Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico Orlando Santos.

Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico

Orlando Santos


O bom preparo pré-operatório é fundamental para o sucesso de qualquer procedimento cirúrgico

A avaliação pré-operatória conquistou espaço nos últimos 20 anos

Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC


Objetivos da Avaliação:

Identificar novas doenças clínicas que possam comprometer o per e pós-operatório

Avaliar as doenças conhecidas

Determinar se o paciente pode ser submetido ao procedimento proposto

Traçar condutas que minimizem a morbiletalidade per e pós-operatória



O preparo pré-operatório visa uma abordagem:

Geral

Específica para determinadas cirurgias

De pacientes portadores de doenças prévias



Abordagem geral

Anamnese e Exame físico

Exames complementares

Rotina

Seletivo

Obs: Apenas 0,2% dos pacientes irá se beneficiar

com exames de rotina.

Obs: Muitas das alterações dos exames, não tem relação com complicações pós-operatórias.

Elevam o custo



Anamnese e Exame físico

Investigar

Doenças cardiovasculares, pulmonares,hepáticas, renais, endócrinas e hematológicas.

Antecedentes cirúrgicos, alergias, tabagismo e alcoolismo

Uso de medicamentos Diuréticos

Antiinflamatórios

Hipoglicemiantes

Anticoagulantes

Benzodiazepínicos

Inib. da monoaminoxidase



Hemograma Anti HIV

Coagulograma Anti HCV

TS

Glicemia

Creatinina

Eletrólitos

Urinocultura

Teste de gravidez


Exames complementares

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Radiografia do tórax( PA e Perfil)

> 60 anos

Operações torácicas ou abdome superior

Cardiopatas e pneumopatas

Neoplasias

Tabagistas ( + de 20 cigarros/dia)


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Eletrocardiograma

> de 40 anos- homens

> de 50 anos- mulheres

Cardiopatas, coronariopatas, diabéticos, hipertensos

Validade de 1 ano


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Aspectos Médicos-Legais

Exames de rotina como mecanismo de defesa è um argumento falho.

Os exames pré-operatórios de rotina raramente diagnosticam alterações ou doenças antes da anamnese e exame físico.

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Aspectos Médicos-Legais

As alterações determinadas apenas pelos mesmos não se associam com o aumento da incidência de complicações operatórias.

Paradoxalmente, a solicitação de exames de rotina pode aumentar a possibilidade de condenação, haja vista que a maioria dos mesmos que estão anormais é ignorada ou não é avaliada pelos médicos, assim seria prudente não solicitá-los.

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Risco cirúrgico Índice Multifatorial de Risco Cardíaco ( Goldman e cols.) 1977

Escala da Sociedade Americana de Anestesiologia ( ASA) 1963

Risco l Paciente saudável e normal, não estando em extremos de idade.

Risco ll Paciente com doença sistêmica leve a moderada bem controlada.

Risco lll Paciente com doença sistêmica grave, com limitação, sem ser porém, incapacitante.

Risco lV Paciente com doença sistêmica grave incapacitante.

Risco V Paciente moribundo,sobrevivência não esperada nas 24h com ou sem cirurgia.

Classe E Adicionada para procedimentos de emergência



Avaliação Nutricional

Pacientes desnutridos, emagrecidos e com fístulas

Cirurgia para obesidade mórbida

Doenças consumptivas

Portadores de vômitos, diarréias ou infecções

Necessidade de Nutrição parenteral ( período de 15 dias)


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Transfusão de Sangue

Pacientes idosos com Hb < 10g/100ml

Auto-transfusão com coleta programada ( Bogossian )


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Cuidados pré-operatórios

Dieta- restrição depende do tipo de anestesia, doença e procedimento

Anestesia geral- Respeitar 8h de jejum

12h para pacientes obesos, gestantes, grandes tumores abdominais e hérnias hiatais pela facilidade de broncoaspiração.

