PPM a VPTM …. 100 %
druhá redukční hranice 790,- Kč nad první do druhé hranice… 60 %
k částce nad 790,- Kč se nepřihlížívýsledkem je redukovaný DVZ
Výše dávek
nemocenské od 4. do 30 dne DPN 60 % z DVZ od 31. do 60 dne 66 % z DVZ od 61. dne 72 % z DVZ,
peněžitá pomoc v mateřství 69 % z DVZ,
podpora při ošetřování člena rodiny 60 % z DVZ.
Promlčení dávek (§ 44)
3letá promlčení lhůta promlčuje se nárok na dávky a nárok na výplatu jednotlivých
splátek dávky,a to za jednotlivé dny dávky poskytnuté neprávem – 10 let náhrada škody způsobená
zaměstnavatelem – 5 a 10 let
Změna a vrácení dávek (§ 48)
změna (odnětí, zastavení, snížení, zvýšení) do budoucna; zvýšení zpětně
vrácení přeplatku na dávce
Nemocenské pojištění OSVČ
ust. § 145a a násl. zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení
ust. § 9 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění (pojem OSVČ)
Pojem OSVČ
ukončila povinnou školní docházku a dosáhla věku 15 let
sama vykonává samostatnou výdělečnou činnost nebo
spolupracuje při výkonu samostatné výdělečné činnosti na území ČR a
splňuje další zákonem stanovené podmínky
Výkon samostatné výdělečné činnosti
živnost podle živnostenského zákona činnost společníka v.o.s. nebo
komplementáře k.s. svobodná povolání
výkon umělecké a jiné tvůrčí činnosti (prohlášení o soustavném výkonu)
činnost na základě oprávnění podle zvláštních právních předpisů nebo činnost mandatáře (advokát, notář, soukromý lékař, znalec…)
další činnost vlastním jménem a na vlastní odpovědnost za účelem dosažení příjmu (soustavný výkon)
podnikání v zemědělství
Vznik pojištění
podání přihlášky na OSSZ jen v měsících, ve kterých platí
zálohy na pojistné na důchodové pojištění
ode dne přihlášení, ne přede dnem podání přihlášky, ne zpětně výjimka: přihláška byla podána do 8 dnů ode dne zahájení činnosti
Zánik pojištění
dnem odhlášení, ne přede dnem podání odhlášky,
posledním dnem kalendářního měsíce, na který navazují tři kalendářní měsíce po sobě jdoucí, za které nebylo zaplaceno pojistné,
dnem, kdy zaniká účast OSVČ na důchodovém pojištění (§ 10 odst. 6 zdp),
posledním dnem kalendářního měsíce, za který bylo naposledy zaplaceno pojistné na důchodové pojištění
Nemocenské
stejné podmínky jako u zaměstnanců, absence osobního výkonu samostatné
výdělečné činnosti, zaplacení pojistného za dobu účasti na
pojištění OSVČ, čekací doba – účast na pojištění OSVČ
aspoň po dobu tří měsíců přede dnem vzniku DPN (karantény). Výjimka: OSVČ se k pojištění přihlásila do 8 dnů ode dne zahájení činnosti
Peněžitá pomoc v mateřství
stejné podmínky jako u zaměstnankyň čekací doba – účast na pojištění OSVČ
alespoň po dobu 180 dnů v období jednoho roku před porodem
stejné podmínky jako u nároku na nemocenské absence osobního výkonu zaplacení pojistného
Nemocenská péče v ozbrojených silách
vojáci z povolání, příslušníci bezpečnostních sborů a
služeb (Policie ČR, HZS, Celní správa, BIS, Úřad pro zahraniční styky a informace, Vězeňská služba),
žáci vojenských škol, kteří nejsou vojáky
Dávky nemocenské péče
nemocenské peněžitá pomoc v mateřství vyrovnávací příspěvek v těhotenství
a mateřství příspěvek na pohřeb vojáka
Nemocenské
vznik dočasné neschopnosti k službě pro nemoc nebo úraz
trvání účasti na péči (ochranná lhůta, pobírání PPM)
neschopnost k službě trvá déle než: u vojáka z povolání jeden měsíc (12 měsíců),
poskytuje se náhrada ve výši platu u příslušníka bezpečnostních sborů 30 dnů (12
měsíců), náleží služební příjem ve výši odpovídající průměrnému služebnímu příjmu
Nemocenské
podpůrčí dobu mohou prodloužit příslušná ministerstva
výše se stanoví z průměrné částky připadající na kalendářní den z měsíčního platu je dni vzniku neschopnosti k službě a
činí 69% denního redukovaného platu
Příspěvek na pohřeb vojáka
na přání pozůstalých, zemřel-li voják ve službě mimo místo trvalého bydliště a mimo dobu branné pohotovosti státu
náleží na úhradu nutných výdajů na přání pozůstalých se vypraví pohřeb
v místě posádky na náklady útvaru
Provádění nemocenské péče
ministerstvo obrany pro vojáky ministerstvo vnitra pro policisty a
hasiče ministerstvo financí pro celníky ministerstvo spravedlnosti pro
příslušníky Vězeňské služby zpravodajské služby pro BIS a ÚZSI