Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in ... · PDF fileHADS) bei allen...
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11.06.2013
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Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation -
Chronischer Rückenschmerz und KHK
Oskar Mittag & Christina ReeseAbteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS)
am Universitätsklinikum Freiburg
Fachdialog „Psychologie in der medizinischen Rehabilitation“, 14. und 15. Juni 2013 in Erkner
gefördert von:
Warum diese Modellerkrankungen?
• Beide Diagnosen sind häufiger Anlass für medizinische Rehabilitation
• Unterschiede hinsichtlich Epidemiologie, Risikofaktoren, Behandlung und Verlauf.
• Evidenz (gute?) für die Notwendigkeit und Wirksamkeit psychologischer Interventionen
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• Psychologische Interventionen gut etabliert• Leitlinien / KTL schließen psychologische
Interventionen ein• Aber:
– Leitlinien nicht ausreichend differenziert und konkret für Anwendung im Einzelfall
– erhebliche Versorgungsunterschiede zwischen einzelnen Einrichtungen
– Bedürfnis nach belastbaren Empfehlungen für die psychologische Praxis
Ausgangssituation
Vorgaben für die Entwicklung der Praxisempfehlungen
• Hoher Konkretisierungsgrad
• Beste verfügbare Evidenz
• Strukturkonservativ
• Breit konsentiert
• Der Begriff „psychologische Intervention“ wird im übergreifenden Sinn für diagnostische, therapeutische oder edukative Maßnahmen gebraucht, die psychologisch fundiert sind.
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Was haben wir gemacht?
Literaturrecherche nach systematischen
Reviews und Leitlinien
Befragung zu Strukturen und Praxis
in der Psychologie
Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in zwei ExpertInnenworkshops
Konsultationsfassung an alle Leitenden PsychologInnen
und ChefärztInnen
Fokusgruppen mit RehabilitandInnen
Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen eines abschließenden ExpertInnenworkshops
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Insgesamt 703 Fragebögen verschickt
Grundgesamtheit: 161 kardiologische und 452 orthopädische Einrichtungen
Rücklaufquote 53%!
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Stellenverhältnis
M = 0,83 (stationär)
AHB = 70 %
AHB = 38 %
Stellenverhältnis
Stellenverhältnis in den ambulanten Einrichtungen besser (MOrth. / Kard. = 1,37 / 2,04 auf 100 Patienten)
In 80 bzw. 90 % (stationär) und 40 % (ambulant) der Einrichtungen gibt es ein Psychologenteam.
50 % der PsychologInnen (stationär und ambulant) sind als Psychotherapeuten approbiert.
M = 1,15 (stationär)
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Therapeutische Ausrichtung
KVT GT systemisch psych.dyn.0%
20%
40%
60%
80%
100%
Orthopädie
Kardiologie
Häufigste Kombinationen
0%
10%
20%
30%
40%
OrthopädieKardiologie
Aufteilung der Arbeitszeiten
Kardiologie
Entspannung17,9%
Einzelgespräch37,9%
Gruppe (allg.)7,2%
Gruppe (problem.)11,7%
Diagnostik5,9%
Besprechungen6,7%
Verwaltung11,2%
sonstige1,6%
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Aufteilung der Arbeitszeiten
Orthopädie
Entspannung18,0%
Einzelgespräch37,0%
Gruppe (allg.)5,8%
Gruppe (problem.)11,7% Diagnostik
6,0%
Besprechungen7,1%
Verwaltung12,5%
sonstige2,0%
… aber große Heterogenität zwischen den Einrichtungen!
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Zuweisung von PatientInnen zur Psychologischen Abteilung über …
sehr selten / nie sehr häufig
aufnehmende ÄrztInnen
ärztliche Visite
Selbstzuweisung
Teambesprechungen
sonstige Berufsgruppen
Screening-Fragebogen
psychologische Visite
0 1 2 3 4 5
Orthopädie
Kardiologie
Was haben wir gemacht?
Literaturrecherche nach systematischen
Reviews und Leitlinien
Befragung zu Strukturen und Praxis
in der Psychologie
Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in zwei ExpertInnenworkshops
Konsultationsfassung an alle Leitenden PsychologInnen
und ChefärztInnen
Fokusgruppen mit RehabilitandInnen
Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen eines abschließenden ExpertInnenworkshops
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Orthopädie 21 Empfehlungen
Kardiologie 33 Empfehlungen
Ergebnisse der Anwenderbefragung
• Befragungszeitraum: 7/2011
• Insgesamt 1.228 Konsultationsfassungen
• Rücklauf: 38 Prozent!
• Mittlere Zustimmungsrate über alle Empfehlungen: 92% (Range: 58 - 100%)
• Über 2.000 z. T. sehr ausführliche Freitextangaben (davon 83 % positiv)
• Zustimmung auch in den Fokusgruppen
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Was haben wir gemacht?