Dietas e preparo especiais para cirurgias sobre o cólon.Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC

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Medicamentos de uso habitual

Devem ser suspensos Mantidos até o dia do procedimento

Anticoagulantes orais (TAP > 50% e INR < 1,5) Betabloqueadores

substituídos por heparina 5 dias antes Anti-hipertensivos

suspensa 6h antes e reiniciada 24-48h Cardiotônicos

Na urgência--- Plasma fresco(15-20mg/kg) Broncodilatadores

Anti-aderentes plaquetários (AAS)- 10 dias antes Anticonvulsivantes

Antiinflamatórios não-esteróides- 24-48h antes CorticóidesVieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC


Devem ser suspensos Mantidos até o dia do procedimento

Antidepressivos (3-5 dias) Insulina

inibidores da monoaminoxidase(IMAO) Antialérgicos Medicação psiquiátrica

Potássio

Diuréticos não poupadores de potássio

Hipoglicemiantes orais (devem ser substituídos por insulina regular ou NPH na véspera, aqueles em uso desta fará apenas 1/3 ou 1/2 na manhã da cirurgia com infusão de SG 5%)



Tricotomia

Com lâmina está contra-indicada

Aparar os pêlos na área da incisão

O mais próximo do ato operatório

Preparo da pele

Banho antes do procedimento

Degermação(polvidine ou clorexedina)

Antissepsia com soluções alcoólicas dos mesmos agentes acima



Lavagens e/ou Laxantes

Procedimentos sobre o estômago e cólon

Nas neoplasias

Pacientes idosos constipados

Cateterismos

Necessidade de monitoração

Operações pélvicas e vias urinárias

Sistema fechado



Preparo psicológico

Relação médico-paciente

Esclarecimento do procedimento

Complicações

Sondas- Cateteres- Drenos


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Sedação

Benzodiazepínicos (diazepam VO dias antes)

Midazolam (domonid SL 30 minutos antes ou venoso)

Importante – visita pré-operatória


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Antibioticoprofilaxia

Pacientes com risco ASA III, IV e V

Cirurgias potencialmente contaminadas e/ou contaminadas

Procedimentos prolongados

Pacientes ASA I e II se imunodeprimidos, próteses, dissecções extensas

Dose única(indução) e/ou reforço e depende do tipo do procedimento / microbiota Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC


Preparos EspeciaisIctéricos

Hidratação venosa

Colestiramina

Vitamina K

Dieta hipercalórica e hipoprotéica

Protetor gástrico

Sais biliares VO

Proteínas

Descompressão das vias biliares

Estenose pilórica

Aspiração gástrica(3-5 dias antes)

Hidratação

Albumina ou plasma

Enteral e/ou NPT

Antibioticoprofilaxia


Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco CirúrgicoPreparos Especiais

Hipertiroidismo

Cirurgia no estado eutireóideo1 a 2 semanas antes até a véspera

Propiltiouracil 200-800mg/dia

Metimazol 5-50mg/dia

Β-bloqueador(propanolol,metoprolol)

40-140mg/kg

Iodo (lugol) à 2 % -- 10 mg/2 vezes ao dia

Diabéticos

Glicemia mantida entre 100-200mg/dl

Procedimento pela manhã

Insulina regular conforme a glicemia < 180mg/dl Zero 180-240mg/dl 4U sc 240-300mg/dl 8U sc > 300mg/dl 12U sc



Preparo do Cólon

Dieta sem resíduos 5-7 dias antes

Dieta líquida na véspera

Dieta zero no dia

Laxantes (óleo mineral e sulfato de sódio)

Manitol ( 750 ml)

Clisteres glicerinado

Hidratação e antibiótico

Preparos Especiais



Pós operatório

● Exame clínico diário

● Prescrição (reposição hídrica e eletrolítica, analgesia, profilaxia da TVP e gastrite, antibióticos)

● Cuidados (dieta , sonda vesical e nasogástrica, drenos, mobilização e curativos)


Obrigado !!!

Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico Orlando Santos.

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