Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée?
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Prasugrel: chez quels patients Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée?pour quelle durée?
Christian Spaulding
Service de cardiologie
Hôpital Cochin
Paris
Ordonnance de sortie hospitalière: Ordonnance de sortie hospitalière: souvent un jeu de devinettes…souvent un jeu de devinettes…
Mais pourquoi Efient*(Prasugrel)????Mais pourquoi Efient*(Prasugrel)????
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
HR 0.80P=0.0003
HR 0.77P=0.0001
Days
Pri
ma
ry E
nd
po
int
(%)
12.1(781)
9.9 (643)
138 events
Primary EndpointPrimary EndpointCV Death,MI,StrokeCV Death,MI,Stroke
NNT= 46
ITT= 13,608ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)LTFU = 14 (0.1%)
TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: Bleeding risk subgroupsBleeding risk subgroups
Post-hoc analysis
OVERALL
≥60 kg
<60 kg
<75
≥75
No
Yes
0.5 1 2
Prior stroke/TIA
Age
Weight
Risk (%)
+37
–16
–1
–16
+3
–14
–13
Prasugrel better Clopidogrel betterHR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
TRITON TIMI-38 STEMI cohort
All ACS/PCI patientsN=13608
UA/NSTEMI patients
N=10074
STEMI patients
N=3534
Primary PCIN=2438 (69%)
Secondary PCIN=1094 (31%)*
ClopidogrelClopidogrel
N=1235N=1235
PrasugrelPrasugrel
N=1203N=1203
ClopidogrelClopidogrel
N=530N=530
PrasugrelPrasugrel
N=564N=564
Montalescot et al. ESC 2008
TRITON-TIMI 38 STEMI
* 2 patients were missing data for primary or secondary
TRITON TIMI-38 STEMI cohort
Primary EP (CV death, MI and stroke at 15 months)
Montalescot et al. ESC 2008
Time (Days)
5
10
15
00 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Pro
po
rtio
n o
f p
atie
nts
(%
)
9.5
6.5
12.4
10.0
HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42
p=0.02RRR=21%
p=0.002RRR=32%
Clopidogrel
Prasugrel
Age-adjusted HR=0.81 (0.66-0.99)
TRITON TIMI-38 STEMI cohort
Montalescot et al. ESC 2008
Stent thrombosisARC Definite/probable
HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83
p=0.02 RRR=42%
0 100 200 300 4000
1
2
3
Pro
po
rtio
n o
f p
atie
nts
(%
)
Time (Days)
2.4
1.2
2.8
1.6p=0.008RRR=51%
Clopidogrel
Prasugrel
Age-adjusted HR=0.59 (0.37-0.96)
TRITON TIMI-38 STEMI cohort
TIMI major or minor non-CABG bleeding
Montalescot et al. ESC 2008
2
5.1
4.74
6
HR=1.07 (0.79–1.47) NNH=250
0 100 200 300 4000
Time (Days)
Pro
po
rtio
n o
f p
atie
nts
(%
)
50 150 250 350 450
p=0.65
Clopidogrel
Prasugrel
Age-adjusted HR=1.14 (0.83-1.55)
Stent ThrombosisStent Thrombosis(ARC Definite + Probable)(ARC Definite + Probable)
0
1
2
3
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.48(0.36-0.64)P <0.0001
Prasugrel
Clopidogrel2.4
(142)
74 events
NNT= 77
1.1 (68)
Days
En
dp
oin
t (%
)
Any Stent at Index PCIAny Stent at Index PCI N= 12,844 N= 12,844
Facteurs Prédictifs de Thrombose de Stent
• FDR Cliniques:- SCA- Diabète- IRC- FEVG<40%• FDR Thérapeutiques:- Arrêt AAP++
• FDR « Techniques »- Dissection Résiduelle- Longueur Stent- Sténose Résiduelle - Overlap Stent- Malapposition Stent- Bifurcation
B
OVERALL
No GPIGPI
DESBMS
DMNo DM
>7565-74<65
FemaleMale
STEMIUA/NSTEMI
0.5 1 2Prasugrel Better Clopidogrel BetterHR
Age
Reduction in risk (%)18
2112
25146
1430
2018
2116
19
21
Pinter = NS
CV Death, MI, StrokeCV Death, MI, StrokeMajor SubgroupsMajor Subgroups
CrCl > 60CrCl < 60 14
19
Efient*(Prasugrel) sera probablement Efient*(Prasugrel) sera probablement prescrit chez:prescrit chez:
• Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST traités par angioplastie
• Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST mais avec augmentation de la troponine et des facteurs predictifs de thrombose de stent:
– Diabète– Longueur importante de stents, petits vaisseaux,
etc….