Literaturrecherche nach systematischen
Reviews und Leitlinien
Befragung zu Strukturen und Praxis
in der Psychologie
Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in zwei ExpertInnenworkshops
Konsultationsfassung an alle Leitenden PsychologInnen
und ChefärztInnen
Fokusgruppen mit RehabilitandInnen
Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen eines abschließenden ExpertInnenworkshops
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Inhalte der Praxisempfehlungen (Koronare Herzkrankheit)Psychische Funktionen
1.1Depression und Angst1.2Anpassungsstörungen, akute Belastungsreaktionen, PTBS1.3Affektdurchlässigkeit / -labilität1.4Kognitive oder Verhaltensstörung aufgrund einer Schädigung oder
Funktionsstörung des Gehirns1.5Weitere psychische Komorbidität1.6Akute psychische oder psychosoziale Probleme; Probleme bei der Krankheits-
oder Krankheitsfolgenbewältigung
Körperfunktionen2.1Implantierter Kardiodefibrillator (ICD)2.2Hypertonie2.3Herzrhythmusstörungen2.4Sexualleben
Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren3.1 Lang andauernde psychosoziale Belastungen3.2Problemlagen in Bezug auf die Erwerbstätigkeit3.3Rauchen3.4Bewegungsmangel3.5Fehlernährung3.6Ungenügende Adherence
• Screening durch den aufnehmenden Arzt• Nach 3 - 4 Tagen Statuserhebung (z. B. PHQ-9,
HADS) bei allen Patienten • Entscheidung durch Arzt oder Psychologen über
vertiefende Diagnostik / psychologische Betreuung • Einleitung einer evidenzbasierten Behandlung• Verlaufsbeobachtung durch gesamtes Rehateam • Am Ende der Reha Verlaufskontrolle bei allen
Patienten (z. B. PHQ-9, HADS)• Dokumentation der Diagnose im Entlassbrief• Nachsorgeempfehlung ( z. B. psychosomatische
Grundversorgung) • Wiederholte Kontrolle durch den Hausarzt
Depression, Angst
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Kognitive Dysfunktion (z. B. POCD)
• Screening durch den aufnehmenden Arzt (z. B. bei postoperativen Patienten, Z. n. Reanimation)
• Orientierende neuropsychologische Untersuchung - Aufmerksamkeit / Konzentration- Visuomotorik- Gedächtnis / Lernfähigkeit- Exekutivfunktionen
• Differentialdiagnosen Depression oder Demenz besonders beachten
• Vertiefte neuropsychologische Diagnostik und Behandlung im Anschluss an die Rehabilitation!
Inhalte der Praxisempfehlungen (chronischer Rückenschmerz)
Basisangebote1.1Rückenschule1.2Entspannungstraining1.3Schmerzbewältigungstraining oder Psychologische Schmerztherapie
Psychische Funktionen2.1Depression und Angst2.2Schmerzbezogene Kognitionen, Schon- und Vermeidungsverhalten
oder Durchhalteverhalten 2.3Weitere psychische Komorbidität2.4 Akute psychische oder psychosoziale Probleme; Probleme bei der
Krankheits- oder Krankheitsfolgenbewältigung
Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren3.1 Lang andauernde psychosoziale Belastungen3.2Problemlagen in Bezug auf die Erwerbstätigkeit3.3Bewegungsmangel
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Für alle Patienten …
• Standardisierte Rückenschule (z. B. „Curriculum Rückenschule“ von Meng et al., 2011)
• Entspannungstraining
Wenn psychosoziale Faktoren eine besondere Rolle spielen …
• Schmerzbewältigungstraining (mind. 4 UE, psychoedukativ, Dipl.-Psych. / MSc)
oder
• Psychologische Schmerztherapie (> 4 UE, max. 12 Teilnehmer, PPT)
Basisangebote
Für alle Patienten …
• Standardisierte Rückenschule (z. B. „Curriculum Rückenschule“ von Meng et al., 2011)
• Entspannungstraining
Wenn psychosoziale Faktoren eine besondere Rolle spielen …
• Schmerzbewältigungstraining (mind. 4 UE, psychoedukativ, Dipl.-Psych. / MSc)
oder
• Psychologische Schmerztherapie (> 4 UE, max. 12 Teilnehmer, PPT)
Basisangebote
„Yellow flags“ sind z. B. …
Depression und Angst
schmerzbezogene Kognitionen / Verhalten
Langdauernde psychosoziale Belastungen
Problemlagen bezüglich Erwerbstätigkeit
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Psychologische Interventionen durch das gesamte Rehateam
1. Motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick, 2009)
2. Handlungs- und Bewältigungsplanung (z. B. Sniehotta et al., 2005)
Mitarbeiterfortbildung!
Interdisziplinäre Teamsitzungen!
Supervision!
Was ist das Besondere?
• Mehr Psychologie in die Einrichtungen!
• Theoriegeleitete Interventionen (z. B. HAPA)
• Das gesamte Rehateam ist einbezogen
• Reha als langfristiger Prozess (Nachsorge!)
• Angaben zu Strukturvoraussetzungen und Mindestqualifikation
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Grundkonzept der Rehabilitation
Medizin
PsychologieBewegungs-therapie …
Motivierende Gesprächsführung
Kognitive & behaviorale
Therapie
Wir freuen uns auf die Diskussion!
Ab 2014 Folgeprojekt für die Diagnosen:
• Diabetes mellitus Typ 2• Mamma-, Prostata- und Kolonkarzinom• Schlaganfall