Prof. dr Vladimir JakovljeviProf. dr Vladimir Jakovljevićć

Predsednik Društva fiziologa Republike Srbije,Council Member International Atherosclerosis Society

Sreda, 27. 11. 2013. god

FIZIOLOGIJA SRCASRČANI CIKLUS

AUSKULTACIJA SRČANIH TONOVAARTERIJSKI PULS

ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK

Kardiovaskularni sistem čoveka čine srce i krvni sudovi ( arterije, arteriole, kapilari, venule i vene)

Srce je organ (pumpa) čija je uloga da pumpa krv u arterije i dalje krvne sudove.

Sastoji se iz dve pumpe:- Desne polovine srca – pumpa krv u pluća (mali krvotok)- Leve polovine srca – pumpa krv kroz periferne organe (veliki krvotok)

Anatomski, srčani mišić ( miokard ) je sastavljen od mišićnih ćelija.

Spolja = fibrozna membrana (perikard)

Iznutra = sloj endotelnih ćelija (endokard)

Građa srca:

1.Dve pretkomore

2.Dve komore

3.Četiri zalistka1. Atrioventrikularni

- trikuspidni ( tri kuspisa)

- mitralni ( dva kuspisa)

2. Semilunarni

- zalistak aorte

- zalistak plućne arterije

Uloga zalistaka

- Atrioventrikularni zalisci (AV) sprečavaju vraćanje krvi za vreme sistole iz komora u pretkomore- Semilunarni zalisci sprečavaju vraćanje krvi za vreme dijastole iz aorte i plućne arterije u komore.

Zalisci se pasivno otvaraju i zatvaraju.

Zatvaranje je prema gradijentu pritiska.

Uloga papilarnih mišića = vuku zaliske u komore da se za vreme sistole komora zalisci ne mogu previše izbočiti u pretkomore

SRČANI CIKLUS

’’AKO SRCE SVAKODNEVNO MOŽE DA OSTVARI OKO 100.000 OTKUCAJA ONDA I MI MOŽEMO DA

NAUČIMO OSNOVE SRČANOG CIKLUSA’’

Srčani ciklus – period od početka jedne kontrakcije do početka druge kontrakcije

Sastoji se od:

sistole (kontrakcije) dijastole (relaksacije)

-period SISTOLE označava kontrakciju komora,

(izbacivanje krvi u pluća/aortu)

- period DIJASTOLE označava relaksaciju komora,

(punjenje komora krvlju iz pretkomora)

Trajanje srčanog ciklusa – oko 0.8 sekundi (frekvenca 70-80/min)sistola komora – 1/3 vremena – 0.3 sekundidijastola komora – 2/3 vremena – 0.5 sekundi

SISTOLA KOMORA (0.3 s):

1. Faza izovolumetrijske kontrakcije (0.05 s)

2. Faza izbacivanja krvi (0.25 s)

- faza brzog izbacivanja

(brze ejekcije)-0.1 s

-faza sporog izbacivanja-0.15 s

• Faza izovolumetrijske kontrakcije:

• Započinje nakon pojave QRS kompleksa (EKG zapis)

• AV zalisci se zatvaraju• Nastanak 1 srčanog

tona• Nagli porast pritiska u

komori

• Faza izbacivanja krvi (ejekciona faza):

• Pritisak u komori dostiže maksimalnu vrednost

• Otvaranje aortne valvule

• Zapremina krvi u komori naglo pada

• Pojava T talasa (EKG zapis)

DIJASTOLA KOMORA (0.5 s):

1. Protodijastolična faza (0.04 s)

2. Faza izovolumetrijske relaksacije (0.08 s)

3. Rana faza brzog punjenja (0.09 s)

4. Faza laganog punjenja ili dijastaza (0.19 s)

5. Presistolična faza - kasna faza brzog punjenja (0.1 s)

• Protodijastolična faza:

• Momenat (40 ms) promene toka krvi iz aorte u levu komoru

• Započinjanje nastanka 2 srčanog tona

• Faza izovolumetrijske relaksacije:

• Zatvaranje semilunarnih valvula, a AV valvule se još nisu otvorile

• Nastanak 2 srčanog tona

• Nagli pad krvnog pritiska u komorama (najmanji pritisak u toku srčanog ciklusa)

• Najmanji volumen krvi u komorama

• Faza naglog punjenja:

• Otvaranje AV valvula

• Krv prelazi iz pretkomora u komore

• Nastanak 3 srčanog tona

• Faza laganog punjenja-dijastaza:

• Najduža faza srčanog ciklusa

• Punjenje komora se nastavlja, ali sporije

• Bitno je uslovljena srčanoim frekvencom

• Presistolična faza - kasna faza brzog punjenja:

• Opisana je P talasom (EKG zapis)

• Pojava a talasa na flebogramu

• Punjenje komore izazvano kontrakcijom pretkomora dovodi do nastanka 4 srčanog tona

MINUTNI VOLUMEN SRCA (MV)(Minutni volumen srca je zapremina krvi koju srce ispumpa tokom jednog minuta