• Patients ayant fait une thrombose de stent sous clopidogrel
• Et probablement dans des angioplasties « à risque » chez des patients stables (hors AMM)
Et pour combien de temps Efient* Et pour combien de temps Efient* (Prasugrel)?(Prasugrel)?
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
HR 0.80P=0.0003
HR 0.77P=0.0001
Days
Pri
ma
ry E
nd
po
int
(%)
12.1(781)
9.9 (643)
138 events
Primary EndpointPrimary EndpointCV Death,MI,StrokeCV Death,MI,Stroke
NNT= 46
ITT= 13,608ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)LTFU = 14 (0.1%)
Les autres questions…Les autres questions…
• Que faire si un patient est sous Efient* (Prasugrel) et doit se faire opérer?
– Conduite à tenir identique par rapport au clopidogrel
• Peut-on faire des variations sur le thème “antiaggrégant plaquettaires”? (dose de charge de clopidogrel puis d’entretien d’Efient* (prasugrel), etc…)
ConclusionConclusion
• Quels seront les patients qui sortiront de l’hôpital avec une ordonnance d’Efient* (Prasugrel)?
– SCA ST + traités par angioplastie– SCA ST- traités par angioplastie avec facteurs
prédictifs de thrombose de stent : diabète, facteurs techniques
• Combien de temps doit-on poursuivre Efient* (Prasugrel) après l’épisode aigu?
– Au moins un an
Eviter les variations sur le thème des antiaggrégants plaquettaires….
Courtesy of S Windecker
Un progrès évident
Un travail d’équipe!Un travail d’équipe!
Buonamici et al. JACC 2007
N=804 patients with DES
Non Response: ADP-Ag>70%
13% Clopi Non Responders
Et les attaques commencent….Et les attaques commencent….
CURRENTCURRENT
• Aspirine 100 mg vs. 325 mg: pas plus de saignements, petite tendance à moins d’évènements ischémiques
• Clopidogrel 600 mg suivi de 150 mg pendant une semaine puis un par mois: bénéfice net dans le groupe qui a eu une angioplastie dans le suivi
Prasugrel 10 mg provides greater Prasugrel 10 mg provides greater platelet inhibition than clopidogrel platelet inhibition than clopidogrel
900/150 mg in UA/NSTEMI ACS900/150 mg in UA/NSTEMI ACS
The ACAPULCO studyThe ACAPULCO study
AA Randomized, Double-Blind, Randomized, Double-Blind, CCrossover Study Comparing the Pharmacodynamic Response rossover Study Comparing the Pharmacodynamic Response in Subjects with in Subjects with AAcute Coronary Syndrome Receiving 14 Days of 10-mg Maintenance Dose cute Coronary Syndrome Receiving 14 Days of 10-mg Maintenance Dose PPrasugrel versus 14 Days of 150-mg Maintenance Dose Clopidogrel After rasugrel versus 14 Days of 150-mg Maintenance Dose Clopidogrel After UUsing a 900-mg sing a 900-mg
LLoading Dose of oading Dose of CClopidogrel to Reduce lopidogrel to Reduce OOngoing Platelet Activationngoing Platelet Activation
Primary Endpoint: MPA Primary Endpoint: MPA (Combined data of both MD periods)(Combined data of both MD periods)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Max
imal
Pla
tele
t A
gg
reg
atio
n (
%)
(20
µM
AD
P)
26.2
39.1
Clopidogrel 150 mg
Prasugrel10 mg
LS Means
(n = 47) (n = 49)
p < 0.001
0
20
40
60
80
100
Iakovou et al JAMA2005
Park et al AJC 2006 Kuchulakanti et alCirculation 2006
Airoldi et al Circulation2007
OR
/HR
89.2
19.213.7
4.8
Arrêt des AAP et Thrombose de Stent