(u miru iznosi 4-6 L/min), jednaka je proizvodu udarnog volumena i frekvencije srca)

Frekvencija srca Preload

KontraktilnostKontraktilnost Afterload

Minutni volumen

Energija srčane kontrakcije: masne kiseline, glukoza, laktati

Efikasnost srčane kontrakcije: Tokom kontrakcije srčanog mišića, najveći deo hemijske energije

se pretvara u toplotu, a mnogo manji u sam rad mišića. Odnos ispoljenog rada i utrošene hemijske energije se zove efikasnost srčane kontrakcije, ili efikasnost srca. Maksimalna efikasnost

normalnog srca je 20-2520-25 %. Kod srčane insuficijencije

efikasnost srca može pasti čak na 5-10 %.

REGULACIJAREGULACIJA RADARADA SRCASRCA

a) Autoregulacija srčanog rada (Frank-Starlingov zakon)

Otto Frank 1865 - 1944 Ernest Henry Starling 1866 –1927

б) Autonomni nervni sistem (simpatički i parasimpatički nervi)

Autoregulacija srčanog rada Frank-Starlingov zakon:

U fiziološkim granicama srce će ispumpati svu krv koja u njega dođe, ne dozvoljavajući da se prevelika količina krvi nakuplja u venama.

-Kod povećanog dotoka krvi mišić se više istegne a istegnuti mišić (u fiziološkim granicama) će se kontrahovati jačom silom, zato što su onda aktinski i miozinski filamenti u optimalnom stepenu preklapanja za razvoj kontrakcije.

-Istezanje zida desne pretkomore povećava srčanu frekvenciju čak za 10-20%.

Autonomni nervni sistem (simpatički i parasimpatički nervi) - kontrola frekvencije i snage srčane kontrakcije

AUSKULTACIJA SRČANIH TONOVA

• Auscultatio – osluškivanje• Način fizičkog pregleda naročito kod bolesti

respiratornog i KVS• U početku se vršilo direktno, oslanjanjem uha

na telo – direktna auskultacija• Kasnije – stetoskop – indirektna auskultacija• Mirna prostorija, prijatno zagrejana• Osoba stoji, leži ili sedi

ISTORIJAT

Rene Teofil Laenek 1781.-1826.

• Francuski lekar

• Problem??? Mlada pacijentkinja sa srčanim problemima

• Inspiracija!!! Deca koja se igraju sa dugačkom drvenom cevi

• 1816. godine prvi drveni stetoskop

ŠTA SE ČUJE?

• SRČANI TONОVI

• SRČANI ŠUMOVI

ČIME SE SLUŠA?

• Stetoskop (slušalice)

• Zvono – tonovi i šumovi niže frekvencije

• Membrana – viša frekvencija

GDE SE SLUŠA?

• Grudni koš – prekordijum

• Auskultacijske tačke

Srčani tonovi

• Prvi srčani ton (S1)

• Drugi srčani ton (S2)

• Treći srčani ton (S3)

• Četvrti srčani ton (S4)

Prvi srčani ton – sistolni ton (S1)

• Mišićno-valvularnog porekla• Nastaje na početku kontrakcije komora-

signal je početka sistole komora• U njegovoj manifestaciji particira:

a. Zatvaranje AV valvula-glavna komponenta

b. Vibracije zida komora i krvi

c. Zatezanje horda tendinea i kontrakcija papilarnih mišića

Drugi srčani ton – dijastolni ton (S2)

• Valvularnog porekla• Formira se naglim zatvaranjem

semilunarnih valvula• Nastaje na samom početku dijastole

komora-signal je kraja sistole i početka dijastole

• Fenomen ‘rascepljenosti S2’ – usled ne istovremenog zatvaranja aortne i pulmonalne valvule

Treći srčani ton (S3)

• Nastaje u fazi ranog punjenja- dijastola• Nastaje vibracijom zida komora usled naglog i

brzog ulaske krvi u njih• Kod odraslih se normalno ne čuje• Može se čuti u dece koja imaju tanak zid

grudnog koša

Četvrti srčani ton (S4)

• Nastaje u fazi sistole atrija- dijastola• Uzrokovan je oscilacijama krvi i zidova

komora

Auskultacija i registrovanje srčanih tonova

• Pri auskultaciji srca čuju se (uglavnom) dva srčana tona: S1 (‘lab’) i S2 (‘dab’)

• Veoma retko se može čuti i S3

• Nastaju prenošenjem zvučnih vibracija srca, velikih krvnih sudova, kroz okolna tkiva do zida grudnog koša

• Auskultacija srčanih tonova se vrši na auskultacijskim tačkama ili mestima auskultacije srčanih tonova

Auskultacija i registrovanje srčanih tonova

1. Mitralno ušće se prvo sluša na iktusu srca, u petom interkostalnom prostoru na 1 cm medijalno od medioklavikularne linije (projeksija vrha srca)

2. Aortno ušće se sluša u drugom desnom interkostalnom prostoru, parasternalno

3. Pulmonalno ušće se auskultuje u drugom levom interkostalnom prostoru, parasternalno

4. Trikuspidalno ušće se na kraju sluša na anatomskoj projekciji u visini spoja petog desnog rebra za sternum i/ili na ksifoidnom nastavku sternuma

5. Erbova tačka-spoj trećeg rebra za levu ivicu sternuma; važno pri analizi sistolnih i dijastolnih šumova baze srca

VEŽBA: ARTERIJSKI PULS

ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK

Arterijski puls

Arterijski puls = ritmičke oscilacije zida arterija prouzrokovane ritmičkim oscilacijama pritiska u tim

arterijama.

Pulsne oscilacije arterijskog zida započinju u početnom delu aorte , kako se pritisak širi dalje uzrokuje oscilacije distalnih

krvnih sudova (puls)

Zbog elastičnosti i rastegljivosti k. sudova pritisak se ne prenosi trenutno na kapilare.

Brzina širenja oscilacija:Aorta 3-5 m/s

Velike arterije 7-10 m/s

Manje arterije 15-35 m/s

Pulsne oscilacije pritiska u arterijama mogu se izučavati:

- DIREKTNO – uvlačenjem šuplje igle u arteriju, a ritmičke promene se registruju pomoću transdjusera-INDIREKTNO – palpacijom arterija na različitim (tipičnim) mestima

-A carotis communis – ispod donjeg kraja tireoidne hrskavice,na medijalnoj ivici m. sternokleidomastoideus -a-A. Brachialis – sulcus bicipitalis medialis u sredini nadlaktice -A. Radialis – sulcus a.radialis-A. Femoralis – ispod lig.inguinale,na sredini između spinae iliaca – e i simfize -A. Poplitea – fossa poplitea-A. Tibialis posterior – na sredini između maleolus medialis tibiae i Ahilove tetive-A. Dorsalis pedis – na grebenu stopala

Fiziološki opseg pulsa 60 -100 / minut

< 60 – bradikardija

>100 – tahikardija

Kvaliteti pulsa:

1.Frekvenca ( pulsus rarus / frequentum)

2.Ritam ( p. irregularis / regularis)

3.Veličina ( p. magnus / parvus)

4.Tvrdoća ( p. durus / mollis)

5.Brzina ( p. celer / tardus)

Klinički značaj!!!

Arterijski krvni pritisak (TA)

Arterijski krvni pritisak = sila kojom krv deluje na jedinicu površine zida arterije (mmHg ili Pa)

Krv se kreće kroz sistem krvnih sudova pod uticajem pritiska kojim srce kao pumpa istiskuje krv u cirkulaciju

Pritisak je najveći u aorti i opada do arteriola, kapilara, dok je u venama skoro jednak nuli ili negativan.

Arterijski krvni pritisak (TA)

Dva glavna faktora uzrokuju arterijski krvni pritisak:

1.Mehanička aktivnost leve komore srca,čiji je učinak MINUTNI VOLUMEN SRCA (MV)

2.PERIFERNI OTPOR proticanju krvi, naročito otpor arteriola (PO)

TA = MV* x PO* Potrebna je normalna količina krvi u cirkulacijskom sistemu

Za određivanje MV potrebna je:-Normalna pumpna sposobnost srca-Normalna količina krvi-FIZIOLOŠKA VREDNOST MV – oko 5 L/min

Za određivanje normalnog PO potrebni su:-Normalan nervni vazokonstriktorni tonus arteriola-Normalna viskoznost krvi

Promena bilo kog faktora dovodi dopromena TA (hipotenzija / hipertenzija)

Sistolni pritisak – vrednost krvnog pritiska koja nastaje u arterijama u trenutku sistole, prilikom izbacivanja udarnog volumena iz leve komore u cirkulaciju (vrednost pritiska pri kojoj se pojavljuje prvi ton nad brahijalnom arterijom tokom merenja krvnog pritiska)

Dijastolni pritisak –

krvni pritisak u arterijama tokom dijastole (vrednost pritiska pri kojoj iščezavaju tonovi nad brahijalnom arterijom)

Povećanje dijastolnog pritiska je (skoro) uvek posledica povećanja PO.

Kategorija Sistolni pritisak (mmHg)

Dijastolni pritisak (mmHg)

Normalan krvni pritisak < 130 < 85

Visok normalan krvni pritisak

130-139 85-89

Hipertenzija

Prvi stadijum 140-159 90-99

Drugi stadijum 160-179 100-109

Treći stadijum 180-209 110-119

Četvrti stadijum ≥ 210 ≥ 120

Tabela 1. Klasifikacija krvnog pritiska za odrasle osobe (od 18 godina i starije)

Merenje arterijskog pritiska

1. Direktno

2. Indirektno:

- Sfingmomanometar sa manžetnom

- Palpacioni metod

- Auskultacioni metod- Korotkovljevi tonovi (1905. g.)

HVALA NA PAŽNJI HVALA NA PAŽNJI !!